Wniosek (osoby dorosłej) Złotoryja, data... Nr wniosku... O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY I. Dane wnioskodawcy-osoby niepełnosprawnej. 1. Imię i Nazwisko... 2. Data urodzenia... 3. Adres zamieszkania, telefon... 4. Adres pobytu... 5. Numer identyfikacji podatkowej NIP... 6. Numer PESEL... 7. Seria i numer dowodu osobistego... wydany w dniu... przez...... 8. Stopień niepełnosprawności... II. Dane opiekuna prawnego lub pełnomocnika. 1. Imię i Nazwisko... 2. Adres zamieszkania, telefon... 3. Adres pobytu... 4. Numer identyfikacji podatkowej NIP... 5. Numer PESEL... 6. Seria i numer dowodu osobistego... wydany w dniu... przez...... III. Rodzaj niepełnosprawności i uŝywane zaopatrzenie ortopedyczne ¹: 1.Dysfunkcja narządu ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim, wrodzony brak lub amputacja dłoni lub rąk 2. Inna dysfunkcja narządu ruchu 3. Dysfunkcja narządu mowy 4. Dysfunkcja narządu wzroku 5. Dysfunkcja narządu słuchu 6. Deficyt umysłowy ( upośledzenie umysłowe ) 7. Inne schorzenia powodujące trudności w poruszaniu się ( wymienić )... 8. Niepełnosprawność z ogólnego stanu zdrowia 1
Czy Wnioskodawca korzysta : 1) ze sprzętów ortopedycznych? jakich?...... 2) ze sprzętu rehabilitacyjnego? jakiego?...... ¹ proszę wstawić X we właściwej rubryce IV. Przedmiot dofinansowania. Nazwa sprzętu rehabilitacyjnego o dofinansowanie którego ubiega się wnioskodawca... V. Miejsce realizacji zadania... VI. Przewidywany koszt realizacji zadania. Proszę podać kwotę. kwota słownie VII. Termin rozpoczęcia i przewidywany czas realizacji zadania. Proszę podać daty VIII. Informacja o korzystaniu ze środków PFRON. Czy Wnioskodawca korzystał ze środków PFRON z dofinansowania do sprzętu rehabilitacyjnego, likwidacji barier architektonicznych, technicznych i w komunikowaniu się? ( * niepotrzebne skreślić ) TAK* NIE* Nr i data zawarcia umowy Przyznana kwota Cel ( nazwa zadania ) Termin rozliczenia Rozliczono kwotę Czy Wnioskodawca korzystał ze środków PFRON w ramach programów celowych : PEGAZ, Komputer dla Homera, Drogowskaz, poŝyczki itp.? (* niepotrzebne skreślić) TAK* NIE* 2
Nr i data zawarcia umowy Przyznana kwota Cel ( nazwa programu) Termin rozliczenia Rozliczono kwotę Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec PFRON? Tak* Nie* ( * niepotrzebne skreślić ) Kwota zaległości... Czy Wnioskodawca był stroną umowy zawartej z PFRON rozwiązanej z przyczyn leŝących po stronie Wnioskodawcy? ( * niepotrzebne skreślić ) Tak* Nie* Nr i data rozwiązanej umowy, przedmiot umowy, przyczyna rozwiązania......... IX. Wysokość kwoty wnioskowanego dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych... kwota Słownie Inne źródła finansowania zadania NaleŜy podać i udokumentować X. Oświadczenie o wysokości dochodów i liczbie osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym. Niniejszym oświadczam, Ŝe przeciętny miesięczny dochód, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złoŝenia wniosku wynosił... zł.. Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi... 3
XI. Rachunek bankowy na który ma zostać przekazane dofinansowanie: Nazwa posiadacza rachunku (imię i nazwisko)... Nazwę banku... Nr rachunku... XII. Uzasadnienie składanego wniosku. WyraŜam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych(dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 i Nr 153, poz. 1271).... Data i czytelny podpis wnioskodawcy 4
Załączniki wymagane do wniosku: 1.Kopia orzeczenia o niepełnosprawności. 2.Proforma faktury lub zaświadczenie ze sklepu, potwierdzające przewidywany koszt zakupu sprzętu. 3.Oświadczenie wnioskodawcy o posiadaniu środków na wkład własny. 4.Zaświadczenie od lekarza potwierdzające potrzebę prowadzenia rehabilitacji w warunkach domowych przy uŝyciu tego sprzętu. 5. Inne dokumenty świadczące na korzyść wnioskodawcy. Pouczenie Uprzedzony o odpowiedzialności karnej, wynikającej z art. 233 1 kodeksu karnego w brzmieniu: - Kto składa zeznania mające słuŝyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. Oświadczam, Ŝe dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym i jestem świadoma(y) odpowiedzialności za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy.... Data i czytelny podpis wnioskodawcy Wypełnia PCPR...... Data wpływu wniosku do PCPR Pieczęć PCPR i podpis pracownika 5
Załącznik nr 1 do wniosku OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY o posiadaniu środków na wkład własny ( dotyczy wnioskodawców ubiegających się o dofinansowanie ze środków PFRON ) dla : Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Złotoryi w celu dofinansowania zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny. Niniejszym oświadczam, Ŝe Ja... ( imię i nazwisko ) zamieszkały/a w :...-...... ( kod pocztowy ) ( miejscowość ) na ulicy :... nr domu... nr mieszkania... posiadam środki finansowe na wkład własny w wysokości wymaganej zasadami zadania. Oświadczam, ze zostałem/am poinformowany/a, Ŝe maksymalna wysokość dofinansowania ze środków PFRON wynosi 60 % kosztów uznanych przez PCPR. Świadomy /a odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (art. 223 k.k.) oświadczam, Ŝe informacje zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą. Art. 223 1. Kto składając zeznanie mające słuŝyć jako dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. Art. 223 2. Warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie, działając w zakresie swoich uprawnień, uprzedził zeznającego o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznanie lub odebrał od niego przyrzeczenie )...., data...... (podpis wnioskodawcy*, pełnomocnika*, przedstawiciela ustawowego*, opiekuna prawnego ) 6
Załącznik nr 2 do wniosku... dnia... Stempel zakładu opieki zdrowotnej ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE O STANIE ZDROWIA Wydane dla potrzeb PCPR w Złotoryi (Załącznik do wniosku o dofinansowanie zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny) (prosimy wypełnić czytelnie i w języku polskim) 1) Imię i nazwisko pacjenta... 2) Adres zamieszkania... 3) Data urodzenia... 4) Rodzaj niepełnosprawności...... 5) Nazwa sprzętu rehabilitacyjnego o dofinansowanie którego ubiega się osoba niepełnosprawna... 6) Czy zachodzi potrzeba prowadzenia rehabilitacji w warunkach domowych przy uŝyciu tego sprzętu (właściwe zakreślić): - TAK - NIE 7) Uzasadnienie............... Pieczątka i podpis lekarza wystawiającego zaświadczenie 7