WNIOSEK dotyczy zaświadczenia na krajowe przewozy drogowe B na potrzeby własne osób rzeczy (zaznaczyć właściwy kwadrat)... Pełna nazwa firmy przedsiębiorcy Adres siedziby lub miejsca zamieszkania przedsiębiorcy Przedsiębiorca jest zamieszczony (wpisać CEIDG lub podać nr wpisu w KRS) NIP...... Tel. kontaktowy Fax Wnoszę o: (zaznaczyć właściwy kwadrat) wydanie zaświadczenia potwierdzającego zgłoszenie prowadzenia krajowych przewozów drogowych jako działalności pomocniczej w stosunku do podstawowej działalności gospodarczej zmianę ZAŚWIADCZENIA Nr... z powodu: zmiany oznaczenia przedsiębiorcy zmiany adresu siedziby / miejsca zamieszkania przedsiębiorcy zmiany liczby pojazdów... Przewozy wykonywane będą wyszczególnionymi niŝej pojazdami pozostającymi w mojej dyspozycji: (wpisać liczbę posiadanych pojazdów właściwego rodzaju) Rodzaj pojazdu Liczba Pojazd samochodowy przewoŝący więcej niŝ 9 osób łącznie z kierowcą - dotyczy równieŝ zespołu pojazdów oraz pojazdów specjalnych Pojazd samochodowy o d.m.c. powyŝej 3,5 t przewoŝący rzeczy - dotyczy równieŝ zespołu pojazdów oraz pojazdów specjalnych Do wniosku załączam dokumenty zaznaczone na odwrotnej stronie formularza.... Czytelny podpis przedsiębiorcy
MIEJSCE NA DODATKOWE UWAGI DOTYCZĄCE WNIOSKU... Data i czytelny podpis wnoszącego uwagi I. WYKAZ DOKUMENTÓW ZAŁĄCZONYCH DO WNIOSKU - ZESTAWIENIE ZBIORCZE (zaznaczyć właściwy oświadczenie dotyczące kierowców, złoŝone na formularzu WKIII/B/1 wykaz pojazdów samochodowych, złoŝony na formularzu WKIII/B/2 kwadrat oraz wyszczególnić ilość dokumentów) odpis z rejestru przedsiębiorców w Krajowym Rejestrze Sądowym lub informacja o wpisie do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej dotychczas uŝywane zaświadczenie na krajowe przewozy drogowe na potrzeby własne wraz z wypisami oświadczenie dotyczące utraty dokumentu, złoŝone na formularzu WKIII/B/3 dowód wniesienia opłaty administracyjnej (kopia) w wysokości... zł dokument stwierdzający ustanowienie pełnomocnictwa dowód wniesienia opłaty skarbowej w wysokości... zł II. ADNOTACJE URZĘDOWE Wniosek z wymaganymi dokumentami (zaznaczonymi powyŝej) przyjęto w dniu... Ilość dokumentów załączonych do wniosku... szt. Wniosek zaewidencjonowano w rejestrze pod pozycją Podpis i pieczątka pracownika urzędu
B/1 O Ś W I A D C Z E N I E Imię i nazwisko składającego oświadczenie... Adres zamieszkania składającego oświadczenie PESEL/data urodzenia* Składający oświadczenie zaznacza kwadrat / kwadraty obok właściwej treści i potwierdza ją czytelnym podpisem w miejscu do tego wskazanym. Uwzględniając przepis art. 33 ust. 6 ustawy z dnia 6 września 2001r. o transporcie drogowym (t.j. Dz. U. z 2012r., poz. 1265, z późn. zm.), ja niŝej podpisany/a składam oświadczenie o podanej niŝej treści. Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złoŝenie fałszywego oświadczenia. W stosunku do mnie jako przedsiębiorcy osobiście wykonującego przewóz nie orzeczono zakazu wykonywania zawodu kierowcy. Zamierzam zatrudnić kierowców, w stosunku do których nie orzeczono zakazu wykonywania zawodu kierowcy. Zatrudniam kierowców, w stosunku do których nie orzeczono zakazu wykonywania zawodu kierowcy. Zamierzam współpracować z osobami niezatrudnionymi przeze mnie, lecz wykonującymi osobiście przewóz na moją rzecz, w stosunku do których nie orzeczono zakazu wykonywania zawodu kierowcy. Współpracuję z osobami niezatrudnionymi przeze mnie, lecz wykonującymi osobiście przewóz na moją rzecz, w stosunku do których nie orzeczono zakazu wykonywania zawodu kierowcy. * Datę urodzenia wpisują osoby, które nie mają nadanego numeru PESEL. Oświadczenie składane jest przez członków organu zarządzającego osoby prawnej, osobę zarządzającą spółką jawną lub komandytową, a w przypadku innego przedsiębiorcy przez osobę prowadzącą działalność gospodarczą.
B/2 Wykaz pojazdów samochodowych zgłoszonych do wniosku z dnia... dotyczącego zaświadczenia na wykonywanie krajowych przewozów drogowych osób rzeczy na potrzeby własne (zaznaczyć właściwy kwadrat) Str.... Lp. Marka, typ Rodzaj/przeznaczenie Numer rejestracyjny Nr VIN Rodzaj tytułu prawnego do dysponowania pojazdem...... Pieczątka firmowa przedsiębiorcy Data i czytelny podpis przedsiębiorcy
B/3 O Ś W I A D C Z E N I E Imię i nazwisko składającego oświadczenie... Adres zamieszkania składającego oświadczenie PESEL / data urodzenia* Ja niŝej podpisany/a składam oświadczenie o podanej niŝej treści. Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złoŝenie fałszywego oświadczenia. Czytelny podpis składającego oświadczenie * Datę urodzenia wpisują osoby, które nie mają nadanego numeru PESEL. Oświadczenie składane jest przez członków organu zarządzającego osoby prawnej, osobę zarządzającą spółką jawną lub komandytową, a w przypadku innego przedsiębiorcy przez osobę prowadzącą działalność gospodarczą.