OBLIGATORYJNE DLA WSZYSTKICH:

Transkrypt

1 Lista załączników wymaganych do formularza aplikacyjnego dla priorytetu OPIEKA ZDROWOTNA I OPIEKA NAD DZIECKIEM Mechanizmu Finansowego Europejskiego Obszaru Gospodarczego i Norweskiego Mechanizmu Finansowego OBLIGATORYJNE DLA WSZYSTKICH: DANE DOTYCZĄCE PROJEKTU INDYWIDUALNEGO / PROGRAMU (GRUPY PROJEKTÓW): 1. Studium wykonalności Spis treści: Charakterystyka projektu Uzasadnienie projektu, w tym zidentyfikowanie problemów oraz uzasadnienie demograficzno/społeczne i/lub epidemiologiczne Cele projektu Lokalizacja przedsięwzięcia Posiadane zasoby ludzkie i struktura organizacyjna jednostki Analiza alternatywnych rozwiązań Szczegółowy harmonogram realizacji projektu i wydatków w podziale na kwartały Opis sytuacji finansowej wnioskodawcy poparty załączonymi do studium dokumentami, w tym: bilansem za ostatnie 3 lata oraz rachunkiem zysków i strat (potwierdzonym przez głównego księgowego lub biegłego rewidenta) zgodnie z przepisami o rachunkowości; w przypadku jednostek samorządu terytorialnego opinią składu orzekającego RIO o sprawozdaniu z wykonywania budżetu za rok poprzedni 1 ; w przypadku organizacji pozarządowych i organizacji non-profit sprawozdaniem merytoryczno finansowym z ostatniego roku działalności. W przypadku podmiotów nie zobowiązanych do sporządzania bilansu należy podać informacje określające obroty, zysk oraz zobowiązania i należności ogółem. Szczegółowa analiza źródeł finansowania oraz informacja o źródłach finansowania projektu po zakończeniu współfinansowania z Mechanizmów Analiza finansowa rentowność projektu Analiza ekonomiczna analiza społeczno-gospodarcza kosztów i korzyści Analiza wrażliwości i ryzyka Matryca logiczna wskaźników mierzalnych przez wnioskodawcę Doświadczenie we współpracy z krajowymi i międzynarodowymi ośrodkami w realizacji podobnych projektów 2. Oświadczenie wnioskodawcy o posiadaniu środków niezbędnych na zapewnienie wymaganego współfinansowania projektu bądź oświadczenie o posiadaniu środków na realizację projektu w I kwartale jego rzeczowej realizacji 2. 1 W związku z tym, iż Regionalne Izby Obrachunkowe nie wydają zaświadczeń potwierdzających zgodność bilansu jednostek samorządu terytorialnego za ostatni rok budżetowy, proponujemy zastosowanie w tym przypadku opinii o przedłożonym sprawozdaniu z wykonania budżetu. 2 Oświadczenie o posiadaniu środków na realizację projektu w I kwartale jego rzeczowej realizacji jest wymagane, jeśli środki konieczne na realizację projektu w I kwartale są wyższe od środków, które wnioskodawca zobowiązany jest zapewnić na współfinansowanie projektu. Za początek rzeczowej realizacji inwestycji uważa się moment podpisania przez beneficjenta umowy z wykonawcą. Wymóg zabezpieczenia środków na I kwartał rzeczowej realizacji projektu nie zwalnia wnioskodawcy od zapewnienia środków do

2 Wymaganym dokumentem uwierzytelniającym powyższe oświadczenie jest: w przypadku jednostek samorządu terytorialnego: - poświadczona za zgodność z oryginałem kopia uchwały budżetowej na dany rok (w przypadku inwestycji jednorocznych) (lub/i) - promesa kredytowa z banku zapewniająca, iż w przypadku uzyskania dofinansowania z Mechanizmów Finansowych projekt otrzyma środki na współfinansowanie inwestycji. Środki objęte promesą powinny zostać uruchomione w terminie umożliwiającym finansowanie projektu w I kwartale jego rzeczowej realizacji, - dla inwestycji wieloletnich wnioskodawca zobowiązany jest przedstawić Wieloletni Plan Inwestycyjny, który stanowi załącznik do uchwały budżetowej bądź uchwałę intencyjną przez co należy rozumieć uchwałę w sprawie zmiany lub uszczegółowienia uchwały budżetowej dotyczącą zabezpieczenia środków na inwestycje, podejmowaną przez organ stanowiący jednostki samorządu terytorialnego 3, w przypadku innej kategorii beneficjentów: - promesa kredytowa z banku zapewniająca, iż w przypadku uzyskania dofinansowania z Mechanizmów Finansowych projekt otrzyma środki na współfinansowanie inwestycji. Środki objęte promesą powinny zostać uruchomione w terminie umożliwiającym finansowanie projektu w I kwartale jego rzeczowej realizacji (lub/i) - poświadczenie o posiadaniu własnych środków na współfinansowanie projektu w ramach Mechanizmów. 3. Plan promocji projektu. 4. Wkład rzeczowy jeśli istnieje. 5. Oświadczenie wnioskodawcy lub instytucji odpowiedzialnej za funkcjonowanie projektu po jego zakończeniu o zachowaniu celów projektu zgodnych z wnioskiem aplikacyjnym w ciągu 10 lat po zakończeniu projektu, jeżeli nie zostało to inaczej określone w umowie finansowej. 6. Wykaz kosztów kwalifikowalnych związanych z realizacją projektu dla celów oceny projektu należy dołączyć wykaz kosztów z podziałem na wydatki inwestycyjne uwzględniające również środki finansowe na remonty max. 70%, i wydatki nieinwestycyjne min. 30%. 4 DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY: 1. Aktualny odpis ze stosownego rejestru lub innych odpowiednich dokumentów (np. Krajowy Rejestr Sądowy, Ewidencja Działalności Gospodarczej, Rejestr Stowarzyszeń, Fundacji lub inny dokument tej rangi) dla organizacji pozarządowych i organizacji non-profit, dla organizacji przedsiębiorców, uczelni i ośrodków badawczo rozwojowych (wystawiony nie wcześniej niż 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku). zachowania płynności finansowej przy realizacji projektu zgodnie z harmonogramem załączonym do umowy finansowej. 3 W uchwałach wymienionych w tym punkcie oraz Wieloletnim Planie Inwestycyjnym powinna być wymieniona dokładne nazwa zadania współfinansowanego ze środków Mechanizmów Finansowych i podana kwota przeznaczona na współfinansowanie. 4 W przypadku wniosków składanych jako programy ( grupy projektów ), beneficjent zamiast wykazu kosztów, składa oświadczenie, iż w trakcie realizacji projektu wydatki inwestycyjne nie przekroczą 70% kosztów kwalifikowalnych projektu 2

3 2. Poświadczona przez wnioskodawcę za zgodność z oryginałem kopia umowy/statutu lub innego aktu ustanawiającego dla organizacji pozarządowych i organizacji non-profit, dla podmiotów prywatnych (przedsiębiorców), uczelni i ośrodków badawczorozwojowych. 3. Aktualne (wystawione nie wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu składania wniosków ) zaświadczenie z Urzędu Skarbowego i Zakładu Ubezpieczeń Społecznych o niezaleganiu z należnościami wobec Skarbu Państwa i ZUS 5. Dopuszcza się istnienie zadłużenia w przypadku: zawarcia umowy z Urzędem Skarbowym i Zakładem Ubezpieczeń Społecznych o zasadach spłaty zobowiązań oraz przedstawienia informacji o bieżącej spłacie zobowiązań. 4. Oświadczenie wnioskodawcy o kwalifikowalności VAT. DODATKOWE WYMAGANIA DOTYCZĄCE PROGRAMÓW (GRUP PROJEKTÓW) : Operator programu zobowiązany jest do przedstawienia w formularzu aplikacyjnym 6 szczegółowego i kompleksowego opisu, w szczególności dotyczącego: celu/celów i założeń programu oraz sposobu jego realizacji w podziale na etapy, typów beneficjentów programu oraz typów projektów jakie będą mogły być realizowane w ramach programu, struktury zarządzania środkami finansowymi (wypłaty ew. zaliczek, przyjmowanie wniosków o płatność, realizacja płatności), procedury ogłoszenia naboru wniosków aplikacyjnych do programu (forma publikacji, jej częstotliwość, proponowana treść ogłoszenia), procedury oceny i wyboru projektów w ramach programu (zasady tworzenia i skład komisji/komitetu oceniającego, kryteria wyboru, rola ewentualnych partnerów programu), procedury odwoławczej, systemu monitorowania i raportowania, systemu kontroli finansowej i audytu. JEŚLI WYMAGA TEGO PLANOWANE PRZEDSIĘWZIĘCIE: DANE DOTYCZĄCE PROJEKTU INDYWIDUALNEGO / PROGRAMU (GRUPY PROJEKTÓW): 1. Szczegółowy budżet projektu. 7 5 Beneficjent zobowiązany jest przedstawić aktualne zaświadczenie w momencie składania wniosku oraz w momencie podpisania umowy finansowej z Instytucją Pośredniczącą. 6 W przypadku gdy ww. informacje nie mieszczą się w formularzu aplikacyjnym beneficjent sporządza dodatkowy załącznik. 3

4 2. Mapy i plan sytuacyjny (opis geograficzny lokalizacji projektu) dotyczy budowy, rozbudowy i przebudowy Pozwolenia i decyzje, m.in.: 9 Kopia pozwolenia na budowę lub zgłoszenia budowy lub kopia złożonego do właściwych organów wniosku o pozwolenie na budowę 10. Kopia decyzji o ustaleniu lokalizacji inwestycji celu publicznego lub kopia decyzji o warunkach zabudowy (w przypadku niewystępowania planu zagospodarowania przestrzennego). Potwierdzenie zgodności projektu z miejscowym planem zagospodarowania przestrzennego (w przypadku występowania planu zagospodarowania przestrzennego). Inne pozwolenia i decyzje właściwej instytucji, niezbędne do realizacji projektu kopie. 4. Wyciąg z dokumentacji technicznej (projekt i opis techniczny) 11 z określeniem tytułów tomów, dat opracowania i autorów. 5. Wyciąg ze specyfikacji technicznej w przypadku dostaw Kosztorys inwestorski Oświadczenie wnioskodawcy o prawie dysponowania nieruchomością na cele budowlane Informacja z Narodowego Funduszu Zdrowia o zamiarze kontraktowania świadczeń 15 wykonywanych na następującej aparaturze medycznej: a) Pozytonowa tomografia emisyjna PET (w przypadku, gdy sprzęt nie jest wymieniany na nowy) b) Rezonans magnetyczny (w przypadku, gdy sprzęt nie jest wymieniany na nowy) 7 Budżet zamieszczony w formie tabeli w formularzu aplikacyjnym ma charakter ogólny. W przypadku bardziej złożonych przedsięwzięć należy dołączyć budżet szczegółowy, a w formularzu aplikacyjnym wpisać dane zbiorcze. 8 W przypadku wniosków składanych jako programy ( grupy projektów ), beneficjent nie załącza map i planu sytuacyjnego. 9 W przypadku wniosków składanych jako programy ( grupy projektów ), beneficjent nie załącza pozwoleń i decyzji. 10 Kopia pozwolenia na budowę lub zgłoszenia budowy musi być dostarczona do Instytucji Pośredniczącej najpóźniej w dniu podpisywania umowy finansowej. 11 Na żądanie Instytucji Pośredniczącej, Krajowego Punktu Kontaktowego lub Biura Mechanizmów Finansowych beneficjent końcowy jest zobowiązany do dostarczenia pełnej dokumentacji technicznej projektu. W przypadku wniosków składanych jako programy ( grupy projektów ), beneficjent nie załącza Wyciągu z dokumentacji technicznej. 12 W przypadku wniosków składanych jako programy ( grupy projektów ), beneficjent nie załącza Wyciągu ze specyfikacji technicznej. 13 W przypadku wniosków składanych jako programy ( grupy projektów ), beneficjent nie załącza Kosztorysu inwestorskiego. 14 Oświadczenie o posiadaniu prawa własności lub dzierżawy nieruchomości. Wnioskodawca nie musi dołączać do wniosku wypisów z ksiąg wieczystych lub aktów notarialnych potwierdzających to prawo. W przypadku wniosków składanych jako programy ( grupy projektów ), beneficjent nie załącza Oświadczenia o prawie dysponowania nieruchomością na cele budowlane 15 po ustaniu dofinansowania z Mechanizmu Finansowego EOG i/lub Norweskiego Mechanizmu Finansowego. W przypadku wniosków składanych jako programy ( grupy projektów ), beneficjent nie załącza Informacji z Narodowego Funduszu Zdrowia. 4

5 c) Tomografia komputerowa (w przypadku, gdy sprzęt nie jest wymieniany na nowy) d) Zestawy do radioterapii (w przypadku, gdy sprzęt nie jest wymieniany na nowy) e) Urządzenia do brachyterapii ( w przypadku, gdy sprzęt nie jest wymieniany na nowy) 9. Ocena oddziaływania na środowisko wg wymogów Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia w sprawie określenia rodzajów przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na środowisko oraz szczegółowych uwarunkowań związanych z kwalifikowaniem przedsięwzięcia do sporządzenia raportu o oddziaływaniu na środowisko (Dz. U. Nr 257, poz. 2573). 10. Informacja wnioskodawcy o prowadzeniu kompleksowego postępowania diagnostyczno leczniczego (beneficjent deklaruje, iż po zdiagnozowaniu jednostki chorobowej u pacjenta zapewni dalszy przebieg leczenia) Poświadczona przez wnioskodawcę za zgodność z oryginałem kopia umowy partnerskiej, porozumienia lub innego dokumentu określającego role w realizacji projektu oraz wzajemne zobowiązania stron w przypadku programu. W przypadku, gdy wnioskodawca uzna, że w formularzu aplikacyjnym jest zbyt mało miejsca na przedstawienie informacji istotnych z punktu widzenia danego projektu, składa dodatkowe załączniki. W celu należytego udowodnienia zasadności projektu zalecane jest, aby wnioskodawca załączył także inne dokumenty, jeśli nie zostały one wymienione powyżej. 16 W przypadku wniosków składanych jako programy ( grupy projektów ), beneficjent nie załącza Informacji o prowadzeniu kompleksowego postępowania diagnostyczno leczniczego. 5