R E G U L A M I N. Domu Dziennego Pobytu. 60+Aktywny Senior w Gostycynie ul. Słoneczna 4



Podobne dokumenty
2. Wykonanie zarządzenia powierzam Kierownikowi Domu Dziennego Pobytu w Gorzowie

DOMU DZIENNEGO POBYTU

DOMU DZIENNEGO POBYTU

REGULAMIN ORGANIZACYJNY DZIENNEGO DOMU SENIOR + W ODOLANOWIE

REGULAMIN ORGANIZACYJNY

REGULAMIN ORGANIZACYJNY DOMU DZIENNEGO POBYTU DLA OSÓB STARSZYCH UL.ŚWIĘTEGO WINCENTEGO 1, ŚWIECIE

PROGRAM DZIAŁALNOŚCI ŚRODOWISKOWEGO DOMU SAMOPOMOCY W OSIEKU NA ROK 2012 DLA OSÓB PRZEWLEKLE CHORYCH PSYCHICZNIE TYP A

REGULAMIN DOMU DZIENNEGO POBYTU W NOWYM TOMYŚLU

STATUT. Rozdział I Przepisy ogólne

PROGRAM DZIAŁALNOŚCI ŚRODOWISKOWEGO DOMU SAMOPOMOCY. W NOWEJ WSI EŁCKIEJ TYP A, TYP B i TYP C

OŚRODEK WSPARCIA DLA OSÓB

STATUT ŚRODOWISKOWEGO DOMU SAMOPOMOCY W JASIONNIE. Rozdział I Postanowienia ogólne

REGULAMIN ORGANIZACYJNY DZIENNEGO DOMU POMOCY W CHORZOWIE PROWADZONEGO PRZEZ STOWARZYSZENIE CHORZOWSKA LAUBA

Plan pracy Powiatowego Ośrodka Wsparcia w 2017 roku

ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE

STATUT ŚRODOWISKOWEGO DOMU SAMOPOMOCY W JORDANOWIE. prowadzonego przez STOWARZYSZENIE TRZEŹWOŚCI DOM

Plan pracy Powiatowego Ośrodka Wsparcia w 2013 roku

STATUT Domu Pomocy Społecznej w Rożdżałach

w sprawie utworzenia Środowiskowego Domu Samopomocy w Nowej Wsi Ełckiej

Zobowiązuję się do przedstawienia lekarzowi na turnusie rehabilitacyjnym aktualnego zaświadczenia o stanie zdrowia. (czytelny podpis wnioskodawcy)

Program działalności Środowiskowego Domu Samopomocy w Bystrzycy Kłodzkiej na 2012 rok

REGULAMIN REKRUTACJI ORAZ ZASADY FUNKCJONOWANIA DZIENNEGO DOMU SENIOR+ W KROTOSZYNIE W RAMACH PROGRAMU WIELOLETNIEGO SENIOR+ NA LATA

Imię i nazwisko... PESEL albo numer dokumentu tożsamości... Adres zamieszkania *... Data urodzenia... Nr telefonu...

Integracja sensoryczna (SI) jest kompleksową metodą terapeutyczną, polegającą na dostarczaniu dziecku podczas jego aktywności ruchowej kontrolowanej

Program działalności. Środowiskowego Domu Samopomocy

Informacja o stanie zdrowia

Regulamin Klubu Seniora WIATRAK

ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE O stanie zdrowia osoby ubiegającej się o skierowanie do Domu Pomocy Społecznej

ZARZĄDZENIE Nr 105/2014 PREZYDENTA MIASTA KONINA z dnia 31 października 2014 roku

Korzystałem/am z dofinansowania do turnusu rehabilitacyjnego ze środków PFRON** TAK (podać rok)... NIE

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŚWIETLICY SZKOLNEJ

Regulamin Organizacyjny Powiatowego Środowiskowego Domu Samopomocy w Końskich ROZDZIAŁ I PODSTAWA PRAWNA

Imię i nazwisko... PESEL... Adres (miejsce pobytu*)... Numer telefonu... Data urodzenia...

z dnia 4 maja 2011 r.

STATUT ŚRODOWISKOWEGO DOMU SAMOPOMOCY W ŁĘCZYCY

Rozdział I Postanowienia Ogólne

STATUT ŚRODOWISKOWEGO DOMU SAMOPOMOCY COGITO NOSTER W RYBNIKU ROZDZIAŁ I PRZEPISY OGÓLNE

Siemiatycze, roku ZAPYTANIE OFERTOWE

REGULAMIN ORGANIZACYJNY. Środowiskowego Domu Samopomocy dla Osób z Zaburzeniami Psychicznymi Ostoja w Czeladzi ul. Sikorskiego 5

REGULAMIN ORGANIZACYJNY ŚRODOWISKOWEGO DOMU SAMOPOMOCY W ŚWINOUJŚCIU

Kraków, dnia 13 czerwca 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XXVIII RADY MIASTA LIMANOWA. z dnia 31 maja 2016 roku

Informacja o stanie zdrowia

REGULAMIN ORGANIZACYJNY ŚRODOWISKOWEGO DOMU SAMOPOMOCY w Krośnie

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do udziału w Dziennym Domu Senior+ w Oleśnicy

UCHWAŁA NR XVI/116/2011 RADY MIEJSKIEJ W ŁOWICZU. z dnia 27 października 2011 r.

Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny

Korzystałem/am z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON** TAK (podać rok)... NIE

S T A T U T. Środowiskowego Domu Samopomocy w Sandomierzu. Podstawą prawną działania jest:

REGULAMIN ORGANIZACYJNY POWIATOWEGO ŚRODOWISKOWEGO DOMU SAMOPOMOCY

Możliwości finansowania projektów na rzecz seniorów w ramach RPO WiM Olsztyn, r.

JAK RODZICE DZIECI Z NIEPEŁNOSPRAWOŚCIĄ WSPÓŁTWORZYLI KLUB TĘCZOWE MOTYLE W GŁOGOWIE

... POSIADANE ORZECZENIE ** a) o stopniu niepełnosprawności znacznym umiarkowanym lekkim. b) o zaliczeniu do jednej z grup inwalidów I II III

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W MIELCU. z dnia r.

Uchwała Nr XI/71/11 Rady Miasta Dynów z dnia 27 września 2011 roku

Regulamin Środowiskowego Domu Samopomocy działającego przy Domu Pomocy Społecznej w Browinie

Korzystałem(am) z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON** TAK (podać rok)... NIE

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACYJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM

Oświadczenie Wnioskodawcy o dochodach

... POSIADANE ORZECZENIE** a) o stopniu niepełnosprawności Znacznym Umiarkowanym Lekkim. b) o zaliczeniu do jednej z grup inwalidów I II III

ZARZĄDZENIE 6/2011 DYREKTORA MIEJSKIEGO OŚRODKA POMOCY SPOŁECZNEJ W OSTRÓDZIE

Imię i Nazwisko osoby niepełnosprawnej... PESEL albo numer dokumentu tożsamości... Adres zamieszkania*... Data urodzenia...

Przedszkole nr 175 w Warszawie ul. Astronautów 5 KARTA INFORMACYJNA DZIECKA UCZĘSZCZAJĄCEGO DO PRZEDSZKOLA NR 175 W WARSZAWIE ROK SZKOLNY 2018/2019

Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym

Karta zgłoszeniowa dziecka do Klubu Dziecięcego ul. 1 Maja 18a, Piotrków Tryb.

OŚWIADCZENIE ORGANIZATORA TURNUSU REHABILITACYJNEGO. Nazwa organizatora i adres z kodem pocztowym...

Organizacja pracy świetlicy środowiskowej

Imię i nazwisko opiekuna (wypełnić, jeśli lekarz uznał konieczność pobytu opiekuna)

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŚWIETLICY. Świetlica Zespołu Szkół w Korczynie czynna jest w godzinach i

REGULAMIN ORGANIZACYJNY ŚRODOWISKOWEGO DOMU SAMOPOMOCY - OGNISKA TERAPEUTYCZNEGO, Typ; A, B, C Jerzmanowice 371B,Gmina Jerzmanowice- Przeginia

Imię i nazwisko opiekuna Data urodzenia

Jestem zatrudniony/a w zakładzie pracy chronionej** TAK NIE

Imię i nazwisko.. PESEL albo numer dokumentu tożsamości.. Adres zamieszkania*. ...

REGULAMIN ORGANIZACYJNY ŚRODOWISKOWEGO DOMU SAMOPOMOCY W WOLNICY

KARTA INFORMACYJNA DZIECKA UCZĘSZCZAJĄCEGO DO PRZEDSZKOLA NR 219 NIEZAPOMINAJKA W WARSZAWIE ROK SZKOLNY 2017/ Imiona i nazwisko dziecka...

S T A T U T Środowiskowego Domu Samopomocy w Krępie

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM

REGULAMIN ORGANIZACYJNY

Korzystałem(am) z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON** Tak (podać rok)... Nie

Załącznik do Zarządzenia Nr Dyrektora MOPS z dnia r.

REGULAMIN ORGANIZACYJNY

Olsztyn, dnia 27 lutego 2018 r. Poz. 980 UCHWAŁA NR XXXVII/279/2018 RADY GMINY PURDA. z dnia 23 lutego 2018 r.

Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym

1k. PRACOWNIA SPOŁECZNO KULTURALNA

Wniosek o przyznanie dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym

1) ustawy o systemie oświaty i wydanych na jej podstawie aktów wykonawczych;

ZASADY FUNKCJONOWANIA ŚWIETLICY SZKOLNEJ

STATUT. Postanowienia ogólne

Korzystałem(am) z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON** TAK (podać rok).. NIE

Wniosek o dofinansowanie Ze środków Państwowego Funduszu rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych Uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym

WNIOSEK. (wypełnić, jeśli lekarz uznał konieczność pobytu opiekuna) OŚWIADCZENIE

ROCZNE SPRAWOZDANIE Z DZIAŁALNOŚCI WARSZTATU TERAPII ZAJĘCIOWEJ CARITAS W OPARCIU O ROZPORZĄDZENIE MINISTRA GOSPODARKI, PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ

Uchwała Nr 50/VI/2011 Rady Miejskiej w Narolu z dnia 21 marca 2011 r. w sprawie statutu Środowiskowego Domu Samopomocy w Lipsku

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA. do Świetlicy Szkolnej Szkoły Podstawowej im. Janusza Korczaka w Nowogrodzie Bobrzańskim w roku szkolnym 2015/2016

Uchwała Nr IX/79/2015 Rady Miasta Nowego Sącza z dnia 17 marca 2015 r.

REGULAMIN ORGANIZACYJNY ŚRODOWISKOWEGO DOMU SAMOPOMOCY w Bielsku Podlaskim. Rozdział I Postanowienia ogólne

Środowiskowego Domu Samopomocy Warszawskiego Koła Polskiego Stowarzyszenia na Rzecz Osób z Upośledzeniem Umysłowym

Imię i nazwisko... PESEL albo numer dokumentu tożsamości... Adres zamieszkania*... Data urodzenia... Nr telefonu...

ANKIETA KWALIFIKACYJNA dot. wsparcia w formie usługi wytchnieniowej

Oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą oraz że jestem świadom(a) odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych

UCHWAŁA NR XLV/473/2017 RADY MIASTA NOWEGO SĄCZA z dnia 17 października 2017 r.

Transkrypt:

R E G U L A M I N Domu Dziennego Pobytu PROJEKT 1 Regulamin Domu Dziennego Pobytu w Gostycynie, zwany w dalszej części Regulaminem określa szczegółową organizację, zadania oraz zakres działania Domu Dziennego Pobytu w Gostycynie, zwanego w dalszej części Domem, w skrócie DDP. 2 Dom Dziennego Pobytu jest integralną częścią działalności Spółdzielni Socjalnej którego siedziba mieści się w Gostycynie, ul. Słoneczna 4. 3 Dom przeznaczony jest dla osób samotnych, starszych zamieszkałych na terenie gminy Gostycyn. Warunkiem przyjęcia do DDP jest: 4 wolne miejsce w DDP wywiad oraz wypełniony kwestionariusz osobowy wraz z podpisanymi oświadczeniami zaświadczenie lekarskie zezwalające na pobyt w DDP 1. Przed przyjęciem do DDP osoba zainteresowana lub prawny opiekun zostaje poinformowany o zasadach pobytu i organizacji funkcjonowania placówki. 5 2. Podopieczny Domu musi być samodzielny w zakresie podstawowych czynności higienicznych i żywieniowych. Dom jest ośrodkiem wsparcia dziennego. 6 7 Jest placówką koedukacyjną, dysponującą.. miejscami.

8 Dom funkcjonuje przez cały rok, w dni robocze w godzinach od do., z możliwością indywidualnego ustalania godzin (wcześniejszych i późniejszych) w zależności od potrzeb podopiecznych. 9 Pobyt w Domu jest dobrowolny i odpłatny. Opłaty są zależne od indywidualnych potrzeb podopiecznego (wybranego pakietu ) i regulowane do każdego 10 dnia danego miesiąca. Cennik usług w ramach działalności Domu jest określony w Cenniku stanowiącym załącznik nr 1 do niniejszego regulaminu. 10 W przypadku dłuższej, zamierzonej z góry nieobecności, na ściśle określony czas (wyjazdu do sanatorium, do rodziny, itp.) osoba korzystająca z opieki i posiłków powinna uprzedzić DDP, wówczas będzie to stanowiło podstawę do zwrotu wniesionej opłaty, proporcjonalnie do nieobecności. Odwołanie posiłków następuje w kolejnym dniu po zgłoszeniu. W sytuacji choroby, poważnego pogorszenia stanu zdrowia uniemożliwiającego pobyt w DDP, podopieczny lub opiekun tak szybko, jak tylko to możliwe informują o zaistniałym fakcie DDP. 11 Pracownicy Domu nie odpowiadają za przedmioty wartościowe podopiecznych, przynoszone do placówki. 12 Celem DDP jest podtrzymywanie u osób w trudnej sytuacji życiowej poczucia własnej wartości i zapobieganie wykluczeniu społecznemu, w szczególności: 1. Integracja społeczna umożliwiająca pozostawanie w społeczności lokalnej i środowisku rodzinnym; kształtowanie właściwych postaw zrozumienia, tolerancji i życzliwości. 2. Aktywizacja uczestników poprzez rozwijanie ich zainteresowań oraz indywidualnych uzdolnień. 3. Tworzenie warunków dla samorealizacji uczestników poprzez zaspokajanie ich potrzeb bytowych, kulturalnych, towarzyskich, itp. 4. Zapewnienie co najmniej jednego ciepłego posiłku. Do zadań DDP należy w szczególności: 13 1. Podejmowanie działań służących utrzymaniu uczestników w ich naturalnym środowisku i przeciwdziałanie instytucjonalizacji i marginalizacji. 2. Świadczenie podopiecznym usług opiekuńczych oraz zapewnienie bezpiecznego miejsca do wielogodzinnego przebywania i godnego spędzania czasu.

3. Organizacja pobytu w Domu z uwzględnieniem indywidualnych potrzeb, oczekiwań i zainteresowań uczestników. 4. Prowadzenie różnorodnych form terapii zajęciowej (zajęcia plastyczne, muzyczne itp.) i fizjoterapii, które określa załącznik nr 2 do niniejszego regulaminu. 5. Umożliwienie realizacji potrzeb kulturalnych, rekreacyjnych, i towarzyskich, m.in. poprzez organizację uroczystości okolicznościowych, świąt, wspólnych działów w imprezach kulturalnych, turystycznych, telewizji, Internetu itp. 6. Umożliwienie korzystania z urządzeń i przedmiotów służących utrzymaniu higieny osobistej oraz korzystanie z dostępnego sprzętu radiowo-telewizyjnego, komputerowego. 7. Współpraca z rodzinami uczestników w zakresie poradnictwa, informacji i włączenia ich w proces asymilacji ze środowiskiem. 14 Dom może organizować imprezy okolicznościowe, działania profilaktyczne, spotkania i wyjazdy integracyjne. 15 Podopieczni zobowiązują się do zapoznania i przestrzegania przepisów BHP, przepisów przeciwpożarowych oraz zasad ustalonych w niniejszym Regulaminie oraz ramowego planu dnia stanowiącego załącznik nr 3 16 W placówce prowadzona jest dokumentacja dotycząca podopiecznych: a) kwestionariusz osobowy (załącznik nr 4) wraz z podpisanymi oświadczeniami: o zapoznaniu się z regulaminem DDP, uczestnika/opiekuna rodzinnego o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych oraz udostępnieniu wizerunku) b)zaświadczenie lekarskie, c) orzeczenie o stopniu niepełnosprawności (grupa inwalidzka), d) wywiad z podopiecznym DDP / opiekunem rodzinnym /skierowanie na mocy decyzji administracyjnej GOPS e) kopia dowodu osobistego

załącznik nr 1 do regulaminu pobytu CENNIK DZIENNEGO DOMU POBYTU projekt CZAS s skierowanie z GOPS DNI TYGODNIA CENA/PLN wariant na godziny nie wymaga poniedziałek piątek w trakcie analizowania 5-10 zł /godz.* 10-20 zł/godz.* 20 zł i więcej na godz.* nie jestem w stanie określić* godzinny na dni wymaga poniedziałek-piątek 30 pln/dzień* dniowy na miesiąc wymaga poniedziałek -piątek w trakcie analizowania do 200 zł* od 201 500 zł* od 501 1000 zł* więcej* premium *Ceny proponowane (projekt) - wysokość opłaty za wyżywienie w trakcie analizowania (na podstawie wyników ankiet) - wysokość opłaty za transport w trakcie analizowania (na podstawie wyników ankiet)

załącznik nr 2 do regulaminu pobytu Proponowane Formy Terapii w Domu Dziennego Pobytu projekt Trening funkcjonowania w codziennym życiu: trening dbałości o wygląd zewnętrzny, trening nauki higieny, trening kulinarny oraz trening umiejętności praktycznych. Trening umiejętności interpersonalnych i rozwiązywania problemów: kształtowanie pozytywnych relacji z osobami bliskimi, sąsiadami, z innymi osobami przypadkowo spotkanymi. Trening pamięci: poprawa funkcjonowania pamięci krótkotrwałej i długotrwałej, co prowadzi do usprawnienia ogólnych zdolności intelektualnych. Trening koncentracji: skupienie uwagi i skierowanie jej na określony przedmiot, zagadnienie, wydarzenie, sytuację czy zjawisko, co umożliwia efektywne wykonanie pracy zarówno umysłowej, jak i fizycznej. Terapia reminiscencyjna: odwołuje się do przeżyć i wspomnień uczestników przy użyciu fotografii, filmów, przedmiotów itp. Ma na celu utrwalanie pozytywnych wspomnień. Terapia walidacyjna: skupia się na uważnym słuchaniu wypowiedzi uczestnika przy zachowaniu pełnej akceptacji ze strony słuchającego jak i pozostałych uczestników zajęć. Daje możliwość wzajemnego wzbogacania i doświadczania szacunku ze strony słuchaczy. Zaspakaja potrzebę bycia ważnym i potrzebnym w danej społeczności. Zajęcia relaksacyjne: odprężenie, rozładowanie stanu napięcia psychofizycznego i mięśniowego rozluźnienie bądź wyciszenie, świadome obniżenie aktywności myślowej. Jest to ważny element radzenia sobie ze stresem. Arteterapia: forma leczenia przez sztukę, która wykorzystuje proces tworzenia do podniesienie poziomu fizycznego, umysłowego i emocjonalnego, rozwijania zainteresowań, poprawy koncentracji i zdolności manualnych. Muzykoterapia: łączy w sobie elementy psychologii, pedagogiki terapeutycznej, logopedii rytmiki i gimnastyki. Ma na celu rozładowanie emocji oraz rozwijanie wyobraźni i poprawę samopoczucia uczestników. Choreoterapia (terapia tańcem): obejmuje taniec, ćwiczenia muzycznoruchowe, improwizacje ruchowe do wybranej muzyki. Choreoterapia poprawia koordynację ruchowo-słuchową oraz rozwija zaufanie i przełamuje bariery interpersonalne. Gimnastyka: podtrzymanie ogólnej sprawności fizycznej, a także umożliwienie wykonywania czynności wokół siebie samoobsługi. Pozytywny wpływ na funkcjonowanie całego organizmu człowieka, w tym układu krążenia i układu oddechowego, wzmacniają mięśnie i stawy. Estetoterapia: wykorzystuje kontakt z pięknym otoczeniem i przyrodą, szeroko pojętą kulturą. Odmianą estetoterapii jest silwoterapia, czyli terapia poprzez spacery po lesie.

Biblioterapia: wykorzystuje lekturę książek i czasopism. Po przeczytanym wspólnie lub indywidualnie tekście należy przeprowadzić dyskusję, znaleźć morał. Filmoterapia: wspólne oglądanie filmów i dyskusja o nich. Koło gier stolikowych: poprawa koordynacji wzrokowo-ruchowej, samopoczucia, koncentrację uwagi. Wpływają pozytywnie na integrowanie się uczestników oraz poznawanie swoich mocnych i słabych stron, np. gra w szachy, warcaby, układanie puzzli, gra w karty, kalambury, gry planszowe Rehabilitacja: kompleksowe i zespołowe działanie na rzecz osoby niepełnosprawnej fizycznie lub psychicznie, które ma na celu przywrócenie tej osobie pełnej lub maksymalnej do osiągnięcia sprawności fizycznej lub psychicznej, a także zdolności do brania czynnego udziału w życiu społecznym w tym rehabilitacja ruchowa usprawnianie osób z dysfunkcją narządu ruchu. Fizjoterapia: zespół metod leczniczych wykorzystujących zjawisko reaktywności organizmu na bodźce. Aromatoterapia: leczenie zapachami w celu odprężenia Chromoterapia: leczenie kolorem, Kinezyterapia: usprawnianie poprzez zajęcia ruchowe zgodne z programem rehabilitacyjnym. Inne wg potrzeb

załącznik nr 3 do regulaminu pobytu RAMOWY PLAN DNIA W DOMU DZIENNEGO POBYTU* projekt GODZINA PRZYKŁADOWY PROGRAM do 7.30 przybycie / przywiezienie podopiecznych. Prasówka bieżące wiadomości 7.30-8.00 gimnastyka grupowe usprawnianie ruchowe 8.00-8.30 śniadanie 8.30-9.30 ćwiczenia rozwijające pamięć i koncentrację 9.30-10.00 kawa / herbata 10.00-11.30 terapia zajęciowa w/g potrzeb i zainteresowań trening umiejętności samoobsługowych/ rehabilitacja/fizykoterapia/ 11.30-12.30 obiad 12.30-13.30 rekreacja zajęcia relaksacyjne i wyciszające 13.30-14.30 zajęcia ogólnokulturalne rozwijające wyobraźnię i wpływające na poprawę samopoczucia/ 14.30-15.00 podwieczorek od 15.00 rozchodzenie się / transport * Jest to plan ramowy. Zostanie on dostosowany do możliwości i propozycji podopiecznych.

załącznik nr 4 do regulaminu pobytu KWESTIONARIUSZ OSOBOWY wraz z oświadczeniami Dom Dziennego Pobytu Nazwisko i Imię Data i miejsce urodzenia Adres zamieszkania Adres zameldowania PESEL Dowód osobisty nr seria Telefon kontaktowy Upoważniona osoba do kontaktów (imię, nazwisko, stopień pokrewieństwa, telefon kontaktowy) Informacja o istniejących i przebytych chorobach Informacja o zażywanych lekach i ich dawkowaniu Inne dane przydatne w funkcjonowaniu w DDP

OŚWIADCZENIE Oświadczam, że zapoznałam/łem się z Regulaminem wewnętrznym Dziennego Domu Pobytu w Gostycynie, zostałam/łem poinformowana/y o zasadach organizacji i funkcjonowania placówki i zobowiązuję się do przestrzegania powyższego regulaminu.. Podpis czytelny OŚWIADCZENIE uczestnika / opiekuna rodzinnego Dziennego Domu Pobytu w Gostycynie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych oraz udostępnieniu wizerunku W związku z przyjęciem do DDP, wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych niezbędnych do celów realizacji zadań placówki. Oświadczam również, że: 1. Wyrażam zgodę na udostępnienie mojego wizerunku (zdjęć), wywiadów i nagrań z moją osobą w materiałach informacyjno-promocyjnych, służących działalności i promocji placówki 2. Zgoda, o której mowa w pkt 1 obejmuje wszelkie formy publikacji pod warunkiem poszanowania moich dóbr osobistych, 3. Wyrażenie zgody dotyczące pkt. 1 jest dobrowolne. Oświadczam, że dane zawarte kwestionariuszu są zgodne z prawdą.. Podpis czytelny.. ( miejscowość i data ) ( podpis osoby składającej kwestionariusz )