Wniosek złożono w w dniu...r. (wypełnia Urząd Marszałkowski Województwa Dolnośląskiego) Załącznik do regulaminu przyznawania stypendiów uczniom niepełnosprawnym w roku szkolnym 2011/2012 WNIOSEK o przyznanie stypendium dla ucznia Sprawny uczeń 1. Informacje o Wnioskodawcy DANE DOTYCZĄCE UCZNIA DANE PERSONALNE ADRES ZAMIESZKANIA Imię... Nazwisko... Data urodzenia... miasto wieś PESEL NIP... Płeć: żeńska męska Imię ojca:... Imię matki:... Jeśli dotyczy: Dowód Osobisty: Seria...numer... wydany przez... dnia... Województwo... Powiat... Gmina... Miejscowość... Kod pocztowy: - Poczta... Ulica... Nr domu/mieszkania... Adres e-mail:... str. 1
DANE DOTYCZĄCE RODZICA UCZNIA/OPIEKUNA PRAWNEGO (należy wypełnić jedynie w sytuacji, gdy wniosek w imieniu niepełnosprawnego ucznia składa rodzic/opiekun prawny, w sytuacji, gdy wniosek składa pełnoletni uczeń, w każdym punkcie należy wstawić - ) DANE PERSONALNE Imię... Nazwisko... Data urodzenia... PESEL Płeć: żeńska męska Dowód Osobisty: Seria...numer... wydany przez... dnia... ADRES ZAMIESZKANIA miasto wieś Województwo... Powiat... Gmina... Miejscowość... Kod pocztowy: - Poczta... Ulica... Nr domu/mieszkania... Telefon kontaktowy... e-mail... DANE DOTYCZĄCE SZKOŁY NAZWA I ADRES SZKOŁY UCZNIA Pełna nazwa szkoły:......klasa:... Rodzaj szkoły: szkoła podstawowa gimnazjum szkoła ponadgimnazjalna Imię i nazwisko Wychowawcy klasy...... Kod Pocztowy: - Miejscowość...... Ulica...Nr domu......... Województwo......... Powiat...Gmina...... Tel. kontaktowy...... Nauka w systemie: STACJONARNYM NIESTACJONARNYM str. 2
DANE DOTYCZĄCE UCZNIA STOPIEŃ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI UCZNIA (proszę zaznaczyć odpowiednie pole) całkowita niezdolność do pracy i do samodzielnej egzystencji całkowita niezdolność do pracy częściowa niezdolność do pracy znaczny stopień umiarkowany stopień lekki stopień Orzeczenie ważne: okresowo do... bezterminowo ORZECZENIE O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI (dzieci do 16 roku życia) Ważne do... RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI (wynika z orzeczenia o niepełnosprawności)...... ŚREDIA OCEN ze wszystkich przedmiotów z poprzedniego roku szkolnego na podstawie świadectwa (nie dotyczy uczniów szkół podstawowych klas I-III)... UDZIAŁ W OLIMPIADACH, KONKURSACH, TURNIEJACH organizowanych poza szkołą, wymienić:...... KWOTA STYPENDIUM O CHARAKTERZE SOCJALNYM OTRZYMANEGO PRZEZ UCZNIA W DANYM ROKU SZKOLNYM ZE ŚRODKÓW PUBLICZNYCH...ZŁ str. 3
2. Zakres kosztowy stypendium PRZEZNACZENIE STYPENDIUM (proszę zaznaczyć odpowiednie pola) 1. zakup przedmiotów ułatwiających lub umożliwiających naukę - wnioskowana kwota...zł; 2. uczestnictwo w zajęciach mających na celu podniesienie sprawności fizycznej lub psychicznej (w tym wakacyjne obozy i kolonie) - wnioskowana kwota...zł; 3. koszty związane z dostępem do Internetu (instalacja, abonament) - wnioskowana kwota...zł 4. kursy doszkalające w zakresie programu nauczania oraz kursy językowe - wnioskowana kwota...zł; 5. wyjazdy organizowane w ramach zajęć szkolnych - wnioskowana kwota...zł; 6. dodatkowe koszty uczniów, którzy są zobowiązani do ich ponoszenia - wnioskowana kwota ogółem...zł; w tym: a. opłaty za naukę (czesne) - wnioskowana kwota... zł; b. zakwaterowanie (dotyczy uczniów pobierających naukę poza miejscem zamieszkania w tym również wyżywienie) - wnioskowana kwota......zł; c. dojazdy do szkoły - wnioskowana kwota...zł. ŁĄCZNA KWOTA (1+6)... zł UWAGA! Łączna kwota (1+6) nie może przekroczyć wysokości stypendium określanego w uchwale Zarządu Województwa Dolnośląskiego. 4. Załączniki wymagane do wniosku Lp. Nazwa załącznika Załączono (zaznaczyć właściwe) Uzupełniono (wypełnia Urząd Marszałkowski Województwa Dolnośląskiego) 1. Kserokopia ważnego orzeczenia o niepełnosprawności lub orzeczenia o stopniu niepełnosprawności ucznia. 2. oświadczenie Wnioskodawcy o miesięcznym dochodzie netto przypadającym na jednego str. 4
członka rodziny pozostającego w gospodarstwie domowym z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku o przyznanie stypendium dla ucznia lub w przypadku utraty dochodu z miesiąca, w którym wniosek został złożony, którego wzór stanowi załącznik nr 1 do wniosku 3. zaświadczenie ze szkoły o pobieraniu nauki przez ucznia w szkole podstawowej, gimnazjum lub szkole ponadgimnazialnej 4. kserokopia aktu urodzenia ucznia dotyczy Wnioskodawców ubiegających się o stypendium w imieniu i na rzecz niepełnosprawnego dziecka 5. kserokopia dokumentu o ustanowieniu opieki prawnej nad podopiecznym dotyczy Wnioskodawców, będących opiekunami prawnymi ucznia 6. kserokopia dowodu osobistego dotyczy pełnoletnich Wnioskodawców 7. oświadczenie o wyrażeniu zgodny na przetwarzanie danych osobowych przez Urząd Marszałkowski Województwa Dolnośląskiego, którego wzór stanowi załącznik nr 2 do wniosku Oświadczam, że: Podane informacje są zgodne z prawdą. UWAGA! Podanie przez Wnioskodawcę informacji niezgodnych z prawdą eliminuje wniosek z dalszego rozpatrywania. Zapoznałam/em się z Regulaminem przyznawania jednorazowych stypendiów Marszałka Województwa Dolnośląskiego niepełnosprawnym uczniom szkół podstawowych, gimnazjów i szkół ponadgimnazjalnych z Województwa Dolnośląskiego. Przyjmuję do wiadomości, iż warunkiem zawarcia umowy o przyznanie stypendium jest spełnianie warunków uczestnictwa określonych w Regulaminie w dniu podpisania umowy. Przyjmuję do wiadomości, iż wszelkie wydatki poniesione ze stypendium muszą ściśle łączyć się z edukacją ucznia niepełnosprawnego.... dnia...r. Wnioskodawca (podpis pełnoletniego ucznia/rodzica/opiekuna prawnego) str. 5
OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI DOCHODÓW Załącznik nr 1 do Wniosku o przyznanie stypendium dla ucznia Sprawny uczeń Uwaga! W przypadku osób samodzielnie gospodarujących, w oświadczeniu należy uwzględnić dane dotyczące tylko Wnioskodawcy/ucznia. Ja niżej podpisany(a)... (imię i nazwisko Wnioskodawcy) zamieszkały(a)... (miejscowość,ulica, nr domu, nr mieszkania, nr kodu) pouczony o odpowiedzialności karnej z art. 233 1 Kodeksu Karnego, niniejszym oświadczam, iż razem ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym pozostają następujące osoby (zgodnie z przypisem nr 1): Lp. Imię Nazwisko Dane dotyczące Wnioskodawcy: 1. Stopień pokrewieństwa z Wnioskodawcą Wiek Czy pobiera naukę (tak/nie) Średni miesięczny dochód * Pozostali członkowie rodziny Wnioskodawcy wspólnie zamieszkujących i gospodarujących: 2. 3. 4. Razem: * miesięczny dochód w rozumieniu ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej, przypadający na członka rodziny Wnioskodawcy z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku o przyznanie stypendium dla ucznia lub w przypadku utraty dochodu z miesiąca, w którym wniosek został złożony str. 1
Oświadczam, także że: 1) w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku o przyznanie stypendium dla ucznia lub w przypadku utraty dochodu z miesiąca, w którym wniosek został złożony, średni miesięczny dochód przypadający na jedna osobę w moim gospodarstwie domowym wyniósł...zł (słownie złotych:...) (należy wyliczyć zgodnie z przypisem nr 2); 2) prawdziwość powyższych danych stwierdzam własnoręcznym podpisem.... dnia... 200... r.... podpisy pełnoletniego ucznia/rodzica/opiekuna prawnego Przypis nr 1 Przez pojęcie Członkowie rodziny Wnioskodawcy, dla których wyliczany jest dochód należy rozumieć członków rodziny wspólnie zamieszkujących i gospodarujących: rodziców ucznia, opiekunów prawnych ucznia oraz pozostające na utrzymaniu rodziców/opiekuna prawnego dzieci do ukończenia 25 roku życia w przypadku pobierania nauki, a także dziecko, które ukończyło 25 rok życia legitymujące się orzeczeniem o niepełnosprawności, jeżeli w związku z tą niepełnosprawnością rodzinie przysługuje świadczenie pielęgnacyjne. Przez pojęcie Dochód Wnioskodawcy należy rozumieć sumę miesięcznych przychodów z przypadających na członka rodziny Wnioskodawcy z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku o przyznanie stypendium dla ucznia lub w przypadku utraty dochodu z miesiąca, w którym wniosek został złożony, pomniejszoną o: 1) miesięczne obciążenie podatkiem dochodowym od osób fizycznych; 2) składki na ubezpieczenie zdrowotne określone w przepisach o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia oraz ubezpieczenia społeczne określone w odrębnych przepisach; 3) kwotę alimentów świadczonych na rzecz innych osób. Miesięczny dochód w rodzinie Wnioskodawcy przypadający na jednego członka rodziny, nie może przekroczyć kwoty 351 zł. Przez pojęcie Dochód z gospodarstwa rolnego należy rozumieć dochód za 1 ha przeliczeniowy, tj. z 1 ha przeliczeniowego uzyskuje się dochód miesięczny w wysokości 194 zł, zgodnie z zapisem art. 8 ust. 9 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (t.j. Dz. U. z 2009 r. Nr 175, poz. 1362, ze zm.) pomnożony przez ilość hektarów przeliczeniowych. W związku z powyżej przytoczoną definicją dochodu przy ustalaniu dochodu na jednego członka rodziny pozostającego w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy, nie uwzględnia się między innymi: 1) jednorazowego pieniężnego świadczenia socjalnego; 2) zasiłku celowego; 3) pomocy materialnej mającej charakter socjalny albo motywacyjny, przyznawanej na podstawie przepisów o systemie oświaty; 4) wartości świadczenia w naturze; str. 2
5) świadczenia przysługującego osobie bezrobotnej na podstawie przepisów o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy z tytułu wykonywania prac społecznie użytecznych. 1. W stosunku do osób prowadzących pozarolniczą działalność gospodarczą: 1) opodatkowaną podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych - za dochód przyjmuje się przychód z tej działalności pomniejszony o koszty uzyskania przychodu, obciążenie podatkiem należnym określonym w przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych i składkami na ubezpieczenie zdrowotne określonymi w przepisach o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, związane z prowadzeniem tej działalności oraz odliczonymi od dochodu składkami na ubezpieczenia społeczne niezaliczonymi do kosztów uzyskania przychodów, określonymi w odrębnych przepisach, z tym że dochód ustala się, dzieląc kwotę dochodu z działalności gospodarczej wykazanego w zeznaniu podatkowym złożonym za poprzedni rok kalendarzowy przez liczbę miesięcy, w których podatnik prowadził działalność, a jeżeli nie prowadził działalności, za dochód przyjmuje się kwotę zadeklarowaną w oświadczeniu tej osoby; 2) opodatkowaną na zasadach określonych w przepisach o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne - za dochód przyjmuje się kwotę zadeklarowaną w oświadczeniu tej osoby. W sytuacji gdy podatnik łączy przychody z działalności gospodarczej z innymi przychodami lub rozlicza się wspólnie z małżonkiem, przez podatek należny, o którym mowa w ust. 1 pkt 1, rozumie się podatek wyliczony w takiej proporcji, w jakiej pozostaje dochód podatnika z pozarolniczej działalności gospodarczej wynikający z deklaracji podatkowych do sumy wszystkich wykazanych w nich dochodów. Wysokość dochodu z pozarolniczej działalności gospodarczej w przypadku prowadzenia działalności opodatkowanej na zasadach określonych w przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych ustala się na podstawie zaświadczenia wydanego przez naczelnika właściwego urzędu skarbowego, zawierającego informację o wysokości: 1) przychodu; 2) kosztów uzyskania przychodu; 3) różnicy pomiędzy przychodem a kosztami jego uzyskania; 4) dochodów z innych źródeł niż pozarolnicza działalność gospodarcza w przypadkach, o których mowa w ust. 6; 5) odliczonych od dochodu składek na ubezpieczenia społeczne; 6) należnego podatku; 7) odliczonych od podatku składek na ubezpieczenie zdrowotne związanych z prowadzeniem pozarolniczej działalności gospodarczej. Wysokość dochodu z pozarolniczej działalności gospodarczej w przypadku prowadzenia działalności na zasadach określonych w przepisach o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne ustala się na podstawie zaświadczenia wydanego przez naczelnika właściwego urzędu skarbowego zawierającego informację o formie opodatkowania oraz na podstawie dowodu opłacenia składek w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych. Przyjmuje się, że z 1 ha przeliczeniowego uzyskuje się dochód miesięczny w wysokości 194 zł. Dochody z pozarolniczej działalności gospodarczej i z ha przeliczeniowych oraz z innych źródeł sumuje się. W przypadku uzyskania w ciągu 12 miesięcy poprzedzających miesiąc złożenia wniosku lub w okresie pobierania świadczenia z pomocy społecznej dochodu jednorazowego przekraczającego pięciokrotnie kwoty: 1) kryterium dochodowego osoby samotnie gospodarującej, w przypadku osoby samotnie gospodarującej, str. 3
2) kryterium dochodowego rodziny, w przypadku osoby w rodzinie - kwotę tego dochodu rozlicza się w równych częściach na 12 kolejnych miesięcy, poczynając od miesiąca, w którym dochód został wypłacony. W przypadku uzyskania jednorazowo dochodu należnego za dany okres, kwotę tego dochodu uwzględnia się w dochodzie osoby lub rodziny przez okres, za który uzyskano ten dochód. W przypadku uzyskiwania dochodu w walucie obcej, wysokość tego dochodu ustala się według średniego kursu Narodowego Banku Polskiego z dnia wydania decyzji administracyjnej w sprawie świadczenia z pomocy społecznej. Szczegółowe zasady ustalania dochodu określone zostały w art. 8 ust. 3-13 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej, z tym że do dochodu nie wlicza się świadczeń pomocy materialnej, o których mowa w art. 90c ust. 2 i 3 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (t.j. Dz. U z 2004 r. Nr 256, poz. 2572, ze zm.). UWAGA! Wnioskodawca zobowiązany jest na żądanie Urzędu Marszałkowskiego Województwa Dolnośląskiego dostarczyć dowody potwierdzające wysokość uzyskanych dochodów. Wnioskodawca, który prowadzi własne gospodarstwo domowe i posiada własne stałe dochody, składa niniejsze oświadczenie wyliczone na podstawie własnych dochodów. Za własne gospodarstwo domowe uważa się sytuację, gdy Wnioskodawca mieszka samodzielnie i może udokumentować, że z własnych dochodów ponosi wszelkie opłaty z tego tytułu. Przypis nr 2 sposób wyliczenia średniego miesięcznego dochodu netto przypadającego na jedną osobę w rodzinie Wnioskodawcy: łączny średni miesięczny dochód wskazany w wierszu średni miesięczny dochód Razem w tabeli na stronie 1 niniejszego Oświadczenia przypadający na jedną osobę = ------------------------------------------------------------------------------ w rodzinie Wnioskodawcy liczba osób w rodzinie Wnioskodawcy wskazana w tabeli na stronie 1 niniejszego Oświadczenia str. 4
Załącznik nr 2 do Wniosku o przyznanie stypendium dla ucznia Sprawny uczeń..., dnia... OŚWIADCZENIE O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH Dane ucznia (1) Imię i nazwisko... (2) Data urodzenia... (3) Adres zamieszkania... W związku z ubieganiem się o jednorazowe stypendium Marszałka Województwa Dolnośląskiego dla niepełnosprawnych uczniów szkół podstawowych, gimnazjów i szkół ponadgimnazjalnych z Województwa Dolnośląskiego wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Urząd Marszałkowski Województwa Dolnośląskiego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j. z 2002 r. Dz. U. Nr 101, poz. 926, ze zm.). Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że: 1) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia stypendium i obsługi stypendium; 2) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia stypendium; 3) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania; PODPIS UCZNIA PODPIS RODZICA/OPIEKUNA PRAWNEGO
Załącznik nr 3 do Wniosku o przyznanie stypendium dla ucznia Sprawny uczeń..., dnia... OŚWIADCZENIE O LICZBIE OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH W GOSPODARSTWIE DOMOWYM (1) Imię i nazwisko ucznia...... (2) Data urodzenia ucznia...... (3) Adres zamieszkania... (4) Liczba osób niepełnosprawnych w gospodarstwie domowym*... *Gospodarstwo domowe Wnioskodawcy należy rozumieć członków rodziny Wnioskodawcy, zamieszkujących razem z Wnioskodawcą w jednym lokalu mieszkalnym, faktycznie wspólnie utrzymujących się i mających wspólny budżet domowy. Prawdziwość powyższych danych stwierdzam własnoręcznym podpisem.... dnia... 2011 r.... podpisy pełnoletniego ucznia/rodzica/opiekuna prawnego