WYKAZ ZAŁĄCZNIKÓW DO WNIOSKU APLIKACYJNEGO Program Operacyjny PL04 pn.: Oszczędzanie energii i promowanie odnawialnych źródeł energii w ramach Mechanizmu Finansowego Europejskiego Obszaru Gospodarczego 2009-2014 Warszawa, maj 2013
1. Dokumenty określające status prawny Wnioskodawcy dotyczy podmiotów niepublicznych realizujących zadania publiczne: 1.1. Aktualna umowa (statut) spółki (oryginał lub kopia poświadczona za zgodność przez 1.2. Inne dokumenty określające status prawny Wnioskodawcy (oryginał lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez uprawnione osoby) (wymienić). 2. Dokumenty finansowe składane w zależności od formy prawnej Wnioskodawcy - dotyczy podmiotów niepublicznych realizujących zadania publiczne: 2.1. Podmioty prowadzące sprawozdawczość finansową zgodnie z zasadami określonymi w ustawie o rachunkowości (np: spółki prawa handlowego, Niepubliczny ZOZ, itd.): 2.1.1. Sprawozdanie finansowe (rachunek zysków i strat, bilans, rachunek przepływów pieniężnych) za ostatnie 3 lata wstecz sporządzone zgodnie z przepisami o rachunkowości wraz ze sprawozdaniem z badania i opinią biegłego rewidenta, jeżeli podlega badaniu (oryginał lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez 2.1.2. Prognoza sprawozdań finansowych tj. rachunku zysków i strat (Tabela nr 1), bilansu (Tabela nr 2) oraz rachunku przepływów pieniężnych (Tabela nr 3) na dany rok oraz do końca wymaganego pięcioletniego okresu trwałości liczonego od daty zakończenia projektu; 2.1.3. Sprawozdanie F-01 (lub inne) za wykonany okres sprawozdawczy bieżącego roku (oryginał lub kopia poświadczona za zgodność przez 2.1.4. Wyciąg z planu finansowego na dany rok lub okres obejmujący dofinansowanie potwierdzony przez właściwy organ nadzorujący (jeżeli dotyczy); 2.1.5. Inne (wymienić). 2.2. Pozostałe podmioty (nie będące jednostkami sektora finansów publicznych) np. organizacje pozarządowe, prowadzące działalność pożytku publicznego czy prowadzące działalność gospodarczą, odpowiednio: 2.2.1. Sprawozdanie merytoryczne z działalności za 3 lata wstecz lub w przypadku krótszej działalności za okres działalności (oryginał lub kopia poświadczona za zgodność przez 2.2.2. Plan rzeczowo-finansowy na bieżący rok (oryginał lub kopia poświadczona za zgodność przez 2.2.3. Dane o przychodach, kosztach i wyniku za 3 lata wstecz, a w przypadku prowadzenia działalności gospodarczej, zgodnie z przepisami ustawy o - 2 -
rachunkowości odnoszące się do jednostek prowadzących działalność gospodarczą (oryginał lub kopia poświadczona za zgodność przez uprawnione osoby); 2.2.4. Prognoza danych o przychodach, kosztach i wyniku na dany rok oraz do końca wymaganego pięcioletniego okresu trwałości liczonego od daty zakończenia projektu; 2.2.5. Prognoza sprawozdań finansowych, tj. rachunku zysków i strat (Tabela nr 1), bilansu (Tabela nr 2), rachunku przepływów pieniężnych (Tabela nr 3) na dany rok oraz do końca wymaganego pięcioletniego okresu trwałości liczonego od daty zakończenia projektu. 2.3. Inne, niewymienione powyżej podmioty, powinny udokumentować swoją sytuację finansową zgodnie z obowiązującym je przepisami prawa, wymogami sprawozdawczości finansowej lub podatkowej, za ostatnie 3 lata działalności i bieżący rok sprawozdawczy: 2.3.1. (Wymienić). 3. Dokumenty potwierdzające zabezpieczenie środków przez Wnioskodawcę na współfinansowanie projektu: 3.1. W przypadku współfinansowania projektu ze środków własnych (w zależności od formy prawnej Wnioskodawcy): 3.1.1. Dotyczy jednostek sektora finansów publicznych: a) uchwała jednostki samorządu terytorialnego w sprawie wyrażenia zgody na przystąpienie do realizacji projektu i złożenie wniosku o jego dofinansowanie ze środków MF EOG oraz w sprawie zabezpieczenia środków, niezbędnych na realizację projektu w przypadku jego umieszczenia na liście rankingowej i otrzymania decyzji o przyznaniu dofinansowania (oryginał lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez b) oświadczenie wnioskodawcy o zapewnieniu środków finansowych na realizacje projektu (nie dotyczy jednostek samorządu terytorialnego). 3.1.2. Dotyczy pozostałych podmiotów nie będących jednostkami sektora finansów publicznych (w zależności od źródła finansowania): a) oświadczenie wnioskodawcy o zapewnieniu środków finansowych na realizację projektu (dot. środków pochodzących z bieżącej działalności podmiotu); b) kopia wyciągów z rachunków bankowych/inwestycyjnych; - 3 -
c) uchwały Zarządu/Rady Nadzorczej/organów właścicielskich w przypadku finansowania projektu ze środków własnych czy np. dokapitalizowania Spółki); d) inne dokumenty potwierdzające możliwość wniesienia deklarowanych środków własnych (należy wymienić). 3.1.3. Wyciągi z zawartych umów kredytowych/pożyczkowych/dotacji lub oświadczenie o przyznaniu kredytu, pożyczki, dotacji z banków lub innych instytucji finansowych (oryginał lub kopia poświadczona za zgodność przez 3.2. W przypadku współfinansowania projektu z zewnętrznych źródeł finansowania: 3.2.1. Promesa udzielenia kredytu/pożyczki/dotacji (wydana przez banki lub inne instytucje finansowe) (oryginał lub kopia poświadczona za zgodność przez 3.2.2. Wyciągi z zawartych umów kredytowych/pożyczkowych/dotacji lub oświadczenie o przyznaniu kredytu, pożyczki, dotacji z banków lub innych instytucji finansowych (oryginał lub kopia poświadczona za zgodność przez 3.2.3. Umowy innych pożyczek; 3.2.4. Inne (należy wymienić): np. w przypadku, gdy współfinansującym przedsięwzięcie jest inny podmiot niż Wnioskodawca (udziałowiec/osoba fizyczna/spółka prawa handlowego), należy przedstawić także bieżącą sytuację finansową tego podmiotu (za okres 2 lat wstecz od roku złożenia wniosku o dofinansowanie), potwierdzającą posiadanie wskazanych środków finansowych nie dotyczy instytucji finansowych (np. WFOŚiGW, banki, firmy leasingowe, itp.). 4. Audyt efektywności ekologicznej projektu 1 ; 5. Pozwolenia i decyzje administracyjne, warunkujące możliwość zrealizowania projektu lub harmonogram ich uzyskania (kopie poświadczone za zgodność z oryginałem): 5.1. Ostateczna decyzja o pozwoleniu na budowę (jeżeli dotyczy); 5.2. Zgłoszenie zamiaru wykonywania robót wraz z oświadczeniem o braku sprzeciwu właściwego organu lub kopia braku sprzeciwu właściwego organu (jeżeli dotyczy); 1 Obliczenia planowanego efektu: energetycznego i ekologicznego projektu, obliczenia efektywności ekonomicznej projektu oraz opis techniczny projektu wraz z uproszczonym przedmiarem - 4 -
5.3. Pozwolenie konserwatora zabytków na wykonywanie robót budowlanych przy zabytkach wpisanych do rejestru zabytków lub wykonywanie robót w otoczeniu zabytków (jeżeli dotyczy); 5.4. Decyzja Regionalnej Dyrekcji Ochrony Środowiska o wyrażenie zgody na czynności podlegające zakazom w stosunku do gatunków podlegających ochroną (jeżeli dotyczy); 5.5. Decyzja o środowiskowych uwarunkowaniach; 5.6. Inne pozwolenia lub decyzje administracyjne warunkujące realizację projektu (należy wymienić) (jeżeli dotyczy). 6. Plan promocji przygotowany zgodnie z zał. 4 do Regulacji ws. wdrażania MF EOG i NMF na lata 2009-2014; 7. Informacja nt. wybranej metodyki wyliczania kosztów pośrednich oraz w przypadku, gdy dotyczy, lista kosztów bezpośrednich stanowiących podstawę do obliczenia ryczałtu kosztów pośrednich; 8. Oświadczenie dotyczące prawidłowości przyjętych założeń do wyliczenia kosztów pośrednich przy zastosowaniu wybranej metody stawki ryczałtu (według wzoru zatwierdzonego przez Operatora Programu); 9. Oświadczenia o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością /nieruchomościami; 10. Umowy partnerstwa / list intencyjny jeżeli dotyczy; 11. Mapa poglądowa lokalizacji wymiany źródła ciepła jeżeli dotyczy; 12. Pełnomocnictwo dla osoby podpisującej wniosek jeżeli dotyczy. - 5 -