WNIOSKODAWCA... imię i nazwisko PESEL 1.. miejscowość, data... adres do korespondencji wraz z kodem pocztowym nr telefonu POWIATOWY URZĄD PRACY W SZCZECI W N I O S E K o przyznanie z Funduszu Pracy ( Europejskiego Funduszu Społecznego) jednorazowo środków na przystąpienie do spółdzielni socjalnej. Podstawa prawna: ustawa z dnia 20.04.2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (t.j. Dz.U. z 2008r. Nr 69, poz. 415, ze zm.) oraz Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23.04.2012 r. w sprawie przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej na zasadach określonych dla spółdzielni socjalnych (Dz. U. z 2012 r., poz. 456). Pouczenie: 1. W celu właściwego wypełnienia wniosku, prosimy o staranne jego przeczytanie. 2. Wniosek należy wypełnić czytelnie. 3. Prosimy o staranną, precyzyjną odpowiedź na zawarte we wniosku pytania, która będzie podstawą oceny przedsięwzięcia i pomocy w jego realizacji. 4. Wniosek nie może być modyfikowany (używanie innych kolorów czcionki niż czarny, zmiana układu stron, grafiki) 5. Załączniki wystawione w języku obcym powinny być przetłumaczone na język polski przez tłumacza przysięgłego. Dokumenty obcojęzyczne bez dołączonego tłumaczenia nie będą brane pod uwagę przy merytorycznej ocenie wniosku. 6. Złożenie wniosku nie gwarantuje otrzymania środków z Funduszu Pracy (EFS). 7. Od negatywnego stanowiska Powiatowego Urzędu Pracy nie przysługuje odwołanie. 8. Złożony wniosek wraz z dokumentacją nie podlega zwrotowi. UWAGA!- przystąpienie do spółdzielni socjalnej, której dotyczy wniosek nie może mieć miejsca przed podpisaniem umowy z Powiatowym Urzędem Pracy (uzyskaniem środków). Wnioski niepełne, modyfikowane, wypełnione nieczytelnie, nie zawierające wymaganych informacji (w tym nie wypełnionych i nie podpisanych oświadczeń), bez kompletu załączników - BĘDĄ ROZPATRYWANE. Wnioskowana kwota środków:.. Rodzaj działalności, którą zajmuje się spółdzielnia socjalna:......
2 I. DANE OSOBOWE WNIOSKODAWCY. 1. Imię (imiona) i nazwisko. 2. Data i miejsce urodzenia:... 3. Seria i numer dowodu osobistego:... 4. Numery telefonów.,., 5. Adres e-mail:... 6. Stan cywilny:... 7. Wykształcenie.. 8. Miejsce zamieszkania : a) pobyt stały..... b) pobyt tymczasowy...... 9. Adres do korespondencji:..... 10. Informacja o wcześniejszym prowadzeniu działalności gospodarczej: rodzaj prowadzonej działalności.. okres. przyczyny rezygnacji 11. Informacje dodatkowe (kwalifikacje, doświadczenie zawodowe przydatne do prowadzenia działalności)................. 12. Stan zadłużenia wnioskodawcy ( z jakiego tytułu, gdzie, forma zabezpieczenia i warunki spłaty):...
3 II. INFORMACJE DOTYCZĄCE DZIAŁALNOŚCI SPÓŁDZIELNI 1. Rodzaj prowadzonej działalności przez spółdzielnię socjalną :. 2. Symbol podklasy rodzaju prowadzonej działalności określony zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności (PKD): 3. Dane dotyczące produktów lub usług ( opis produktu lub usługi główne cechy):. 4. Data rozpoczęcia działalności gospodarczej w ramach utworzonej spółdzielni.. 5. Planowane przystąpienie do spółdzielni socjalnej: 6. W przypadku przystąpienia do spółdzielni socjalnej należy dołączyć: a) uchwałę spółdzielni socjalnej o przyjęciu wnioskującego o dotację jako członka oraz pisemne zobowiązanie spółdzielni socjalnej do jego zatrudnienia przez okres co najmniej 12 miesięcy od dnia przystąpienia do spółdzielni socjalnej po wniesieniu wpłaty w wysokości określonej w zobowiązaniu; b) pisemną informację spółdzielni socjalnej o niezaleganiu przez nią, w dniu wydania informacji, z opłacaniem w terminie składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych, innych danin publicznych oraz nieposiadaniu nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych; c) pisemną informację spółdzielni socjalnej o nieznajdowaniu się jej w stanie likwidacji;
4 d) pisemne zobowiązanie spółdzielni socjalnej do wykorzystania zgodnie z przeznaczeniem środków Funduszu Pracy przyznanych na przystąpienie bezrobotnego do spółdzielni socjalnej i wniesionych do tej spółdzielni. e) zaświadczenie lub oświadczenie o otrzymanej pomocy de minimis w zakresie wynikającym z art. 37 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007 r. Nr 59, poz. 404, z 2008 r. Nr 93, poz. 585 oraz z 2010 r. Nr 18, poz. 99). 7. Lokalizacja spółdzielni:. 8. Stan przygotowania związany z zamierzoną działalnością (właściwe wypełnić): a) posiadanie zaplecza lokalowego na prowadzenie działalności (wypełniają osoby zamierzające założyć spółdzielnię socjalną): - lokal własny liczba pomieszczeń:. powierzchnia w m 2.. lokal wynajęty liczba pomieszczeń:.. powierzchnia w m 2.. okres zawarcia umowy najmu od do wysokość czynszu miesięcznie w zł.: b) posiadane maszyny i urządzenia (wymienić jakie i podać ich wartość rynkową): c) posiadane środki transportu (wymienić jakie i podać ich wartość rynkową): d) własne środki pieniężne ( przeznaczone na przystąpienie do spółdzielni socjalnej): e) inne określić jakie i podać wartość (np. surowiec, towar):.
5 2. Kalkulacja wydatków związanych z przystąpieniem do spółdzielni socjalnej (zał. nr 1), 3. Szczegółowa specyfikacja i harmonogram zakupów (zał. nr 2), III. DANE DOTYCZĄCE JEDNORAZOWYCH ŚRODKÓW I ICH WYKORZYSTANIA. 1. Wnioskowana kwota środków (nie więcej niż trzykrotność przeciętnego wynagrodzenia w przypadku przystąpienia do istniejącej już spółdzielni socjalnej).. 2. Proponowana forma zabezpieczenia zwrotu otrzymanych środków ( wybraną formę zabezpieczenia należy podkreślić ): poręczenie osób trzecich, weksel wraz z poręczeniem wekslowym (awal), blokada rachunku bankowego, gwarancja bankowa, akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłużnika + poręczenie, zastaw na prawa lub rzeczach + poręczenie, akt notarialny, zastaw na prawach lub rzeczach. UWAGA: do wniosku nie należy dołączać żadnych dokumentów związanych z wybraną formą zabezpieczenia. 3. Uzasadnienie do wniosku:
6.... Przyjmuję do wiadomości, że złożenie wniosku nie jest jednoznaczne z przyznaniem przez Urząd jednorazowo środków na przystąpienie do spółdzielni socjalnej. Złożenie wniosku nie zwalnia z obowiązku stawiania się na wyznaczone wizyty w Powiatowym Urzędzie Pracy w wyznaczonych terminach*. * Dotyczy osób posiadających status osoby bezrobotnej Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń (art. 233 6 w zw. z 1-3 Ustawy z dnia 06.06.1997 r. Kodeks Karny) oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą. data i czytelny podpis Wnioskodawcy Warunkiem rozpatrzenia wniosku o przyznanie jednorazowo środków na przystąpienie do spółdzielni socjalnej jest: 1. Złożenie prawidłowo sporządzonego wniosku wraz z kompletem dokumentów i załącznikami. 2. Spełnienie warunków określonych w ustawie z dnia 20.04.2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (t.j. Dz.U. z 2008r. Nr 69, poz. 415, ze zm.) oraz Rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia z dnia 23.04.2012 r. w sprawie przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej na zasadach określonych dla spółdzielni socjalnych (Dz. U. z 2012 r., poz. 456). 3. Spełnienie warunków określonych w rozporządzeniu Komisji (WE) nr 1998/2006 z dnia 15.12.2006r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 379 z 28.12.2006r.).
7 Załączniki do wniosku: 1. Kalkulacja kosztów związanych z przystąpieniem do spółdzielni socjalnej zał. nr 1 do wniosku. 2. Szczegółowa specyfikacja zakupów w ramach wnioskowanej kwoty -zał. nr 2 do wniosku. 3. Oświadczenie o wspólności majątkowej małżeńskiej - zał. nr 3 do wniosku. 4. Oświadczenie - zał. nr 4 do wniosku. 5. Upoważnienie do przetwarzania danych osobowych oraz wystąpienia do KRD - zał. nr 5 do wniosku. 6. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis zał. nr 6 do wniosku. 7. Dokumenty potwierdzające kwalifikacje, doświadczenie zawodowe (świadectwa szkolne, dyplomy, certyfikaty, świadectwa pracy, zaświadczenia o odbytych szkoleniach i kursach, listy referencyjne). 8. Kontrakty, umowy przedwstępne, informacje o możliwości współpracy, zamówienia od odbiorców (zleceniodawców), potwierdzające zbyt towarów i usług, listy intencyjne. 9. Uchwała spółdzielni socjalnej o przyjęciu bezrobotnego albo absolwenta CIS lub KIS jako członka oraz pisemne zobowiązanie spółdzielni socjalnej do jego zatrudnienia przez okres co najmniej 12 miesięcy od dnia przystąpienia do spółdzielni socjalnej po wniesieniu wpłaty w wysokości określonej w zobowiązaniu; 10. Pisemna informacja spółdzielni socjalnej o niezaleganiu przez nią, w dniu wydania informacji, z opłacaniem w terminie składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych, innych danin publicznych oraz nieposiadaniu nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych; 11. Pisemna informacja spółdzielni socjalnej o nieznajdowaniu się jej w stanie likwidacji; 12. Pisemne zobowiązanie spółdzielni socjalnej do wykorzystania zgodnie z przeznaczeniem środków Funduszu Pracy przyznanych na przystąpienie bezrobotnego albo absolwenta CIS lub KIS do spółdzielni socjalnej i wniesionych do tej spółdzielni. 13. Zaświadczenie lub oświadczenie o otrzymanej pomocy de minimis w zakresie wynikającym z art. 37 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007 r. Nr 59, poz. 404, z 2008 r. Nr 93, poz. 585 oraz z 2010 r. Nr 18, poz. 99).
8 Załącznik nr 1 do wniosku o przyznanie środków na przystąpienie do spółdzielni socjalnej Kalkulacja kosztów związanych z przystąpieniem do spółdzielni socjalnej Lp. Wyszczególnienie wszystkich kosztów związanych z podjęciem działalności gospodarczej Uwaga: należy sporządzić według cen brutto Środki własne Środki z Inne źródła Funduszu Pracy/EFS (kwota dotacji) Razem Razem:.. ( podpis Wnioskodawcy)
9 Załącznik nr 2 do wniosku o przyznanie środków na przystąpienie do spółdzielni socjalnej Szczegółowa specyfikacja zakupów w ramach wnioskowanej kwoty dotacji Uwaga: należy sporządzić według cen brutto Lp. Specyfikacja zakupów w ramach wnioskowanej kwoty dotacji* Kwota Razem: *Zakup rzeczy używanych wymaga uzyskania zgody Dyrektora PUP zgodnie z Kryteriami przyznawania jednorazowo środków na założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej. W przypadku zakupu rzeczy używanej należy dodatkowo dołączyć wyjaśnienie konieczności takiego zakupu... (podpis Wnioskodawcy)
10 Załącznik nr 3 do wniosku o przyznanie środków na przystąpienie do spółdzielni socjalnej UPOWAŻ 1. Wyrażam zgodę na przetwarzanie /także w przyszłości/ w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych /Dz. U. Nr 101 z 2002r., poz. 926 z późn. zm./moich danych osobowych przez Powiatowy Urząd Pracy w Szczecinie w celach związanych ze złożonym wnioskiem o udzielenie z Funduszu Pracy (EFS) jednorazowo środków na podjęcie działalności na zasadach określonych dla spółdzielni socjalnej Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że podanie przeze mnie danych jest dobrowolne i że przysługuje mi prawo wglądu do moich danych oraz ich poprawiania i uzupełniania. 2. Upoważniam Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy w Szczecinie do wystąpienia do Krajowego Rejestru Długów Biura Informacji Gospodarczej SA z wnioskiem o ujawnienie informacji gospodarczych na temat mojej osoby, w tym zobowiązań pieniężnych w zakresie: tytułu prawnego, kwoty i waluty, kwoty zaległości, daty powstania zaległości informacji o postępowaniach dotyczących zobowiązania. (podstawa prawna art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 09.04.2010 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych Dz. U. z 2010 r. nr 81, poz. 530, z późn. zm.) 3. Zostałem(am) poinformowany(a), iż zatajenie informacji o posiadanym zadłużeniu skutkuje odmową przyznania jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej....... miejscowość, data podpis Wnioskodawcy
11 Załącznik nr 4 do wniosku o przyznanie środków na przystąpienie do spółdzielni socjalnej O Ś W I A D C Z E N I E Niniejsze oświadczenie składam pouczony(a) o odpowiedzialności karnej z art. 233 1 k.k. Oświadczam, że: 1. Korzystałem(am) / nie korzystałem(am)* z bezzwrotnych środków Funduszu Pracy lub innych środków publicznych na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej, założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej. 2. Prowadziłem(am) / nie prowadziłem(am)* działalność gospodarczej w okresie 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku. 3. Posiadałem(am) / nie posiadałem(am)* wpis do Krajowego Rejestru Sądowego jako założyciel innej spółdzielni socjalnej w okresie 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku. 4. Byłem(am) / nie byłem(am)* karany/a w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6.06.1997 r. Kodeks Karny lub ustawy z dnia 28.10.2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary. 5. Posiadam / nie posiadam* w dniu złożenia wniosku nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych. 6. Złożyłem(am) /nie złożyłem(am)* wniosek do innego starosty o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej lub środków na założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej. 7. W okresie 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku***: a) odmówiłem(am) / nie odmówiłem(am)* bez uzasadnionej przyczyny przyjęcia propozycji odpowiedniej pracy lub innej formy pomocy określonej w ustawie****, b) przerwałem(am) / nie przerwałem(am)* z własnej winy szkolenia, stażu, wykonywania prac społecznie użytecznych lub innej formy pomocy określonej w ustawie o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy****, c) po skierowaniu podjąłem (podjęłam) / nie podjąłem (nie podjęłam)* szkolenia przygotowania zawodowego dorosłych, stażu lub innej formy pomocy określonej w ustawie****. * niepotrzebne skreślić **osoba ubiegająca się o pomoc de minimis jest zobowiązana do przedstawienia podmiotowi udzielającemu pomocy wraz z wnioskiem o udzielenie pomocy, wszystkich zaświadczeń o pomocy de minimis, jakie otrzymała w ciągu 3 ostatnich lat poprzedzających wystąpienie z wnioskiem o udzielenie pomocy *** nie wypełniają absolwenci CIS i absolwenci KIS ****wypełniają osoby bezrobotne, które otrzymały propozycję odpowiedniej pracy, prac społecznie użytecznych, innej pomocy określonej w ustawie lub skierowanie na szkolenie, przygotowanie zawodowe dorosłych, staż albo inną formę pomocy określonej w ustawie.
12 8. Otrzymałem(am) / nie otrzymałem(am)* dotychczas z Funduszu Pracy lub z innych środków publicznych bezzwrotnych środków na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej, założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej. 9. W chwili składania wniosku posiadam/nie posiadam* informacji o pozytywnie rozpatrzonym którymkolwiek ze złożonych uprzednio wniosków do innych instytucji o przyznanie jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej. Ponadto oświadczam, że: 1. Przyjmuję do wiadomości, że Powiatowemu Urzędowi Pracy w Szczecinie przysługuje prawo do weryfikacji wiarygodności danych zamieszczonych we wniosku oraz zobowiązuję się przedłożyć na życzenie niezbędne dokumenty. 2. Wykorzystam środki zgodnie z przeznaczeniem. 3. Spełniam warunki, o których mowa w rozporządzeniu Komisji WE Nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu do pomocy de minimis (Dz.Urz. UE L 379 z 28.12.2006r.). 4. Spełniam warunki określone w Rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23.04.2012 r. w sprawie przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej na zasadach określonych dla spółdzielni socjalnych (Dz. U. z 2012 r., poz. 456). 5. Spółdzielnia socjalna, do której mam zamiar przystąpić nie zalega z opłacaniem składek i innych danin publicznych oraz nie posiada nieuregulowanych w terminie zobowiązań. data i czytelny podpis Wnioskodawcy * niepotrzebne skreślić
13 Załącznik nr 5 do wniosku o przyznanie środków na przystąpienie do spółdzielni socjalnej Oświadczenie o wspólności majątkowej małżeńskiej Niniejsze oświadczenie składam pouczony(a) o odpowiedzialności karnej z art. 233 1 Ustawy z dnia 06.06.1997r. Kodeks Karny. Oświadczam, że: 1. Pozostaję w związku małżeńskim * 2. Pozostaję w ustawowej wspólności małżeńskiej majątkowej * z imię i nazwisko współmałżonka 3. Posiadam rozdzielność majątkową z... * Imię i nazwisko współmałżonka umowa, orzeczenie sądu w załączeniu. 4. Nie pozostaję w związku małżeńskim. *. data i podpis Wnioskodawcy * niepotrzebne skreślić
14 Załącznik nr 6 Załącznik do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis (Dz. U. nr 53, poz. 311) FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS A. Informacje dotyczące wnioskodawcy 1. Imię i nazwisko albo nazwa 2. Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby 3. Identyfikator gminy, w której wnioskodawca ma miejsce zamieszkania albo siedzibę 1. 4. Numer identyfikacji podatkowej (NIP). 1 Należy wpisać siedmiocyfrowe oznaczenie nadane w sposób określony w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 15 grudnia 1998 r. w sprawie szczegółowych zasad prowadzenia, stosowania i udostępniania krajowego rejestru urzędowego podziału terytorialnego kraju oraz związanych z tym obowiązków organów administracji rządowej i jednostek samorządu terytorialnego (Dz. U. Nr 157, poz. 1031, z późn. zm.).
15 5. Forma prawna 2 przedsiębiorstwo państwowe jednoosobowa spółka Skarbu Państwa spółka akcyjna albo spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, w stosunku do których Skarb Państwa, jednostka samorządu terytorialnego, przedsiębiorstwo państwowe lub jednoosobowa spółka Skarbu Państwa są podmiotami, które posiadają uprawnienia takie, jak przedsiębiorcy dominujący w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.) inna forma prawna (podać jaka). 6. Wielkość wnioskodawcy, zgodnie z załącznikiem I do rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólnego rozporządzenia w sprawie wyłączeń blokowych) (Dz. Urz. UE L 214 z 9.08.2008, str. 3) ²: l) mikroprzedsiębiorstwo 2) małe przedsiębiorstwo 3) średnie przedsiębiorstwo 4) przedsiębiorstwo inne niż wskazane w pkt 1-3 7. Klasa działalności, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc de minimis, zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 24 grudnia 2007 r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) (Dz. U. Nr 251, poz. 1885, z późn. zm.) 8. Data utworzenia. 2 Zaznaczyć właściwą pozycję znakiem X
16 B. Informacje dotyczące sytuacji ekonomicznej wnioskodawcy l) Czy, w przypadku spółki akcyjnej, spółki z ograniczoną odpowiedzialnością oraz spółki komandytowo-akcyjnej, wysokość niepokrytych strat przewyższa 50 % wysokości kapitału zarejestrowanego 3, w tym wysokość straty w ciągu ostatnich 12 miesięcy przewyższa 25 % wysokości tego kapitału? 2) Czy, w przypadku spółki jawnej, spółki komandytowej, spółki partnerskiej oraz spółki cywilnej, wysokość niepokrytych strat przewyższa 50 % wysokości jej kapitału według ksiąg spółki, w tym wysokość straty w ciągu ostatnich 12 miesięcy przewyższa 25 % wysokości tego kapitału? DOTYCZY DOTYCZY 3) Czy wnioskodawca spełnia kryteria kwalifikujące go do objęcia postępowaniem upadłościowym? 4) Czy wnioskodawca spełnia kryteria kwalifikujące go do objęcia postępowaniem naprawczym 4? 5) W przypadku zaznaczenia odpowiedzi innych niż twierdzące w pkt 1-4, należy dodatkowo określić, czy w odniesieniu do okresu ostatnich 3 lat poprzedzających dzień wystąpienia z wnioskiem o udzielenie pomocy de minimis: a) wnioskodawca odnotowuje rosnące straty? b) obroty wnioskodawcy maleją? c) zwiększeniu ulegają zapasy wnioskodawcy lub niewykorzystany potencjał do świadczenia usług? d) wnioskodawca ma nadwyżki produkcji 5? e) zmniejsza się przepływ środków finansowych? f) zwiększa się suma zadłużenia wnioskodawcy? g) rosną kwoty odsetek od zobowiązań wnioskodawcy? h) wartość aktywów netto wnioskodawcy zmniejsza się lub jest zerowa? i) zaistniały inne okoliczności (podać jakie) wskazujące na trudności W zakresie płynności finansowej? 3 Wysokość strat należy obliczać w odniesieniu do sumy wysokości kapitałów: zakładowego, zapasowego, rezerwowego oraz kapitału z aktualizacji wyceny. 4 W rozumieniu ustawy z dnia 28 lutego 2003 r. - Prawo upadłościowe i naprawcze (Dz. U. z 2009 r. Nr 175, poz. 1361, z późn. zm.). 5 Dotyczy wyłącznie producentów.
17 6) Czy pomimo wystąpienia okoliczności wymienionych w pkt 5, wnioskodawca jest w stanie odzyskać płynność finansową? Jeśli tak, to w jaki sposób? 7) Czy wnioskodawca należy do grupy kapitałowej? W przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzącej, należy dodatkowo wskazać: a) czy trudności wnioskodawcy mają charakter wewnętrzny? a. czy na trudną sytuację wnioskodawcy miały wpływ decyzje podmiotu dominującego dotyczące alokacji kosztów w ramach grupy kapitałowej? c) czy trudności wnioskodawcy mogą być przezwyciężone przez grupę? DOTYCZY DOTYCZY DOTYCZY
18 C. Informacje dotyczące prowadzonej działalności gospodarczej, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc de minimis Czy wnioskowana pomoc de minimis dotyczy działalności: i. w sektorze rybołówstwa i akwakultury 6? ii. w dziedzinie produkcji podstawowej produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej? 3) w dzjedzinie przetwarzania i wprowadzania do obrotu produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej? 4) w sektorze węglowym 7? 5) w sektorze transportu drogowego 8?, jeśli tak to: a) czy pomoc będzie przeznaczona na nabycie pojazdów wykorzystywanych do świadczenia usług w zakresie drogowego transportu towarowego? b) czy zapewniona jest rozdzielność rachunkowa działalności prowadzonej w sektorze transportu drogowego i pozostałej działalności gospodarczej prowadzonej przez wnioskodawcę (w jaki sposób)?... 6 Objętych rozporządzeniem Rady (WE) nr 104/2000 z dnia 17 grudnia 1999 r. w sprawie wspólnej organizacji rynków produktów rybołówstwa i akwakultury (Dz. Urz. WE L 17 z 21.01.2000, str. 22, z późn. zm.; Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne, rozdz. 4, t. 4, str. 198). 7 Zgodnie z definicją zawartą w rozporządzeniu Rady (WE) nr 1407/2002 z dnia 23 lipca 2002 r. w sprawie pomocy państwa dla przemysłu węglowego (Dz. Urz. WE L 205 z 02.08.2002, str. l, z późn. zm.; Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne, rozdz. 8, t. 2, str. 170). 8 W rozumieniu art. 4 pkt I i 2 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym (Dz. U. z 2007 r. Nr 125, poz. 874, z późn. zm.).
19 D. Informacje dotyczące pomocy otrzymanej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis 9 Lp. 1. 2. 3. 4. 5. Dzień udzielenia pomocy Podmiot udzielający pomocy Podstawa prawna udzielenia pomocy informacje podstawowe informacje szczegółowe Numer programu pomocowego, pomocy indywidualnej Forma pomocy Wartość otrzymanej pomocy nominalna brutto Przeznaczenie pomocy 1. 2. 3a 3b 3c 3d 3e 4 5 6a 6b 7 9 Należy wypełnić zgodnie z instrukcją stanowiącą załącznik do "Formularza informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis".
20 Jeżeli w tabeli wykazano otrzymaną pomoc inną niż pomoc de minimis, należy dodatkowo wypełnić pkt 1-8 poniżej: l) opis przedsięwzięcia: 2) koszty kwalifikujące się do objęcia pomocą w wartości nominalnej i zdyskontowanej oraz ich rodzaje: 3) maksymalną dopuszczalną intensywność pomocy: 4) intensywność pomocy już udzielonej w związku z kosztami, o których mowa w pkt 2: 5) lokalizacja przedsięwzięcia: 6) cele, które mają być osiągnięte w związku z realizacją przedsięwzięcia: 7) etapy realizacji przedsięwzięcia: 8) data rozpoczęcia i zakończenia realizacji przedsięwzięcia: Dane osoby upoważnionej do przedstawienia informacji: imię i nazwisko nr telefonu data i podpis stanowisko służbowe