... pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie 62-065 Grodzisk Wlkp. ul. Mossego 14 PCPR 8215./.../ 06... data wpływu kompletnego wniosku(dzień, miesiąc, rok) W N I O S E K o dofinansowanie zakupu urządzeń ( wraz z montażem) lub wykonania usług z zakresu likwidacji barier architektonicznych*, w komunikowaniu się* i technicznych* ze środków PFRON () ********************************************************************************** Uwaga! przed wypełnieniem wniosku proszę zapoznać się z zasadami i procedurami udzielania dofinansowania ze środków PFRON na likwidację barier. ********************************************************************************** I. Dane Wnioskodawcy-adres stałego zameldowania (osoba dorosła lub małoletnia) - proszę wypełniać drukowanymi literami Imię i nazwisko PESEL Kod...... -......... Miejscowość Ulica. nr Nr identyfikacji podatkowej NIP Nazwa banku Nr konta bankowego Miejsce likwidacji barier telefon II. Stopień niepełnosprawności (1) 1. znaczny /inwalidzi I grupy/ osoby całkowicie niezdolne do pracy i niezdolne do samodzielnej egzystencji/ 2. umiarkowany / inwalidzi II grupy/ osoby całkowicie niezdolne do pracy/ 3. lekki / inwalidzi III grupy/ osoby częściowo niezdolne do pracy/ 4. osoby w wieku do lat 16 z orzeczeniem o niepełnosprawności 5. osoby o stałej lub długotrwałej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym na podstawie orzeczenia wydanego przed 01.01.1998r. III. Rodzaj niepełnosprawności (1) 1. dysfunkcja narządu ruchu / wózek inwalidzki* / brak dłoni lub rąk* 2. dysfunkcja narządu wzroku 3. dysfunkcja narządu słuchu i mowy 4. deficyt rozwojowy (upośledzenie umysłowe) 5. niepełnosprawność z ogólnego stanu zdrowia IV. Sytuacja zawodowa (1) 1. zatrudniony* / prowadzący działalność gospodarczą* 2. osoba w wieku od lat 18 do 24, ucząca się w systemie szkolnym lub studiująca* 3. bezrobotny poszukujący pracy*/ rencista poszukujący pracy* 4. rencista* / emeryt * nie zainteresowany podjęciem pracy 5. dzieci i młodzież do lat 18 (1) wstawić X we właściwej rubryce 1
V. Korzystanie ze środków finansowych Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych Nr i data zawarcia umowy Przyznana kwota Cel Termin rozliczenia Stan rozlicz. (Kwota do zwr.) VI. Osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym z Wnioskodawcą (w tym osoby niepełnosprawne) Niepełnosprawność Sytuacja Imię i nazwisko /pokrewieństwo stopień 1 rodzaj 2 zawodowa 1. 2. 3. 4. 5. VII. Sytuacja mieszkaniowa opis budynku i mieszkania (wypełnić w przypadku likwidacji barier architektonicznych lub technicznych) 1. dom jednorodzinny*, wielorodzinny prywatny*, wielorodzinny komunalny*, wielorodzinny spółdzielczy*, inne*... 2. budynek parterowy*, piętrowy*, mieszkanie na...(proszę podać kondygnację) 3. przybliżony wiek budynku lub rok budowy... 4. opis mieszkania: pokoje...(podać liczbę), z kuchnią*, bez kuchni*, z łazienką*, bez łazienki*, z WC*, bez WC* 5. łazienka jest wyposażona w : wannę*, brodzik*, kabinę prysznicową*, umywalkę*, 6. w mieszkaniu jest: instalacja wody zimnej*, ciepłej*, kanalizacja*, centralne ogrzewanie*, prąd*, gaz* 7. inne informacje o warunkach mieszkaniowych............ VIII. Proszę o dofinansowanie (wykaz planowanych przedsięwzięć, inwestycji, zakupów, w celu likwidacji barier i przewidywany koszt) w kolejności od najważniejszego dla wnioskodawcy (proszę wypełnić w przypadku likwidacji barier architektonicznych, technicznych lub w komunikowaniu się)............zł. nazwa urządzenia, montaż, rodzaj usługi IX. Cel likwidacji barier......... X. Informacja o ewentualnym dofinansowaniu z innych źródeł, przeznaczonym na ten sam cel. XI. Ogólna wartość nakładów dotychczas poniesionych przez wnioskodawcę na powyższy cel (do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc złożenia wniosku) XII. Termin rozpoczęcia i przewidywany termin realizacji zadania 1 proszę wstawić właściwe oznaczenie cyfrowe z tablicy II 2 proszę wstawić właściwe oznaczenie cyfrowe z tablicy III (1)proszę wstawić X we właściwej rubryce 2
XIII. Łączna kwota wnioskowanego dofinansowania...zł. (słownie:...... zł), co stanowi...% ceny brutto XIV. Deklarowany udział własny Wnioskodawcy i/lub sponsora ponad obowiązkowe 20%... Uprzedzona/y o odpowiedzialności wynikającej z art. 297 1,2 i 3 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny (Dz. U. nr 88, poz. 553) oświadczam, że dane zawarte we wniosku oraz w załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym. O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuję się informować w ciągu 14 dni.... podpis Wnioskodawcy*, przedstawiciela ustawowego*, opiekuna prawnego*, pełnomocnika* Przedstawiciel ustawowy (dla małoletniego Wnioskodawcy), opiekun prawny lub pełnomocnik.. imię i nazwisko seria...nr... wydany w dniu...przez... dowód osobisty nr PESEL..., nr NIP... miejscowość... ul...nr domu...nr lokalu... nr kodu...-..., poczta...,nr tel./faxu ( nr kier.)... ustanowiony opiekunem* postanowieniem Sądu Rejonowego z dn.... sygn. akt.... na mocy pełnomocnictwa* potwierdzonego przez Notariusza... z dnia... repet. nr... Załączniki do wniosku: 1. Kopia orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub w przypadku dziecka orzeczenia o niepełnosprawności (oryginał do wglądu). 2. Kopia orzeczeń o niepełnosprawności osób mieszkających wspólnie z Wnioskodawcą, w przypadku takich osób (oryginały do wglądu). 3. Aktualne zaświadczenie lekarskie, zawierające informację o rodzaju niepełnosprawności, jeżeli rodzaj niepełnosprawności nie jest określony w orzeczeniu (czytelne, w języku polskim) o stanie Wnioskodawcy, np. o problemach w poruszaniu się. 4. Oświadczenie o dochodach Wnioskodawcy i osób zamieszkałych wspólnie z Wnioskodawcą. 5. Zgoda właściciela lokalu lub budynku, w którym ma nastąpić likwidacja barier (na bariery architektoniczne, a na bariery w komunikowaniu się i techniczne, tylko w przypadkach jeśli taka zgoda jest wymagana. 6. Udokumentowana podstawa prawna do zamieszkania w lokalu, w którym ma nastąpić likwidacja barier (własność, umowa najmu). (Bariery architektoniczne i techniczne) 7. Opinia lekarza, psychologa lub pedagoga szkolnego lub z poradni pedagogiczno psychologicznej, (bariery w komunikowaniu się). 8. Karty informacyjne, np. karta szpitalna, informacja o leczeniu Wnioskodawcy. 3
Uwaga: 1.O dofinansowanie na likwidację barier w komunikowaniu i technicznych mogą ubiegać się osoby niepełnosprawne, jeżeli jest to uwarunkowane potrzebami wynikającymi z niepełnosprawności. 2.O dofinansowanie do likwidacji barier architektonicznych mogą ubiegać się osoby niepełnosprawne, które mają trudności w poruszaniu się. 3.Wysokość dofinansowania wynosi do 80% średnich kosztów przedsięwzięcia. Wnioski można składać w każdym czasie. Podstawę dofinansowania stanowi umowa zawarta pomiędzy Wnioskodawcą i Powiatowym Centrum Pomocy Rodzinie. Przed podpisaniem umowy nie należy dokonywać zakupu i wykonywać prac związanych z likwidacją barier! 4. W przypadku likwidacji barier architektonicznych i technicznych po dokonaniu wizji lokalnej w mieszkaniu, Wnioskodawca zobowiązany jest dostarczyć nastepujące dokumenty: - kosztorys przedwykonawczy dostosowania łazienki do potrzeb osoby niepełnosprawnej. Wnioski o dofinansowanie likwidacji barier architektonicznych, w komunikowaniu się i technicznych zostaną rozpatrzone po otrzymaniu przez tut. Centrum planu finansowego na rok, w którym wniosek ma być zrealizowany. 4
OŚWIADCZENIE Niniejszym oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód rodziny, w rozumieniu przepisów o zasiłkach, pielęgnacyjnych i wychowawczych, pomniejszony o obciążenie podatkiem dochodowym od osób fizycznych, składkę z tytułu ubezpieczeń emerytalnego, rentowego i chorobowego, określonych w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych, oraz o kwotę alimentów świadczonych przez osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym na rzecz innych osób, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za rok podatkowy poprzedzający rok, w którym składany jest wniosek. Wynosił... zł. Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi... Jednocześnie wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych... / czytelny podpis/ 5