DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ZACHODNIOPOMORSKIEGO Szczecin, dnia 14 stycznia 2014 r. Poz. 187 UCHWAŁA NR XXIX/207/13 RADY GMINY W PRZYBIERNOWIE z dnia 20 listopada 2013 r. w sprawie ustalenia regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Przybiernów. Na podstawie art. 90f ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572 ze zm.) Rada Gminy w Przybiernowie uchwala, co następuje: 1. Uchwala się Regulamin udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Przybiernów, stanowiący załącznik nr 1 do niniejszej uchwały. 2. Wzór wniosku o przyznanie stypendium szkolnego stanowi załącznik nr 2 do niniejszej uchwały. 3. Wzór wniosku o przyznanie zasiłku szkolnego stanowi załącznik nr 3 do niniejszej uchwały. 4. Wykonanie uchwały powierza się Wójtowi Gminy. 5. Traci moc uchwała Nr XXV/156/05 Rady Gminy w Przybiernowie z dnia 21 marca 2005 r. w sprawie ustalenia regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie gminy Przybiernów (zmiana: uchwała Nr XXVI/161/05 Rady Gminy w Przybiernowie z dnia 14 kwietnia 2005 r., uchwała Nr XXVII/173/05 Rady Gminy w Przybiernowie z dnia 21 czerwca 2005 r., uchwała Nr XXXVI/226/06 z dnia 30 sierpnia 2006 r., uchwała Nr X/63/11 Rady Gminy w Przybiernowie z dnia 3 sierpnia 2013 r. 6. Uchwała wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Województwa Zachodniopomorskiego, z mocą obowiązującą od 1 stycznia 2014 roku. Przewodniczący Rady Ryszard Kazanowski
Dziennik Urzędowy Województwa Zachodniopomorskiego 2 Poz. 187 Załącznik nr 1 do uchwały nr XXIX/207/13 Rady Gminy w Przybiernowie z dnia 20 listopada 2013r. Regulamin udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Przybiernów I. Postanowienia wstępne 1. Regulamin określa: rodzaje pomocy o charakterze socjalnym, sposób ustalenia wysokości stypendium szkolnego, formy pomocy materialnej, tryb i sposób udzielania stypendium, tryb i sposób udzielania zasiłku szkolnego oraz przepisy końcowe i przejściowe. II. Rodzaje pomocy materialnej o charakterze socjalnym 2. 1. Pomoc materialna o charakterze socjalnym może być udzielana jako: a) stypendia szkolne; b) zasiłek szkolny; 2. Ilekroć w regulaminie jest mowa : a) ustawie należy przez to rozumieć ustawę o systemie oświaty z dnia 7 września 1991r. (Dz.U. z 2004r. Nr 256, poz. 2572 ze zm.); b) uczniu należy przez to rozumieć osobę realizującą obowiązek szkolny w szkole podstawowej, gimnazjum, szkole ponad gimnazjalnej, słuchaczy kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów języków obcych i kolegiów pracowników służb społecznych; c) rodzicach należy rozumieć także prawnych opiekunów; d) rodzinie należy rozumieć przez to osoby spokrewnione lub niespokrewnione pozostające w faktycznym związku, wspólnie zamieszkujące i gospodarujące; e) szkole należy rozumieć szkołę publiczną lub niepubliczną o uprawnieniach szkół publicznych dla młodzieży i dorosłych oraz publiczne kolegium nauczycielskie, nauczycielskie kolegium języków obcych i kolegium pracowników służb społecznych ora ośrodki umożliwiające dzieciom i młodzieży, o których mowa w art. 16 ust. 7 ustawy realizację odpowiednio obowiązku szkolnego i obowiązku nauki; f) kryterium dochodowym należy przez to rozumieć miesięczną wysokość dochodu na osobę w rodzinie, o której mowa w art. 8 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 12 marca 2004r. o pomocy społecznej (Dz.U. z 2013r. poz. 182); g) innych okolicznościach należy przez to rozumieć występujące w rodzinie bezrobocie, niepełnosprawność, ciężka lub długotrwała choroba, wielodzietność, brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo-wychowawczych, alkoholizm lub narkomania, niepełność rodziny; h) wnioskodawcy należy przez to rozumieć podmiot uprawniony do składania wniosku o przyznanie pomocy materialnej, który złożył wniosek; 3. Przepisów regulaminu nie stosuje się do studentów.
Dziennik Urzędowy Województwa Zachodniopomorskiego 3 Poz. 187 III. Sposób ustalenia wysokości stypendium szkolnego w zależności od sytuacji materialnej uczniów i ich rodzin oraz innych okoliczności 3. 1. Wysokość stypendium szkolnego ustala się w wysokości 80% kwoty o której mowa w art. 90 d pkt 9 ustawy. 2. Stypendium szkolne w wysokości 100% kwoty o której mowa w art. 90 d ust. 9 ustawy przysługuje pełnym sierotom. 3. W przypadku gdy uczeń pobiera inne stypendia o charakterze socjalnym ze środków publicznych, wysokość przyznanego stypendium szkolnego stanowi różnicę pomiędzy miesięczną wysokością przyznanego stypendium zgodnie z ust. 1 i 2 a sumą miesięcznych wysokości innych pobieranych stypendiów o charakterze socjalnym. IV. Formy w jakich udziela się stypendium szkolne w zależności od potrzeb uczniów zamieszkałych na terenie gminy 4. Stypendium szkolne przyznawane jest w formie lub w formach pożądanych przez wnioskodawcę, po uwzględnieniu opinii dyrektora, o której mowa w art. 90 n ust 2 pkt 1 ustawy. 5. Stypendium szkolne przyznane w formie całkowitego lub częściowego pokrycia kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania, może dotyczyć zajęć pozalekcyjnych i pozaszkolnych, w tym wyrównawczych o charakterze informatycznym, technicznym, przedmiotowym, artystycznym, sportowym, kulturalnym lub turystyczno-krajoznawczym, organizowanych przez szkoły i placówki oraz inne placówki, które prowadzą statutową działalność w tym zakresie poprzez pokrycie opłat za te zajęcia, pokrycie kosztów dojazdu na zajęcia oraz kosztów zakwaterowania w przypadku udziału w zajęciach poza miejscem zamieszkania. 6. 1. Stypendium szkolne przyznane w formie pomocy rzeczowej o charakterze edukacyjnym może dotyczyć w szczególności: a) zakupu podręczników, lektur, encyklopedii, słowników i innych książek i pomocy niezbędnych do realizacji procesu dydaktycznego; b) zakupu przyborów szkolnych w tym tornistrów, zeszytów, bloków i innych materiałów piśmiennych; c) zakupu stroju sportowego, koniecznego do udziału w szkolnych i dodatkowych zajęciach sportowych; d) innego wyposażenia uczniów, wymaganego obligatoryjnie przez szkołę, w szczególności stroju apelowego. 2. Zakup powinien być dokonany w sposób racjonalny a w przypadku zakupów częstszych niż konieczne stypendium nie zostanie wypłacone. 7. Stypendium szkolne przyznane w formie całkowitego lub częściowego pokrycia kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania może dotyczyć: a) kosztów zakwaterowania w internacie, bursie lub w internacie; b) zakupu posiłków w stołówce szkolnej lub w internacie; c) zakupu biletów komunikacji publicznej; d) opłacania czesnego w szkole ponad gimnazjalnej. 8. 1. Stypendium szkolne w formie świadczenia pieniężnego może być przyznane wyłącznie w sytuacji, kiedy przyznanie stypendium szkolnego w formach określonych w 7 7 nie jest możliwe lub nie jest celowe. 2. Stypendium szkolne może być udzielone w jednej lub kilku formach jednocześnie.
Dziennik Urzędowy Województwa Zachodniopomorskiego 4 Poz. 187 V. Tryb i sposób udzielania stypendium szkolnego. 9. 1. Stypendium szkolne przyznawane jest na wniosek złożony w Ośrodku Pomocy Społecznej w Przybiernowie w terminie do dnia 15 września danego roku szkolnego, a w przypadku słuchaczy kolegiów do dnia 15 października danego roku szkolnego. 2. Stypendium szkolne przyznaje się na okres od września do czerwca w danym roku szkolnym, a w przypadku słuchaczy kolegiów na okres od października do czerwca w danym roku szkolnym. 3. W przypadku złożenia wniosku zgodnie z art. 90 n, ust. 7 ustawy, stypendium przyznaje się od następnego miesiąca po złożeniu wniosku, chyba że złożenie wniosku nastąpiło z pierwszym dniem miesiąca to stypendium przyznaje się z tym dniem. 4. W szczególnych przypadkach, gdy sytuacja dochodowa członka rodziny uległa pogorszeniu (np. na skutek śmierci lub kalectwa członka rodziny), stypendium szkolne ustala się na nowych warunkach dochodowych rodziny, począwszy od miesiąca w którym złożono wniosek bez wyrównania. 10. 1. Stypendium szkolne przyznane w formach o których mowa w 5 8 regulaminu udziela się poprzez refundację poniesionych kosztów. 2. Dowodami poniesienia kosztów są: faktury VAT, rachunki, dowody wpłaty oraz bilety za przejazdy. 3. Refundacja może być dokonana w sposób uzgodniony z wnioskodawcą, gotówka w kasie lub przelewem na wskazane konto. 4. Refundacja kosztów wyszczególnionych w dokumentach o których mowa w ust. 2 zostanie dokonana, jeżeli spełniają one następujące warunki: a) dotyczą okresu na jaki przyznane jest stypendium; b) są zgodne z formami określonymi e decyzji; c) ceny przyjęte w dokumentach są racjonalne. 5. Refundacji, o której mowa w ust. 1 dokonuje się do wysokości stypendium szkolnego określonego w decyzji. 6. W przypadku braku pokrycia kosztów w dowodach o których mowa w ust. 2, w ostatecznym terminie wypłaty stypendium zostanie wypłacone w kwocie odpowiadającej poniesionym kosztom. 7. Dowody o których mowa w ust. 2 muszą dotyczyć ucznia, na którego zostało przyznane stypendium. 11. 1. Zaprzestaje się wypłacania stypendium szkolnego, gdy uczeń: a) przerwał naukę w szkole; b) został skreślony z listy uczniów; c) zmienił miejsce zamieszkania i przebywa poza terenem gminy Przybiernów. 2. Wypłacania stypendium zaprzestaje się, gdy miesięczna wysokość dochodu na osobę w rodzinie nie uprawnia do ubiegania się o stypendium. 12. 1. Ustala się okresy rozliczeniowe stypendium szkolnego: a) wrzesień grudzień; b) styczeń czerwiec; 2. Refundacji dokonuje się jednorazowo do 24 dnia miesiąca: a) w listopadzie za okres od września do października; b) w grudniu za okres od września do grudnia; c) w kwietniu za okres od stycznia do marca; d) w czerwcu za okres od stycznia do czerwca.
Dziennik Urzędowy Województwa Zachodniopomorskiego 5 Poz. 187 3. Dowody poniesionych kosztów należy składać w terminach: a) do 31 października za okres wrzesień i październik; b) do 10 grudnia za okres wrzesień grudzień; c) do 10 kwietnia za okres styczeń marzec, d) do 10 czerwca za okres styczeń czerwiec. 4. W przypadku złożenia dowodów poniesienia kosztów po terminie o którym mowa w ust. 3 będą rozpatrywane w następnym terminie w danym okresie rozliczeniowym, w przypadku ostatniego terminu dokumenty nie zostaną rozpatrzone. VI. Tryb i sposób udzielania zasiłku szkolnego w zależności od zdarzenia losowego 13. 1. Zasiłek szkolny jest formą doraźnej, bezzwrotnej pomocy dla ucznia, który z przyczyn losowych przejściowo znalazł się w trudnej sytuacji materialnej. 2. Zdarzeniami losowymi uzasadniającymi przyznanie zasiłku są w szczególności: a) śmierć członka rodziny; b) wydatki związane z nagłą lub długotrwałą chorobą członka rodziny; c) wypadek członka rodziny; d) pożar mieszkania lub nieruchomości, której właścicielami są rodzice ucznia, e) urodzenie dziecka; f) brak dochodu w rodzinie spowodowany nagłą utratą źródła utrzymania; g) inne szczególne okoliczności jeżeli zdarzenia uzasadniają pokrycie wydatków związanych z procesem edukacyjnym. 3. Zdarzenie losowe, będące podstawą przyznania zasiłku szkolnego powinno być udokumentowane (np. protokołem lub zaświadczeniem wystawionym przez odpowiednią instytucje). 14. 1. Zasiłek szkolny może być przyznany w formie świadczenia pieniężnego na pokrycie wydatków związanych z procesem edukacyjnym lub w formie pomocy rzeczowej o charakterze edukacyjnym, raz lub kilka razy w roku, niezależnie od otrzymywanego stypendium. 2. O wysokości zasiłku szkolnego decyduje Kierownik Ośrodka Pomocy Społecznej na podstawie złożonego wniosku, kierując się indywidualną oceną skutków zdarzenia losowego. 3. Do wniosku należy dołączyć dokumenty potwierdzające dokonanie wydatków określonych w ust. 1. 4. W przypadku poniesienia wydatków większych niż określone w decyzji, refundacji dokonuje się do wysokości przyznanego zasiłku szkolnego. 15. Decyzje w sprawie przydziału stypendium i zasiłku szkolnego wydaje na podstawie upoważnienia Rady Gminy w Przybiernowie udzielonego na wniosek Wójta Gminy Kierownik Ośrodka Pomocy Społecznej w Przybiernowie. 16. 1. Wniosek o przyznanie zasiłku szkolnego składa się w Ośrodku Pomocy Społecznej w Przybiernowie. 2. Wnioski rozpatrywane są na bieżąco, a wypłata następuje nie później niż w ciągu 30 dni od dnia złożenia wniosku. 3. Wnioski nie udokumentowane nie będą rozpatrywane.
Dziennik Urzędowy Województwa Zachodniopomorskiego 6 Poz. 187 Data wpływu wniosku Załącznik nr 2 do Uchwały Nr XXIX/207/13 Rady Gminy w Przybiernowie z dnia 20 listopada 2013r. WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA OKRES OD.... DO......... 1. Dane Wnioskodawcy Wnioskodawca: (właściwe zaznaczyć znakiem X) RODZIC OPIEKUN PRAWNY PEŁNOLETNI UCZEŃ DYREKTOR SZKOŁY Imię i nazwisko Data i miejsce urodzenia PESEL Adres zamieszkania Kod pocztowy Miejscowość Ulica / Nr domu/lokalu Telefon 2. Dane ucznia Imię i nazwisko Imię i nazwisko ojca Imię i nazwisko matki Data i miejsce urodzenia PESEL Adres zamieszkania Kod pocztowy Miejscowość Ulica / Nr domu/lokalu 3. Informacja o szkole Dokładna nazwa szkoły Pieczęć szkoły i podpis osoby upoważnionej, potwierdzający spełnianie obowiązku szkolnego /nauki Adres Uczeń klasy
Dziennik Urzędowy Województwa Zachodniopomorskiego 7 Poz. 187 4. Sytuacja społeczna w rodzinie ucznia: (właściwe zaznaczyć znakiem X) Trudna sytuacja materialna, wynikająca z niskich dochodów na osobę w rodzinie miesięczna wysokość dochodu na osobę w rodzinie ucznia nie przekracza kryterium dochodowego określonego w art. 8 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. Nr 64, poz. 593 z późn. zm), tj. 351 zł netto Bezrobocie Niepełnosprawność Ciężka lub długotrwała choroba Wielodzietność Brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo wychowawczych Alkoholizm lub narkomania Rodzina niepełna 5. Wniosek dotyczy następującej formy stypendium: (stypendium może być udzielone w jednej lub kilku formach, należy zaznaczyć stawiając znak X) całkowite lub częściowe pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania, a także udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym, w tym w szczególności zakupu podręczników całkowite lub częściowe pokrycie kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania (dotyczy uczniów szkół ponadgimnazjalnych i słuchaczy kolegiów) 6. Sytuacja rodzinna ucznia (należy uwzględnić wszystkie osoby wspólnie zamieszkujące i gospodarujące) L.p. Imię i nazwisko Data urodzenia 1. Stopień pokrewieństwa względem ucznia Miejsce pracy/nauki 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Dziennik Urzędowy Województwa Zachodniopomorskiego 8 Poz. 187 9. 10. 7. Źródła oraz kwota dochodu netto rodziny z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku: (dochód oblicza się w sposób wskazany w ustawie o pomocy społecznej zgodnie z art. 8 ust. 3-13; podawane kwoty należy udokumentować stosownymi zaświadczeniami/oświadczeniami) Rodzaj źródła umowa o pracę, umowa zlecenia, umowa o dzieło itp. (zaświadczenie od pracodawcy, oświadczenie) działalność gospodarcza (zaświadczenie z Urzędu Skarbowego, oświadczenie) praca za granicą (umowa, oświadczenie, zaświadczenie) emerytura/renta, świadczenie/zasiłek przedemerytalny (przekaz lub przelew pieniężny) świadczenia rodzinne zasiłek rodzinny, dodatek mieszkaniowy, fundusz alimentacyjny, świadczenie/zasiłek pielęgnacyjny (zaświadczenie o pobieraniu/nie pobieraniu świadczeń) świadczenia z OPS zasiłek stały/okresowy, inne (zaświadczenie o pobieraniu/nie pobieraniu świadczeń) alimenty otrzymywane dobrowolnie lub w wyniku egzekucji (w przypadku nieściągalności zaświadczenie od komornika) świadczenia dla bezrobotnych (zaświadczenie o pobieraniu/nie pobieraniu świadczeń, oświadczenie) dochód z gospodarstwa rolnego (ilość ha przeliczeniowych x 207 zł) (zaświadczenie o wielkości gospodarstwa w ha przeliczeniowych) stypendia, praktyki zawodowe (zaświadczenie o pobieraniu/nie pobieraniu świadczeń) inne dochody prace dorywcze, pomoc finansowa rodziny itp. (oświadczenie, zaświadczenie) Wysokość dochodu (netto za ostatni miesiąc)
Dziennik Urzędowy Województwa Zachodniopomorskiego 9 Poz. 187 Łączny dochód całego gospodarstwa domowego: 8. Wydatki rodziny Alimenty na rzecz innych osób wyniosły: (postanowienie sądu, decyzja lub zaświadczenie oraz dowód wpłaty) 9. Dochód netto na 1 osobę w rodzinie: (Od sumy łącznego dochodu odjąć kwotę wydatków rodziny i wynik podzielić przez liczbę osób w rodzinie) 10. Oświadczam, że uczeń otrzymuje inne stypendia o charakterze socjalnym ze środków publicznych miesięcznie w kwocie. 11. Sposób płatności stypendium szkolnego (właściwe zaznaczyć znakiem X) W przypadku przyznania stypendium szkolnego i złożenia stosownych dowodów poniesienia kosztów związanych z nauką: Proszę o wypłatę środków finansowych w formie gotówkowej w kasie SGB BS Gryfice Filia w Przybiernowie mieszczącej się przy ul. Cisowej 4 Proszę o przekazanie środków finansowych na podane niżej konto bankowe: Nr:
Dziennik Urzędowy Województwa Zachodniopomorskiego 10 Poz. 187 Oświadczenia Wnioskodawcy: 1. Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia i oświadczam, że powyższe dane są prawdziwe. 2. Zobowiązuję się niezwłocznie powiadomić organ przyznający stypendium szkolne o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania stypendium szkolnego (o zmianie w mojej sytuacji rodzinnej i finansowej, mającej wpływ na przyznanie stypendium szkolnego, zmianie adresu oraz zmianie szkoły lub zaprzestaniu nauki). Należności z tytułu nienależnie pobranego stypendium szkolnego podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. 3. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku przez Ośrodek Pomocy Społecznej w Przybiernowie dla potrzeb stypendium szkolnego, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.). Przybiernów, dnia. r..... (podpis wnioskodawcy) Ośrodek Pomocy Społecznej w Przybiernowie zaświadcza, że rodzina ucznia korzysta nie korzysta ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej.... (pieczęć) (data) (pieczęć i podpis osoby upoważnionej) Wniosek należy złożyć w Ośrodku Pomocy Społecznej w Przybiernowie ul. Cisowa 3 w terminie do 15 września danego roku. Do wniosku należy dołączyć dokumenty potwierdzające wysokość dochodów rodziny. Za dochód uważa się sumę miesięcznych przychodów z miesiąca poprzedzającego miesiąc złożenia wniosku lub w przypadku utraty dochodu z miesiąca, w którym wniosek został złożony, bez względu na tytuł i źródło ich uzyskania, jeżeli ustawa nie stanowi inaczej, pomniejszoną o: 1) miesięczne obciążenie podatkiem dochodowym od osób fizycznych, 2) składki na ubezpieczenie zdrowotne oraz ubezpieczenia społeczne, 3) kwotę alimentów świadczonych na rzecz innych osób. Do dochodu nie wlicza się jednorazowego pieniężnego świadczenia socjalnego oraz wartości świadczeń w naturze. ------------------------------------------------------------------------------ ADNOTACJE URZĘDOWE 1) Dochód łącznie za miesiąc :. zł 2) Liczba osób w gospodarstwie domowym: 3) Miesięczny dochód na członka rodziny: zł Przyznaje się Nie przyznaje się stypendium szkolne na zmniejszenie różnic w dostępie do edukacji, umożliwienia pokonywania barier dostępu do edukacji wynikających z trudnej sytuacji materialnej ucznia/słuchacza w wysokości:... zł miesięcznie na okres od.. do.. Wydano decyzję administracyjną numer:.... Przybiernów, dnia. r... (podpis pieczęć pracownika)
Dziennik Urzędowy Województwa Zachodniopomorskiego 11 Poz. 187 Data wpływu wniosku Załącznik nr 3 do Uchwały Nr XXIX/207 Rady Gminy w Przybiernowie z dnia 20 listopada 2013r. WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO 1. Dane Wnioskodawcy Wnioskodawca: (właściwe zaznaczyć znakiem X) RODZIC OPIEKUN PRAWNY PEŁNOLETNI UCZEŃ DYREKTOR SZKOŁY Imię i nazwisko Data i miejsce urodzenia PESEL Adres zamieszkania Kod pocztowy Miejscowość Ulica / Nr domu/lokalu Telefon 2. Dane ucznia Imię i nazwisko Imię i nazwisko ojca Imię i nazwisko matki Data i miejsce urodzenia PESEL Adres zamieszkania Kod pocztowy Miejscowość Ulica / Nr domu/lokalu 3. Informacja o szkole Dokładna nazwa szkoły Pieczęć szkoły i podpis osoby upoważnionej, potwierdzający spełnianie obowiązku szkolnego /nauki Adres Uczeń klasy
Dziennik Urzędowy Województwa Zachodniopomorskiego 12 Poz. 187 4. Sytuacja społeczna w rodzinie ucznia: (właściwe zaznaczyć znakiem X) Trudna sytuacja materialna, wynikająca z niskich dochodów na osobę w rodzinie miesięczna wysokość dochodu na osobę w rodzinie ucznia nie przekracza kryterium dochodowego określonego w art. 8 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. Nr 64, poz. 593 z późn. zm), tj. 351 zł netto Bezrobocie Niepełnosprawność Ciężka lub długotrwała choroba Wielodzietność Brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo wychowawczych Alkoholizm lub narkomania Rodzina niepełna Wystąpiło zdarzenie losowe (jakie?).... 5. Wniosek dotyczy następującej formy stypendium: (stypendium może być udzielone w jednej lub kilku formach, należy zaznaczyć stawiając znak X) świadczenie pieniężne na pokrycie wydatków związanych z procesem edukacyjnym pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym 6. Sytuacja rodzinna ucznia (należy uwzględnić wszystkie osoby wspólnie zamieszkujące i gospodarujące) L.p. Imię i nazwisko Data urodzenia 1. Stopień pokrewieństwa względem ucznia Miejsce pracy/nauki 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Dziennik Urzędowy Województwa Zachodniopomorskiego 13 Poz. 187 8. 9. 10. 7. Źródła oraz kwota dochodu netto rodziny z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku: (dochód oblicza się w sposób wskazany w ustawie o pomocy społecznej zgodnie z art. 8 ust. 3-13; podawane kwoty należy udokumentować stosownymi zaświadczeniami/oświadczeniami) Rodzaj źródła umowa o pracę, umowa zlecenia, umowa o dzieło itp. (zaświadczenie od pracodawcy, oświadczenie) działalność gospodarcza (zaświadczenie z Urzędu Skarbowego, oświadczenie) praca za granicą (umowa, oświadczenie, zaświadczenie) emerytura/renta, świadczenie/zasiłek przedemerytalny (przekaz lub przelew pieniężny) świadczenia rodzinne zasiłek rodzinny, dodatek mieszkaniowy, fundusz alimentacyjny, świadczenie/zasiłek pielęgnacyjny (zaświadczenie o pobieraniu/nie pobieraniu świadczeń) świadczenia z OPS zasiłek stały/okresowy, inne (zaświadczenie o pobieraniu/nie pobieraniu świadczeń) alimenty otrzymywane dobrowolnie lub w wyniku egzekucji (w przypadku nieściągalności zaświadczenie od komornika) świadczenia dla bezrobotnych (zaświadczenie o pobieraniu/nie pobieraniu świadczeń, oświadczenie) dochód z gospodarstwa rolnego (ilość ha przeliczeniowych x 207 zł) (zaświadczenie o wielkości gospodarstwa w ha przeliczeniowych) stypendia, praktyki zawodowe (zaświadczenie o pobieraniu/nie pobieraniu świadczeń) inne dochody prace dorywcze, pomoc finansowa rodziny itp. (oświadczenie, zaświadczenie) Wysokość dochodu (netto za ostatni miesiąc)
Dziennik Urzędowy Województwa Zachodniopomorskiego 14 Poz. 187 Łączny dochód całego gospodarstwa domowego: 8. Wydatki rodziny Alimenty na rzecz innych osób wyniosły: (postanowienie sądu, decyzja lub zaświadczenie oraz dowód wpłaty) 9. Dochód netto na 1 osobę w rodzinie: (Od sumy łącznego dochodu odjąć kwotę wydatków rodziny i wynik podzielić przez liczbę osób w rodzinie) 10. Sposób płatności zasiłku szkolnego (właściwe zaznaczyć znakiem X) W przypadku przyznania zasiłku szkolnego i złożenia stosownych dowodów poniesienia kosztów związanych z nauką: Proszę o wypłatę środków finansowych w formie gotówkowej w kasie SGB BS Gryfice Filia w Przybiernowie mieszczącej się przy ul. Cisowej 4 Proszę o przekazanie środków finansowych na podane niżej konto bankowe: Nr: Oświadczenia Wnioskodawcy: 1. Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia i oświadczam, że powyższe dane są prawdziwe. 2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku przez Ośrodek Pomocy Społecznej w Przybiernowiedla potrzeb zasiłku szkolnego, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.). Przybiernów, dnia. r..... (podpis wnioskodawcy) Ośrodek Pomocy Społecznej w Przybiernowie zaświadcza, że rodzina ucznia korzysta nie korzysta ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej.... (pieczęć) (data) (pieczęć i podpis osoby upoważnionej) Zasiłek szkolny może być przyznany uczniowi znajdującemu się przejściowo w trudnej sytuacji materialnej z powodu zdarzenia losowego, jakim może być: śmierć członka rodziny, wydatki związane z nagłą lub długotrwałą chorobą członka rodziny, wypadek członka rodziny, pożar mieszkania lub nieruchomości, której właścicielami są rodzice ucznia, urodzenie dziecka, brak dochodu w rodzinie spowodowany nagłą utratą źródła utrzymania, inne szczególne okoliczności, jeżeli zdarzenia uzasadniają pokrycie wydatków związanych z procesem edukacyjnym. Zdarzenie losowe, będące podstawą przyznania zasiłku szkolnego, powinno być udokumentowane (np. protokołem lub zaświadczeniem wystawionym przez odpowiednią instytucję). Zasiłek szkolny może być przyznany raz lub kilka razy w roku, niezależnie od otrzymywanego stypendium szkolnego. Do wniosku należy dołączyć dokumenty potwierdzające dokonanie wydatków związanych z nauką. O zasiłek szkolny można ubiegać się w terminie nie dłuższym niż dwa miesiące od wystąpienia zdarzenia uzasadniającego przyznanie tego zasiłku.
Dziennik Urzędowy Województwa Zachodniopomorskiego 15 Poz. 187 Wysokość zasiłku szkolnego nie może przekroczyć jednorazowo kwoty stanowiącej pięciokrotność kwoty, o której mowa w art. 6 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r.o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. Nr 228, poz. 2255 z późn. zm.), tj. nie może być wyższa niż 455 zł. ------------------------------------------------------------------------------ ADNOTACJE URZĘDOWE 1) Dochód łącznie za miesiąc :. zł 2) Liczba osób w gospodarstwie domowym: 3) Miesięczny dochód na członka rodziny: zł Przyznaje się Nie przyznaje się zasiłek szkolny w formie doraźnej, bezzwrotnej pomocy dla ucznia, który z przyczyn losowych przejściowo znalazł się w trudnej sytuacji materialnej w wysokości:... zł (słownie:.... ) Wydano decyzję administracyjną numer:....... Przybiernów, dnia. r... (podpis i pieczęć pracownika)