NNW Indywidualne i grupowe Ogólne warunki ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków 1. Postanowienia ogólne 1. Na podstawie niniejszych ogólnych warunków ubezpieczenia, zwanych dalej o.w.u., T.U. Allianz Polska S.A., zwane dalej Allianz, zawiera umowy ubezpieczenia z osobami fizycznymi, prawnymi oraz jednostkami organizacyjnymi, które nie posiadajà osobowoêci prawnej, zwanymi dalej Ubezpieczajàcymi. 2. Ubezpieczony mo e byç obj ty w Allianz jednoczeênie tylko jednà rocznà umowà indywidualnà i/lub rodzinnà i/lub grupowà ubezpieczenia nast pstw nieszcz Êliwych wypadków, o ile nie umówiono si inaczej. 3. Ubezpieczajàcy zobowiàzany jest do podania do wiadomoêci Allianz wszystkich znanych sobie okolicznoêci, o które Allianz pyta, przed zawarciem umowy ubezpieczenia lub w trakcie jej trwania. W przypadku podania niezgodnych z prawdà okolicznoêci lub ich zatajenia Allianz wolny jest od odpowiedzialnoêci, chyba e okolicznoêci te nie majà wp ywu na zwi kszenie prawdopodobieƒstwa zaistnienia wypadku obj tego umowà. 2. Definicje Przez użyte w niniejszych o.w.u. określenia rozumie się: 1. Ubezpieczony osoba fizyczna, na rzecz której zawarto umow ubezpieczenia. 2. Ubezpieczajàcy osoba fizyczna lub prawna albo jednostka organizacyjna nie posiadajàca osobowoêci prawnej, z którym Allianz zawiera umow ubezpieczenia i który zobowiàzuje si op aciç sk adk ubezpieczeniowà. 3. Dziecko osoba, która nie ukoƒczy a 18. roku ycia lub do ukoƒczenia nauki, jednak nie starsza ni do ukoƒczenia 24 lat, pod warunkiem e pozostaje na utrzymaniu rodziców/prawnych opiekunów. 4. Nieszcz Êliwy wypadek nag e zdarzenie wywo ane przyczynà zewn trznà, w nast pstwie którego Ubezpieczony niezale nie od swojej woli dozna uszkodzenia cia a, trwa ego uszczerbku na zdrowiu lub zmar. 5. Trwa y (sta y) uszczerbek na zdrowiu zmiany chorobowe pourazowe, które wed ug wiedzy lekarza orzekajàcego pozostanà w ustalonym i niezmienionym stopniu przez co najmniej 12 miesi cy od wypadku. 6. Trwa a niezdolnoêç do pracy sta a, trwa a i ca kowita niezdolnoêç do wykonywania przez Ubezpieczonego jakiejkolwiek pracy zarobkowej w warunkach innych ni warunki pracy chronionej oraz niezdolnoêç do samodzielnej egzystencji (ograniczenie sprawnoêci organizmu w stopniu uniemo liwiajàcym zaspokojenie bez pomocy innych osób podstawowych potrzeb yciowych samoobs ugi, poruszania si, komunikacji i komunikowania si ) orzeczona przez lekarza orzecznika ZUS lub powiatowy zespó ds. orzekania o stopniu niepe nosprawnoêci lub komisj lekarskà w Allianz. 7. Inwalidztwo trwa e upoêledzenie funkcji fizycznych potwierdzone orzeczeniem lekarza, zwiàzane z przyznaniem trwa ego uszczerbku na zdrowiu na podstawie Tabeli oceny powypadkowego trwa ego uszczerbku na zdrowiu Allianz lub,,ograniczonej tabeli oceny powypadkowego trwa ego uszczerbku na zdrowiu Allianz, zatwierdzonych uchwa ami Zarzàdu Allianz, obowiàzujàcych w dniu zawarcia umowy ubezpieczenia. 18. Uposa ony osoba/osoby lub podmioty wskazane pisemnie przez Ubezpieczonego do otrzymania przyznanego Êwiadczenia na wypadek Êmierci Ubezpieczonego. 19. Zakres pe ny ochrona ubezpieczeniowa obejmujàca Êwiadczenia zwiàzane z nast pstwami nieszcz Êliwych wypadków, jakim mo e ulec Ubezpieczony przy wykonywaniu czynnoêci zawodowych/szkolnych i w yciu prywatnym 24 godziny na dob, na ca ym Êwiecie. 10. Zakres ograniczony ochrona ubezpieczeniowa obejmujàca Êwiadczenia zwiàzane z nast pstwami nieszcz Êliwych wypadków, jakim mo e ulec Ubezpieczony przy wykonywaniu czynnoêci zawodowych/szkolnych oraz w trakcie bezpoêredniej drogi do i z miejsca pracy/nauki. W ubezpieczeniu uczniów w ramach ograniczonego zakresu, ferie, wakacje, w czasie których uczeƒ przebywa na zorganizowanych przez szko zaj ciach, sà traktowane równie jako czas nauki. 11. Wyczynowe lub zawodowe uprawianie sportu regularne i intensywne treningi, przy jednoczesnym udziale w zawodach lub imprezach czy obozach kondycyjnych i szkoleniowych, a tak e czerpanie dochodu z uprawianej dyscypliny sportu. 12. Rekreacyjne uprawianie sportu dobrowolna dzia alnoêç Ubezpieczonego, której celem jest odpoczynek i rozrywka, wykonywana w czasie wolnym od obowiàzków zawodowych/szkolnych. 13. Osoba chora psychicznie osoba, której chorob zakwalifikowano w mi dzynarodowej statystycznej kwalifikacji chorób i problemów zdrowotnych (ICD 10) jako zaburzenia psychiczne lub zaburzenia zachowania (FOO-F99,1). 14. Urzàdzenie latajàce samolot, balon, szybowiec, lotnia, paralotnia, spadochron itp. urzàdzenia. 15. Suma ubezpieczenia kwota wyra ona w z, okreêlona w dokumencie ubezpieczenia, stanowiàca maksymalnà wartoêç Êwiadczenia wyp acanego w przypadku zajêcia zdarzenia obj tego ochronà ubezpieczeniowà, z zastrze eniem 4 ust. 2 i 3 pkt. 3) niniejszych o.w.u. 16. Franszyza integralna przyj ta umownie kwota wyra ona w z, oznaczajàca, e za zdarzenia, którym umowa przyporzàdkowuje Êwiadczenie mniejsze lub równe ni wysokoêç franszyzy integralnej, Allianz nie ponosi odpowiedzialnoêci. Âwiadczenie wyp acane jest po przekroczeniu kwoty franszyzy integralnej, maksymalnie jednak do wysokoêci sumy ubezpieczenia okreêlonej w umowie ubezpieczenia. 17. Sprz t rehabilitacyjny sprz t niezb dny do rehabilitacji lub umo liwiajàcy choremu codzienne funkcjonowanie. 18. Szpital zak ad opieki zdrowotnej zarejestrowany w organie uprawnionym do rejestrowania zak adów opieki zdrowotnej, jako zak ad lecznictwa zamkni tego, którego zadaniem jest Êwiadczenie przez wykwalifikowanà kadr lekarskà i piel gniarskà ca odobowej opieki medycznej. W rozumieniu niniejszych o.w.u. za szpital nie uwa a si oêrodka opieki spo ecznej, oêrodka dla psychicznie chorych, hospicjum, oêrodka sanatoryjnego, oêrodka wypoczynkowego, oêrodka rehabilitacji, a tak e oêrodka leczenia uzale nieƒ od alkoholu, narkotyków, leków itp. 1
19. Centrum Operacyjne przedstawiciel Allianz zajmujàcy si w imieniu Allianz realizacjà Êwiadczeƒ powypadkowych typu assistance dost pny 24 godziny na dob, którego numer telefonu podany jest do wiadomoêci Ubezpieczajàcego i znajduje si w dokumencie potwierdzajàcym zawarcie umowy ubezpieczenia. 20. Lekarz prowadzàcy lekarz sprawujàcy opiek nad Ubezpieczonym po zaistnieniu nieszcz Êliwego wypadku. 21. OIOM oddzia intensywnej opieki medycznej (oddzia intensywnej terapii) wydzielony oddzia szpitalny, w którym przebywajà chorzy w stanie zagro enia ycia, obj ci intensywnym leczeniem specjalistycznym, ciàg à piel gnacjà i nadzorem, zaopatrzony w specjalistyczny sprz t umo liwiajàcy sta e monitorowanie czynnoêci yciowych przebywajàcych tam chorych. 22. Zawa serca rozpoznana przez lekarza martwica cz Êci mi Ênia sercowego na tle niedokrwiennym, potwierdzona wynikiem badania EKG oraz podwy szeniem poziomu markerów enzymatycznych surowicy krwi. 23. Udar mózgu uszkodzenie mózgu na skutek jego ogniskowego niedokrwienia, wynaczynienia krwi lub zatoru t tnicy Êródczaszkowej materia em pochodzàcym z uk adu krwionoênego. Ubezpieczenie obejmuje równie krwotok podpaj czynówkowy na skutek p kni cia wrodzonego t tniaka wewnàtrzczaszkowego. 24. Opcja ochrony rozszerzonej stanowi zestawienie uszkodzeƒ cia a i odpowiadajàcych im przedzia ów procentowego trwa ego uszczerbku na zdrowiu, wed ug Tabeli oceny powypadkowego trwa ego uszczerbku na zdrowiu Allianz, na podstawie której wyp acane jest Êwiadczenie; tabela stanowi odr bny dokument. 25. Opcja ochrony ograniczonej stanowi zestawienie uszkodzeƒ cia a i odpowiadajàcego im procentowego trwa ego uszczerbku zdrowiu wed ug Ograniczonej tabeli oceny powypadkowego trwa ego uszczerbku na zdrowiu Allianz zamieszczonej w 4 ust. 1 pkt 1 litera b) niniejszych o.w.u., na podstawie której wyp acane jest Êwiadczenie. Rodzaj opcji ochrony, na podstawie której wyp acane jest Êwiadczenie, okreêlony jest w dokumencie ubezpieczenia. 3. Przedmiot i zakres ubezpieczenia 1. Umowa ubezpieczenia mo e byç zawarta na okres jednego roku (ubezpieczenie roczne) lub krótszy (ubezpieczenie krótkoterminowe). 2. Umowa ubezpieczenia obejmuje ochronà ubezpieczeniowà nast pstwa nieszcz Êliwych wypadków zaistnia ych w okresie trwania umowy ubezpieczenia. 3. W przypadku ubezpieczeƒ indywidualnych i rodzinnych umow ubezpieczenia zawiera si na rzecz osób, które w dniu zawierania umowy ubezpieczenia nie ukoƒczy y 60. roku ycia. 4. W przypadku ubezpieczeƒ grupowych umow ubezpieczenia zawiera si na rzecz osób, które w dniu zawierania umowy ubezpieczenia nie ukoƒczy y 65. roku ycia, z wyjàtkiem umów bezimiennych, w których wiek nie jest brany pod uwag, oraz z uwzgl dnieniem postanowieƒ 5 pkt 4 ust. 4. 5. W przypadku umowy, na podstawie której dochodzi do ciàg ej kontynuacji ochrony udzielanej na podstawie poprzednio zawartej umowy/umów ubezpieczenia niezale nie od ich rodzaju dopuszczalne jest zawieranie kolejnych umów a do momentu ukoƒczenia przez ubezpieczonego 70. roku ycia. Ochrona trwa wówczas do koƒca rocznego okresu ubezpieczenia, w którym ubezpieczony ukoƒczy 70. rok ycia. 16. Ubezpieczajàcy, w porozumieniu z Allianz, okreêla w umowie ubezpieczenia rodzaje Êwiadczeƒ, wysokoêç sum ubezpieczenia, zakres ubezpieczenia, a tak e opcj ochrony ubezpieczeniowej. 17. Niezale nie od opcji ochrony, umowa ubezpieczenia obejmuje Êwiadczenia podstawowe, takie jak: 1) Êwiadczenie na wypadek inwalidztwa, 2) podwójne Êwiadczenie na wypadek inwalidztwa, 3) Êwiadczenie na wypadek Êmierci, 4) Êwiadczenia powypadkowe typu assistance na terenie Rzeczypospolitej Polskiej, a po op aceniu dodatkowej sk adki mo e obejmowaç tak e Êwiadczenia dodatkowe, takie jak: 5) Êwiadczenie z tytu u kosztów leczenia na terenie Rzeczypospolitej Polskiej, 6) Êwiadczenie z tytu u zasi ku ambulatoryjnego, 7) Êwiadczenie z tytu u zasi ku szpitalnego, 8) Êwiadczenie z tytu u zawa u serca i udaru mózgu, 9) Êwiadczenie z tytu u trwa ej niezdolnoêci do pracy. 18. Je eli nie umówiono si inaczej, umow ubezpieczenia zawiera si na podstawie pisemnego wniosku. 19. Zawarcie umowy ubezpieczenia Allianz potwierdza wydaniem dokumentu ubezpieczenia. 10. Umowa ubezpieczenie mo e byç zawarta w zakresie pe nym lub ograniczonym. 4. Świadczenia podstawowe 1. Âwiadczenie na wypadek inwalidztwa 1) Je eli w wyniku nieszcz Êliwego wypadku dojdzie do trwa- ego upoêledzenia funkcji fizycznych (inwalidztwa), Ubezpieczonemu przys uguje Êwiadczenie na wypadek inwalidztwa. Âwiadczenie wyp acane jest w ramach opcji ochrony rozszerzonej lub ograniczonej, wybranej przez Ubezpieczajàcego w momencie podpisywania umowy. a) opcja ochrony rozszerzonej Êwiadczenie zostanie wyp acone na podstawie Tabeli oceny powypadkowego trwa ego uszczerbku na zdrowiu Allianz w takim procencie sumy ubezpieczenia na wypadek inwalidztwa, w jakim Ubezpieczony dozna trwa ego uszczerbku na zdrowiu, maksymalnie jednak do wysokoêci sumy okreêlonej w umowie ubezpieczenia z zastrze eniem, ust. 2 niniejszego paragrafu. b) opcja ochrony ograniczonej Êwiadczenie zostanie wyp acone na podstawie poni ej umieszczonej Ograniczonej tabeli oceny powypadkowego trwa ego uszczerbku na zdrowiu Allianz w odniesieniu do sumy ubezpieczenia okreêlonej w umowie ubezpieczenia, z zastrze eniem ust. 2 niniejszego paragrafu. 2
Procent (%) Rodzaj trwa ego uszczerbku na zdrowiu trwa ego uszczerbku na zdrowiu 1. Ca kowita utrata wzroku w jednym oku 30 2. Ca kowita utrata wzroku w obydwu oczach 100 3. Ca kowita utrata s uchu w jednym uchu 15 4. Ca kowita utrata s uchu w obu uszach 60 5. Utrata jednej koƒczyny górnej w obr bie ramienia 65 6. Utrata jednej d oni lub przedramienia 65 7. Utrata obu koƒczyn górnych w obr bie ramienia 90 8. Utrata jednej koƒczyny dolnej powy ej kolana 55 9. Utrata jednej koƒczyny dolnej od lub poni ej kolana 50 10. Utrata obu koƒczyn dolnych 90 11. Utrata jednej stopy 30 12. Utrata obu stóp 70 13. Ca kowita utrata kciuka 15 14. Ca kowita utrata palca wskazujàcego 10 15. Utrata innego palca 5 2) Stopieƒ trwa ego uszczerbku na zdrowiu ustalany jest niezw ocznie po ca kowitym zakoƒczeniu leczenia, z w àczeniem procesu rehabilitacji, nie póêniej jednak ni 2 lata od dnia wypadku. 3) WysokoÊç Êwiadczenia z tytu u ubezpieczenia nast pstw nieszcz Êliwych wypadków ustala si po stwierdzeniu, e istnieje zwiàzek przyczynowy mi dzy nieszcz Êliwym wypadkiem a trwa ym uszczerbkiem na zdrowiu lub Êmiercià. 4) Ustalenia okreêlenego stopnia trwa ego uszczerbku na zdrowiu dokonujà lekarze wskazani przez Allianz, na podstawie odpowiedniej tabeli trwa ego uszczerbku na zdrowiu. 5) Przy ustalaniu stopnia (procentu) trwa ego uszczerbku na zdrowiu nie bierze si pod uwag rodzaju pracy lub czynnoêci wykonywanych przez Ubezpieczonego. 6) Je eli wskutek wypadku upoêledzona zosta a wi ksza liczba funkcji fizycznych, to stopnie trwa ego uszczerbku na zdrowiu zostajà zsumowane. Nie uznaje si jednak wi cej ni 100% inwalidztwa. 7) Je eli w wyniku wypadku upoêledzone zostanà organy lub zmys y, których funkcje przed wypadkiem by y ograniczone, to stopieƒ trwa ego uszczerbku na zdrowiu okreêla si w wysokoêci ró nicy mi dzy stopniem istniejàcym przed wypadkiem i po wypadku. 8) W przypadku zaniechania przez Ubezpieczonego dalszego, jednoznacznie zalecanego przez lekarzy leczenia powypadkowego, stopieƒ trwa ego uszczerbku na zdrowiu zostanie ustalony jak dla stanu zdrowia, który wed ug wiedzy lekarza orzekajàcego by by stwierdzony po przeprowadzeniu zalecanego leczenia. 2. Podwójne Êwiadczenie na wypadek inwalidztwa Je eli w wyniku wypadku zostanie okreêlone przynajmniej 90% trwa ego uszczerbku na zdrowiu, to Ubezpieczonemu przys uguje podwójne Êwiadczenie na wypadek inwalidztwa. Za podwójne Êwiadczenie na wypadek inwalidztwa uznaje si kwot naliczonà od podwójnej sumy na wypadek inwalidztwa, zgodnie z orzeczonym procentem uszczerbku na zdrowiu. 3. Âwiadczenie na wypadek Êmierci 1) Âwiadczenie jest wyp acane w przypadku stwierdzenia bezpoêredniego zwiàzku Êmierci Ubezpieczonego z nieszcz Êliwym wypadkiem, któremu uleg Ubezpieczony. 2) Âwiadczenie w przypadku Êmierci przys uguje, je eli Êmierç Ubezpieczonego w wyniku nieszcz Êliwego wypadku nastàpi a w ciàgu 1 roku od daty zaistnienia wypadku. 3) Sum ubezpieczenia na wypadek Êmierci stanowi po owa sumy ubezpieczenia okreêlonej na wypadek inwalidztwa, o ile nie umówiono si inaczej. W przypadku ubezpieczenia dzieci suma ubezpieczenia na wypadek Êmierci wynosi maksymalnie 5 000 z. 4) W sytuacji, gdy Êmierç Ubezpieczonego spowodowana wypadkiem nastàpi w ciàgu 1 roku po wypadku, to Êwiadczenie na wypadek inwalidztwa nie przys uguje. Je eli jednak Êwiadczenie to zosta o ju wczeêniej wyp acone, to Êwiadczenie na wypadek Êmierci zostaje pomniejszone o uprzednio wyp aconà kwot, chyba e wyp acone Êwiadczenie za trwa y uszczerbek by o wy sze. Allianz nie przys uguje roszczenie o zwrot kwoty Êwiadczenia na wypadek inwalidztwa, przekraczajàcej kwot nale nà z tytu u Êmierci. 5) Je eli Ubezpieczony zmar z powodów nie zwiàzanych z wypadkiem, a stopieƒ trwa ego uszczerbku na zdrowiu nie zosta wczeêniej okreêlony, to przypuszczalny stopieƒ trwa ego uszczerbku na zdrowiu okreêlajà lekarze wskazani przez Allianz. 6) Prawo do odebrania Êwiadczeƒ z tytu u Êmierci Ubezpieczonego przys uguje na podstawie przed o onego aktu zgonu Ubezpieczonego i innych dokumentów wymaganych przez Allianz w nast pujàcej kolejnoêci: a) osobie wyznaczonej imiennie (Uposa onemu), b) wspó ma onkowi ubezpieczonej osoby, jeêli nie ma osoby uposa onej, c) w równych cz Êciach dzieciom Ubezpieczonego, jeêli nie ma wspó ma onka, d) w równych cz Êciach rodzicom Ubezpieczonego, jeêli nie ma dzieci Ubezpieczonego, e) innym spadkobiercom ustawowym, jeêli nie ma wy ej wymienionych osób. 4. Âwiadczenia powypadkowe typu assistance na terenie Rzeczypospolitej Polskiej Je eli Ubezpieczony uleg nieszcz Êliwemu wypadkowi obj temu ochronà ubezpieczeniowà na terenie Rzeczypospolitej Polskiej, niezale nie od doznanego trwa ego uszczerbku na zdrowiu, Allianz gwarantuje nast pujàce Êwiadczenia typu assistance: 1) wizyta lekarza zorganizowanie po wypadku wizyt lekarskich u Ubezpieczonego, je eli z uwagi na stan zdrowia nie jest wymagana interwencja pogotowia ratunkowego. Allianz pokrywa koszty wizyt lekarskich do wysokoêci 400 z ; 2) wizyta piel gniarki zorganizowanie wizyt piel gniarki u Ubezpieczonego, je eli zgodnie z potwierdzeniem lekarza Centrum Operacyjnego wymaga tego stan zdrowia Ubezpieczonego. Allianz pokrywa koszty wizyt piel gniarki do wysokoêci 250 z ; 3) dostarczenie Ubezpieczonemu leków do miejsca jego pobytu zaordynowanych przez lekarza prowadzàcego w sytuacji, gdy Ubezpieczony powinien zgodnie z dokumentem zwolnienia lekarskiego le eç przez co najmniej 7 dni i nie ma mo liwoêci skorzystania z pomocy domowników. Allianz zobowiàzuje si do pokrycia kosztów dostarczenia leków do wysokoêci 80 z ; 4) transport medyczny Ubezpieczonego z miejsca wypadku do odpowiedniego szpitala Allianz zapewnia zorganizowanie oraz pokrycie kosztów transportu medycznego, je eli z uwagi na stan zdrowia nie jest wymagana interwencja pogotowia ratunkowego. Allianz pokrywa koszty do wysokoêci 300 z ; 5) transport medyczny Ubezpieczonego ze szpitala do miejsca jego pobytu w przypadku, gdy Ubezpieczony przebywa w szpitalu przez okres d u szy ni 7 dni, Allianz zapewnia 3
zorganizowanie oraz pokrycie kosztów transportu medycznego, je eli z uwagi na stan zdrowia nie jest wymagana interwencja pogotowia ratunkowego. Allianz pokrywa koszty do wysokoêci 300 z ; 6) organizacja procesu rehabilitacyjnego je eli Ubezpieczony, zgodnie ze wskazaniem lekarza prowadzàcego, wymaga rehabilitacji w domu lub w poradni rehabilitacyjnej, Allianz zapewnia zorganizowanie oraz pokrycie kosztów pierwszej wizyty specjalisty fizykoterapeuty w miejscu pobytu Ubezpieczonego maksymalnie do wysokoêci 200 z lub zorganizowanie i pokrycie kosztów transportu do poradni rehabilitacyjnej i kosztów wizyty do àcznej kwoty 300 z ; 7) organizacja wypo yczenia albo zakup sprz tu rehabilitacyjnego je eli Ubezpieczony, zgodnie ze wskazaniem lekarza prowadzàcego, powinien u ywaç sprz tu rehabilitacyjnego w domu, Allianz zapewnia podanie informacji dotyczàcych placówek handlowych lub wypo yczalni oferujàcych sprz t rehabilitacyjny oraz pokrycie kosztów zakupu lub wypo yczenia sprz tu rehabilitacyjnego. Allianz organizuje i pokrywa koszty transportu sprz tu rehabilitacyjnego do Ubezpieczonego do wysokoêci 150 z oraz pokrywa koszty zakupu lub wypo yczenia sprz tu rehabilitacyjnego do wysokoêci 150 z ; 8) pomoc domowa je eli Ubezpieczony jest hospitalizowany przez okres d u szy ni 7 dni, Allianz zapewnia zorganizowanie i pokrycie kosztów pomocy domowej po zakoƒczeniu hospitalizacji, je eli Ubezpieczony nie ma mo liwoêci skorzystania z pomocy domowników. Us uga Êwiadczona jest do wysokoêci 300 z i maksymalnie przez 5 dni; 9) opieka nad dzieçmi i osobami niesamodzielnymi w sytuacji, gdy Ubezpieczony przebywa w szpitalu przez okres d u szy ni 3 dni, Allianz zapewnia zorganizowanie i pokrycie kosztów: a) przewozu dzieci w towarzystwie osoby uprawnionej przez Allianz do miejsca zamieszkania osoby wyznaczonej do opieki nad dzieçmi i ich powrotu (bilety kolejowe lub autobusowe pierwszej klasy). b) przejazdu osoby wyznaczonej do opieki nad dzieçmi/osobami niesamodzielnymi z jej miejsca zamieszkania do miejsca zamieszkania Ubezpieczonego i jej powrotu (bilety kolejowe lub autobusowe pierwszej klasy); Centrum Operacyjne Êwiadczy powy sze us ugi po uzyskaniu przez lekarza Centrum Operacyjnego informacji ze szpitala co do przewidywanego czasu hospitalizacji oraz gdy istnieje mo liwoêç skontaktowania si z osobà wyznaczonà do opieki. W przypadku, gdy Centrum Operacyjnemu nie uda o si skontaktowaç z osobà wyznaczonà do opieki w ciàgu 24 godzin od momentu zg oszenia roszczenia przez Ubezpieczonego pod wskazanym przez Ubezpieczonego adresem lub osoba ta nie zgadza si na sprawowanie tej opieki i w zwiàzku z tym nie ma mo liwoêci wykonania Êwiadczeƒ wymienionych pod literà a) lub b), Allianz: c) zorganizuje i pokryje koszty opieki nad dzieçmi/osobami niesamodzielnymi w miejscu zamieszkania Ubezpieczonego do wysokoêci 150 z za ka dy dzieƒ i maksymalnie do 3 dni. Je eli po up ywie tego okresu b dzie istnia a koniecznoêç przed u enia opieki, Centrum Operacyjne do o y staraƒ w celu zorganizowania opieki przez dalszà rodzin lub opiek spo ecznà. Powy sze Êwiadczenia sà realizowane na wniosek Ubezpieczonego i za jego pisemnà zgodà oraz w sytuacji, gdy w miejscu zamieszkania Ubezpieczonego nie ma adnej osoby, która mog aby takà opiek zapewniç; 10) opieka nad zwierz tami domowymi po uzyskaniu przez lekarza Centrum Operacyjnego potwierdzenia ze szpitala co do przewidywanego, trwajàcego minimum 3 dni, czasu hospitalizacji Ubezpieczonego, Allianz: a) organizuje i pokrywa koszty opieki nad zwierz tami domowymi w miejscu zamieszkania Ubezpieczonego, do wysokoêci 150 z i maksymalnie do 3 dni, b) organizuje i pokrywa koszty przewozu zwierzàt domowych do osoby wyznaczonej do opieki lub do odpowiedniej placówki do wysokoêci 200 z. Je eli po up ywie tego okresu b dzie istnia a koniecznoêç przed u enia opieki, Centrum Operacyjne do o y staraƒ w celu zorganizowania opieki przez dalszà rodzin lub odpowiednià placówk. Powy sze Êwiadczenia sà realizowane w sytuacji, gdy w miejscu zamieszkania Ubezpieczonego nie ma adnej osoby mogàcej zapewniç opiek nad zwierz tami oraz pod warunkiem przedstawienia aktualnego zaêwiadczenia o szczepieniach profilaktycznych; 11) opieka psychologa je eli na skutek wypadku b dzie wskazana, zdaniem lekarzy Allianz, konsultacja z psychologiem (np. ci kie obra enia cia a Ubezpieczonego, uraz po stracie w tym samym wypadku osoby bliskiej), Allianz pokryje koszty wizyt lekarskich do àcznej wysokoêci 300 z oraz na wniosek Ubezpieczonego zorganizuje takà wizyt ; 12) Êwiadczenia informacyjne: a) informowanie o paƒstwowych i prywatnych placówkach s u by zdrowia, b) informowanie Ubezpieczonego o lekach dzia anie, skutki uboczne, interakcje z innymi lekami, przyjmowanie w czasie cià y itp., c) informowanie o placówkach prowadzàcych zabiegi rehabilitacyjne, d) informowanie o placówkach handlowych oferujàcych sprz t rehabilitacyjny, e) informacje medyczne, w tym informacje o tym, jak nale y si przygotowywaç do zabiegów czy badaƒ medycznych. ZasadnoÊç przyznania Êwiadczeƒ wymienionych w niniejszym paragrafie potwierdzajà lekarze wskazani przez Allianz. 5. Świadczenia dodatkowe 1. Koszty leczenia na terenie Rzeczypospolitej Polskiej 1) Allianz refunduje koszty leczenia poniesione na terenie Rzeczypospolitej Polskiej w zwiàzku z nieszcz Êliwym wypadkiem obj tym ochronà ubezpieczeniowà, niezale nie od miejsca zaistnienia wypadku (ca y Êwiat), maksymalnie jednak do wysokoêci sumy ubezpieczenia okreêlonej w umowie ubezpieczenia. Koszty leczenia refundowane sà na podstawie przed o onych Allianz dokumentów: dokumentacji lekarskiej z diagnozà choroby, orygina ów rachunków oraz dowodów ich zap aty. Refundacji podlegajà koszty, które zosta y poniesione w okresie 1 roku od daty wypadku. Za koszty leczenia uznaje si : a) koszty leczenia ambulatoryjnego/szpitalnego, b) koszty lekarstw i innych medykamentów, c) koszty protez, d) koszty Êrodków opatrunkowych, e) koszty transportu wymaganego w zwiàzku ze stanem zdrowia Ubezpieczonego, f) koszty zdj ç rentgenowskich, g) honoraria lekarskie, h) koszty zakupu sprz tu rehabilitacyjnego. 2) W ramach niniejszego Êwiadczenia nie sà refundowane koszty artyku ów ywnoêciowych i u ywek. Koszty piel gnacji chorych oraz podró y i pobytów w celach leczniczych w sanatoriach i uzdrowiskach refundowane sà w sytuacji, gdy zasadnoêç ich potwierdzà lekarze wskazani przez Allianz. 3) Allianz mo e odstàpiç od refundacji tych kosztów leczenia, które zosta y uznane za bezzasadne przez lekarza Allianz. 4) W przypadku, gdy Ubezpieczony uleg wypadkowi i by ubezpieczony na podstawie kilku umów ubezpieczenia zawierajàcych koszty leczenia, to Êwiadczenie z tego tytu u nie mo e przekraczaç rzeczywistych i udokumentowanych wydatków poniesionych na ten cel. 4
2. Zasi ek ambulatoryjny dla osób zatrudnionych na warunkach umowy o prac 1) Je eli wypadek obj ty umowà ubezpieczenia doprowadzi do utraty zdolnoêci do pracy, trwajàcej minimum 35 dni, to od 36. dnia niezdolnoêci do pracy, jest wyp acany zasi ek ambulatoryjny, który zostaje przyznawany za wszystkie dni niezdolnoêci do pracy zwiàzane z danym wypadkiem. 2) Zasi ek ambulatoryjny jest wyp acany za ka dy dzieƒ niezdolnoêci do pracy w wysokoêci okreêlonej w umowie ubezpieczenia na podstawie przed o onej kopii druku zwolnienia lekarskiego (wzór ZUS ZLA), potwierdzonej za zgodnoêç z orygina em przez zak ad pracy, a tak e po potwierdzeniu przyznania jego zasadnoêci przez lekarza Allianz. 3) Zasi ek ambulatoryjny jest wyp acany przez okres nie d u szy ni 365 dni od daty zaistnienia wypadku. 4) Je eli w chwili wypadku osoba, która zawar a ubezpieczenie zasi ku ambulatoryjnego, nie jest zatrudniona na podstawie umowy o prac, to Êwiadczenie zasi ku ambulatoryjnego nie przys uguje. Zwrot sk adki z tytu u Êwiadczenia zasi ku ambulatoryjnego za czas, w którym osoba ta nie by a zatrudniona na warunkach umowy o prac, nast puje na podstawie odpowiednich dokumentów, zgodnie z 7 ust. 1. pkt. 12), 13), 14) niniejszych o.w.u. 3. Zasi ek szpitalny 1) Je eli w wyniku wypadku obj tego umowà ubezpieczenia Ubezpieczony bezpoêrednio po nim znalaz si w szpitalu, Allianz zobowiàzany jest do wyp aty zasi ku szpitalnego za ka dy dzieƒ pobytu. 2) Allianz dokonuje wyp aty Êwiadczenia z tytu u zasi ku szpitalnego: a) w zwiàzku z ka dym wypadkiem nie zwiàzanym z pracà od 120. godziny pobytu w szpitalu, w wysokoêci okreêlonej w umowie ubezpieczenia, za ka dy dzieƒ pobytu w szpitalu; b) w zwiàzku z wypadkiem przy pracy od 25. godziny pobytu w szpitalu, w wysokoêci okreêlonej w umowie ubezpieczenia, za ka dy dzieƒ pobytu w szpitalu; c) za ka dy dzieƒ pobytu w szpitalu na oddziale typu OIOM od 25. godziny pobytu w szpitalu jako dwukrotnoêç zasi ku szpitalnego, okreêlonego w umowie ubezpieczenia, maksymalnie jednak do 120. godziny pobytu na oddziale typu OIOM. Za ka de kolejne 24 godziny pobytu w szpitalu Allianz wyp aca zasi ek w wysokoêci okreêlonej w umowie ubezpieczenia; 3) zasi ek szpitalny wyp acany jest za pierwszà nieprzerwanà hospitalizacj, nast pujàcà bezpoêrednio po wystàpieniu nieszcz Êliwego wypadku obj tego ochronà ubezpieczeniowà, nie d u ej jednak ni przez 365 dni; 4) zasi ek szpitalny przys uguje dzieciom pod warunkiem, e ukoƒczy y 12. miesiàc ycia. 4. Zawa serca i udar mózgu 1) Je eli u Ubezpieczonego wystàpi pierwszy, niekoniecznie zwiàzany z nieszcz Êliwym wypadkiem zawa serca lub udar mózgu, Allianz wyp aci Ubezpieczonemu sum ubezpieczenia okreêlonà w umowie ubezpieczenia. 2) Allianz wyp aci Êwiadczenie tylko z tytu u jednej z rozpoznanych chorób, zdefiniowanych w niniejszym ust pie o.w.u., której objawy wystàpi y w okresie trwania umowy ubezpieczenia. 3) Âwiadczenie zostanie wyp acone tylko wtedy, jeêli objawy zawa u serca lub udaru mózgu pojawi y si w okresie odpowiedzialnoêci po raz pierwszy w yciu Ubezpieczonego. 4) OdpowiedzialnoÊç Allianz trwa nie d u ej ni do ukoƒczenia 60. roku ycia przez Ubezpieczonego. 5) Âwiadczenia z tytu u zawa u serca/udaru mózgu w Êwietle niniejszych o.w.u. nie uznaje si za nieszcz Êliwy wypadek. 5. Trwa a niezdolnoêç do pracy 1) W przypadku powstania u Ubezpieczonego trwa ej niezdolnoêci do pracy na skutek nieszcz Êliwego wypadku obj tego umowà ubezpieczenia, Allianz zobowiàzuje si do wyp aty Êwiadczenia w wysokoêci wskazanej w umowie ubezpieczenia. 2) Allianz zobowiàzuje si do wyp aty Êwiadczenia w przypadku, gdy niezdolnoêç Ubezpieczonego do pracy trwa a nieprzerwanie przez okres 12. miesi cy od chwili wypadku, a po zakoƒczeniu tego okresu ma charakter trwa y i nieodwracalny oraz jest udokumentowana przez uprawnione do tego organy, zgodnie z zapisem 10 ust. 8 niniejszych o.w.u. 6. Âwiadczenia przys ugujàce Ubezpieczonemu na zasadzie zawartej umowy ubezpieczenia, wymienione w 4 ust. 1, 2 i 4 i 5 ust. 1, 2, 3 niniejszych o.w.u., sà wyp acane w odniesieniu do ka dego zdarzenia zaistnia ego w okresie ubezpieczenia. 7. ZasadnoÊç przyznania Êwiadczeƒ wymienionych w niniejszym paragrafie potwierdzajà lekarze wskazani przez Allianz. 6. Początek i koniec ochrony ubezpieczeniowej 1. O ile strony nie postanowi y inaczej, ochrona ubezpieczeniowa rozpoczyna si od daty podanej w umowie ubezpieczenia, nie wczeêniej jednak ni od dnia nast pnego po op aceniu sk adki, a koƒczy si z up ywem okresu, na jaki jà zawarto. 2. WygaÊni cie umowy 1) Umowa ubezpieczenia wygasa z chwilà: a) Êmierci Ubezpieczonego, b) nieop acenia sk adki lub jej raty w okreêlonym w umowie terminie, z zastrze eniem przepisów okreêlonych w 7 ust. 2 pkt 4) oraz ust. 3 niniejszych o.w.u. 2) W przypadku ubezpieczeƒ grupowych umowa ubezpieczenia wygasa: a) we wszystkich przypadkach wymienionych w pkt. 1) niniejszego ust pu, b) w momencie likwidacji zak adu pracy, szko y, stowarzyszenia, organizacji itp., c) w dniu, w którym Ubezpieczony podejmuje inny rodzaj pracy, nie obj ty umowà ubezpieczenia, d) w dniu wygaêni cia stosunku pracy, e) w dniu zakoƒczenia trwania cz onkostwa Ubezpieczonego w stowarzyszeniu lub organizacji itp., f) w dniu ukoƒczenia szko y/studiów przez Ubezpieczonego lub skreêlenia go z listy uczniów/studentów. Jako ostateczny termin zakoƒczenia szko y, studiów przyjmuje si ostatni dzieƒ wa noêci legitymacji szkolnej lub studenckiej. 3. Odstàpienie od umowy 1) Je eli umowa zosta a zawarta na okres krótszy ni 6 miesi cy, to Ubezpieczajàcy ma prawo odstàpiç od umowy ubezpieczenia w okresie przed rozpocz ciem okresu ubezpieczenia. 2) Je eli umowa zosta a zawarta na okres d u szy ni 6 miesi cy, to Ubezpieczajàcy ma prawo odstàpienia od umowy ubezpieczenia w terminie 30 dni, a w przypadku, gdy Ubezpieczajàcy jest przedsi biorcà w terminie 7 dni od dnia zawarcia umowy. 4. Wypowiedzenie umowy 1) Ka da ze stron ma prawo w ciàgu 30 dni od daty wyp aty Êwiadczenia lub daty dor czenia odmowy wyp aty Êwiadczenia z tytu u zaistnienia wypadku obj tego ubezpieczeniem, wypowiedzieç umow ubezpieczenia z zachowaniem 30-dniowego okresu wypowiedzenia. 2) Zwrot niewykorzystanej sk adki w przypadku wyp aty Êwiadczenia nie nast puje. 5
7. Składka ubezpieczeniowa 1. Postanowienia dotyczàce wszystkich ubezpieczeƒ 1) Sk adk ubezpieczeniowà oblicza si na podstawie taryfy sk adek obowiàzujàcej w dniu zawarcia umowy. 2) O ile nie uzgodniono inaczej, sk adka lub pierwsza rata sk adki powinna byç op acona z góry, najpóêniej w przeddzieƒ rozpocz cia okresu ubezpieczenia. 3) Istnieje mo liwoêç roz o enia p atnoêci sk adki na raty pó roczne, kwartalne lub miesi czne. 4) W przypadku roz o enia sk adki ubezpieczeniowej na raty, tryb i zasady op acania kolejnych rat okreêlone sà w umowie ubezpieczenia. 5) Ubezpieczajàcy zobowiàzany jest op aciç sk adk lub kolejne raty sk adki w terminie p atnoêci okreêlonym w umowie ubezpieczenia. 6) W razie ujawnienia okolicznoêci, które pociàgajà za sobà zwi kszenie prawdopodobieƒstwa zaistnienia zdarzenia obj tego ochronà ubezpieczenia, Allianz mo e odpowiednio zwi kszyç sk adk. 7) W przypadku przedterminowego zakoƒczenia umowy Ubezpieczajàcy zobowiàzuje si do op acenia sk adki za okres, w którym Allianz udziela ochrony ubezpieczeniowej. 8) Odstàpienie od umowy nie zwalnia Ubezpieczajàcego z obowiàzku op acenia sk adki za okres, w jakim Allianz udziela ochrony ubezpieczeniowej. W przypadku wp aty sk adki przez Ubezpieczajàcego przys uguje zwrot sk adki za niewykorzystany okres ubezpieczenia zgodnie z pkt. 12), 13), 14) niniejszego ust pu. 9) W przypadku odstàpienia od umowy ubezpieczenia przed rozpocz ciem ochrony ubezpieczeniowej Ubezpieczajàcemu przys uguje zwrot sk adki w pe nej wysokoêci, bez pobrania kosztów administracyjnych. 10) W przypadku wystàpienia o zwrot sk adki Ubezpieczajàcy zobowiàzany jest z o yç w Allianz oêwiadczenie, czy w okresie ubezpieczenia mia o miejsce zdarzenie obj te ochronà ubezpieczeniowà. 11) Zwrot sk adki nie przys uguje, je eli w okresie ubezpieczenia zaistnia o zdarzenie, w zwiàzku z którym Allianz wyp aci lub zobowiàzany jest do wyp aty Êwiadczenia. 12) WysokoÊç sk adki podlegajàcej zwrotowi ustala si proporcjonalnie do niewykorzystanego miesi cznego okresu ubezpieczenia. Zwrot sk adki za niewykorzystany okres ubezpieczenia nast puje na wezwanie Ubezpieczajàcego w terminie 14 dni od otrzymania przez Allianz wezwania. Zwrot sk adki przys uguje za ka dy pe ny miesiàc niewykorzystanego ubezpieczenia. 13) Podstaw zwrotu sk adki stanowi orygina umowy ubezpieczenia. 14) Przy dokonywaniu zwrotu sk adki Allianz potràca 10% kwoty podlegajàcej zwrotowi tytu em kosztów administracyjnych, z wyjàtkiem pkt. 9) niniejszego ust pu oraz je eli zwrot sk adki zostaje zaliczony, zgodnie z pisemnà proêbà Ubezpieczajàcego, na poczet innego ubezpieczenia w Allianz, a tak e w przypadku zawarcia umowy z osobà, która zgodnie z niniejszymi warunkami zosta a zdefiniowana jako osoba chora psychicznie, jak równie w przypadku, gdy odstàpienie od umowy nastàpi o zgodnie z 6 ust. 3 niniejszych o.w.u. 15) W odniesieniu do grupowych ubezpieczeƒ Allianz nie potràca kosztów administracyjnych w przypadku zwrotu sk adki wynikajàcej z rozliczenia umowy ubezpieczenia, o którym mowa w 8 ust. III pkt 1 ppkt1) litera e) niniejszych o.w.u. 2. Postanowienia dotyczàce wy àcznie ubezpieczeƒ indywidualnych i rodzinnych. 1) W przypadku zaistnienia nieszcz Êliwego wypadku Allianz potràca z przys ugujàcego Ubezpieczonemu Êwiadczenia pozosta à, nale nà nieop aconà sk adk za ca y okres ubezpieczenia. Sk adka w pe nej wysokoêci staje si wymagalna, gdy zaistnieje wypadek, dla którego naliczone Êwiadczenie przekroczy jej wartoêç. 2) Zmiana dzia alnoêci zawodowej lub zatrudnienia a) Allianz powinien byç niezw ocznie pisemnie informowany przez Ubezpieczonego o wszelkich zmianach dotyczàcych charakteru wykonywanej pracy, które mogà mieç miejsce w czasie trwania umowy ubezpieczenia, a które mia yby wp yw na wysokoêç sk adki ubezpieczeniowej lub które skutkowa yby ograniczeniem albo wy àczeniem z ochrony ubezpieczeniowej. b) je eli w zwiàzku ze zmianà dzia alnoêci zawodowej lub charakteru pracy wykonywanej przez Ubezpieczonego przys ugiwa aby wy sza sk adka, to Ubezpieczajàcy zobowiàzany jest uiêciç nale nà ró nic sk adki w terminie 14 dni od wezwania przez Allianz do zap aty. Je eli po up ywie tego terminu nie uiszczono nale nej ró nicy sk adki, to sumy ubezpieczenia ulegnà zmniejszeniu w proporcji b dàcej stosunkiem sk adki naliczonej do sk adki nale nej. 3) Nieop acenie sk adki lub jej kolejnej raty w terminie okreêlonym w umowie ubezpieczenia powoduje wygaêni cie umowy z ostatnim dniem ochrony ubezpieczeniowej, za który zosta a op acona sk adka. 4) Je eli Ubezpieczajàcy op aci rat sk adki w ciàgu 30 dni po up ywie terminu jej wymagalnoêci i o ile w okresie mi dzy wymaganym terminem a dniem zap aty nie wystàpi o zdarzenie obj te ochronà ubezpieczeniowà, to uznaje si, e skutki okreêlone w ust. 2 pkt 3) niniejszego paragrafu nie nastàpi y. 5) Sk adk uwa a si za nieop aconà, je eli wysokoêç sk adki lub jej raty przekazanej na rachunek Allianz jest ni sza ni okreêlona w umowie ubezpieczenia. 3. Postanowienia dotyczàce ubezpieczeƒ grupowych. 1) Nieop acenie sk adki lub pierwszej raty sk adki w okreêlonym w umowie terminie powoduje wygaêni cie umowy z ostatnim dniem ochrony ubezpieczeniowej, za który zosta a op acona sk adka. 2) W przypadku nieop acenia drugiej lub kolejnej raty sk adki w okreêlonym w umowie terminie odpowiedzialnoêç Allianz zostaje zawieszona do czasu uregulowania p atnoêci, nie d u ej jednak ni do 30 dni. 3) W przypadku nieop acenia drugiej i kolejnej raty sk adki w terminie 30 dni od daty jej wymagalnoêci, umowa ubezpieczenia wygasa z up ywem tego terminu. 4) Sk adk uwa a si za nieop aconà, je eli wysokoêç sk adki lub jej kolejnej raty przekazanej na rachunek Allianz jest ni sza ni wynikajàca z umowy ubezpieczenia. Wyjàtkiem jest przypadek op acania rat sk adek w wysokoêci odpowiadajàcej aktualnej liczbie ubezpieczonych osób. W takim wypadku wysokoêç sk adki okreêla Allianz na podstawie dokumentów przesy anych zgodnie z zasadami okreêlonymi w 8 ust. III niniejszych o.w.u. 8. Formy zawierania umowy ubezpieczenia I. Umowa ubezpieczenia mo e dotyczyç 1. W ubezpieczeniu indywidualnym jednej osoby. 2. W ubezpieczeniu rodzinnym rodziny, czyli rodziców wraz z ich dzieçmi, samych dzieci, osób yjàcych w ma eƒstwie lub w wolnych zwiàzkach. 3. W ubezpieczeniu grupowym minimum 5 osób, o ile nie umówiono si inaczej, np. pracowników zak adu pracy, uczniów szko y, cz onków stowarzyszeƒ i innych grup. II. Ubezpieczenia indywidualne i rodzinne 1. Umowy ubezpieczenia indywidualnego mogà byç zawierane wy àcznie w formie imiennej. Dotyczy to zarówno umów rocznych, jak i krótkoterminowych. 2. W przypadku ubezpieczenia rodzinnego liczba osób nie mo e byç mniejsza ni 2. 6
3. Ka da z osób obj tych umowà ubezpieczenia rodzinnego mo e posiadaç inny zakres ubezpieczenia i/lub sumy ubezpieczenia. 4. W trakcie trwania umowy ubezpieczenia rodzinnego istnieje mo liwoêç do àczania nast pnego cz onka rodziny. Ochrona ubezpieczeniowa dla takiej osoby rozpoczyna si od dnia nast pnego po zg oszeniu do Allianz i op aceniu sk adki oraz trwa do koƒca ochrony ubezpieczeniowej okreêlonej w umowie ubezpieczenia. 5. W trakcie trwania umowy ubezpieczenia istnieje mo liwoêç rozszerzenia dotychczas obowiàzujàcego zakresu ubezpieczenia. III. Ubezpieczenia grupowe 1. Ubezpieczenie grupowe mo e byç zawarte w formie bezimiennej lub imiennej. 1) Ubezpieczenia grupowe w formie bezimiennej: a) form ubezpieczenia grupowego bezimiennego stosuje si pod warunkiem obj cia ubezpieczeniem wszystkich osób nale àcych do ÊciÊle zdefiniowanej i udokumentowanej zbiorowoêci, np. szko y, klasy, zak adu pracy, wydzia u lub innych jednostek organizacyjnych; b) wszystkie osoby zaliczone do okreêlonej zbiorowoêci posiadajà jednakowy zakres ochrony ubezpieczeniowej lub sum ubezpieczenia; c) w przypadku zawierania ubezpieczeƒ w formie bezimiennej Ubezpieczajàcy zobowiàzany jest do podania liczby oraz przynale noêci zawodowej osób obj tych ubezpieczeniem; d) Ubezpieczajàcy zobowiàzany jest na koniec ka dego miesiàca do podania dok adnej liczby osób, którym Allianz udziela w tym okresie ochrony ubezpieczeniowej, z podzia em na charakter wykonywanej pracy (nie uznaje si przybli onej liczby osób); e) rozliczenie sk adki nast puje na koniec okresu ubezpieczenia na podstawie faktycznej liczby ubezpieczonych osób. W przypadku nadp aty sk adki Allianz zwróci Ubezpieczajàcemu nadp aconà kwot w ciàgu 30 dni od koƒca okresu ubezpieczenia. W przypadku pobrania za niskiej sk adki Ubezpieczajàcy zobowiàzany jest dop aciç ró nic w terminie 14 dni od wezwania przez Allianz do zap aty; f) sk adka mo e byç równie rozliczana na bie àco, miesi cznie lub kwartalnie, zgodnie z faktycznà liczbà osób obj tych ubezpieczeniem. Rozliczenie dokonywane jest w oparciu o pisemne zg oszenia, o których mowa w pkt. 1 ppkt d) niniejszego ust pu. 2) Ubezpieczenia grupowe w formie imiennej: a) do wniosku o ubezpieczenie nale y za àczyç list osób i wymagane przez Allianz dane osób obj tych ubezpieczeniem; b) w czasie trwania ochrony ubezpieczeniowej do ubezpieczenia mogà byç zg aszane osoby nowo zatrudniane pod warunkiem, e charakter wykonywanej przez nie pracy jest taki sam jak w przypadku osób ju ubezpieczonych. Osoby te zostajà obj te ochronà ubezpieczeniowà od nast pnego dnia po otrzymaniu przez Allianz zg oszenia, na zasadach okreêlonych w obowiàzujàcej umowie ubezpieczenia; c) osoby o innym charakterze zatrudnienia mogà zostaç obj te ochronà ubezpieczeniowà dopiero po uzgodnieniu z Allianz zakresu, sum ubezpieczenia i sk adki; d) w przypadku zg oszenia do ubezpieczenia nowo zatrudnionych osób na zasadach okreêlonych dla wczeêniej ubezpieczonych, sk adka ubezpieczeniowa rozliczana jest wed ug zasad okreêlonych w pkt. 1 ppkt 1), litery e) lub f) niniejszego ust pu; e) krótkoterminowe grupowe umowy ubezpieczenia sà zawierane wy àcznie w formie imiennej. 9. Wyłączenie odpowiedzialności 1. Zakres ubezpieczenia nie obejmuje: 1) wypadków b dàcych nast pstwem wszelkich stanów chorobowych, w tym nast pstw chorób psychicznych; 2) Êwiadczenia z tytu u zawa u serca i udaru mózgu, o ile nie op acono dodatkowej sk adki, z zastrze eniem ust. 1 pkt 3) niniejszego paragrafu; 3) mimo op acenia dodatkowej sk adki za Êwiadczenie z tytu u zawa u serca/udaru mózgu, z ubezpieczenia wy àczone sà zawa y mi Ênia sercowego nie skutkujàce pilnà hospitalizacjà, leczone i nie pozostawiajàce trwa ych zmian w zapisie EKG, tzw. nieme zawa y, oraz udary mózgu nie skutkujàce pilnym leczeniem szpitalnym, zatory t uszczowe, zatory powietrzne, skutki choroby kesonowej, uszkodzenia centralnego uk adu nerwowego. Rozpoznanie powinno byç potwierdzone wynikiem badania metodà tomografii komputerowej mózgu lub metodà rezonansu magnetycznego (NMR). Wy àczenia te nie dotyczà trwa ego uszczerbku na zdrowiu powsta ego, na skutek nieszcz Êliwego wypadku; 4) udarów s onecznych, napadów epileptycznych i innych napadów drgawek; ochrona ubezpieczeniowa istnieje jednak, gdy zaburzenia te oraz napady sà nast pstwem wypadku obj tego umowà ubezpieczenia; 5) wypadków spowodowanych zaburzeniami umys u lub ÊwiadomoÊci, tak e gdy sà one wynikiem u ycia alkoholu, narkotyków, innych substancji toksycznych o podobnym dzia aniu i leków; 6) skutków wypadków gdy kierowca Êrodka transportu, którym podró owa Ubezpieczony, znajdowa si pod wp ywem alkoholu (nie dotyczy Êrodków transportu publicznego); 7) wypadków powsta ych na skutek poddania si leczeniu o charakterze medycznym, zachowawczym, zabiegowym, chyba e bezpoêrednià przyczynà leczenia by o wskazanie lekarskie do przeprowadzenia leczenia na skutek wypadku obj tego umowà ubezpieczeniowà; 8) skutków wypadków powsta ych w czasie aktów terrorystycznych, sabota u i zamachów oraz powsta ych na terenach obj tych wszelkimi dzia aniami wojennymi; 9) skutków wypadków powsta ych w czasie brania udzia u w zak adach, przest pstwach, bójkach, strajkach lub zamieszkach z wyjàtkiem dzia ania w obronie koniecznej; 10) skutków wypadków bezpoêrednio lub poêrednio spowodowanych energià jàdrowà, promieniowaniem radioaktywnym; 11) skutków wypadków powsta ych podczas lotu samolotem, gdy Ubezpieczony by cz onkiem za ogi samolotu lub podczas lotu innym urzàdzeniem latajàcym; 12) skutków wypadków powsta ych w czasie ró nego rodzaju prób pr dkoêciowych i kaskaderskich, o ile nie umówiono si inaczej; 13) skutków wypadków powsta ych podczas amatorskiego uprawiania sportów motorowych, powietrznych, wspinaczki wysokogórskiej i ska kowej, o ile nie umówiono si inaczej; 14) skutków wypadków powsta ych podczas wyczynowego i zawodowego uprawiana wszelkich dyscyplin sportowych, o ile nie umówiono si inaczej; 15) skutków wypadków powsta ych pod ziemià i na platformach wiertniczych przy wydobyciu surowców, a tak e przy pracach zwiàzanych z ró nicà ciênieƒ; 16) skutków wypadków powsta ych w czasie pracy w przemyêle zbrojeniowym, z materia ami wybuchowymi oraz w czasie jakichkolwiek operacji militarnych, a tak e podczas odbywania s u by wojskowej, z wyjàtkiem s u by zawodowej; 17) skutków wypadków powsta ych u osób chorych psychicznie (fakt wystàpienia choroby psychicznej lub nawet pierwszych jej objawów swierdza lekarz psychiatra przez wystawienie dokumentu zawierajàcego diagnoz choroby); 18) Êwiadczeƒ w postaci zadoêçuczynienia za doznane krzywdy, ból, cierpienie fizyczne lub moralne, jak równie strat materialnych wynikajàcych z utraty lub uszkodzenia rzeczy nale àcych do Ubezpieczonego; 7
19) przepukliny pow ok brzusznych i pachwinowych, chyba e sà one skutkiem wypadku obj tego umowà ubezpieczenia; 20) dyskopatii, chyba e jest ona skutkiem wypadku obj tego umowà ubezpieczenia; 21) chorób psychicznych, encefalopatii pourazowych, nerwic, nawet je eli sà skutkiem wypadku obj tego ochronà ubezpieczeniowà. 2. Z zakresu ubezpieczenia kosztów leczenia na terenie Rzeczypospolitej Polskiej wy àczone sà: 1) zabiegi ze wskazaƒ estetycznych, 2) leczenie przez lekarza b dàcego cz onkiem rodziny Ubezpieczonego, 3) zabiegi lub leczenie nie uznane w sposób naukowy i medyczny, 4) koszty leczenia powsta e w wyniku niestosowania si do zaleceƒ lekarza prowadzàcego. 3. Z zakresu ubezpieczenia Êwiadczeƒ powypadkowych typu assistance wy àczone sà: 1) Êwiadczenia powsta e poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, 2) koszty poniesione przez Ubezpieczonego bez uprzedniego powiadomienia i uzyskania akceptacji Centrum Operacyjnego, nawet gdy koszty te mieszczà si w granicach limitów odpowiedzialnoêci, 3) koszty leków nie przepisanych przez lekarza prowadzàcego, 4) koszty Êwiadczeƒ wymienionych w 4 ust. 4 niniejszych o.w.u., je eli sà one pokrywane w ramach ubezpieczenia spo ecznego. 4. W ramach umowy ubezpieczenia Allianz nie wyp aca Êwiadczeƒ, których àczna kwota nie przekracza 250 z (franszyza integralna) z tytu u jednego wypadku. Franszyza integralna nie dotyczy Êwiadczeƒ powypadkowych typu assistance. Franszyza mo e byç zniesiona po op aceniu dodatkowej sk adki. 10. Postępowanie powypadkowe dotyczące: 1. Nieszcz Êliwego wypadku 1) Po zaistnieniu wypadku Ubezpieczony zobowiàzany jest do nast pujàcych dzia aƒ: a) tak szybko jak to mo liwe poddaç si opiece lekarskiej, a tak e podjàç dzia ania w celu z agodzenia skutków wypadku poprzez stosowanie si do zaleceƒ lekarskich; b) powiadomiç placówk likwidujàcà szkody w Allianz (najbli szy oddzia Allianz lub Centrum Likwidacji Szkód) o wypadku; c) wype niç zgodnie z prawdà przed o ony przez Allianz formularz zg oszenia wypadkowego i zwróciç go do Allianz wraz z orygina em umowy ubezpieczenia (w przypadku grupowych ubezpieczeƒ z kopià umowy ubezpieczenia, potwierdzonà przez Ubezpieczajàcego za zgodnoêç z orygina em); d) udzieliç wszelkich informacji wymaganych przez Allianz. W przypadku podania niezgodnych z prawdà okolicznoêci lub ich zatajenia, Allianz jest wolny od odpowiedzialnoêci, e) do o yç staraƒ, by àdane przez Allianz dokumenty i informacje zosta y dostarczone niezw ocznie; f) powiadomiç Allianz o zakoƒczeniu leczenia àcznie z rehabilitacjà. Fakt zakoƒczenia leczenia àcznie z rehabilitacjà powinien byç potwierdzony pisemnie przez lekarza prowadzàcego. 2) Po zakoƒczeniu leczenia, w ramach opcji ochrony rozszerzonej, Allianz kieruje Ubezpieczonego na powo anà przez siebie komisj lekarskà, która okreêli procent trwa ego uszczerbku na zdrowiu na podstawie Tabeli oceny powypadkowego trwa ego uszczerbku na zdrowiu Allianz, a w przypadku opcji ochrony ograniczonej Ubezpieczony zobowiàzany jest przed o yç Allianz zaêwiadczenie lekarskie o uszkodzeniu cia a, które pozwoli oceniç zasadnoêç wyp aty Êwiadczenia na podstawie Ograniczonej tabeli oceny powypadkowego trwa ego uszczerbku na zdrowiu Allianz. 3) Poszkodowany zobowiàzany jest przedstawiç komisji lekarskiej wszelkà posiadanà dokumentacj medycznà. 4) Ubezpieczony jest zobowiàzany na wezwanie Allianz poddaç si badaniom przeprowadzanym przez lekarzy wskazanych przez Allianz. Koszty badaƒ, w tym koszty wynagrodzenia tych lekarzy, pokrywa Allianz. 5) Ubezpieczony upowa nia Allianz do zasi gania opinii lekarzy prowadzàcych leczenie Ubezpieczonego oraz innych osób lub urz dów w sprawach zwiàzanych z wypadkiem. 6) Niezale nie od Êwiadczeƒ obj tych umowà, Allianz zwraca Ubezpieczonemu niezb dne wydatki poniesione na przejazdy na terenie Rzeczypospolitej Polskiej do wskazanych przez Allianz miejsc urz dowania lekarzy Allianz. W przypadku starania si o refundacj kosztów przejazdu zasadnoêç wyboru Êrodka transportu innego ni komunikacja publiczna rozpatruje Allianz. 7) Zg oszenie szkody z tytu u zawartej umowy ubezpieczenia powinno nastàpiç w terminie 14 dni od daty powstania zdarzenia obj tego ochronà ubezpieczeniowà. Mo e tego dokonaç Ubezpieczony lub osoba przez niego upowa niona. 2. Âmierci Ubezpieczonego 1) Po zaistnieniu wypadku osoba upowa niona zobowiàzana jest do wype nienia zapisów z ust. 1 pkt 1) ppkt. b), c), d), e) niniejszego paragrafu. 2) Prawo do Êwiadczenia z tytu u Êmierci Ubezpieczonego przys uguje na podstawie przed o onego aktu zgonu Ubezpieczonego i innych dokumentów wymaganych przez Allianz, zgodnie z przepisami kodeksu cywilnego. 3. Kosztów leczenia poniesionych na terenie Rzeczypospolitej Polskiej Po zaistnieniu wypadku Ubezpieczony zobowiàzany jest oprócz tego co zapisano w ust. 1 pkt 1) ppkt. a), b), c), d) i e) niniejszego paragrafu dodatkowo przed o yç Allianz dokumentacj lekarskà z diagnozà choroby, orygina y rachunków i dowody ich zap aty celem refundacji poniesionych kosztów leczenia na terenie Rzeczypospolitej Polskiej. 4. Âwiadczeƒ powypadkowych typu assistance na terenie Rzeczypospolitej Polskiej 1) Po zaistnieniu wypadku obj tego ochronà ubezpieczeniowà Ubezpieczony zobowiàzany jest do skontaktowania si z Centrum Operacyjnym i przekazania operatorowi Centrum Operacyjnego nast pujàcych informacji: a) imi i nazwisko Ubezpieczonego, b) adres zamieszkania Ubezpieczonego, c) numer polisy, d) okres ubezpieczenia, e) krótki opis zdarzenia i rodzaj koniecznej pomocy, f) numer telefonu kontaktowego Ubezpieczonego, g) inne informacje konieczne pracownikowi Centrum Operacyjnego do zorganizowania pomocy w ramach Êwiadczonych us ug. 2) Na wniosek Centrum Operacyjnego Ubezpieczony ma obowiàzek umo liwiç lekarzom tego Centrum dost p do wszystkich informacji medycznych oraz do àczyç wszelkie zaêwiadczenia, skierowania, zwolnienia lekarskie, dokumenty medyczne z diagnozà choroby, recepty, a tak e w przypadku wyst powania o refundacj uprzednio zaakceptowane przez Centrum Operacyjne orygina y rachunków i dowody jej zap aty. 5. Zasi ku ambulatoryjnego Po zaistnieniu wypadku Ubezpieczony oprócz tego co zapisano w ust. 1 pkt. 1) ppkt. a), b), c), d), e) niniejszego paragrafu dodatkowo jest zobowiàzany przed o yç kopi druku zwolnienia lekarskiego (wzór ZUS ZLA), potwierdzonà za zgodnoêç z orygina em przez zak ad pracy. ZasadnoÊç 8
wystawienia druku (wzór ZUS ZLA) b dzie potwierdzona przez lekarza Allianz. 6. Zasi ku szpitalnego Po zaistnieniu wypadku Ubezpieczony, oprócz zastosowaniu si do zapisów ust. 1 pkt1) ppkt. a), b), c), d), e) niniejszego paragrafu, dodatkowo jest zobowiàzany przed o yç kart wypisu ze szpitala. 7. Zawa u serca/udaru mózgu 1) Po zaistnieniu wypadku Ubezpieczony, oprócz zastosowania si do zapisów z ust. 1 pkt 1) ppkt. a), b), c), d), e) niniejszego paragrafu, dodatkowo jest zobowiàzany przed o yç: a) w przypadku zawa u serca kart wypisu ze szpitala z jednoznacznym rozpoznaniem choroby, wyniki badania EKG, wyniki badania poziomu markerów enzymatycznych surowicy krwi, b) w przypadku udaru mózgu kart wypisu ze szpitala z jednoznacznym rozpoznaniem choroby, wyniki badania przy pomocy tomografii komputerowej mózgu lub rezonansu magnetycznego (NRM), c) w przypadku zgonu w wyniku zawa u serca lub udaru mózgu nale y dostarczyç do Allianz protokó badania z sekcji zw ok lub kart statystycznà zgonu. 8. Trwa ej niezdolnoêci do pracy Po zaistnieniu wypadku Ubezpieczony, oprócz zastosowania si do zapisów z ust. 1 pkt 1) niniejszego paragrafu, dodatkowo zobowiàzany jest przed o yç orzeczenie lekarskie o stanie zdrowia oraz ca kowitej niezdolnoêci do pracy, spowodowanej nieszcz Êliwym wypadkiem w okresie ubezpieczenia, wystawione przez lekarza orzecznika Zak adu Ubezpieczeƒ Spo ecznych (ZUS) lub orzeczenie wystawione przez powiatowy zespó ds. orzekania o stopniu niepe nosprawnoêci. W szczególnych przypadkach decyzj o przyznaniu Êwiadczenia podejmujà lekarze Allianz. 9. Skutków naruszenia obowiàzków 1) Je eli po zaistnieniu wypadku zostanie naruszony przynajmniej jeden z obowiàzków okreêlonych w niniejszym paragrafie, Allianz mo e ograniczyç wysokoêç lub odmówiç wyp aty Êwiadczenia. 2) W przypadku ra àcego niedbalstwa ze strony Ubezpieczonego lub osoby przez niego wskazanej w stosunku do obowiàzków okreêlonych w niniejszym paragrafie, Allianz zobowiàzany jest nadal do wyp aty Êwiadczenia, jeêli naruszenie tych obowiàzków nie mia o wp ywu na ustalenie okolicznoêci wypadku oraz zasadnoêci i wysokoêci Êwiadczenia. 3) Je eli Ubezpieczony lub osoba przez niego wskazana nie dope nili któregokolwiek z obowiàzków okreêlonych w niniejszym paragrafie, Allianz zastrzega sobie prawo do odmowy wyp aty Êwiadczenia, refundacji kosztów lub pokrycia kosztów w wysokoêci, jakie poniós by Allianz w przypadku organizowania us ug przez Centrum Operacyjne. 11. Wypłata świadczeń 1. Âwiadczenia wynikajàce z umowy ubezpieczenia sà wyp acane w z otych polskich (z ). 2. Je eli nie umówiono si inaczej Allianz, zobowiàzany jest wyp aciç Êwiadczenia przys ugujàce z tytu u umowy w terminie 30 dni, liczàc od daty zg oszenia wypadku. 3. Je eli okaza oby si, e wyjaênienie okolicznoêci koniecznych do ustalenia odpowiedzialnoêci Allianz albo wysokoêci Êwiadczenia b dzie niemo liwe w terminie 30 dni od daty zg oszenia wypadku, to Êwiadczenie powinno byç wyp acone w ciàgu 14 dni od dnia, w którym przy zachowaniu nale ytej starannoêci wyjaênienie tych okolicznoêci by o mo liwe. Jednak e bezspornà cz Êç Êwiadczenia Allianz powinien wyp aciç w terminie przewidzianym w ust. 2 niniejszego paragrafu. 12. Ubezpieczenie na rzecz osoby trzeciej 1. Dopuszcza si mo liwoêç zawarcia umowy ubezpieczenia na rzecz osoby trzeciej. Osoba trzecia mo e nie byç w umowie wymieniona jedynie w przypadku ubezpieczenia grupowego bezimiennego. Wówczas Ubezpieczajàcy mo e w czasie trwania umowy wskazywaç osoby, na rzecz których zosta a zawarta umowa. 2. Obowiàzki wynikajàce z umowy na rzecz osoby trzeciej obcià ajà Ubezpieczajàcego. Allianz mo e podnieêç przeciwko osobie trzeciej (Ubezpieczonemu) zarzuty, które majà wp yw na odpowiedzialnoêç Allianz z tytu u umowy ubezpieczenia. 3. Je eli nie umówiono si inaczej, Êwiadczenia nale ne z tytu u umowy ubezpieczenia wyp acone przez Allianz przys ugujà osobie trzeciej (Ubezpieczonemu), z zastrze eniem postanowieƒ 10 ust. 2 pkt 2 niniejszych o.w.u. 13. Zawiadomienie oraz oświadczenie woli 1. Wszelkie zawiadomienia i wyjaênienia kierowane do Allianz powinny byç dostarczane w formie pisemnej do jednostki Allianz wskazanej w dokumencie ubezpieczenia. 2. JeÊli Ubezpieczajàcy zmieni swój adres zamieszkania, lecz nie poinformowa o tym Allianz, to przyjmuje si, e Allianz dope ni swojego obowiàzku, jeêli oêwiadczenie woli lub zawiadomienie wys a Ubezpieczajàcemu pod ostatni znany Allianz adres. OÊwiadczenie bàdê zawiadomienie uwa a si za dor czone w chwili, w której Ubezpieczajàcy móg by je otrzymaç, gdyby nie nastàpi a zmiana adresu. 14. Postanowienia końcowe 1. Wszelkie roszczenia Allianz lub Ubezpieczonego/Ubezpieczajàcego wynikajàce z niniejszej umowy ulegajà przedawnieniu z up ywem 3 lat. 2. Za zgodà obydwu stron do umowy ubezpieczenia mogà byç wprowadzone postanowienia dodatkowe lub odmienne od ustalonych w niniejszych o.w.u. jedynie w formie pisemnej. 3. Wszelkie zmiany umowy wymagajà formy pisemnej, pod rygorem niewa noêci. 4. W kwestiach nieuregulowanych niniejszymi o.w.u. majà zastosowanie przepisy kodeksu cywilnego, ustawy o dzia alnoêci ubezpieczeniowej oraz innych obowiàzujàcych przepisów prawa. 5. Spory wynikajàce z umów ubezpieczenia rozpatrujà sàdy powszechne w aêciwe dla siedziby Allianz lub siedziby miejsca zamieszkania Ubezpieczajàcego/Ubezpieczonego, Uposa onego lub Uprawnionego z umowy ubezpieczenia, w post powaniu cywilnym procesowym. 6. Skargi i za alenia rozpatruje Dyrekcja Generalna Allianz, do której nale y kierowaç korespondencj pod adres wskazany w dokumencie ubezpieczenia. 7. Niniejsze o.w.u. zosta y przyj te Uchwa à Zarzàdu T.U. Allianz Polska S.A. Nr 35/2003 z dnia 01.09.2003r. i majà zastosowanie do umów ubezpieczenia zawieranych od dnia 01.10.2003r. 9
10