Załącznik nr 1 do Regulaminu przyznawania pomocy materialnej dla studentów PWSZ w Koninie..., dnia... 20... r....... (nazwisko i imię studenta) (nr albumu)......... tryb studiów stacjonarne/ niestacjonarne (rok studiów w roku akad. 2013/14)... (wydział/kierunek/ specjalność studiów)... (imię ojca, imię matki, nazwisko panieńskie matki)...... (miejsce stałego zamieszkania podać pełen adres) (województwo) telefony kontaktowe:..../... ojciec, matka,małżonek student Numer rachunku bankowego studenta wnioskodawcy Nazwa i oddział banku... Data wpływu Nr wniosku Podpis osoby przyjmującej. Rektor Państwowej Wyższej Szkoły Zawodowej w Koninie P O D A N I E o przyznanie stypendium socjalnego Uprzejmie proszę o przyznanie w roku akademickim 2013/2014 stypendium: (określić wnioskowane świadczenia stawiając X) socjalnego tak nie... data i własnoręczny podpis studenta socjalnego zwiększonego w związku z zamieszkaniem w domu studenta lub obiekcie innym niż dom studencki - dotyczy studenta studiów stacjonarnych Miejsce zamieszkania: a) dom studencki tak nie b) obiekt inny niż dom studencki tak nie (tj. na terenie miasta Konina lub zamiejscowej jednostki organizacyjnej Uczelni) 1. Czas dojazdu z miejsca stałego zamieszkania do Uczelni wynosi...godz....min 2. Codzienny dojazd do Uczelni z miejsca stałego zamieszkania uniemożliwia mi lub w znacznym stopniu utrudnia studiowanie. Należy dodatkowo wypełnić oświadczenie załącznik nr 2 do Regulaminu przyznawania pomocy materialnej dla studentów PWSZ w Koninie.... data i własnoręczny podpis studenta 1/4
Skład rodziny studenta, żyjącej we wspólnym gospodarstwie domowym (za członków rodziny uważa się studenta, rodziców, opiekunów prawnych, opiekunów faktycznych studenta i będące na ich utrzymaniu dzieci niepełnoletnie, dzieci pobierające naukę do 26 roku życia, a jeżeli 26 rok życia przypada w ostatnim roku studiów, do ich ukończenia, oraz dzieci niepełnosprawne bez względu na wiek. W przypadku usamodzielnienia należy wpisać małżonka i dzieci pozostające na utrzymaniu studenta. Jest to katalog wyczerpujący, wskazany w ustawie, w związku z powyższym uczelnia, nawet w wyjątkowych przypadkach, nie może uwzględnić innych osób przy badaniu sytuacji materialnej studenta (np. babci lub dziadka studenta, dalszych krewnych, rodziców małżonka studenta). Lp. Nazwisko i imię Data urodzenia 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. *) ojciec, matka, brat, siostra, syn, córka, współmałżonek Stopień pokrewieństwa*) Wnioskodawca student PWSZ K-n Miejsce zatrudnienia, zawód wykonywany lub nazwa szkoły/uczelni W przypadku utraty dochodu w rodzinie studenta w roku poprzedzającym okres zasiłkowy lub po tym roku, ustalając ich dochód nie uwzględnia się dochodu utraconego. Dochód utracony, oznacza utratę dochodów spowodowaną: a) uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego, b) utratą prawa do zasiłku lub stypendium dla bezrobotnych, c) utratą zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, z wyłączeniem pracy wykonywanej na podstawie umowy o dzieło, d) utratą zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, a także emerytury lub renty, renty rodzinnej lub renty socjalnej, z wyjątkiem rent przyznanych rolnikom w związku z przekazaniem lub dzierżawą gospodarstwa rolnego, e) wyrejestrowaniem pozarolniczej działalności gospodarczej. W przypadku uzyskania dochodu przez studenta lub członka jego rodziny, prawo do przyznania stypendiów ustala się na podstawie dochodu powiększonego o miesięczny uzyskany dochód. Dochód uzyskany, oznacza uzyskanie dochodu spowodowanego: a) zakończeniem urlopu wychowawczego, b) uzyskaniem prawa do zasiłku lub stypendium dla bezrobotnych, c) uzyskaniem zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, z wyłączeniem pracy wykonywanej na podstawie umowy o dzieło, d) uzyskaniem zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, a także emerytury lub renty, renty rodzinnej lub renty socjalnej, z wyjątkiem rent przyznanych rolnikom w związku z przekazaniem lub dzierżawą gospodarstwa rolnego, e) rozpoczęciem pozarolniczej działalności gospodarczej. W indywidualnych, uzasadnionych przypadkach wysokość stypendium socjalnego może być skorygowana w związku ze zmianą składu rodziny studenta. Student ma obowiązek poinformować Biuro Pomocy Materialnej o wszelkich zmianach zachodzących w składzie jego rodziny. Student jest samodzielny finansowo jeżeli on lub jego małżonek (albo obydwoje wspólnie) spełnia łącznie następujące warunki: 1) posiadał stałe źródło dochodów w ostatnim roku podatkowym, 2) posiada stałe źródło dochodów w roku bieżącym, 3) jego miesięczny dochód netto w okresach, o których mowa w pkt 1 i 2, nie jest mniejszy niż 1,30 sumy kwot określanych art. 5 ust. 1 i art. 6 ust. 2 pkt 3 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych tzn. 850,20 zł, 4) nie złożył oświadczenia o prowadzeniu wspólnego gospodarstwa domowego z rodzicami lub jednym z nich. 2/4
OŚWIADCZENIA Oświadczam, że: - prowadzę/ nie prowadzę**) wspólne gospodarstwo domowe z rodzicami lub jednym z nich (prowadzę = mieszkam i korzystam ze wspólnych urządzeń i środków finansowych członków rodziny) - nie studiuję/ studiuję **) równocześnie na drugim kierunku studiów w PWSZ lub innej uczelni (jeśli tak podać nazwę uczelni, kierunku i rok studiów)... i ubiegam się/nie ubiegam się**) równocześnie o pomoc materialną na drugim kierunku (jeśli tak to w jakiej formie)..., - ukończyłem/nie ukończyłem**) innego kierunku studiów jeśli tak to jaki..., - otrzymuję/nie otrzymuję**) stypendium z innych źródeł niż Fundusz Pomocy Materialnej dla Studentów PWSZ w Koninie, jeśli tak to jakich...w wysokości... miesięcznie/rocznie **) Oświadczam, że: - Łączna kwota alimentów świadczonych na rzecz innych osób w roku 2012 wyniosła...zł. dotyczy/nie dotyczy** - Dochód utracony z roku. (wpisać rok, z którego dochód stanowi podstawę ustalenia dochodu rodziny wyniósł.... zł. (wypełnić w przypadku utraty źródła dochodów na podstawie stosownych zaświadczeń) dotyczy/nie dotyczy** - Dochód uzyskany w roku... (wpisać rok, w którym osoba uzyskała dochód, po roku stanowiącym podstawę ustalenia dochodu rodziny) wyniósł...... zł. (wypełnić w przypadku uzyskania dochodu zgodnie z załączonym zaświadczeniem np. z zakładu pracy, ZUS wysokość dochodu z pierwszego pełnego miesiąca po jego uzyskaniu) dotyczy/nie dotyczy**...... miejscowość, dnia własnoręczny podpis studenta **) niepotrzebne skreślić Świadomy(-a) odpowiedzialności dyscyplinarnej i karnej za podanie niezgodnych z prawdą oświadczeń stwierdzam, że wszystkie podane we wniosku i w załącznikach dane są zgodne ze stanem faktycznym. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednol.: Dz. U. z 2002 nr 101, poz. 926 z późn. zm.) oraz przepisami wewnętrznymi obowiązującymi w PWSZ, wyłącznie w celu i w zakresie niezbędnym do rozpatrzenia i realizacji wniosku o przyznanie pomocy materialnej. Wiem, że przysługuje mi prawo wglądu i poprawiania moich danych osobowych. Zobowiązuję się niezwłocznie powiadomić Komisję Stypendialną o każdej zmianie sytuacji mojej rodziny mającej wpływ na prawo do stypendium pod rygorem utraty stypendium.... własnoręczny podpis studenta 3/4
Wymagane dokumenty Osoby ubiegające się o pomoc materialną składają oprócz podania następujące dokumenty: - zaświadczenia z urzędu skarbowego o wysokości dochodów uzyskanych przez członków rodziny w 2012 roku opodatkowanych podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach ogólnych OBOWIĄZKOWO DLA WSZYSTKICH członków rodziny powyżej 18 roku życia (brak w 2012 roku takich dochodów musi zostać potwierdzony przez urząd skarbowy) załącznik nr 1 albo właściwy dokument wystawiony przez urząd skarbowy; - zaświadczenia z urzędu skarbowego o wysokości należnego zryczałtowanego podatku dochodowego i składek na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne za 2012 rok załącznik nr 1 albo właściwy dokument wystawiony przez urząd skarbowy; - oświadczenia członków rodziny o wysokości dochodu uzyskanego w 2012 roku, jeżeli członkowie rodziny rozliczają się na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne załącznik nr 2; - WAŻNE! zaświadczenia o wysokości składek na ubezpieczenia zdrowotne za 2012 rok., - zaświadczenia z Powiatowego Urzędu Pracy o pozostawaniu bez zatrudnienia i pobieranych świadczeniach z PUP w przypadku bezrobotnych członków rodziny; - oświadczenia członków rodziny o wysokości dochodu uzyskanego w 2012 roku niepodlegającego opodatkowaniu OBOWIĄZKOWO DLA WSZYSTKICH załącznik nr 3; - zaświadczenie właściwego organu gminy o wielkości gospodarstwa rolnego wyrażonego w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni gospodarstwa w 2012 roku; - umowę dzierżawy, w przypadku oddania części lub całości znajdującego się w posiadaniu rodziny gospodarstwa rolnego w dzierżawę, na podstawie umowy zawartej stosownie do przepisów o ubezpieczeniu społecznym rolników albo oddania gospodarstwa rolnego w dzierżawę w związku z pobieraniem renty określonej w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich ze środków pochodzących z Sekcji Gwarancji Europejskiego Funduszu Orientacji i Gwarancji Rolnej; - przekazy lub przelewy pieniężne dokumentujące wysokość alimentów, jeżeli członkowie rodziny są zobowiązani wyrokiem sądu lub ugodą sadową do ich płacenia na rzecz osoby spoza rodziny; - kopię odpisu wyroku zasądzającego alimenty na rzecz osób w rodzinie lub kopię odpisu protokołu posiedzenia zawierającego treść ugody sądowej (oryginał do wglądu) lub kopię odpisu ugody zawartej przed mediatorem, przekazy lub przelewy pieniężne dokumentujące faktyczną wysokość otrzymanych alimentów, w przypadku uzyskania alimentów niższych niż zasądzone w wyroku lub ugodzie sądowej, oraz zaświadczenie komornika o całkowitej lub częściowej bezskuteczności egzekucji alimentów, a także o wysokości wyegzekwowanych alimentów, w przypadku przyznania świadczeń z funduszu alimentacyjnego należy dostarczyć decyzję o jego wysokości; - kopię aktów zgonu rodziców, kopię odpisów wyroków zasądzających alimenty, odpis wyroku oddalający powództwo o ustalenie świadczenia alimentacyjnego; - odpis zupełny aktu urodzenia dziecka, w przypadku, gdy ojciec jest nieznany; - zaświadczenia ze szkół lub uczelni, jeżeli rodzeństwo lub dzieci studenta pobierają naukę; - jeżeli rodzeństwo lub dzieci studenta są niepełnoletnie i nie pobierają nauki lub też ich nazwiska są różne od nazwiska studenta, należy załączyć akty ich urodzenia; - orzeczenie o niepełnosprawności, w przypadku gdy w rodzinie wychowuje się dziecko niepełnosprawne bez względu na wiek. Wypełnia Biuro Pomocy Materialnej Nazwisko i imię studenta:... Dochody rodziny studenta, żyjącej we wspólnym gospodarstwie domowym Lp. Stopień pokrewieństwa Dochód za okres I XII/ 2012 1. Ojciec 2. Matka 3. Wnioskodawca 4. Mąż 5. Żona 6. 7. 8. 9. 10. Razem 11. Liczba osób w gospodarstwie domowym 12. Miesięcznie na osobę... data i podpis pracownika Biura Pomocy Materialnej 4/4
Pieczęć Urzędu Skarbowego Formularz dotyczący wysokości dochodów Załącznik nr 1 do podania o przyznanie stypendium socjalnego dla celów pomocy materialnej w Państwowej Wyższej Szkole Zawodowej w Koninie za okres od 01.01.2012 r. do 31.12.2012 r. (prosimy o wypełnienie oddzielnie dla każdego podatnika) Zaświadcza się, że Pan/ Pani...... adres zamieszkania lub siedziby...... data urodzenia Numer Identyfikacji Podatkowej 1. Nie figuruje w ewidencji tutejszego Urzędu Skarbowego.* 2. Podlega opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach ogólnych i osiągnął*: a) dochód wyniósł**... zł b) podatek należny wyniósł... zł c) składki na ub. społeczne odliczone od dochodu wyniosły... zł 3. Osiąga dochody uzyskiwane z pozarolniczej działalności osób rozliczających się na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne: - ryczałtu ewidencjonowanego tak/ nie* - karty podatkowej tak/ nie* Dochód po odliczeniu kwot z pozycji a-c wyniósł... zł a) należny zryczałtowany podatek dochodowy wyniósł... zł b) składki na ub. zdrowotne odliczone od podatku wyniosły... zł c) składki na ub. społeczne odliczone od dochodu wyniosły... zł * niepotrzebne skreślić ** przychód pomniejszony o koszty uzyskania przychodu, bez pomniejszania o składki na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne oraz o należny podatek dochodowy...... (miejscowość, data) m.p. (pieczątka imienna i podpis) 5/4
Załącznik nr 2 do podania o przyznanie stypendium socjalnego OŚWIADCZENIE O DOCHODZIE UZYSKIWANYM Z POZAROLNICZEJ DZIAŁALNOŚCI OSÓB ROZLICZAJĄCYCH SIĘ NA PODSTAWIE PRZEPISÓW O ZRYCZAŁTOWANYM PODATKU DOCHODOWYM OD NIEKTÓRYCH PRZYCHODÓW OSIĄGANYCH PRZEZ OSOBY FIZYCZNE O DOCHODZIE OSIĄGNIĘTYM W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY...... imię i nazwisko data urodzenia Oświadczam, że w roku kalendarzowym 2012 uzyskałam/em dochód z działalności opodatkowanej w formie (zakreślić odpowiedni kwadrat): ryczałtu ewidencjonowanego karty podatkowej 1. Dochód po odliczeniu kwot z pozycji 2-4 wyniósł... zł 2. Należne składki na ubezpieczenie zdrowotne wyniosły... zł 3. Należne składki na ubezpieczenia społeczne wyniosły...zł 4. Należny zryczałtowany podatek dochodowy wyniósł... zł Oświadczam, że jestem świadomy / świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia...... (miejscowość, data) (podpis oświadczającego) Pouczenie W przypadku osób rozliczających się w formie ryczałtu ewidencjonowanego osoba osiągająca taki dochód należny ryczałt dokumentuje zaświadczeniem z urzędu skarbowego o wysokości należnego ryczałtu w ostatnim roku podatkowym (zgodnie ze wzorem podanym w załączniku nr 1 do wniosku o stypendium). W przypadku osób rozliczających się w formie karty podatkowej wysokość podatku dokumentuje się decyzją lub decyzjami z urzędu skarbowego o wysokości karty podatkowej w ostatnim roku podatkowym. Wysokość karty pomniejszona o wysokość składek na ubezpieczenie zdrowotne odliczanych od podatku stanowi podatek należny. 6/4
Załącznik nr 3 do podania o przyznanie stypendium socjalnego OŚWIADCZENIE O DOCHODZIE NIEPODLEGAJĄCYM OPODATKOWANIU PODATKIEM DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH OSIĄGNIĘTYM W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄYM OKRES ZASIŁKOWY (Oświadczenie zobowiązany jest wypełnić student i każdy członek jego rodziny powyżej 18 roku życia, w przypadku braku dochodów proszę wpisać nie dotyczy )...... imię i nazwisko data urodzenia Oświadczam, że w roku kalendarzowym 2012 uzyskałam/em dochód w wysokości... zł z tytułu: 1.... 2.... 3.... Oświadczam, że jestem świadomy / świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia...... (miejscowość, data) (podpis oświadczającego) 7/4
Załącznik nr 2 do Regulaminu przyznawania pomocy materialnej dla studentów PWSZ w Koninie......, dnia... Imię i Nazwisko... nr PESEL studenta... Kierunek i rok studiów... nr albumu studenta (dotyczy studentów I, II, III i IV roku) Świadomy odpowiedzialności karnej z art. 233 KK oświadczam, że stypendium socjalne będę pobierał na jednym kierunku...w uczelni... OŚWIADCZENIE (wypełnia student studiów stacjonarnych ubiegający się o zwiększenie stypendium socjalnego w związku z zamieszkaniem w domu studenta lub obiekcie innym niż dom studencki) Oświadczam, że jestem na stałe zameldowana/y w... i codzienny dojazd z miejsca stałego zamieszkania do uczelni uniemożliwia mi lub w znacznym stopniu utrudnia studiowanie. Odległość z miejsca stałego zamieszkania do Uczelni wynosi... km. Opisać na czym polega trudność dotarcia do miejsca, gdzie odbywają się zajęcia: 8/4
W roku akademickim 2013/2014 (od - - do - - ) dzień miesiąc rok dzień miesiąc rok będę zamieszkiwał/a na terenie miasta Konina / zamiejscowej jednostki organizacyjnej Uczelni* tj.... adres Właścicielem/ami mieszkania jest/są: 1.... nr PESEL... 2.... nr PESEL... 3.... nr PESEL... Świadomy(-a) odpowiedzialności dyscyplinarnej i karnej za podanie niezgodnych z prawdą oświadczeń stwierdzam, że wszystkie podane w oświadczeniu dane są zgodne ze stanem faktycznym. Mam świadomość, że Uczelnia ma prawo dążyć do ustalenia rzeczywistego stanu faktycznego przy pomocy wszystkich dostępnych środków dowodowych przewidzianych przez K.p.a............. własnoręczny podpis właściciela/i mieszkania własnoręczny podpis studenta *) niepotrzebne skreślić 9/4