6 27.10.2015. Jednostka redakcyjna. Podmiot zgłaszający

6 27.10.2015 Raport z konsultacji publicznych i opiniowania projektu rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie standardów postępowania medycznego przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych w dziedzinie położnictwa i ginekologii z zakresu opieki okołoporodowej, opieki ginekologiczno-położniczej sprawowanej nad kobietą w okresie ciąży, porodu, połogu, w przypadkach występowania określonych powikłań oraz opieki nad pacjentką w sytuacjach niepowodzeń położniczych. Jednostka redakcyjna Podmiot zgłaszający Treść uwagi Stanowisko MZ 1 Komentarz ogólny Rzecznik Praw Pacjenta W pierwszej kolejności należy podkreślić okoliczność, iż projektowane standardy będą dotyczyły zasad postępowania w ściśle określonych sytuacjach m.in. w zakresie opieki okołoporodowej u pacjentki w ciąży bliźniaczej, co może skutkować dyskryminacją kobiet pozostających w innych typach ciąży wielopłodowej. Projekt rozporządzenia pozostawia bowiem nieuregulowaną kwestię postępowania z kobietami, u których zostanie stwierdzona ciąża, z której urodzą się wieloraczki. Ciąże wielopłodowe, o większej niż 2 liczbie płodów, zawsze prowadzone są w ośrodkach wysokospecjalistycznych, z indywidualnym sposobem postępowania, którego nie można ująć w ogólne standardy. W tej sytuacji, nie można mówić o dyskryminacji kobiet, a raczej o zapewnieniu kobietom indywidualnej opieki specjalistycznej. W tym miejscu należy wskazać również na brak w standardach uwzględnienia kwestii poruszonych w ustawie z dnia 7 stycznia 1993 r. o planowaniu rodziny, ochronie płodu ludzkiego i warunkach dopuszczalności przerywania ciąży, która reguluje dostęp do legalnej terminacji ciąży. Państwo powinno zagwarantować dostęp do świadczeń zdrowotnych w sytuacji, w której zostaną stwierdzone przesłanki do możliwości wykonania legalnej aborcji. Zatem opiniowane standardy powinny uwzględniać również powinności lekarza związane z wystąpieniem przesłanek umożliwiających przerwanie ciąży w trybie ww. ustawy (poinformowanie pacjentki, odnotowanie tej okoliczności w dokumentacji medycznej, wystawienie opinii w tym zakresie). Dostęp do legalnej terminacji ciąży gwarantuje już ustawa, na którą autor uwagi się powołuje. 1

2. Komentarz ogólny Polskie Towarzystwo Psychologiczne Procedowane rozporządzenie powinno być spójne z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych w zakresie leczenia szpitalnego, w którym nie wykazano psychologa w warunkach niezbędnych do wykonywania świadczeń gwarantowanych w oddziałach ginekologiczno-położniczych i neonatologicznych, Jak wynika z cytowanego rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych w zakresie leczenia szpitalnego, w którym nie wykazano psychologa w warunkach niezbędnych do wykonywania świadczeń gwarantowanych w oddziałach ginekologiczno-położniczych i neonatologicznych - standardy także nie wskazują na obowiązek zatrudnienia psychologa na etacie szpitalnym. W standardach zaleca się natomiast zapewnienie pacjentce dostępu do takiej opieki, także w lokalizacji. należy wykazać psychologa klinicznego, psychologa jako członka zespołu interdyscyplinarnego w oddziałach ginekologiczno-położniczych w jednostkach III poziomu referencji w wymiarze całego etatu, w związku z większym odsetkiem kobiet w ciążach powikłanych poważnymi schorzeniami, zagrożonych porodem przedwczesnym, nieprawidłowym rozwojem wewnątrzmacicznym dziecka, należy uwzględnić procedury zawarte w Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych (ICD-10), oznaczone kodem 94 Zabiegi związane z psychiką" obejmujące działania o charakterze interwencji w kryzysie, wyjaśniającym, korygującym, psychoterapeutycznym, psychoedukacyjnym podejmowane przez psychologów (94.49, 94.35). Dotychczas istnieje jedynie procedura 94.08 (ocena/testy psychologiczne), Należy uwzględnić w świadczeniach gwarantowanych rozpoznania związane z indywidualną reakcją na traumatyczne doświadczenia (F43 reakcja na stres, a także zaburzenia nastroju F33). Jak podkreślają specjaliści ginekolodzy, profesjonalna pomoc psychologa w omawianych sytuacjach, w oddziałach ginekologiczno-położniczych, przede wszystkim ma charakter doraźnej interwencji kryzysowej i jest możliwa w trybie zapewnienia dostępu, w tym w lokalizacji, niekoniecznie na warunkach zatrudnienia etatowego. 2

UZASADNIENIE W swoich opiniach konsultanci w poszczególnych dziedzinach medycyny wskazywali, że konieczność zatrudnienia psychologów w oddziałach ginekologiczno-położniczych przede wszystkim związana jest z zapewnieniem szybkiej pomocy psychologicznej w sytuacjach kryzysowych. Profesjonalna pomoc psychologiczna w takich przypadkach jest potrzebna już od pierwszych chwil zaistnienia takich zdarzeń. Podkreślano również, że pomoc psychologa w takich sytuacjach przede wszystkim ma charakter doraźnej interwencji kryzysowej, jednak jest niezwykle ważna, bo skorzystanie z takiej pomocy na oddziale szpitalnym będzie wspierało sięganie po pomoc psychologiczną już po wyjściu ze szpitala i ograniczy ujemne skutki takich doświadczeń. Po wyjściu ze szpitala pomoc i opieka psychologiczna może być kontynuowana w innych placówkach np. poradniach zdrowia psychicznego lub poradniach psychologicznych zakładanych w placówkach związanych z poradniami i oddziałami ginekologiczno-położniczymi i neonatologicznymi. W lutym 2015 r. Rzecznik Praw Pacjenta wystąpił już do Ministra Zdrowia w tym zakresie z propozycją zmiany, która zakładała, że zatrudnienie psychologa na oddziałach ginekologiczno- położniczych powinno stanowić warunek realizacji świadczeń, wpisany w rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego. W rozporządzeniu tym określone zostały bowiem m.in. szczegółowe warunki, jakie powinni spełnić świadczeniodawcy przy udzielaniu świadczeń gwarantowanych w trybie hospitalizacji i hospitalizacji planowej, a nie uwzględniały do tej pory wśród wykazywanego personelu - psychologa. Minister Zdrowia uznał również za celowe zobowiązanie podmiotów leczniczych posiadających oddziały ginekologiczno-położnicze do zapewnienia świadczeń realizowanych poprzez psychologów, a Podsekretarz Stanu p. Aleksander Sopliński w odpowiedzi na pismo Rzecznika Praw Pacjenta zaznaczył, że przy okazji najbliższej nowelizacji ww. rozporządzenia. Ministerstwo Zdrowia będzie zabiegało o wprowadzenie, jako warunku udzielania świadczeń w zakresie neonatologii oraz położnictwa i ginekologii dostępności w 7 podmiotach leczniczych świadczeń psychologa. 3 Należy wskazać, że będące przedmiotem uwagi projektowane standardy postępowania medycznego przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych w dziedzinie położnictwa i ginekologii nie są nowelizacją rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie

świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. poz. 1520), które wskazywał Pan Aleksander Sopliński, ówczesny Podsekretarz Stanu w Ministerstwie Zdrowia. W obowiązującym Rozporządzeniu MZ w sprawie postępowania oraz procedur medycznych przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych z zakresu opieki okołoporodowej sprawowanej nad kobietą w okresie ciąży fizjologicznej, fizjologicznego porodu. Połogi i opieki nad noworodkiem (Dz.U z 2012 r. Poz.l 100) wskazano konieczność zapewnienia pomocy psychologicznej kobietom doświadczającym niepowodzeń położniczych, po porodzie dziecka z bardzo małą masą urodzeniową, skrajnie niedojrzałych lub wadą wrodzoną, co do chwili obecnej nie poskutkowało zapewnieniem obecności psychologa w wykazie osób niezbędnych do realizacji świadczeń gwarantowanych. Opinie konsultantów krajowych w dziedzinie neonatologia. psychologia kliniczna oraz konsultantów wojewódzkich w dziedzinie psychologii klinicznej oraz Towarzystwa Neonatologicznego i Polskiego Towarzystwa Psychologicznego, potwierdziły zasadność zatrudnienia psychologa w pełnym wymiarze etatu w placówkach III poziomu referencji, niepełnym wymiarze etatu na II poziomie i obecność konsultantów psychologów na poziomie I. W związku z tym zwracam się z prośbą o dokonanie kwalifikacji świadczeń opieki zdrowotnej udzielanych przez psychologów lub/i psychologów klinicznych pacjentom oddziałów ginekologiczno-położniczych i rodzicom dzieci hospitalizowanych w oddziałach neonatologicznych w szpitalach III poziomu referencji, jako świadczeń gwarantowanych oraz o wyodrębnienie odpowiednich produktów rozliczeniowych dla pacjentów pozostających w silnym stresie, traumie, kryzysie życiowym w związku z chorobą, utratą zdrowia/narządu/sprawności, u których w związku z tym rozpoznaje się dezadaptacyjne reakcje na stres lub przewlekły stres, zaburzeniami nastroju, które określone są w Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Procedur Medycznych ICD-10 kategorią F43, F33. 4 W standardzie zaleca się zapewnienie pacjentce dostępu do pomocy psychologa, tak w lokalizacji, jak i po wyjściu pacjentki ze szpitala.

Zatrudnienie psychologów klinicznych w oddziałach ginekologicznopołożniczych powinno także skutkować dodaniem do wykazu procedur medycznych w ramach świadczeń gwarantowanych z zakresu niepsychiatrycznego leczenia szpitalnego procedur związanych z psychiką, a wykonywanych przez psychologów, wg ICD-9, które pozwalają ocenić stan psychiczny chorego, zastosować niektóre elementy psychoterapii dla zwiększenia efektów prowadzonego leczenia, w tym interwencji w kryzysie dla zwiększania bezpieczeństwa samego chorego i osób w otoczeniu, zarówno szpitalnym i domowym (94.49, 94.35, 94.09). Rozpoznanie na rynku pracy pokazuje, że wielu psychologów nie podejmuje pracy zgodnej z posiadanym wykształceniem, z powodu braku wolnych etatów na stanowisko psychologa w jednostkach służby zdrowia, szczególnie w oddziałach nie psychiatrycznych. Dlatego niezasadne jest podnoszenie problemu braku psychologów, mogących podjąć pracę w oddziałach ginekologiczno-położniczych oraz neonatologicznych. Powodem takiego stanu rzeczy jest brak wykazania psychologa wśród personelu niezbędnego do realizacji określonych świadczeń gwarantowanych w leczeniu szpitalnym. 3. Komentarz ogólny Fundacja Centrum Monitoringu Lecznictwa Okołoporodowe go Siemianowice Śląskie 1.Zapewnienie prawa kobiety do ciągłego prowadzenia monitoringu porodu przy pomocy KTG. Komentarz nieprecyzyjny. Nie wiadomo, czy intencją autora uwagi jest zapewnienie prawa kobiety do ciągłego prowadzenia monitoringu każdego porodu przy pomocy KTG, czy tylko wybranych patologii ciąży. Obecne regulacje dotyczą postępowania w wybranych sytuacjach patologii ciąży, w których określone są ścisłe wskazania lekarskie do prowadzenia ciągłego monitoringu KTG. 5

2. Zapewnienie opieki nad rodzącą i jej dzieckiem w systemie jeden -najeden - odpowiedzialność i środki pieniężne dla konkretnej położnej/ lekarza, który od początku do końca będzie odpowiedzialny za konkretny poród Warunki szczegółowe, jakie powinni spełnić świadczeniodawcy przy udzielaniu świadczeń gwarantowanych w trybie hospitalizacji i hospitalizacji planowej w oddziałach położniczych i ginekologicznych (w tym, w zakresie zatrudnienia personelu medycznego) są określone w zał. Nr 1 do przywołanego powyżej rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego. 3. Uwzględnienie prawa pacjentki do przeprowadzenia tzw. cięcia cesarskiego na jej prośbę ze względu na stan psychiczny i fizyczny rodzącej (wprowadzenie możliwości konsultacji psychologicznej). W naszej ocenie celem wszelkich regulacji powinno być zdrowie, życie oraz komfort rodzących i ich dzieci. Ubranie w ramy prawne określenie minimalnych standardów dla porodów patologicznych jest konieczne. Możliwe będzie wzięcie odpowiedzialności i egzekwowania standardów od konkretnych osób pracujących w szpitalach. Wysokie standardy medyczne jako obowiązujące minimum - to także bezpieczeństwo dla lekarzy i położnych. Bezpieczeństwo dla matki, dziecka oraz wykonywanie badań i opieka nad rodzącymi to priorytet. Wierzymy, że możliwe jest pogodzenie interesu środowiska medycznego oraz rodzących matek. Cięcie cesarskie jest operacją jamy brzusznej, z możliwymi konsekwencjami w postaci powikłań pooperacyjnych i jako takie, zdaniem ekspertów, nie powinno być wykonywanie na życzenie kobiety, a jedynie ze wskazań lekarskich. Podzielamy powyższe stanowisko. 6

4. Komentarz ogólny Fundacja Bank Mleka Kobiecego Zwracam uwagę na brak w załączniku do w/w projektu rozdziału dotyczącego opieki nad noworodkiem. Taki rozdział został uwzględniony w obowiązującym rozporządzeniu dotyczącym standardów opieki nad kobietą w ciąży fizjologicznej (rozporządzenia z dnia 20.09.2012 r.) należałoby zatem analogicznie stworzyć zapis określający standard opieki nad noworodkiem urodzonym w sytuacji powikłań związanych z przebiegiem ciąży lub porodu. Dzieci te zasługują na szczególną opiekę i troskę ze strony personelu medycznego, która powinna przekładać się m.in. na kontakt skóra do skóry (z matką, o ile to możliwe, lub ojcem dziecka), postępowanie medyczne oraz opieką laktacyjną i inne wymienione w obowiązującym rozporządzeniu. W imieniu Fundacji Bank Mleka Kobiecego pragnę zwrócić uwagę, że w związku z coraz powszechniejszą wiedzą na temat wartości pokarmu kobiecego, możliwości przechowywania pokarmu matki oraz działalnością banków mleka kobiecego w Polsce, ten aspekt opieki nad matką oraz noworodkiem, bezwzględnie powinien zostać uwzględniony w standardach opieki nad matką w okresie opieki położniczoginekologicznej. Matka w trudnej sytuacji położniczej, której poród został rozwiązany przedwcześnie lub, gdy jej stan nie pozwala na podjęcie karmienia piersią, powinna mieć zapewnioną odpowiednią opiekę laktacyjną stosownie do jej stanu zdrowia oraz otrzymać niezbędną wiedzę związaną z możliwością podjęcia karmienia swojego dziecka mlekiem naturalnym pochodzącym z bezpiecznego miejsca, jakim jest bank mleka kobiecego. Fundacja Bank Mleka Kobiecego dokłada wszelkich starań, by taka możliwość istniała w kolejnych regionach w Polsce. Dziś z powodzeniem działają już dwa banki mleka w Warszawie (przyszpitalny oraz regionalny) oraz jeden w Toruniu, w najbliższych tygodniach zostaną otwarte placówki w Opolu i w Krakowie, trwają przygotowania do rozpoczęcia współpracy w ośrodkach w Łodzi, Gdańsku i Wrocławiu. Liczymy, że życzliwość Ministerstwa przyczyni się do dalszego rozwoju tej inicjatywy w naszym kraju. Mam nadzieję, że przedstawione stanowisko zostanie uwzględnione w dalszych pracach nad projektem rozporządzenia, tak, by wszystkie matki i noworodki w Polsce miały zapewniony równy start. 7 Jak wynika z tytułu załącznika do rozporządzenia Ministra Zdrowia, dotyczy on standardów postępowania medycznego przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych w dziedzinie położnictwa i ginekologii z zakresu okołoporodowej opieki położniczo ginekologicznej, sprawowanej nad kobietą w okresie ciąży, porodu, połogu, w przypadkach występowania określonych powikłań oraz opieki nad kobietą w sytuacji niepowodzeń położniczych. Zgodnie z Intencją autorów, nie jest to zatem standard opieki nad noworodkiem z wszystkimi aspektami tej opieki, który szczegółowo został opisany w cytowanym przez autorów uwagi rozporządzeniu w sprawie standardów opieki nad kobietą w ciąży fizjologicznej w innym rozporządzeniu. Dbałość o zapewnienie kobiecie i dziecku należnej, zgodnej z obowiązującymi przepisami realizacji świadczeń zdrowotnych z zakresu opieki profilaktycznej, a także obowiązek dołożenia wszelkich starań dla zapewniania możliwości karmienia piersią noworodka zapisano w Postanowieniach ogólnych (ust. 10 i12) przedmiotowego dokumentu.

Należy też mieć na uwadze, że w wyniku prawidłowo prowadzonej ciąży niefizjologicznej postępowanie ze zdrowym noworodkiem nie odbiega od trybu postępowania określonego w standardzie opieki okołoporodowej nad kobietą w ciąży fizjologicznej, jeżeli lekarz sprawujący opiekę nie znajduje przeciwskazań ze strony matki i dziecka. Ponadto należy podkreślić, że Polskie Towarzystwo Neonatologiczne opracowało szczegółowe wytyczne i zalecenia wydane i rozpowszechnione w 2015 r. w formie nowych Standardów opieki medycznej nad noworodkami w Polsce. To wielostronicowe (około 200 str.) opracowanie.wydane standardy mają pomóc neonatologom w najtrudniejszych sytuacjach klinicznych, a także w ich codziennej pracy. Nie znajduje więc uzasadnienia powielanie rozpowszechnionych już w br. Standardów opieki medycznej nad noworodkami w Polsce. 8

5. Komentarz ogólny Polskie Towarzystwo Konsultantów i Doradców Laktacyjnych Projekt będący przedmiotem konsultacji warto uzupełnić o precyzyjne zapisy, które będą uniemożliwiały dowolną jego interpretację. Wszystkie propozycje dotyczące laktacji oparte są na standardach i zaleceniach opracowanych w oparciu o najnowszą wiedzę laktacyjną. Zgodnie z aktualną wiedzą o karmieniu piersią opartą na badaniach naukowych oraz komunikacie Ministerstwa Zdrowia mówiącym o karmieniu piersią jako wzorcowym sposobie żywienia niemowląt wiadomo że: Karmienie piersią zmniejsza ryzyko wystąpienia: bakteryjnego zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, biegunki, infekcyjnego zapalenia dróg oddechowych, martwiczego zapalenia jelit, zapalenia ucha środkowego, zakażenia układu moczowego, późnej posocznicy u wcześniaków, bakteriemii, zespołu nagłej śmierci łóżeczkowej, nadwagi, otyłości, cukrzycy typu 1 i typu 2, astmy, chłoniaka nieziarniczego, ziarnicy złośliwej, choroby Crohna, białaczki limfatycznej i szpikowej, raka piersi w okresie premenopauzalnym. Według innych doniesień skutkuje również: mniejszym stężeniem cholesterolu we krwi w wieku dorosłym, niższym ciśnienie tętnicze, mniejsze ryzyko rozwoju nadciśnienia, mniejszym odsetkiem przypadków ADHD, brakiem deficytów wzrostu u dzieci karmionych wyłącznie piersią przez okres 6 miesięcy. Karmienie piersią wpływa również na zdrowie matki: Stanowisko, jak wyżej w pkt 4. 9

krótszy okres krwawienia po porodzie, szybsza inwolucja macicy (powrót organu do uprzednich rozmiarów), zmniejszenie utraty krwi, okresowe zmniejszenie płodności w ciągu 6 miesięcy wyłącznego karmienia piersią, szybsza utrata wagi i powrót do figury sprzed ciąży, niższy poziom depresyjności u matek karmiących piersią, mniejsze ryzyko zachorowania na raka sutka i raka jajnika, mniejsze ryzyko złamania stawu biodrowego w wieku powyżej 50 roku życia, mniejsze ryzyko zachorowalność na raka piersi, mniejsze ryzyko rozwoju raka jajnika, gdy czas karmienia piersią wynosił powyżej miesięcy, rzadsze występowanie nadciśnienia tętniczego, cukrzycy, hiperlipidemii i chorób układu krążenia w okresie pomenopauzalnym. Reasumując można stwierdzić, że sposób wczesnego żywienia ma ogromny wpływ na dalszy rozwój dziecka i zdrowie jego oraz matki w krótko i długofalowej perspektywie. Karmienie piersią niesie ze sobą ogromne korzyści również w sferze psychologicznej stwarzając unikalną, pozytywną więź miedzy matką, a dzieckiem. To z kolei wpływa na tworzenie się optymalnych relacji w rodzinie. W trosce o zdrowie fizyczne i psychiczne następnych pokoleń, oraz biorąc pod uwagę względy ekonomiczne, całe społeczeństwo powinno stwarzać atmosferę sprzyjającą karmieniu piersią. Wszystkie dzieci, a tym bardziej te, urodzone z ciąż powikłanych, chore i przedwcześnie urodzone powinny mieć zapewnione właściwe żywienie. Powstało wiele międzynarodowych dokumentów określających strategie działań wpływających na ochronę, promocję i wspieranie optymalnych praktyk karmienia naturalnego, a Polska była współtwórcą wielu z nich. Dlatego, uważamy, że konieczne jest uwzględnienie kwestii karmienia piersią w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia w sprawie standardów postępowania medycznego przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych w dziedzinie położnictwa i ginekologii z zakresu okołoporodowej opieki położniczo ginekologicznej, sprawowanej nad kobietą w okresie ciąży, porodu, połogu, w przypadkach występowania określonych powikłań oraz opieki nad kobietą w sytuacji niepowodzeń położniczych. Wiadomym jest, że powikłania położnicze i problemy zdrowotne dzieci znacznie zwiększają ryzyko wystąpienia zaburzeń laktacji oraz trudności 10

I. Postanowienia ogólne ( ) pkt 8: II. Polskie Towarzystwo Konsultantów i Doradców Laktacyjnych Polskie w karmieniu naturalnym, i co za tym idzie, niedożywienia dziecka lub, częściej, przejścia na karmienie sztuczne. Wszystkie kobiety z wymienionych grup ryzyka powinny być objęte szczególną opieką i mieć dostęp do porad specjalisty w dziedzinie laktacji (Międzynarodowy Certyfikowany Konsultant Laktacyjny, Certyfikowany Doradca Laktacyjny, edukator ds. laktacji). Wszystkie zalecenia dotyczące wsparcia karmienia piersią donoszonego noworodka, zawarte są w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 20 września 2012 r. w sprawie standardów postępowania medycznego przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych z zakresu opieki okołoporodowej sprawowanej nad kobietą w okresie fizjologicznej ciąży, fizjologicznego porodu, połogu oraz opieki nad noworodkiem i powinny odnosić się również do dzieci matek, u których wystąpiły powikłania ciążowe i okołoporodowe. Karmienie piersią dzieci przedwcześnie urodzonych, reguluje Program wczesnej stymulacji laktacji dla ośrodków neonatologicznych i położniczych III poziomu referencyjnego (https://pbn.nauka.gov.pl/works/448315), który powinien mieć zastosowanie również w innych przypadkach problemów zdrowotnych dzieci, uniemożliwiających karmienie ich piersią od pierwszych godzin i dni życia. W opiece nad kobietą po porodzie, ważna jest również kwestia hamowania laktacji po stracie dziecka. W planowanych standardach należy uwzględnić nie tylko farmakologiczne metody hamowania laktacji, ale również niefarmakologiczne, które pozwalają łagodnie wygasić proces wytwarzania pokarmu. Wnioskujemy o uzupełnienie projektu Standardu o następujące zapisy :,,Osoba sprawująca opiekę nad matką oraz osoba sprawująca opiekę nad dzieckiem, są zobowiązane do zapewnienia im wsparcia w karmieniu piersią. Polega ono na wdrożeniu procedur postępowania laktacyjnego, zgodnych z aktualną wiedzą medyczną, odpowiednich do potrzeb matki i dziecka: stymulacja laktacji, karmienie dziecka odciąganym pokarmem matki, bezpośrednie, efektywne karmienie piersią. 11 Stanowisko, jak w pkt 4 Stosowne zapisy zawarte są w Postanowieniach ogólnych w ust. 10 i 12 W przypadku konieczności oddzielenia matki i dziecka, należy udzielić pacjentce pomocy w odciąganiu siary w jak najkrótszym czasie od porodu, Stanowisko, jak w pkt 4

Opieka okołoporodowa u pacjentki z nadciśnieniem tętniczym ( ) pkt 5: Towarzystwo Konsultantów i Doradców Laktacyjnych o ile jej stan na to pozwala, oraz zapewnić możliwość stymulacji laktacji poprzez systematyczne odciąganie pokarmu, najlepiej przy pomocy elektrycznego laktatora klasy szpitalnej. Odciąganie pokarmu należy rozpocząć najpóźniej w trzeciej dobie po porodzie. Odciągnięty pokarm matki należy niezwłocznie przekazać do miejsca pobytu dziecka. Kiedy tylko stan pacjentki i dziecka na to pozwoli, należy umożliwić im kontakt skóra do skóry (nawet po wielu godzinach lub kilku dniach od porodu) oraz udzielić pomocy w przystawieniu dziecka do piersi. Ze względu na zwiększone ryzyko wystąpienia u pacjentki opóźnienia laktogenezy II oraz innych problemów z karmieniem piersią, należy na bieżąco monitorować przebieg karmienia oraz jego skuteczność oraz zapewnić możliwość konsultacji ze specjalistą w dziedzinie laktacji (Międzynarodowy Certyfikowany Konsultant Laktacyjny, Certyfikowany Doradca Laktacyjny, edukator ds. laktacji). III. Opieka okołoporodowa u pacjentki w ciąży bliźniaczej pkt.3 IV. Postępowanie w przypadku zagrażającego porodu Polskie Towarzystwo Konsultantów i Doradców Laktacyjnych Polskie Towarzystwo Konsultantów i Doradców Laktacyjnych O ile stan matki i dzieci na to pozwala, należy zapewnić im kontakt skóra do skóry oraz pomoc w karmieniu piersią w pierwszych dwóch godzinach od porodu. Ze względu na zwiększone ryzyko wystąpienia problemów z karmieniem piersią, należy udzielić matce pomocy w przystawianiu dzieci do piersi i na bieżąco monitorować przebieg karmienia oraz jego skuteczność oraz zapewnić możliwość konsultacji ze specjalistą w dziedzinie laktacji (Międzynarodowy Certyfikowany Konsultant Laktacyjny, Certyfikowany Doradca Laktacyjny, edukator ds. laktacji).w przypadku porodu przedwczesnego należy wdrożyć postępowanie opisane w dokumencie Program wczesnej stymulacji laktacji dla ośrodków neonatologicznych i położniczych III poziomu referencyjnego (https://pbn.nauka.gov.pl/works/448315). W możliwie jak najkrótszym czasie po porodzie należy wdrożyć postępowanie opisane w dokumencie Program wczesnej stymulacji laktacji dla ośrodków neonatologicznych i położniczych III poziomu referencyjnego (https://pbn.nauka.gov.pl/works/448315) Stanowisko jak w pkt 4 Stanowisko, jak w pkt 4 12

przedwczesneg o i porodu przedwczesneg o VI. Postępowanie w przypadku krwotoku położniczego Polskie Towarzystwo Konsultantów i Doradców Laktacyjnych W przypadku konieczności oddzielenia matki i dziecka, należy udzielić pacjentce pomocy w odciąganiu siary w jak najkrótszym czasie od porodu, o ile jej stan na to pozwala, oraz zapewnić możliwość stymulacji laktacji poprzez systematyczne odciąganie pokarmu, najlepiej przy pomocy elektrycznego laktatora klasy szpitalnej. Odciąganie pokarmu należy rozpocząć najpóźniej w trzeciej dobie po porodzie. Odciągnięty pokarm matki należy niezwłocznie przekazać do miejsca pobytu dziecka. Stanowisko, jak w pkt 4 VII Opieka nad pacjentką w sytuacji niepowodzeń położniczych 6. Komentarz ogólny Polskie Towarzystwo Konsultantów i Doradców Laktacyjnych Tomasz Chodkowski Kiedy tylko stan pacjentki i dziecka na to pozwoli, należy umożliwić im kontakt skóra do skóry (nawet po wielu godzinach lub kilku dniach od porodu) oraz udzielić pomocy w przystawieniu dziecka do piersi. Ze względu na zwiększone ryzyko wystąpienia u pacjentki opóźnienia laktogenezy II oraz innych problemów z karmieniem piersią, należy na bieżąco monitorować przebieg karmienia oraz jego skuteczność oraz zapewnić możliwość konsultacji ze specjalistą w dziedzinie laktacji (Międzynarodowy Certyfikowany Konsultant Laktacyjny, Certyfikowany Doradca Laktacyjny, edukator ds. laktacji). W razie potrzeby, pacjentka powinna otrzymać wsparcie i pełną informacje dotyczącą farmakologicznych i niefarmakologicznych metod hamowania laktacji. Mamy nadzieję, że powyższe uwagi przyczynią się do poprawy jakości opieki okołoporodowej. Nie wiem w jaki sposób można było w tak ważnym projekcie pominąć zupełnie tematykę związaną z edukacją, a następnie realizacją optymalnego wczesnego żywienia noworodka. Dokument nie zawiera praktycznie niczego w porównaniu z analogicznym określającym postepowanie przy ciąży fizjologicznej. Im trudniejsza sytuacja zdrowotna dziecka im wyższe ryzyko powikłań, tym ważniejsze jest wczesne i wyłączne żywienie go pokarmem matki biologicznej. Koncentrowanie się wyłącznie na procedurach medycznych z pominięciem tego aspektu jest Stanowisko, jak w pkt 4 Stanowisko, jak w pkt 4 13

7. Część I. Postanowienia ogólne Narodowy Fundusz Zdrowia działaniem niezgodnym z aktualną wiedzą medyczną, działaniem na szkodę noworodka, działaniem które skutkuje ogromnymi wydatkami na leczenie późniejszych skutków wczesnego żywienia sztucznego, działaniem, które jest główną przyczyną galopującego wzrostu otyłości polskich dzieci. W związku z powyższym wnioskuję o uzupełnienie rozporządzenia zapisami: określającymi szczegółowo edukację w zakresie karmienia naturalnego prowadzoną w okresie ciąży, określającymi działania i odpowiedzialność w zakresie diagnozowania wczesnych problemów z karmieniem naturalnym, określającymi działania i odpowiedzialność w zakresie rozwiązywania problemów laktacyjnych zgodnie z aktualną wiedzą na temat laktacji. Nie wiem z jakich krajów czerpiecie Państwo wzorce przy tworzeniu takich jak ten dokumentów, ale gdybyście na przykład zechcieli zobaczyć, co matka w porównywalnej sytuacji otrzymuje w Niemczech okazałoby się, że nie tylko ma zagwarantowaną profesjonalną diagnozę i wsparcie w rozwiązywaniu problemów laktacyjnych, ale również refundowany w 100% profesjonalny laktator. Pozostając w nadziei, że dobro matki i dziecka stanowi istotny czynnik przy tworzeniu dokumentów jak ten konsultowany, 1) w ust. 3 w pkt 6 wskazane byłoby objęcie zakresem definicji osoby sprawującej opiekę lekarza w trakcie specjalizacji w dziedzinie położnictwa i ginekologii oraz położnej, analogicznie jak w rozporządzeniu Ministra Zdrowia w sprawie standardów postępowania medycznego przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych z zakresu opieki okołoporodowej sprawowanej nad kobietą w okresie fizjologicznej ciąży, fizjologicznego porodu, połogu oraz opieki nad noworodkiem (Dz. U. 2012 r. poz. 1100); W odniesieniu do położnej proponowany zapis byłby niezgodny z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 7 listopada 2007 r. w sprawie rodzaju i zakresu świadczeń zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych, udzielanych przez pielęgniarkę albo położną samodzielnie bez zlecenia lekarskiego(dz. U. 2007.210.1540) W odróżnieniu od prowadzenia ciąży fizjologicznej, eksperci stoją na stanowisku, że kobietą w ciąży patologicznej zajmują się 14

i ponoszą pełną odpowiedzialność za właściwe jej prowadzenie lekarze specjaliści ginekologii i położnictwa, a nie współpracujące w tej opiece osoby specjalizujące się i położne. 2) zawarta w ust. 3 pkt 10 definicja porodu przedwczesnego nie jest zgodna ze stanowiskiem WHO (Światowej Organizacji Zdrowia), zgodnie z którym, porodem przedwczesnym określa się zakończenie ciąży między 22 a 37 tygodniem jej trwania; Uwaga uwzględniona Zapis zmieniono zgodnie ze stanowiskiem WHO 3) w ust. 3 po pkt 18 należy dodać definicję resuscytacji wewnątrzmacicznej, o której mowa w części V w ust. 5. Uwaga uwzględniona. Dodano definicję do słowniczka.. Część II Opieka okołoporodowa u pacjentki z nadciśnieniem tętniczym: Część III. Opieka okołoporodowa pacjentki w ciąży bliźniaczej Część IV. Postępowanie w przypadku zagrażającego porodu przedwczesneg o i porodu przedwczesneg Narodowy Fundusz Zdrowia Narodowy Fundusz Zdrowia Narodowy Fundusz Zdrowia 1) w ust. 4 w pkt 5 w lit. b - codzienne badanie kardiotokograficzne, należy dookreślić, jak często w ciągu dnia powinien być wykonywany zapis kardiotokograficzny; 2) w ust. 4 w pkt 5 lit. c - ocena wzrastania płodu w badaniu ultrasonograficznym, należy dookreślić jak często powinna być wykonywana ocena wzrastania płodu w badanu ultrasonograficznym. Wątpliwości budzi ust. 5 pkt 3 lit. c, nie jest bowiem jasne, czy we wszystkich przypadkach ciąż bliźniaczych jednokosmówkowych jednoowodniowych zachodzi konieczność hospitalizacji w warunkach szpitalnych po 26 tygodniu ciąży. W ust. 9 należy usunąć postanowienia wskazujące, że antagonista receptora oksytocyny atosiban, powinien być stosowany, jako lek pierwszego wyboru stosowany w przypadku porodu przedwczesnego. Należy podkreślić, że ww. produkt leczniczy stosowany do hamowania przedwczesnej czynności skurczowej kobiet w ciąży, nie jest obojętny dla organizmu zarówno kobiety ciężarnej jak i płodu. Leczenie tym produktem powinien rozpocząć i prowadzić doświadczony lekarz. Jak wynika z badań publikowanych przez międzynarodową organizację,,cochrane Library, podawanie atosibanu wiązało się ze wzrostem śmiertelności niemowląt Uwaga uwzględniona. Uwaga uwzględniona. Według oceny ekspertów, przedmiotowa opieka jest konieczna we wszystkich przypadkach ciąż bliźniaczych jednokosmówkowych jednoowodniowych. Eksperci przygotowujący opracowanie nie podzielają opinii autora uwagi. Badanie, na które powołuje się autor uwagi rodzi zastrzeżenia metodologiczne, dlatego, na terenie Europy zalecane jest stosowanie atosibanu (zgodnie z rejestracją leku) do hamowania 15

o jak również powodowało niższą masę urodzeniową noworodków. Wybór leku tokolityczego przez lekarza, powinien opierać się przede wszystkim na jego skuteczności z uwzględnieniem drogi i sposobu dawkowania, przeciwskazań oraz potencjalnego ryzyka zarówno dla ciężarnej jak i dla płodu. Narzucenie w standardach postępowania medycznego stosowania antagonisty receptora oksytocyny atosibanu, jako leku pierwszego wyboru, mogłoby doprowadzić do nadużywania leku w sytuacji, w której korzyści dla matki i dziecka byłyby większe, przy zastosowaniu innego leku tokolityczego (czasem tańszego) do opóźnienia lub zapobiegania porodu przedwczesnego, powodującego mniej działań ubocznych. Mając na uwadze bezpieczeństwo kobiet w ciąży oraz płodów, jak również wpływ omawianej terapii na budżet płatnika publicznego, przed wprowadzeniem do standardu postępowania medycznego omawianego produktu, jako leku z wyboru w przypadku porodu przedwczesnego, należałoby uzyskać opinię Prezesa AOTMiT, w zakresie skuteczności klinicznej i bezpieczeństwa stosowania tego leku, w aspekcie efektywności kosztowej, tj. stosunku kosztów do uzyskiwanych efektów zdrowotnych. przedwczesnej czynności skurczowej macicy. Na uwagę zasługuje także Zarządzenie Nr 4/2014/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia. Ponadto, w opinii ekspertów, autorów projektu, badania kliniczne wskazują na zdecydowanie częstsze występowanie powikłań w przypadku zastosowania fenoterolu. Część V. Postępowanie w przypadku zwiększonego ryzyka niedotlenienia wewnątrzmacicz nego płodu: Narodowy Fundusz Zdrowia 1) należy doprecyzować ust. 4 pkt 3 lit. b, poprzez wskazanie, jaka zmienność podstawowej czynność serca płodu jest umiarkowana; 2) w ust. 4 pkt 4 należy dookreślić i uzasadnić jak często wskazane jest wykonanie zapisu kardiotokograficznego oraz, jak długo powinien trwać pomiar w podziale na I oraz II okres porodu; proponowany przepis wydaje się zbyt ogólny oraz może pozostawać w sprzeczności z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie standardów postępowania medycznego przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych z zakresu opieki okołoporodowej sprawowanej nad kobietą w okresie fizjologicznej ciąży, fizjologicznego porodu, połogu oraz opieki nad noworodkiem (Dz. U. 2012 r. poz. 1100). Powyższy zapis zastosowany w projekcie dokumentu jest przyjętym bez zastrzeżeń lekarskim kryterium prawidłowego zapisu kardiotokograficznego. Zapis dotyczy monitorowania tętna płodu, a nie zapisu kardiotokograficznego. Należy też mieć na uwadze, że są to 2 różne standardy: fizjologii ciąży i patologii ciąży, a więc i postępowanie medyczne może być różne. Proponujemy posłużenie się określeniem,,ochrony zamiast,,protekcji, Uwaga uwzględniona 16

8. Komentarz ogólny Część IV Standardu, ust. 11, str. 11 Stowarzyszenie DOULA w Polsce Stowarzyszenie DOULA w Polsce gdyż,,ochrona jest rodzimym, podstawowym i poprawnym wyrażeniem językowym, natomiast zwrot,,protekcja w jego powszechnie przyjętym znaczeniu ma inny zakres znaczeniowy, a jego użycie jest niezgodne z ustawą o języku polskim oraz zasadami techniki prawodawczej. Przed 32 tygodniem ciąży, w okresie bezpośrednio poprzedzającym poród, w celu protekcji ośrodkowego układu nerwowego u płodu, należy podać ciężarnej dożylny wlewu z siarczanu magnezu. 2. W tym samym zdaniu proponujemy poprawkę omyłki pisarskiej,,wlew zamiast,,wlewu. 3.Proponujemy konsekwentne posługiwanie się nazwą,,oksytocyna (w tekście trzykrotnie występuje,,oksytocyna, dwukrotnie,,oxytocyna ). 4. W naszej opinii definicja,,niepowodzenia położniczego (,,sytuacja, w której pacjentka w wyniku ciąży nie zabierze do domu zdrowego dziecka ) jest nieprecyzyjna i nieostra, ponieważ jej zwykła literalna wykładnia pozwala brać pod uwagę na przykład sytuację, w której kobieta nie zabiera do domu dziecka, bo zamierza je oddać do adopcji. Takie rozumienie niepowodzenia położniczego nie było na pewno zamierzeniem prawodawcy. Uwaga uwzględniona Uwaga uwzględniona Uwaga uwzględniona Uwaga nieuwzględniona Jak zapisano w tytule do rozporządzenia oraz załącznika nr 1 - standardy dotyczą wybranych medycznych patologii ciąży (jak np. nadciśnienie tętnicze w ciąży, czy krwotok położniczy) a nie decyzji kobiety po urodzeniu zdrowego, czy chorego dziecka o oddaniu go do adopcji. Tę problematykę regulują inne akty prawne. Rzeczywistą intencję prawodawcy (rozumienie niepowodzenia położniczego jako sytuację straty dziecka) można poznać dopiero w wyniku lektury dalszych zapisów części VII. Standardu, jednak ma ono charakter zbyt zawężający, ponieważ nie uwzględnia urodzenia dziecka z wadami rozwojowymi, a zatem sytuacji, w której kobieta i jej rodzina także wymagają szczególnej opieki i wsparcia ze strony personelu medycznego. W medycznej literaturze naukowej powszechne jest szerokie podejście do kwestii niepowodzeń położniczych w aspekcie behawioralnym, uwzględniające zarówno wewnątrzmaciczne obumarcie dziecka, zgon dziecka po porodzie, jak i urodzenie dziecka z wadami rozwojowymi. 17 Uwaga uwzględniona Definicja niepowodzenia położniczego w części VII dokumentu została doprecyzowana. W załączniku do rozporządzenia w części I - Postanowienia ogólne, ust. 1 Propozycja niezgodna z

9. części I - Postanowienia ogólne, ust. 1 w punkcie 6 Naczelna Izba Pielęgniarek i Położnych w punkcie 6: osoba sprawująca opiekę, należy dopisać wyraz: położna. Uzasadnienie: położna w toku kształcenia zawodowego nabywa kompetencje do sprawowania opieki nad kobietą w okresie ciąży, porodu, połogu, także w opiece nad pacjentką, u której występują powikłania w wyżej wymienionych okresach, w ramach posiadanych umiejętności i współpracy z lekarzem ginekologiem położnikiem. obowiązującym stanem prawnym. Wyjaśnienie jak w pkt 7; w odróżnieniu od prowadzenia ciąży fizjologicznej, eksperci stoją na stanowisku, że kobietą w ciąży patologicznej zajmują się i ponoszą pełną odpowiedzialność za właściwe jej prowadzenie lekarze specjaliści ginekologii i położnictwa, a nie współpracujące w tej opiece osoby specjalizujące się i położne. 10. Komentarz ogólny Naczelna Rada Lekarska Standardy postępowania medycznego nie powinny mieć charakteru powszechnie obowiązujących przepisów prawnych, a jedynie zawodowych zaleceń i wytycznych. Należy wskazać, iż wdrożenie standardu w trybie rozporządzenia Ministra Zdrowia jest uprawnieniem Ministra Zdrowia, wynikającym z art. 22 ust. 5 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. - o działalności leczniczej (Dz. U. z 2015 r. poz.618 z późn.zm.). Należy wskazać, że świadczenia zdrowotne powinny być udzielane zgodnie z aktualną wiedzą medyczną, w oparciu o doświadczenie zawodowe lekarza, dostępnymi w danej sytuacji metodami i środkami, z uwzględnieniem sytuacji pacjenta oraz w uzgodnieniu z pacjentem, który o ile to możliwe powinien mieć zapewnioną swobodę wyboru najbardziej odpowiadającego mu postępowania. Standardy postępowania określone w drodze przepisów powszechnie obowiązujących nie uwzględniają i nie mogą uwzględniać tych wszystkich okoliczności branych pod uwagę przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych. Ponadto, nie jest możliwe stworzenie standardów postępowania, nawet najwyższej jakości, które regulowałyby wszystkie występujące w praktyce przypadki. Lekarz powinien mieć możliwość korzystania z rekomendacji, zaleceń i wytycznych określających najlepsze sposoby Podzielamy opinię NRL w kwestii zapewnienia lekarzowi swobody wyboru najbardziej odpowiadającego mu postępowania, w sytuacjach nietypowych, które mogą wystąpić w trakcie opieki nad kobietą w ciąży patologicznej. Projektowane standardy tego nie kwestionują. Zrozumiałą bowiem jest rzeczą, iż nie jest możliwe stworzenie standardów postępowania, nawet najwyższej jakości, które 18

postępowania, jednak w sytuacjach, w których należy postąpić inaczej, nie powinien obawiać się, że narusza przepisy powszechnie obowiązujące. W ocenie Prezydium Naczelnej Rady Lekarskiej, zamiast tworzyć standardy medyczne w drodze rozporządzenia, Minister Zdrowia powinien rozważyć określenie (np. w ustawie o zawodach lekarza i lekarza dentysty) sposobu tworzenia i podawania do wiadomości rekomendacji, zaleceń i wytycznych, z których mogliby korzystać lekarze i lekarze dentyści. Naturalnym miejscem powstawania takich dokumentów, wzorem wielu innych państw mógłby być samorząd lekarski, który w tym zakresie współpracowałby z naukowymi towarzystwami lekarskimi i lekarskodentystycznymi. 19 regulowałyby wszystkie występujące w praktyce klinicznej przypadki patologii ciąży. Ustalono, iż standardy będą określać poszczególne elementy opieki medycznej, mające na celu uzyskanie jak najlepszego stanu zdrowia matki i dziecka w sytuacjach występowania określonych powikłań podczas ciąży, porodu i połogu, w szczególności, wskazują na miejsce i zakres niezbędnych badań oraz procedur leczniczych. Na uwagę zasługuje fakt, iż wprowadzenie w trybie rozporządzenia Ministra Zdrowia standardów opieki medycznej nad kobietą w okresie ciąży fizjologicznej ma pozytywny wpływ na jakość i dostępność tej opieki oraz uporządkowanie i ujednolicenie stosowania u wszystkich kobiet określonych, opracowanych procedur. Taką opinię potwierdza systematyczna poprawa wskaźników opieki okołoporodowej. Konsekwencją wprowadzenia powyższych regulacji prawnych dotyczących prowadzenia ciąży fizjologicznej jest przedmiotowy projekt standardów postępowania dot. patologii ciąży. Kolejnym argumentem przemawiającym za takim sposobem działania jest fakt, iż projekt został przygotowany przez lekarzy specjalistów

położnictwa i ginekologii - ekspertów w tej dziedzinie - członków Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego. Projekt uzyskał również pozytywną opinię Sejmowej Komisji Zdrowia Niezależnie od powyższych uwag należy wskazać, że narzucenie standardów medycznych w drodze przepisów powszechnie obowiązujących nie może odbywać się bez zapewnienia odpowiednich środków finansowych niezbędnych dla ich stosowania w praktyce, czego opiniowane projekty nie przewidują. Wdrożenie standardów w trybie rozporządzenia Ministra zdrowia ujednolica, porządkuje wypracowane i stosowane dotąd działania medyczne, nie generuje dodatkowych kosztów postępowania w opiece nad kobietą w ciąży patologicznej. 11. 12. Część II,III,IV,V Załącznik część I 3.3 Załącznik część I 3.4 Konsultant Krajowy W dziedzinie pielęgniarstwa ginekologiczneg o I położniczego mgr Leokadia Jędrzejewska Urząd Marszałkowski Województwa Śląskiego za pośrednictwem Biura Związku Województw RP Urząd Marszałkowski Województwa Śląskiego za pośrednictwem Wnoszę o dopisanie do treści zawartych w cz.ii,iii,iv,v Opieka okołoporodowa u pacjentki w poszczególnych sytuacjach medycznych zdania Osoba sprawująca opiekę nad ciężarną powinna zapewnić wsparcie informacyjne i edukację przedporodową poprzez skierowanie jej do położnej poz Nieprecyzyjna definicja IUGR Definicja IUGR budzi wątpliwości, zwłaszcza zapis o nieprawidłowych przepływach Niekompletna definicja krwotoku położniczego. W definicja krwotoku położniczego brak wskazań hematokrytu. Stosowne zapisy znajdują się już w części I w Postanowieniach ogólnych (ust.10) Uwaga nieuwzględniona Zgodnie z opinią autorów projektu w odniesieniu do definicji IUGR podane kryteria są zgodne z krajowym i światowym piśmiennictwem Uwaga nieuwzględniona Zgodnie z opinią autorów projektu, w odniesieniu do definicji krwotoku jest ona zgodna z definicją WHO 20

Załącznik część I 3.5 Zal. cz.i 3.12 Biura Związku Województw RP Urząd Marszałkowski Województwa Śląskiego za pośrednictwem Biura Związku Województw RP Urząd Marszałkowski Województwa Śląskiego za pośrednictwem Biura Związku Województw RP Niekompletna definicja opieki okołoporodowej (perinatalnej). W definicja brak zapisów o perinatologii szczegółowej specjalizacji zajmującej się zagadnieniami z zakresu opieki perinatalnej. Nieprawidłowa definicja stanu przedrzucawkowego Białkomocz nie jest obecnie uznanym parametrem stanu przedrzucawkowego z 2012r, gdzie nie uwzględnia się hematokrytu Uwaga uwzględniona W definicji osoby sprawującej opiekę uwzględniono perinatologa W rozporządzeniu uwzględniono definicję oraz kryteria stanu przedrzucawkowego zgodnie najnowszymi wytycznymi z 2014r Międzynarodowego Towarzystwa Badań nad Nadciśnieniem w Ciąży (International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy - ISSHP) Załącznik część II 2 Załącznik część III 4.8c Załącznik część III 5.2e Urząd Marszałkowski Województwa Śląskiego za pośrednictwem Biura Związku Województw RP Urząd Marszałkowski Województwa Śląskiego za pośrednictwem Biura Związku Województw RP Urząd Marszałkowski Województwa Nieprawidłowe kryteria oceny RR Kryteria oceny RR są inne niż wskazane. Nieprawidłowy zapis dotyczący wskazań do wykonania cesarskiego cięcia w przypadku ciąży bliźniaczej w odniesieniu do kryterium czasu pomiędzy porodami bliźniąt. Kryteria wykonania cięcia cesarskiego w odniesieniu do czasu pomiędzy porodami bliźniąt są inne niż wskazane. Błędny zapis o ponad 20% różnicy pomiędzy przewidywanymi masami płodów. Wyjaśnienie jak wyżej Podany maksymalny czas porodu pomiędzy bliźniętami jest zgodny z danymi z piśmiennictwa światowego i polskich podręczników (np. Ciąża wysokiego ryzyka ) W piśmiennictwie podaje się różnicę między 20 a 25%. Dwudziestoprocentowa różnica 21

Śląskiego za pośrednictwem Biura Związku Województw RP Błędny zapis. charakteryzuje się największą czułością i swoistością w odniesieniu do przewidywania niepowodzeń położniczych w ciąży bliźniaczej. 13. Komentarz ogólny Katarzyna Płaza- Piekarzewska Położna Bardzo ważnym elementem jestem pomoc psychologiczna nad kobietą, której ciąża jest zagrożona. Zarówno w domu jak i w szpitalu. Powinna mieć możliwość skorzystania z bezpłatnej pomocy psychologa i położnej, która prowadziłaby zajęcia edukacyjne z przyszłą mamą. Możliwość spotkania kobiety w ciąży i położnej po 21 tygodniu ciąży na spotkaniach edukacyjnych powinna być rozreklamowana. Mało przyszłych mam o tym wie. Podzielamy stanowisko autora uwagi o konieczności pomocy psychologicznej w uzasadnionych przypadkach. Szczegółowego wyjaśnienia udzielono w pkt 2 zestawienia uwag. Bardzo ważnym elementem jest pomoc w przypadku nagłych narodzin wcześniaka. Kobieta, która zostaje matką przedwcześnie, często nie jest na to jeszcze gotowa. Martwi się o dalsze losy swojego dziecka, jego zdrowie. Bardzo ważne jest wsparcie, jakie otrzyma w ciągu tych pierwszych dni, zarówno ona jak i jej najbliżsi. Oprócz pomocy psychologa i położnej. Ważna jest edukacja na temat żywienia wcześniaków i noworodków. Tutaj bardzo ważnym tematem jest karmienie dziecka mlekiem mamy. W przypadku wcześniaków. Mamy najpierw odciągają pokarm, stymulują laktację. W razie możliwości mleko mamy jest podawane dziecku, w coraz większych ilościach itd. To wszystko zależy od wieku wcześniaka, jego stanu klinicznego. Dlatego oprócz opieki medycznej lekarzy specjalistów ważne jest żeby spojrzeć na ten aspekt szeroko. Kobieta potrzebuje wsparcia psychologicznego, medycznego i edukacyjnego od położnych i pomocy w laktacji przez odpowiednio wyszkolony personel medyczny. Ważne jest zwrócenie uwagi, że im trudniejsza sytuacja zdrowotna dziecka im wyższe ryzyko powikłań, tym ważniejsze jest wczesne i wyłączne żywienie go pokarmem matki biologicznej. Pokarm mamy zawiera mnóstwo substancji, których nie zawiera żadne mleko modyfikowane. Ponadto należy wskazać, że dzieci urodzone przedwcześnie wypisywane są do domu pod opiekę matki, lekarza i położnej podstawowej opieki zdrowotnej w wyniku decyzji lekarza oddziałowego, dopiero po osiągnięciu odpowiedniego rozwoju i ciężaru ciała, pozwalających na dalszą bezpieczną opiekę poza szpitalnym oddziałem. Zgodnie z obowiązującym stanem prawnym, stosownego wsparcia matce mają obowiązek udzielić położna i lekarz poz, wybrani przez matkę dziecka w trybie deklaracji wyboru. 22

14. Komentarz ogólny Sylwia Ura- Polak Natomiast mleko modyfikowane raz, że w efekcie skutkuje bardzo dużymi wydatkami, to jeszcze powoduje wzrost otyłości u dzieci. W związku z powyższym wnioskuję o uzupełnienie rozporządzenia zapisami: zadbanie nad kobietą w ciąży i zapewnienie jej pomocy psychologicznej zarówno gdy jest w szpitalu jak i w domu, zapewnieniem spotkań z położną (mało kobiet ciężarnych wie, że może korzystać ze spotkań z położną od 21 tygodnia ciąży), określającymi szczegółowo edukację w zakresie karmienia naturalnego prowadzoną w okresie ciąży, określającymi działania i odpowiedzialność w zakresie diagnozowania wczesnych problemów z karmieniem naturalnym, określającymi działania i odpowiedzialność w zakresie rozwiązywania problemów laktacyjnych zgodnie z aktualną wiedzą na temat laktacji (czyli bezpłatny dostęp do Certyfikowanych Doradców Laktacyjnych oraz możliwość bezpłatnego wypożyczenia laktatora klasy szpitalnej) Na początku chciałam wyrazić swoje uznanie, że postarano się o "Standardy" dla kobiet, u których okres ciążowo-porodowy przebiega z komplikacjami. To ważna grupa pacjentek. Niemniej jestem zaskoczona jak finalnie ten projekt wygląda. Pierwsze, co mi się nasuneło gdy go przeczytałam, to wrażenie, że odbiera się lekarzom decyzyjność. Jak wiemy Polska ma jedne z najniższych wskaźników umieralności okołoporodowej co znaczy, że polscy położnicy doskonale radzą sobie z patologią ciąży i porodu. Odbieranie im w tej sferze decyzyjności pozbawia ich możliwości indywidualnego rozpatrzenia przypadku każdej ciężarnej oraz polegania na swojej wiedzy, doświadczeniu i intuicji położniczej. Moim zdaniem to, czego brakuje to sprawy "pomiędzy", które rozgrywają się w szpitalnych salach i na szpitalnych korytarzach. Wyjaśnienie jak w pkt 2, 4 i oraz w rozdziale VII projektu. Autorzy projektu nie podzielają opinii autora uwagi - standard nie uniemożliwia indywidualnego, uzasadnionego medycznie postępowania. Szczegółowe wyjaśnienie w pkt 10 Po pierwsze jestem zasmucona, że nie ma żadnych wytycznych odnośnie edukacji matek nt żywienia naturalnego niemowląt, karmienia piersią i szeroko pojętej edukacji w tym zakresie. Mleko matki jest kluczowe w prawidłowym rozwoju niemowląt zdrowych, a wręcz krytyczne dla zdrowia niemowląt, noworodków oraz wcześniaków urodzonych z ciąż powikłanych. Odpowiednie zapisy znajdują się w części I w Postanowieniach ogólnych projektu dokumentu w ust10,12 23

Kobietom, u których okres ciążowo-porodowy przebiegał z komplikacjami, a zwłaszcza, gdy zakończył się przedwcześnie, lub cięciem cesarskim mają wiele problemów z laktacją. Często, ze względu na stan dziecka, miały utrudniony kontakt skóra do skóry lub w ogóle go nie miały a jest to kluczowe by pobudzić piersi do produkcji pokarmu. Dodatkowo stres i strach o życie swoje lub dziecka nie jest sprzymierzeńcem w utrzymaniu laktacji, a niska dostępność laktatorów i edukatorów, konsultantów laktacyjnych potęguje problem. W efekcie takie dzieci często dostają pokarm sztuczny pozbawiony przeciwciał i wszystkich optymalnych składników, które są nie do podrobienia przez żaden koncern farmaceutyczny. To jawne pozbawianie ich dobrego startu na tym świecie i taki stan rzeczy stoi w sprzeczności z obecną wiedzą nt laktacji i zaleceniami WHO. Postuluję zatem o wprowadzenie konkretnych rozwiązań, które szczególnie obejmą takie mamy opieką i poradą laktacyjną, tym bardziej, że większość kobiet chce karmić piersią swoje dzieci i potrzebuje takiego wsparcia. Stanowisko w pkt 4 Zestawienia uwag Ostatnie raporty wykazały, że wsparcie laktacyjne w naszym kraju leży i wręcz nie istnieje. Dostępne są chociażby tu http://kobiety.med.pl/cnol/index.php?option=com_content&view=article&id =153&Itemid=51&lang=pl lub tu http://lepszyporod.pl/raport/ i tu http://femaltiker.pl/wpcontent/uploads/2015/07/raport_karmienie_piersia_w_polsce_2015.pdf. Sprawę dodatkowo zaostrzają wszelkie akcje społeczne i ruchy domagające się wsparcia laktacyjnego w Polsce, których liczba rośnie z dnia na dzień. Kobiety domagają się wspracia w tej dziedzinie i żądają zmian. Uważam, jak wiele kobiet w Polsce, że wsparcie laktacyjne powinno być refundowane i zapewnione każdej matce rodzącej dziecko w Polsce. Czy to z powikłaniami czy bez. Proponuję, aby: -jasno określić, po czyjej stronie leży odpowiedzialność za edukację i 24