Paweł Bortkiewicz UAM bortpa@amu.edu.pl ETYCZNE DYLEMATY IN VITRO
TECHNIKA REPRODUKCJI OD STRONY MEDYCZNEJ kilka etapów diagnostyka wstępna badania diagnostyczne rozpoczyna się od bardzo szczegółowego wywiadu badanie temperatury ciała przez pacjentkę, badanie śluzu szyjkowego, badanie nasienia u mężczyzn badania specjalne - badania hormonalne, badania pozwalające ocenić budowę wewnętrznych narządów płciowych i ewentualne wady rozwojowe tych narządów; badania ultrasonograficzne USG, badania endoskopowe - pozwalają rozpoznać i usunąć pewne wady narządów wewnętrznych
TECHNIKA REPRODUKCJI OD STRONY MEDYCZNEJ przygotowanie nasienia męskiego do zapłodnienia przygotowanie komórki jajowej pobranie poprzez masturbację analiza silna stymulacja jajeczkowania określonymi związkami chemicznymi proces przygotowania ich w określonych podłożach i w określonych warunkach laboratoryjnych testy
TECHNIKA REPRODUKCJI OD STRONY MEDYCZNEJ AIH (Artificial Isemination Husband or Homologous) - sztuczna inseminacja homologiczna; AID (Artificial Isemination Donor) - sztuczna inseminacja heterologiczna; FIVET (Fecondation In Vitro - Embryo Transfer) - zapłodnienie in vitro i wszczepienie embrionu do łona matki;
TECHNIKA REPRODUKCJI OD STRONY MEDYCZNEJ SM (Surrogate Mother) - zapłodnienie w łonie dawczyni komórki jajowej lub zapłodnienie in vitro i następnie przeniesienie embrionu po kilku dniach do innej kobiety; GIFT (Gametes Intra Fallopian Transfer) - medycznie wspomagane zapłodnienie wewnątrzustrojowe - pobrane jajeczka i plemniki umieszcza się bezpośrednio w jajowodach - poza wszelkimi miejscami niedrożnymi - i zapłodnienie dokonuje się w ciele kobiety ZIFT zapłodnienie in vitro i przeniesienie zygoty do jajowodu matki
TECHNIKA REPRODUKCJI OD STRONY MEDYCZNEJ Metody medycznie wspomaganego rozrodu 2 rodzaje ingerencji: zapłodnienie wewnątrzustrojowe (in vivo) - sztuczna inseminacja lub sztuczne zapłodnienie; wprowadzenie wcześniej pobranej od mężczyzny spermy w żeński organy rozrodcze celem umożliwienia jej połączenia z komórką jajową pozaustrojowe (in vitro) -połączenie komórek rozrodczych w tzw. probówce czyli poza organizmem matki. To połączenie dokonuje się w warunkach laboratoryjnych i w tym środowisku zachodzi proces podziału komórkowego. Gdy embrion ludzki osiągnie stadium ośmiu blastometrów, zostaje z "probówki" przeniesiony i implantowany w macicy matki
TECHNIKA REPRODUKCJI OD STRONY MEDYCZNEJ rozróżnienie dotyczące sztucznej reprodukcji - ze względu na dawców komórki rozrodczej heterologiczne homologiczne
TECHNIKA REPRODUKCJI OD STRONY MEDYCZNEJ zapłodnieniu heterologicznemu metodą in vitro lub in vivo mogą poddać się samotne kobiety, które z "powodu wad anatomicznych nie są zdolne do zapłodnienia w wyniku naturalnego współżycia bądź współżycie takie z góry wykluczają powstanie ośrodków badań i konserwacji spermy, zwanych również bankami spermy technika przechowywania komórek jajowych możliwość na zapłodnienie dokonane po śmierci dawcy komórek rozrodczych - sztuczne zapłodnienie postmortalne
TECHNIKA REPRODUKCJI OD STRONY MEDYCZNEJ tzw. zastępcza matka jeśli w organizmie kobiety nie może rozwinąć się embrion gdy u zlecającej kobiety dochodzi do jajeczkowania, ale nie może ona donosić ciąży
NIEKTÓRE KONSEKWENCJE MEDYCZNE syndrom nadowulacji à zwiększenie ilości uszkodzeń zarodków brak synchroniczności na poziomie endometrium - embrion à niemożliwym zagnieżdżenie się poczętego dziecka "in vitro" w macicy wzrost poziomu estrogenów à aborcje spontaniczne uszkodzenia embrionów
NIEKTÓRE KONSEKWENCJE MEDYCZNE anomalie genetyczne - od 5 do 10 proc. zapłodnionych komórek jajowych posiada trzy przedjądrza, które nie są ze sobą kompatybilne w sterowaniu rozwojem zarodka por. uczeni szwedzcy - obserwacje u siedemnastu kobiet poddanych procesowi stymulacji hormonalnej przy pomocy klomifenu: pobrane dwadzieścia trzy komórki jajowe od siedemnastu kobiet. 17 komórek jajowych - od 19 do 25 chromosomów w stadium drugiej metafazy 4 komórki 15 chromosomó w 1 komórka - dwadzieścia trzy chromosomy podwójne w pierwszej metafazie 1 z komórek nie była poddana obserwacji z 17 komórek posiadających od 19 do 25 chromosomów - jedynie 9 z nich posiadało ilość 23 chromosomów
NIEKTÓRE KONSEKWENCJE MEDYCZNE ciąże ektopiczne (ciąże pozamaciczne) ryzyko wystąpienia tego rodzaju ciąży w technice przenoszenia embrionów z probówki do narządów rodnych kobiety zwiększa się trzykrotnie w wyniku zastosowania techniki FIVET ilość ciąż ektopicznych wzrasta z 2,5 proc. (ilość ciąż pozamacicznych występujących w naturze) do 8,3 proc.
NIEKTÓRE KONSEKWENCJE MEDYCZNE pojawienie się ciąży mnogiej - przez niektórych lekarzy jako wskazanie do tzw. "redukcji embrionalnej (aborcji selekcyjnej) następstwa zdrowotne związane z indukowaniem nadowulacji oraz z pobieraniem komórek jajowych występowanie cyst, problemy z koagulacją (tromboembolizm), ciąża trzonową (molar pregnancy), zawał serca mięśniowego i rak jajnika powikłania związane z laparoskopią przeprowadzaną w anastezji generalnej (wysokie ryzyko zejścia śmiertelnego, zawał serca mięśniowego, krwotoki, przebicie jelita) oraz z ultrasonograficznym pobieraniem komórek jajowych (krwotoki, zejścia śmiertelne)
PYTANIA OTWARTE? czy procedurę sztucznego zapłodnienia "in vitro" można nazwać techniką służącą życiu? czy technika FIVET leczy bezpłodność? czy należy refundować w ramach systemu opieki zdrowia zabieg, który nie ma charakteru leczniczego?
MANIPULACJA TERMINOLOGIĄ TECHNIKI sztucznej REPRODUKCJI METODY wspomaganej PROKREACJI METODY LECZENIA niepłodności
MANIPULACJA TERMINOLOGIĄ TECHNIKA METODA REPRODUKCJA TERAPIA
DYLEMATY ETYCZNE - PRO 1. Zabieg in vitro służy powstaniu nowego życia i służy rodzinom, które wyczerpały inne możliwości prokreacji własnych biologicznych dzieci, jest zatem dobrem. W obecnym stanie rozwoju tej techniki powstają nadliczbowe embriony. Ich ewentualne unicestwienie nie budzi niczyjej radości, ale ma charakter przejściowy i podlega w pierwszym rzędzie ocenie sumienia najbardziej zainteresowanych - bezpłodnych rodzin. 2. Decyzja o finansowaniu zabiegu zapłodnienia in vitro powinna być podjęta wyłącznie merytoryczne na gruncie medycyny z uwzględnieniem możliwości finansowych państwa i polityki demograficznej wpływającej na priorytety wspierania określonych świadczeń medycznych. 3. Właściwe urzędy nie mogą działać tu pod dyktando ani Świadków Jehowy ani Kościoła Katolickiego, ani żadnego innego stowarzyszenia wyznaniowego.
DYLEMATY ETYCZNE - PRO 1. Zabieg in vitro służy powstaniu nowego życia i służy rodzinom, które wyczerpały inne możliwości prokreacji własnych biologicznych dzieci, jest zatem dobrem w tej argumentacji odwołanie się do schematu argumentacji teleologicznej rodziny/ małżeństwa CHCĄ/PRAGNĄ ZYSKUJĄ = DOBRO
CHCĄ/PRAGNĄ [ZAMIAR] zapłodnienie homologiczne małżeńskie DZIECKO [SKUTEK] zapłodnienie homologiczne po obezpłodnieniu w wyniku radioterapii zapłodnienie heterologiczne z jednym obcym dawcą zapłodnienie heterologiczne z dwoma obcymi dawcami (i matką zastępczą) zapłodnienie heterologiczne eugeniczne
[ZAMIAR] [SKUTEK] białemu małżeństwu z Long Island w USA urodziło się czarne dziecko, (pomylono materiał genetyczny VI 2004 Elizabeth Sales, 53 letnia Brazylijka urodziła własną wnuczkę ß synowa miała problemy z donoszeniem dziecka do końca ciąż V 2005 w Belgii kobieta, która za odpowiednią opłatą przyjęła do swojego łona embrion od bezdzietnej pary, ale gdy jeszcze była w ciąży, odstąpiła to dziecko innemu małżeństwu Sharon i Candy Mc Cullogh: urodzić głuche dziecko (m.in. nasienie od mężczyzny głuchego już w piątym pokoleniu) i à dziecko urodziło się idealnie głuche!
DYLEMATY ETYCZNE - PRO małżonkowie mają prawo do dziecka Jacques Testart, Przejrzysta komórka Prawo dziecka do rodziców? Czy obowiązek posiadania zamiast rodziców zespołu technologicznego?
DYLEMATY ETYCZNE - PRO małżonkowie mają prawo do dziecka Najbardziej aktywny dawca spermy w Europie, został biologicznym ojcem 46 dzieci. Holenderski przewodnik Ed Houben stwierdza, że dzięki temu dowiedział się czegoś o sobie - informuje "Daily Telegraph". Za swoją działalność nie pobiera żadnego wynagrodzenia. - Robię to, bo wiem jak ciężko jest żyć ludziom, którzy chcą mieć dziecko, a z przyczyn biologicznych, nie mogą. A chodzenie do klinik płodności kosztuje ich wiele czasu i pieniędzy - mówi Houben brytyjskiemu "Daily Telegraph". Rekordowy dawca stara się poznawać rodziny, które chcą mieć dzieci, żeby sprawdzić, czy będą dobrymi rodzicami. Po wykorzystaniu limitu 25 donacji, przewidzianego przez banki spermy, Houben zaczął to robić "na własną rękę". - Rodziny, które dowiadują się o mojej działalności z internetu, bądź od znajomych pokrywają tylko koszty przejazdu, lub przyjeżdżają do mnie - mówi rekordowy dawca. 12 dzieci, których biologicznych ojcem jest Houben, mieszka w jego okolicy. - To miło, że te dzieciaki będą mogły się bawić ze swoimi "braćmi" i "siostrami" - stwierdza dawca.
DYLEMATY ETYCZNE - PRO 2. Decyzja o finansowaniu zabiegu zapłodnienia in vitro powinna być podjęta wyłącznie merytorycznie na gruncie medycyny z uwzględnieniem możliwości finansowych państwa i polityki demograficznej wpływającej na priorytety wspierania określonych świadczeń medycznych
PRO - TELEOLOGIŚCI a) Funkcjonalistyczna definicja osoby embriony przeznaczone do prokreacji mają inną wartość i godność niż embriony powołane do życia w celu dokonania na nich eksperymentów godność embrionów jest zmienna - zmienione zostanie ich przeznaczenie, por. tzw. embriony nadliczbowe nigdy nie dorównuje ona wartości i godności dorosłej osoby ludzkiej
PRO - TELEOLOGIŚCI b) Argument autonomii jednostki prawo do swobodnego dysponowania embrionami, traktowanymi jako własność rodziców, w szczególności kobiety - może ona decydować o samym fakcie dokonania zapłodnienia jej komórek jajowych P. Singer: poważne interesy kobiety zasadniczo zawsze przeważają nad jeszcze w pełni nie ukształtowanymi interesami płodu. (Por. P. Singer, Praktische Ethik, Stuttgart 1994, s. 197.)
PRO - TELEOLOGIŚCI c) Argument autonomii nauki Czy można ograniczać wolność nauki i stawiać bariery na drodze do postępu, czy poznawczy cel nauki powinien być podporządkowany jakiejkolwiek, choćby najbardziej słusznej ideologii? [A. Przyłuska- Fischer, Klonowanie człowieka jako problem etyczny, Medycyna Wieku Rozwojowego 3 (1999) suplement I do nr 3, s. 131] obarczanie winą poglądów religijne za bycie przeszkodą na drodze do postępu
PRO - TELEOLOGIŚCI d) Postulat etosu specjalistów odmawia rzecznikom koncepcji sił nadprzyrodzonych kompetencji do wypowiadania się w kwestiach najnowszych technik medycznych każda koncepcja etyczna, która nie kieruje się podejściem wyłącznie empirycznym określana bywa jako tradycjonalistyczne, obskuranckie poglądy
PRO - TELEOLOGIŚCI e) Argument równowagi korzyści i strat Życie pojedynczego embrionu, które może ulec zniszczeniu w efekcie sztucznej reprodukcji in vitro musi na teleologicznej wadze zmierzyć się z innymi dobrami, takimi jak np. prawo rodziców do posiadania dziecka
CONTRA - DEONTOLOGIŚCI osobą jest każdy człowiek, niezależnie od stopnia swojego rozwoju i aktualnej kondycji psychofizycznej imperatyw kategoryczny Kanta norma personalistyczna Wojtyły a) Argument godności osoby ludzkiej
CONTRA - DEONTOLOGIŚCI wartość ludzkiego życia nie może być traktowana jako dobro w szeregu innych dóbr życie jest dla osoby dobrem podstawowym dziecko nie może być uważane za przedmiot własności, za coś, do czego prowadziłoby uznanie rzekomego prawa do dziecka. W tej dziedzinie jedynie dziecko posiada prawdziwe prawa: prawo, by być owocem właściwego aktu miłości małżeńskiej rodziców i jako osoba od chwili swego poczęcia mająca również prawo do szacunku b) Argument nieprzeliczalnego dobra
CONTRA - DEONTOLOGIŚCI Z punktu widzenia praw kobiet wytwarzanie i uprzedmiotowienie nadliczbowych embrionów stanowi przekroczenie granicy. Badania nad komórkami macierzystymi bazują na dostępności komórek jajowych i embrionów. Kobiety zostają obarczone łączącymi się z wysokim ryzykiem stymulacjami hormonalnymi w celu uzyskania komórek jajowych, które drogą okrężną poprzez fertylizację in vitro lub też zostaną bezpośrednio wykorzystane do badań. Leczenie bezpłodności jest wykorzystywane i przekształcone w zdobywaniu środków dla badań. [M. Knoche, Ein Tabubruch mit schweren Folgen, Tagespost z 29.01.2002 r., s. 10] c) Argument godności kobiety
CONTRA - DEONTOLOGIŚCI naturalny porządek biologiczny, którego człowiek nie jest autorem, lecz go zastaje, nie może być przedmiotem dowolnych manipulacji d) Znaczenie naturalnego porządku
CONTRA - DEONTOLOGIŚCI tzw. argument przerwania tamy (niem. Dammbruchargument) lub argument równi pochyłej (ang. Slippery slope argument) argument ten - krytycznym komentarzem do ww. argumentu autonomii nauki e) Argument szczelnej tamy
CONTRA - DEONTOLOGIŚCI poddawanie embrionów kontroli jakości lub też tworzenie designerbabys jest równoznaczne z uprzedmiotowieniem ludzkiego życia f) Niebezpieczeństwo eugeniki
PRZEDMIOT PODMIOT CZŁOWIEK? Prof. Zoll: Na gruncie obecnej konstytucji można stwierdzić, że w momencie powstania genomu ludzkiego mamy do czynienia z człowiekiem, którego życie jest przedmiotem ochrony prawnej." orzeczenie Trybunału Konstytucyjnego z 28.05.1997 r.: ochrona prawna życia ludzkiego dotyczy okresu prenatalnego. I nie uzależnia tej ochrony od takich czy innych cech człowieka ani środowiska, w którym on się znajduje por. ustawa o Rzeczniku Praw Dziecka z 6 stycznia 2000 r. Art. 2 p. 1 stanowi, że w rozumieniu tej ustawy dzieckiem jest każda istota ludzka od poczęcia do uzyskania pełnoletności