Wniosek złoŝono... PROJEKT O dofinansowanie ze środków PFRON zadań w ramach programu pn. Program wyrównywania róŝnic między regionami Obszar B Część 1 PROJEKTU: Dane i informacje o projektodawcy 1.Nazwa i adres Projektodawcy Pełna nazwa:......... Miejscowość Ulica Nr posesji Kod pocztowy Gmina Powiat Województwo Nr kierunkowy Nr telefonu Nr fax adres http://www e-mail 2.Osoby uprawnione do reprezentacji Projektodawcy i zaciągania zobowiązań finansowych (pieczątka imienna) (pieczątka imienna) podpis... podpis... Projekt o dofinansowanie zadań Program wyrównywanie róŝnic między regionami 1
3.Informacje o realizacji obowiązku wpłat na rzecz PFRON Czy projektodawca jest zobowiązany do wpłat na rzecz PFRON Tak: Nie: Podstawa zwolnienia z wpłat na rzecz PFRON Czy projektodawca zalega z wpłatami na rzecz PFRON Kwota zaległości z tytułu wpłat, których termin płatności upłynął w miesiącu poprzedzającym miesiąc złoŝenia wniosku Tak: Nie:...zł. 4.Informacja o Projektodawcy Zakres terytorialny działania Projektodawcy: REGON Nr identyfikacyjny NIP Nazwa banku Nr konta bankowego Czy projektodawca jest płatnikiem VAT: tak: nie: Podstawa prawna zwolnienia z podatku VAT... 5.Informacja o korzystaniu ze środków PFRON (za okres ostatnich 3 lat) Czy Projektodawca korzystał ze środków PFRON tak: nie Cel (nazwa zadania ustawowego oraz/lub nazwa programu, w ramach którego przyznana została pomoc) Nr i data zawarcia umowy Kwota przyznania Termin rozliczenia Kwota rozliczenia Razem kwota przyznana: Razem kwota rozliczona: Projekt o dofinansowanie zadań Program wyrównywanie róŝnic między regionami 2
6.Załączniki (dokumenty) wymagane do Projektu L.p. Nazwa załącznika Załączono do projektu Tak Nie 1. Pełnomocnictwo, dokument lub oświadczenie o uprawnieniu projektodawcy do zaciągania zobowiązań finansowych. 2. Aktualny dokument potwierdzający status prawny projektodawcy. 3. Zaświadczenie z ZUS o niezaleganiu w składkach na ubezpieczenia społeczne za zatrudnionych pracowników. Dokumenty z Urzędu Skarbowego: Dla osób opłacających zryczałtowany podatek informacja o wysokości opłaty, 4. Decyzja o ewentualnym zwolnieniu z podatku, Osoby fizyczne zaświadczenie o niezaleganiu z podatkami i wysokość dochodów i obrotów, Osoby prawne sprawozdanie finansowe za rok poprzedni i bieŝący oraz zaświadczenie o niezaleganiu z podatkami. 5. 6. 7. 8. Zaświadczenie o posiadaniu rachunku (rachunków) bankowego wraz z informacja o ewentualnych obciąŝeniach. Oświadczenie projektodawcy o posiadaniu środków własnych przeznaczonych na realizację projektu. Opinia powiatowej społecznej rady do spraw osób niepełnosprawnych, o znaczeniu realizacji projektu dla rehabilitacji zawodowej i społecznej osób niepełnosprawnych w regionie. Zaświadczenia o pomocy de minimis z ostatnich trzech lat poprzedzających dzień wystąpienia z wnioskiem o udzielenie pomocy, lub w okresie trzech lat od dnia wejścia w Ŝycie ustawy o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej(dz.u. Nr 123, poz. 1291) sumy: - wartości pomocy indywidualnej, niepodlegającej opiniowaniu przez Prezesa Urzędu Ochrony Konsumentów i Konkurencji, udzielonej przed dniem wejścia w Ŝycie powyŝszej ustawy, w okresie kolejnych 3 lat poprzedzających dzień udzielenia pomocy ze środków PFRON, oraz - pomocy, której charakter de minimis został potwierdzony zaświadczeniem Dotyczy Projektodawcy prowadzącego działalność gospodarczą-ubiegający się o pomoc de minimis 3
9. Informacja o otrzymanej pomocy publicznej, zgodnie z Rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 11 sierpnia 2004r. w sprawie informacji o otrzymanej pomocy publicznej innej niŝ pomoc de minimis (Dz. U. Nr 191, poz. 1960) Projektodawcy prowadzący działalność gospodarczą ubiegający się o pomoc inną niŝ de minimis. Potwierdzam kompletność złoŝonych dokumentów wymienionych w części 1 Projektu:... data i podpis pracownika przyjmującego Projekt 4
Projekt o dofinansowanie zadań Program wyrównywanie róŝnic między regionami Część 2 Projektu: informacje o projekcie planowanym do realizacji w ramach obszaru B 1. Opis projektu Nazwa projektu (nazwa zgodna z nazwą zapisaną w części 2 Wystąpienia):...... Nazwa i adres Projektodawcy:...... Cel projektu: (w przypadku obszernego opisu w załączeniu)... 5
Nazwa obiektu, w którym projektowana jest likwidacja barier......... Dokładna lokalizacja obiektu (miejscowość, ulica, nr posesji, kod pocztowy, gmina, powiat, województwo):...... 2. Diagnoza sytuacji, z której wynikać będzie konieczność podjęcia działań opisanych w projekcie (w przypadku obszernego opisu w załączeniu)... 3. Harmonogram realizacji projektu Rozpoczęcie realizacji projektu (dzień, miesiąc, rok):... Przewidywany czas realizacji (w miesiącach):... Informacje uzupełniające: 6
4. Koszt realizacji projektu A. Łączny koszt realizacji projektu:...zł słownie złotych:......... B. Środki własne Projektodawcy przeznaczone na realizację projektu:...zł słownie złotych:......... C. Inne źródła finansowania ogółem (środki wpłacone, przyrzeczone, gwarancje z wyłączeniem środków pochodzących z PFRON):...zł słownie złotych:......... D. Wnioskowana kwota dofinansowania ze środków PFRON:...zł słownie złotych:......... UWAGA! Zgodnie z uchwałą nr 681/2007 Zarządu wysokość środków przeznaczonych na realizację kaŝdego projektu nie moŝe przekroczyć w przypadku obszaru B programu 50% kosztów realizacji projektu. 7
5. Informacje dotyczące pomocy publicznej Projektodawca podlega przepisom ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. t.j. z 2007r, Nr 59, poz. 404 ze zm.) tak nie Projektodawca prowadzi działalność gospodarczą tak nie ; Wsparcie ze środków PFRON zostanie przeznaczone na finansowanie prowadzonej działalności gospodarczej tak nie ; Wsparcie projektodawcy ze środków PFRON grozi zakłóceniem lub zakłóca konkurencję oraz wpływa na wymianę handlową między krajami członkowskimi UE tak nie ; Projektodawca ubiega się o: pomoc de minimis ; pomoc inną ; jaką:... Planowana pomoc jest pomocą de minimis tak nie ; 7. Informacje uzupełniające 8
8. Załączniki (dokumenty) wymagane do części 2 obszar B Projektu L.p. Nazwa załącznika 1. Wykaz robót budowlanych, ich opis i koszt. Załączono do wystąpienia Uzupełniono tak/nie Data uzupeł nienia tak nie (wypełnia PFRON) 2. Wykaz urządzeń i sprzętu wraz z opisem ich przeznaczenia i ceną. 3. Dokumentacja niezbędna do weryfikacji kosztorysów (projekt budowlanoarchitektoniczny, przedmiary robót itp.) 4. Dokumentacja potwierdzająca tytuł prawny do obiektu. 5. Pozwolenie na budowę-jeŝeli jest wymagana na podstawie odrębnych przepisów. 6. Zgoda właściciela obiektu na realizację zadań będących przedmiotem projektujeŝeli jest wymagana na podstawie odrębnych przepisów. 7. Wartość wskaźników bazowych, o których mowa w rozdziale VI procedur realizacji Programu wyrównywania róŝnic między regionami. 8. Planowana wartość wskaźników ewaluacji (wkładu, produktu, rezultatu, oddziaływania), dotyczących obszaru B 9. Opinia powiatowej społecznej rady do spraw osób niepełnosprawnych, dotycząca znaczenia realizacji projektu, dla rehabilitacji zawodowej, społecznej i leczniczej w regionie. 10. Oferty cenowe dotyczące sprzętu, urządzeń Potwierdza kompletność złoŝonych dokumentów wymienionych części 2 D Projektu: Data i podpis pracownika odbierającego Projekt 9
Projekt o dofinansowanie zadań Program wyrównywanie róŝnic między regionami Oświadczam, Ŝe podane w Projekcie informacje są zgodne z prawdą. Oświadczam, Ŝe w przypadku pozytywnego rozpatrzenia mojego Projektu wyraŝam zgodę na opublikowanie Uchwały Zarządu PFRON lub decyzji Pełnomocników Zarządu przyznającej środki PFRON na podstawie niniejszego Projektu. Oświadczam, Ŝe na dzień sporządzania wniosku reprezentowany przeze mnie podmiot nie posiada wymagalnych zobowiązań wobec PFRON. UWAGA! Podane przez Projektodawcę informacji niezgodnych z prawdą eliminuje Projekt z dalszego rozpatrywania. UWAGA! PFRON nie dofinansowuje kosztów związanych z przygotowaniem Projektu oraz kosztów uznanych przez Projektodawcę za wydatki bieŝące.... dnia......... pieczątka imienna i podpis osób upowaŝnionych do reprezentacji Projektodawcy i zaciągania zobowiązań finansowych We wniosku naleŝy wypełnić wszystkie rubryki, ewentualnie wpisać Nie dotyczy. W przypadku, gdy w formularzu Projektu przewidziano zbyt mało miejsca naleŝy w odpowiedniej rubryce wpisać W załączeniu załącznik nr... czytelnie i jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryki formularza, których dotyczą. Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza. 10