BIOLOGICZNE DZIAŁANIE AZBESTU. SKUTKI ZDROWOTNE CHOROBY AZBESTOZALEŻNE. SYTUACJA EPIDEMIOLOGICZNA CHORÓB SPOWODOWANYCH AZBESTEM W POLSCE I NA ŚWIECIE

prof. dr hab. med. Neonila Szeszenia-Dąbrowska Instytut Medycyny Pracy w Łodzi BIOLOGICZNE DZIAŁANIE AZBESTU. SKUTKI ZDROWOTNE CHOROBY AZBESTOZALEŻNE. SYTUACJA EPIDEMIOLOGICZNA CHORÓB SPOWODOWANYCH AZBESTEM W POLSCE I NA ŚWIECIE Biologiczne działanie azbestu Chorobotwórcze działanie azbestu jest wynikiem wdychania włókien zawieszonych w powietrzu. Biologiczna agresywność pyłu azbestu jest związana ze stopniem penetracji i ilością włókien w dolnej części układu oddechowego. Proces ten zależy od fizycznych i aerodynamicznych cech włókien. Szczególne znaczenie ma średnica poszczególnych włókien, długość odgrywa mniejszą rolę. Włókna cienkie o średnicy poniżej 3 µm przenoszone są łatwiej i odkładają się w końcowych odcinkach dróg oddechowych, podczas, gdy włókna grube, o średnicy powyżej 5 µm, zatrzymują się w górnej części układu oddechowego. Skręcone włókna chryzotylu o dużej średnicy mają tendencje do zatrzymywania się wyżej niż igłowate włókna azbestów amfibolowych, z łatwością przenikające do obrzeży płuca. Na występowanie i typ patologii wpływa rodzaj azbestu, wymiary tworzących go włókien oraz stężenie włókien i czas trwania narażenia, a więc kumulowana dawka pyłu azbestu w ciągu życia osobniczego, a także efektywność biologicznych mechanizmów oczyszczania układu oddechowego. Wyniki dotychczasowych badań wskazują, że zatrzymywanie chryzotylu w górnych drogach układu oddechowego jest bardziej prawdopodobne, niż zatrzymywanie amfiboli. Usuwanie zaś chryzotylu z płuc jest bardziej skuteczne, a więc retencja amfiboli w płucach jest większa. Największe zagrożenie dla organizmu ludzkiego stanowią włókna o średnicy mniejszej od 3 μm, i długości powyżej 5 μm tj. tak zwane włókna respirabilne, które z powietrzem dostają się do pęcherzyków płucnych, skąd mogą penetrować tkankę płucną. Dane literaturowe wskazują, że do najważniejszych cech determinujących zdolność włókien do wywołania nowotworów należą ich fizyczne wymiary, a więc średnica poniżej 3 µm oraz długość powyżej 5 µm. Rakotwórczość włókien krótkich jest dyskusyjna i niewątpliwie są one rakotwórcze w znacznie mniejszym stopniu. Wniosek ten ma istotne znaczenie, gdyż większość tzw. włókien (być może słuszniej byłoby 67

nazywać je wydłużonymi cząsteczkami), które normalnie znajdują się w powietrzu wewnątrz i zewnątrz budynków ma długość mniejszą niż 5 µm. Jako potencjalnie rakotwórcze należy traktować wszystkie włókna o udowodnionej rakotwórczości u zwierząt, jednakże szacowanie potencjalnego ryzyka powinno uwzględniać zarówno skład chemiczny włókien jak i ich wymiary, biorąc pod uwagę tylko włókna respirabilne o długości przekraczającej 5 µm. Nie istnieje dowód epidemiologiczny wskazujący, że chryzotyl stwarza mniejsze ryzyko raka płuca niż azbest amfibolowy. W praktyce aktualnie zalecane jest traktowanie wszystkich odmian azbestu jako powodujące takie samo ryzyko raka płuca. Skutki zdrowotne choroby azbestozależne Pojawianie się patologii będących następstwem ekspozycji na pył azbestu jest zależne od rodzaju ekspozycji. W narażeniu na pył azbestu wyróżnia się ekspozycję zawodową, parazawodową (domową) i środowiskową. Różnią się one w sposób istotny wielkością stężeń włókien, ich rozmiarami, długością trwania narażenia, a co za tym idzie skutkami dla zdrowia i wielkością ryzyka wystąpienia określonych nowotworów złośliwych. Narażenie zawodowe na pył azbestu może być przyczyną następujących chorób: pylicy azbestowej (azbestozy), łagodnych zmian opłucnowych, raka płuca i międzybłoniaków, a także obturacyjnego przewlekłego zapalenia oskrzeli. W ekspozycji parazawodowej i środowiskowej praktycznie głównym skutkiem, który należy brać pod uwagę jest międzybłoniak oraz wzrost ryzyka raka płuca. Doniesienia kliniczne i epidemiologiczne sugerują, że z azbestem może być również związane występowanie innych nowotworów: krtani, żołądka i jelit, trzustki, jajnika oraz chłoniaków. Jednak zwiększenie ryzyka w tych grupach nowotworów nie jest wystarczająco pewne, ze względu na rozbieżność wyników w różnych badaniach można je określać jedynie jako prawdopodobne. Długie okresy między pierwszym narażeniem a pojawieniem się patologii zwłaszcza nowotworów oznaczają, że aktualnie wykrywane skutki odnoszą się do warunków pracy, jakie istniały 20-40 lat temu. Tabela 1. Choroby zawodowe spowodowane pyłem azbestu w latach 1976 2007 68

Rok pylica azbestowa rak płuca Liczba przypadków nowotwory złośliwe międzybłoniak inne* opłucnej razem inne choroby** 1976 10 1 1 11 1977 11 11 1978 28 1 1 29 1979 24 2 1 3 27 1980 33 1 1 2 35 1981 74 2 1 3 77 ogółem 1982 129 2 2 131 1983 118 1 1 119 1984 56 1 1 2 58 1985 61 4 1 5 66 1986 77 3 4 2 9 86 1987 86 9 2 6 17 103 1988 76 13 3 7 23 99 1989 52 7 3 5 15 10 77 1990 42 12 3 6 21 3 66 1991 76 11 4 7 22 11 109 1992 82 5 7 5 17 3 102 1993 87 13 7 8 28 10 125 1994 61 12 5 12 29 5 95 1995 65 32 4 13 49 3 117 1996 46 25 7 9 41 2 89 1997 76 23 6 8 37 9 122 1998 86 17 6 7 30 8 124 1999 57 23 10 10 43 2 102 2000 66 12 13 3 28 1 95 2001 173 36 18 1 55 9 237 2002 111 28 10 5 43 154 2003 151 27 12 2 41 53*** 245 2004 163 30 17 47 130*** 340 2005 119 32 19 2 53 1 74*** 247 2006 108 32 30 1 63-32*** 203 2007 105 28 25 2 55 1 32*** 193 Razem 2509 444 217 125 786 78 321*** 3694 * do tej kategorii zaliczono nowotwory kontrowersyjne, jako umiejscowienie wynikające z ekspozycji na pył azbestu, m.in. raka krtani ** przewlekłe zapalenie oskrzeli, choroby górnych dróg oddechowych, choroby skóry *** choroby opłucnej (rozległe zgrubienia, rozległe blaszki, wysięk opłucnowy) wymienione w wykazie chorób zawodowych z 2002 r. 69

Azbestoza, czyli śródmiąższowe zwłóknienie tkanki płucnej z obecnością ciałek lub włókien azbestowych jest główną patologią zawodową robotników narażonych na pył azbestu. Ciężkość azbestozy zależy zarówno od kumulowanej dawki włókien azbestu, jak i okresu, jaki upłynął od pierwszego narażenia. Procesy zwłóknieniowe przebiegają stosunkowo wolno - rzadko objawy kliniczne pojawiają się w okresie krótszym od 10 lat. Włókna azbestowe mogą zalegać w tkance płucnej przez długi okres i proces zwłóknieniowy może się ujawnić po wielu latach od ustania narażenia. Azbestozy nie stwierdza się w warunkach narażeń komunalnych. Stężenia włókien azbestu występujące na stanowiskach pracy są 500-1000x wyższe od stężeń odnotowywanych w środowisku. W przeszłości różnice były znacznie większe, a stężenia w zakładach przetwórstwa azbestu wynosiły ponad 100 tys. włókien/l. Powszechnie uznawana jest teza, że pylica azbestowa istotnie zwiększa ryzyko wystąpienia raka płuca. Rozpoznawanie azbestozy, szczególnie jej wczesnych stadiów, stwarza znaczne trudności ze względu na brak swoistości objawów klinicznych choroby, zarówno subiektywnych jak i objawów przedmiotowych oraz zmian radiologicznych. Największą wartość rozpoznawczą mają zmiany radiologiczne płuc, które charakteryzują się zróżnicowanym stopniem zaawansowania i różną dynamiką. Zmiany opłucnowe spowodowane pyłem azbestu mogą występować pod postacią odgraniczonych blaszek, zgrubień i odczynów wysiękowych. Łagodne zmiany opłucnowe nie mają większego znaczenia klinicznego. Zgrubienia opłucnej zwykle towarzyszą procesom włóknienia sąsiadującej tkanki płucnej. Rozlane zwłóknienie i zgrubienia opłucnej obserwowane są w przypadkach dużej ekspozycji. Kliniczny przebieg jest często bezobjawowy lub występują łagodne objawy pod postacią duszności, hiperwentylacji. Okres utajenia (latencja) wynosi zwykle 15-30 lat. Skutkiem zdrowotnym narażenia na azbest jest też rak płuca i międzybłoniak opłucnej lub otrzewnej. Rak płuca jest najpowszechniejszym nowotworem złośliwym powodowanym przez azbest. Powiązanie między zawodową ekspozycją na pył azbestu a występowaniem raka płuca po raz pierwszy zostało zasygnalizowane równocześnie przez Lyncha i Smitha w Stanach Zjednoczonych oraz Gloyne a w Wielkiej Brytanii w 1935 roku, tj. ok. 50 lat po zastosowaniu azbestu na skalę przemysłową. W 1938 roku Nordmann użył sformułowania rak zawodowy robotników azbestu, wyprzedzając o wiele lat uznanie azbestu za substancję rakotwórczą. 70

Przez dalsze 20 lat związek między rakiem płuca a ekspozycją na pył azbestu traktowany był jako wielce prawdopodobna hipoteza. W 1955 r. Doll w pierwszym badaniu uznanym za epidemiologicznie poprawne udowodnił związek przyczynowy między narażeniem na pył azbestu a występowaniem raka płuca. Nowotwory płuca powodowane przez azbest pod względem klinicznym i patomorfologicznym nie różnią się od nowotworów występujących w populacji spontanicznie. Istnieją dostateczne dowody epidemiologiczne pozwalające stwierdzić, że wszystkie typy azbestu zwiększają ryzyko wystąpienia raka płuca. Zagrożenie zachorowaniem na raka płuca w badanych populacjach zawodowo narażonych na pył azbestu wykazuje duże zróżnicowanie w zależności od typu włókna, technologii przetwórstwa, zawartości włókien respirabilnych w pyle, średnicy, długości, kształtu włókna, stężenia pyłu, liczby lat pracy w warunkach narażenia i ogólnej dawki pyłu. Obecnie niemożliwe jest oddzielenie przypadków raka płuca spowodowanych paleniem od przypadków spowodowanych narażeniem na azbest. Nowotwory te, jeśli chodzi o postać histopatologiczną, nie różnią się. Badania występowania raka płuca w zależności od palenia papierosów i narażenia na azbest wśród izolarzy wykazały multyplikatywny charakter działań obu tych czynników jednocześnie (Hammond, 1979). Jeśli ryzyko zgonu z powodu raka płuca wśród osób nigdy niepalących i nienarażonych na pył azbestu przyjęto jako 1,0, to wśród nigdy niepalących i narażonych na pył azbestu wyniosło ponad 5, wśród palących, ale nienarażonych na pył azbestu było ponad dziesięciokrotnie wyższe, zaś wśród osób palących i narażonych na pył azbestu ryzyko to było ponad 50-krotnie zwiększone. Największe ryzyko raka płuca, 4-7-krotnie zwiększone, a dla intensywnie palących 50-krotnie zwiększone w porównaniu z populacją referencyjną odnotowano wśród osób narażonych na mieszaniny włókien chryzotylu, amozytu i krokidolitu, występujących w bardzo dużych stężeniach, zwłaszcza w pracach izolacyjnych na statkach oraz przy usuwaniu starych izolacji; duże - 19-krotnie zwiększone ryzyko raka płuca stwierdzono wśród osób narażonych na pył azbestu, zatrudnionych przy produkcji wyrobów tekstylnych. Tak wysokie wartości ryzyka są spowodowane długotrwałym narażeniem na wysokie stężenia pyłu zawierającego wysoki odsetek respirabilnych włókien azbestu, powstających w procesach miażdżenia surowca w przemyśle tekstylnym. Okres latencji raka płuca w populacjach narażonych zawodowo określa się liczbą lat od pierwszej ekspozycji na pył azbestu do zgonu 71

spowodowanego nowotworem. Okres ten nie został dotąd dla raka płuca precyzyjnie określony. Pojedyncze nowotwory związane z narażeniem na azbest zaobserwować można już po 10-14 latach od pierwszego narażenia. Przyjmuje się, że największe ryzyko zgonu występuje w okresie 20-35 lat od pierwszej ekspozycji. Odnotowano w piśmiennictwie skrócenie okresu latencji do 16 lat, a nawet do 5-14 lat. Podtrzymywany jest także pogląd, że okres utajenia nowotworu zależy od dawki; niskie dawki wydłużają okres latencji. Niektórzy z autorów (Liddell, 1986) na podstawie wyników badań stwierdzają, że nie ma żadnego dowodu na podtrzymywanie tezy o zależności okresu latencji od dawki pyłu. Znaczne skrócenie okresu latencji (do 5-14 lat) obserwowano w populacjach po raz pierwszy eksponowanych na duże stężenie pyłu w tzw. wieku rakowym, czyli powyżej 45 r. życia. Stwierdzono więc, że okres latencji nowotworu zależy nie tylko od dawki, ale także od wieku, w którym ma miejsce pierwsza ekspozycja. Jest to wniosek niezwykle istotny dla profilaktyki tych schorzeń. Oszacowany wzrost ryzyka względnego (RR) zapadalności na raka płuca wynosi 0,5 do 4% dla każdego roku ekspozycji w kategoriach włókno-rok. Dwukrotne zwiększenie ryzyka względnego (RR) raka płuca powoduje dawka kumulowana 25 i więcej włókno-lat ekspozycji, a także zatrzymanie w płucach ok. 2 mln włókien (> 5 μm długości) na 1 gram suchej tkanki płucnej. Przyjmuje się, że jeden rok znacznej ekspozycji na pył azbestu jest okresem wystarczającym do zwiększenia ryzyka, przy ekspozycji umiarkowanej do zwiększenia ryzyka wystarczające jest 5-10 lat narażenia, zaś u osób narażonych na chryzotyl jako kryterium raczej należy kierować się historią zawodową niż pomiarem liczby włókien. Międzybłoniak opłucnej - rzadko występujący nowotwór złośliwy - jest przedmiotem znacznego zainteresowania ze względu na udowodniony związek przyczynowy z ekspozycją na pył azbestu zarówno zawodową jak i środowiskową. Pierwsze doniesienie Wagnera (z 1960 roku), wykazujące endemiczne występowanie międzybłoniaka opłucnej wśród mieszkańców w rejonie kopalń krokidolitu w obecnej Republice Południowej Afryki, spowodowało znaczny wzrost zainteresowania tym nowotworem i podejmowanie badań dotyczących tego problemu. Międzybłoniaki opłucnej są nowotworami trudnymi do diagnozowania histopatologicznego, zwykle wymagającymi wykluczenia istnienia pierwotnego guza o innym umiejscowieniu. We wczesnych stadiach międzybłoniaka brak jest objawów. Nowotwory te charakteryzują się wysoką śmiertelnością oraz krótką przeżywalnością 72

wynoszącą około półtora roku od momentu wystąpienia najczęstszych objawów klinicznych w postaci trudności oddechowych, bólów w klatce piersiowej, kaszlu, wysięku w jamie opłucnej. Międzybłoniaki są nowotworami występującymi na ogół powyżej 65 roku życia, a więc dotyczą ich wszystkie trudności związane z ustalaniem i klasyfikacją przyczyn zgonu u osób w starszym wieku. Nagromadzone wyniki licznych badań epidemiologicznych i eksperymentalnych związku przyczynowego międzybłoniaka i ekspozycji na pył azbestu pozwoliły na następujące ustalenia: Około 80% frakcji etiologicznej międzybłoniaka opłucnej związane jest z ekspozycją na pył azbestu. Główną rolę w etiologii międzybłoniaka opłucnej odgrywa azbest niebieski (krokidolit), znacznie mniejszą amozyt i tremolit. Międzybłoniak opłucnej związany jest zarówno z ekspozycją zawodową jak i środowiskową. Latencja nowotworu, tj. okres od pierwszego kontaktu z azbestem do ujawnienia międzybłoniaka, jest bardzo długi i zwykle wynosi od 30 do 50 lat. Nie stwierdzono zależności między występowaniem międzybłoniaka opłucnej a paleniem papierosów. Nie istnieje bezpieczna granica stężenia włókien we wdychanym powietrzu, przy zachowaniu której nie występuje międzybłoniak opłucnej, jednakże uważa się, że znaczne ryzyko występuje przy masywnych narażeniach. Należy podkreślić, że przy ekspozycji środowiskowej międzybłoniak opłucnej jest brany pod uwagę jako główny jej skutek. W krajach wysoko uprzemysłowionych, w których już w latach 30-tych XX wieku zużywane były znaczne ilości azbestu zarówno w przemyśle jak i w budownictwie, średnie wartości współczynników zapadalności na międzybłoniaka opłucnej kształtują się na poziomie 12-20 przypadków na 1 mln ludności rocznie. W krajach tych obserwuje się znaczne zróżnicowanie terytorialne współczynników. Najwyższe wartości występują w rejonach stoczni oraz zakładów przetwórstwa azbestu. 73

Sytuacja epidemiologiczna chorób spowodowanych azbestem w Polsce i na świecie Azbest jest uznanym czynnikiem rakotwórczym, jednym z najgroźniejszych zanieczyszczeń środowiska człowieka. Szacuje się, że na świecie rocznie na choroby azbestozależne umiera 100 tys. osób. W latach 1995-2000 w jedenastu uprzemysłowionych krajach świata średnio rocznie współczynnik zapadalności na międzybłoniaka wynosił od 14 w Norwegii do 35 w Australii przypadków na 1 milion ludności. Średni roczny współczynnik zapadalności w 470-milionowej populacji w tym okresie wynosił 18 przypadków na milion ludności powyżej 15 lat. Roczne zużycie azbestu 25 lat wcześniej w tych krajach wahało się w granicach 2,0 do 5,5 kg na mieszkańca rocznie. Wyniki analizy wskazują, że zużycie 2,8 kg azbestu rocznie na 1 mieszkańca powoduje zapadalność w granicach 18 przypadków międzybłoniaka na milion mieszkańców. Szacuje się, że w Wlk.Brytanii, Francji, Holandii, Finlandii, Szwecji, Nowej Zelandii i Australii szczyt zapadalności na międzybłoniaki, jako skutek wielkości zużycia azbestu przypadać będzie na lata 2010-2020. Prawie połowa zgonów z powodu międzybłoniaka w tym okresie będzie miała związek z narażeniem zawodowym w budownictwie i przemyśle stoczniowym. Przyjmuje się, że tłem dla współczynnika zapadalności jest wartość poniżej 1-2 przypadków rocznie na milion mieszkańców, zaś mniej niż 5% prawidłowo diagnozowanych międzybłoniaków jest związane z ekspozycją pozazawodową, środowiskową lub z przyczyną nieustaloną. W rozważanym okresie szczytu zapadalności na choroby azbestozależne istotnym problemem będzie również rak płuca. Szacuje się, że w wymienionych ośmiu krajach 5-7% ogólnej liczby raków płuca będzie związane z ekspozycją na azbest. W Holandii w latach 1969-1998 na międzybłoniaka opłucnej zmarło 5526 osób. W okresie tym liczba zgonów wzrosła z 65 przypadków w 1969 roku do 265 w 1998 roku, zaś współczynnik zapadalności z 1,0 do 3,9 na 100000 osiągając maksymalną wartość 43 przypadków na 100000 w 1998 roku. Na podstawie opracowanych modeli, uwzględniających specyfikę demograficzną przewiduje się w Holandii w latach 2000-2008 ok. 12400 zgonów z powodu międzybłoniaka opłucnej. W wielu krajach Europy Zachodniej, a także w Stanach Zjednoczonych i Kanadzie podjęte zostały prewencyjne programy rządowe mające na celu minimalizację odległych skutków ekspozycji środowiskowej na pył azbestu połączone z monitorowaniem przypadków międzybłoniaka opłucnej. 74

W Polsce odnotowuje się, wg danych rejestru chorób nowotworowych, w 2005 roku 93 przypadki zgonów z powodu międzybłoniaka rocznie, tj. ok. 2-3 na 1 mln ludności. Jeżeli dane te uznane zostałyby za wiarygodne, należałoby traktować je jako wskaźnik bardzo niskiego narażenia na pył azbestu populacji generalnej w naszym kraju. Należy jednocześnie zaznaczyć, że dane te, ze względu na długi okres latencji, nie odzwierciedlają jeszcze w pełni skutków narażenia ludności z lat sześćdziesiątych i siedemdziesiątych ubiegłego wieku. W kontekście społecznego poczucia zagrożenia zdrowia wynikającego z narażenia zawodowego i środowiskowego, wymaga wyjaśnienia niska zapadalność na te nowotwory. Niepokojący jest fakt braku zainteresowania międzybłoniakiem opłucnej wśród klinicystów i patologów w Polsce, brak stosowania standardów międzynarodowych w jego rozpoznawaniu, co jaskrawo znajduje swój wyraz w uznaniu za chorobę zawodową tylko około 3% ogólnej ich liczby. Pył azbestu ze względu na właściwości pylicotwórcze i rakotwórcze uważany jest za jeden z pyłów stwarzających największe zagrożenie dla zdrowia pracowników. Pomimo niestosowania w Polsce już od ponad 8 lat azbestu do produkcji różnych wyrobów, liczba zawodowych chorób azbestozależnych systematycznie wzrasta, co jest związane ze specyfiką biologicznego działania azbestu, którego następstwa zdrowotne mogą się ujawniać w trakcie trwania zatrudnienia, jak również wiele lat po zaprzestaniu pracy w narażeniu. W wykazie chorób zawodowych z 2002 roku wymienione zostały następujące choroby będące skutkiem zawodowej ekspozycji na azbest: Pylica azbestowa Choroby opłucnej lub osierdzia wywołane pyłem azbestu w tym: rozległe zgrubienia opłucnej rozległe blaszki opłucnej lub osierdzia wysięk opłucnowy Przewlekłe obturacyjne zapalenie oskrzeli Nowotwory złośliwe w tym : rak płuca, rak oskrzela międzybłoniak opłucnej albo otrzewnej 75

Wśród ogółu chorób zawodowych spowodowanych azbestem w latach 1991-2002 dominującą rolę stanowi pylica azbestowa, a następnie raki płuca oraz międzybłoniaki. W ostatnich 4 latach, tj. od momentu włączenia chorób opłucnej do wykazu chorób zawodowych znacząco wzrosła liczba przypadków i ich udział w strukturze patologii zawodowych powodowanych azbestem. W Polsce pylica wywołana pyłem azbestu została wyodrębniona, jako oddzielna pozycja w wykazie chorób zawodowych pod nazwą azbeścica, po raz pierwszy w 1974 roku. W wykazach wcześniejszych, a także późniejszych aż do 2002 r. klasyfikowana była w ogólnej grupie pylice. W latach 1971-2006 ogółem odnotowano 2427 przypadków azbestozy. Liczba przypadków pylicy azbestowej wykazuje tendencję wzrostową, średnio o ok. 3 nowe przypadki rocznie. Przypadki stwierdzone u mężczyzn stanowiły 67,5%. Widoczne (tab. 1) znaczne zwiększenie liczby przypadków azbestozy w latach 1981-1983 związane było z przeprowadzanymi w tym okresie przez instytuty medycyny pracy badaniami klinicznymi robotników zatrudnionych w wybranych zakładach przetwórstwa azbestu. Wzrost liczby pylic azbestowych odnotowywany od 2001 roku należy wiązać również z wdrożonym przez Ministerstwo Zdrowia programem badań profilaktycznych byłych pracowników zakładów przetwórstwa azbestu (Program Amiantus). Pacjent z rozpoznaną azbestozą w ostatnim 5-leciu to osoba w wieku 61 lat z ponad 16-letnim stażem pracy w narażeniu na pył azbestu. Choroby opłucnej lub osierdzia wywołane pyłem azbestu, czyli zmiany zwłóknieniowe opłucnej pod postacią odgraniczonych blaszek lub rozlanego zgrubienia opłucnej mogą występować równocześnie lub niezależnie od zwłóknienia tkanki płucnej. Zmiany opłucnowe powodowane azbestem, jak już zaznaczono, wymienione zostały dopiero w wykazie chorób zawodowych obowiązującym od 2002 r. W latach 2003-2006 ogółem odnotowano 289 przypadków zmian opłucnowych uznanych za chorobę zawodową. Stanowiły one 53,4% ogółu zawodowych chorób azbestozależnych (tab. 1). Rak płuca jest najpowszechniejszym nowotworem złośliwym powodowanym przez azbest. 76

Ogółem w latach 1976-2006 stwierdzono 416 przypadków raka płuca jako choroby zawodowej spowodowanej azbestem (tab. 1). Liczba przypadków ma trend rosnący, średnio o 1,2 przypadku rocznie. Liczba przypadków zawodowego raka płuca spowodowanych azbestem znacznie zwiększyła się od wprowadzenia w 2000 roku badań profilaktycznych osób zatrudnionych w przemyśle azbestowym w programie Amiantus. W latach 2002-2006 azbestozależne raki płuca stanowiły 47,8% ogółu przypadków raka płuca uznanego za chorobę zawodową. W ostatnim 5-leciu pacjent ze stwierdzonym zawodowym rakiem płuca spowodowanym azbestem to osoba w wieku niemal 61 lat z nieco ponad 16-letnim stażem pracy w narażeniu na pył azbestu. Międzybłoniaki uznane są za nowotwory swoiste dla narażenia na pył azbestu. Pierwszy przypadek międzybłoniaka opłucnej uznanego za chorobę zawodową stwierdzony został w Polsce w 1976 r. W latach 1976-2006 ogółem zarejestrowano 192 przypadki międzybłoniaka opłucnej jako choroby zawodowej (tab. 1). W tym okresie średnioroczny przyrost liczby przypadków wynosił 0,7. W pięcioleciu 2002-2006 w strukturze patologii zawodowych spowodowanych azbestem międzybłoniak opłucnej stanowił ok. 7,4%. W okresie tym przypadki stwierdzone wśród mężczyzn wynosiły 79%. Pacjent z międzybłoniakiem opłucnej uznanym za chorobę zawodową w ciągu ostatnich 5 lat, to osoba, która ukończyła już 58 lat i przepracowała ponad 14 lat w narażeniu na pył azbestu. Przypadki międzybłoniaka opłucnej w populacji generalnej oraz przypadki uznane za chorobę zawodową stanowiły znikomy odsetek, zaledwie 3,1% wśród mężczyzn i 1,5% wśród kobiet, ogólnej liczby międzybłoniaków opłucnej rozpoznanych w populacji generalnej. Zwraca uwagę znaczna różnica wieku osób z rozpoznanym międzybłoniakiem uznanym za chorobę zawodową oraz w populacji generalnej. Międzybłoniaki uznawane za chorobę zawodową występują u osób młodszych, pozostających w zatrudnieniu, zaś w populacji generalnej u osób w wieku późniejszym - emerytalnym, w którym nie są kojarzone z przebytą ekspozycją zawodową. Stan ten świadczy o niedostatecznej wiedzy na temat azbestu jako czynnika etiologicznego międzybłoniaka wśród lekarzy, a także o nieprzeprowadzaniu dostatecznie wnikliwego wywiadu dotyczącego narażenia na azbest w przypadku podejrzenia lub rozpoznania tego nowotworu. 77

Przewlekłe obturacyjne zapalenie oskrzeli. Wykaz chorób zawodowych przewiduje możliwość uznania przewlekłego zapalenia oskrzeli za chorobę zawodową po spełnieniu określonych warunków, ponieważ etiologia choroby jest uwarunkowana różnymi przyczynami, wśród których dominujące znaczenie ma palenie tytoniu. Narażenie musi być długotrwałe, a stężenie czynników szkodliwych, w ostatnich 10 latach pracy powinno przekraczać normatywy higieniczne. Stopień zaawansowania choroby musi być znaczny, a upośledzenie sprawności wentylacyjnej płuc trwałe przyjęto kryterium spirometryczne (FEV1 poniżej 50% wartości należnej). W latach 1989-2006 odnotowano 72 przypadki przewlekłego obturacyjnego zapalenia oskrzeli uznanego za chorobę zawodową spowodowaną pyłem azbestowym. Przykład. Zapadalność na międzybłoniaka opłucnej w obszarze klęski ekologicznej spowodowana zanieczyszczeniem środowiska azbestem Środowiskowe zanieczyszczenie azbestem spowodowane zagospodarowaniem odpadów azbestowo-cementowych przez mieszkańców szczegółowo zostało rozeznane w gminie Szczucin, będącej obszarem oddziaływania jednego z dużych zakładów przetwórstwa azbestu. Gminę zamieszkuje ok. 14 tys. osób, a jej obszar wynosi 12 tys. ha. Problem zanieczyszczenia gminy azbestem szczegółowo omówiony został w wykładzie Charakterystyka, właściwości, zastosowanie i zużycie azbestu. Zanieczyszczenie środowiska azbestem. Mieszkańcy gminy Szczucin od 48 lat, tj. od momentu uruchomienia zakładu wyrobów azbestowo-cementowych, podlegają zawodowej, parazawodowej i środowiskowej ekspozycji na pył azbestu chryzotylowego i krokidolitu. Liczba osób eksponowanych zawodowo od momentu uruchomienia zakładu do połowy lat dziewięćdziesiątych wynosiła w przybliżeniu 2600 osób, w tym około 300 osób zmarło, tak więc można przyjąć, że 2300 osób było zawodowo narażonych. Stanowi to 16% ludności zamieszkałej na terenie gminy. Przez ekspozycję parazawodową (domową) rozumie się kontakt z azbestem wynikający ze wspólnego zamieszkiwania z osobą zatrudnioną przy produkcji wyrobów azbestowych. Pył azbestu przenoszony jest do domu na włosach, ciele i odzieży roboczej. Przyjmując, że wspólnoty mieszkaniowe osób zatrudnionych liczą średnio 4 osoby, to w ciągu 38 lat funkcjonowania zakładu tzw. parazawodowy kontakt z pyłem azbestu mogło mieć około 10 tys. osób. Osoby te stanowią grupę wysokiego ryzyka następstw zdrowotnych również ze względu na fakt, że pracownicy zakładu byli grupą "uprzywilejowaną" w dostępie 78

do odpadów produkcyjnych. Odpady azbestowo-cementowe, przedstawiające znaczną wartość dla okolicznej ludności jako materiał służący nie tylko do budowy i utwardzania dróg, ale także stosowany w budownictwie, rozprowadzane były odpłatnie na tzw. talony. Rozproszenie odpadów azbestowo-cementowych na terenie całej gminy spowodowało, że środowiskowej ekspozycji poddani są w mniejszym lub większym stopniu wszyscy jej mieszkańcy. W latach 1987-2006 wśród mieszkańców Szczucina odnotowano 73 przypadki międzybłoniaka opłucnej (tab. 2, 3). W większości 40 przypadków były to zachorowania osób, które nigdy nie pracowały w wytwórni materiałów zawierających azbest. Ich ekspozycja na pył azbestu wynikała wyłącznie z zamieszkania na terenie zanieczyszczonym, głównie na skutek niewłaściwego postępowania z odpadami poprodukcyjnymi, bądź też zamieszkiwania z osobą pracującą w ZWAC. Na międzybłoniaka opłucnej zachorowało 15 mężczyzn i 25 kobiet (tab. 4). Były to osoby urodzone w latach 1919-1967. Znaczna część z nich podlegała środowiskowemu narażeniu na pył azbestu od dzieciństwa. 79

Tabela 2. Przypadki międzybłoniaka opłucnej wśród mieszkańców gminy Szczucin Osoby niepracujące w zakładzie wyrobów azbestowo-cementowych (okres obserwacji 1989-2006) NR ID. ROK ZGONU LUB DGN IDENT. ROK URODZENIA WIEK W CHWILI ZGONU LUB DGN PŁEĆ 1.1. 1989 S.K. 1961 28 M 1.2. 1992 G.J. 1950 42 M 1.3. 1992 L.Zb. 1945 47 M 1.4. 1993 K.J. 1962 31 K 1.5. 1993 P.M. 1938 55 K 1,6. 1995 K.M. 1939 56 M 1.7. 1995 P.G. 1919 76 K 1.8. 1995 K.S. 1959 36 M 1.9. 1997 N.D. 1956 41 K 1.10. 1998 Sz.Z. 1936 62 K 1.11. 1998 G.J. 1929 69 K 1.12. 1999 T.J. 1965 34 M 1.14. 2000 P.S. 1930 70 K 1.15. 2000 F.J. 1944 56 K 1.16. 2001 R.W. 1958 43 M 1.17. 2001 K.M. 1953 48 K 1.18. 2001 S.Z. 1930 71 K 1.19. 2001 Cz.W. 1942 59 K 1.20. 2001 U.N. 1947 54 K 1.21. 2001 F.T. 1958 43 M 1.22. 2002 J.Z. 1960 42 K 1.23. 2003 Ch.K. 1937 66 K 1.24. 2003 P.C. 1949 54 K 1.25. 2002 H.N. 1922 80 K 1.26. 2003 D.T. 1958 45 K 1.27. 2005 M.I. 1956 49 K 1.28. 2004 Ch.W. 1948 56 K 1.29. 2003 W.P. 1930 73 M 1.30. 2004 K.M. 1934 70 M 1.31. 2005 W.A. 1951 54 K 1.32. 2004 B.A. 1928 76 M 1.33. 2000 K.E. 1934 66 M 1.34. 2004 J.J. 1967 37 M 1.36. 2005 W.Z. 1945 60 K 1.37. 2005 P.M. 1951 54 K 1.38. 2000 B.A 1954 50 M 1.39. 2005 A.B. 1936 70* K 1.40. 2006 P.G 1958 48* K 1.41. 2006 G.R. 1955 51* M 1.42. 2006 M.A. 1946 60 K *osoba żyjąca 80

NR ID. Tabela. 3. Przypadki międzybłoniaka opłucnej wśród pracowników zakładów azbestowo-cementowych w Szczucinie (okres obserwacji 01.01.1987-31.10.2006) ROK ZGONU LUB DGN IDENT. STAŻ PRACY W NARAŻENIU (W LATACH) OKRES LATENCJI (W LATACH) WIEK W CHWILI ZGONU LUB DGN 2.1. 1987 Sz.F. 12 27 68 M 2.2. 1988 K.M. 26 27 54 M 2.3. 1991 M.E. 19 26 60 K 2.4. 1991 N.J. 13 20 64 M 2.5. 1992 S.J. 21 33 72 M 2.6. 1992 L.R. 22 25 53 K 2.7. 1992 K.I. 19 33 73 M 2.8. 1993 D.S. 15 32 82 M 2.9. 1994 R.S. 3,5 m-ca 35 80 M 2.10. 1994 C.T. 5 32 69 M 2.11. 1995 K.A. 3 12 31 M 2.12. 1995 T.R. 15 36 69 M 2.13. 1996 H.F. 24 37 65 M 2.14. 1996 W.M. 11 34 70 M 2.15. 1997 C.S. 23 32 66 M 2.16. 2000 Cz.S 5 m-cy 18 41 M 2.17. 1999 Ł.A. 29 38 63 M 2.18. 2000 Ł.H. 1 28 50 M 2.19. 2001 R.B. 17 42 63 K 2.20. 2002 B.S. 27 39 68 M 2.21. 2002 S.T. 18 41 82 M 2.22. 2002 P.J. 3 11 38 M 2.23. 2002 Ch.J. 2 14 44 M 2.25. 2002 G.M. 24 35 62 M 2.26. 2002 Ś.M. 13 38 80 M 2.27. 2005 K.M. 28 36 60 M 2.28. 2003 Z.J. 14 39 84 M 2.29. 2005 Sz.A. 8 20 41 M 2.30. 2004 S-K.Z. 1 34 58* K 2.31. 2005 P.S. 19 31 52* M 2.32. 2006 Ch.T. 2 28 52* M 2.33. 2006 N.M. 23 29 59* K 2.34. 2004 K.T. 1 41 61 M *osoba żyjąca PŁEĆ 81

Dla 15 z 40 osób (tj. 37,5%) okres ekspozycji rozpoczął się w wieku przedszkolnym, w tym 9 (22,5%) narażonych było od urodzenia. Przeciętny wiek w chwili wystąpienia ekspozycji mierzony średnią arytmetyczną wynosił około 13 lat, a przeciętny okres latencji nowotworu prawie 41 lat. Tabela 4. Charakterystyka mieszkańców gminy Szczucin (niepracujących w ZWAC) z rozpoznaniem międzybłoniaka opłucnej w okresie 1987 31.10.2006 r. wg płci Mężczyźni (n = 15) Kobiety (n = 25) Ogółem (N = 40) zakres x ± s Me zakres x ± s Me zakres x ± s Me Rok urodzenia 1928-1967 - - 1919-1962 - - 1919-1967 - - Wiek w chwili wystąpienia ekspozycji na azbest (lata) Wiek w chwili zgonu (lata)* Okres latencji (lata) Czas przeżycia od rozpoznania (miesiące)* 0-31 10,3 ± 11,9 1 0-40 15,0 ± 11,5 13 0-40 13,2 ± 11,9 11,5 28-76 50,1 ± 15,1 45 31-80 57,7 ± 11,7 56 28-80 54,8 ± 13,6 55 28-47 38,9 ± 5,3 41 31-47 42,1 ± 4,0 42 28-47 40,9 ± 4,8 42 1-55 15,3 ± 13,5 12 1-64 12,3 ± 12,8 7 1-64 13,4 ± 13,1 10 Wśród byłych pracowników ZWAC odnotowano 33 przypadki międzybłoniaka opłucnej (tabela 5), w tym 28 u mężczyzn i 5 u kobiet. Osoby, które zachorowały na międzybłoniaka rozpoczynały pracę w Zakładzie w wieku 19-50 lat, średnia wieku wynosiła około 31 lat. Długość okresu zatrudnienia była znacznie zróżnicowana od niecałych 4 miesięcy do 28 lat, przeciętnie wynosiła 14 lat. Przeciętnie biorąc nowotwór ujawniał się po około 30 latach od rozpoczęcia pracy w Zakładzie, ale rozpiętość okresu latencji była bardzo duża od 11 do 42 lat. 82

Tabela 5. Charakterystyka pracowników ZWAC z rozpoznaniem międzybłoniaka opłucnej w okresie 1987 31.10,2006 r. wg płci Mężczyźni (n = 28) Kobiety (n = 5) Ogółem (N = 33) zakres x ± s Me zakres x ± s Me zakres x ± s Me Rok urodzenia Rok rozpoczęcia pracy w ZWAC Rok zakończenia pracy w ZWAC 1911 1964 - - 1931 1947 - - 1911 1964 - - 1959 1991 - - 1959 1977 - - 1959 1991 - - 1959 1998 - - 1971 2000 - - 1959 2000 - - Staż pracy w ZWAC (lata) 0,3 28 13,5 ± 9,4 13, 5 1 23 16,4 ± 8,0 19 0,3 28 14,0 ± 9,2 15 Wiek w chwili rozpoczęcia pracy w ZWAC (lata) Wiek w chwili zgonu (lata)* 19 50 31,7 ± 9,1 29 21 34 27,4 ± 4,5 28 19 50 31,1 ± 8,7 28 3 84 62,6 ± 14,2 65 53 63 58,7 ± 4,2 60 31 84 62,2 ± 13,6 63,5 Okres latencji (lata) 11-41 30,2 ± 8,6 32, 5 25 42 31,2 ± 6,2 29 11 42 30,4 ± 8,3 32 Czas przeżycia od rozpoznania (miesiące)* 1-21 8,0 ± 6,2 7 2-32 13,3 ± 13,3 6 1-32 8,5 ± 7,4 6,5 *w charakterystyce pominięto 3 osoby żyjące w dniu 31.10.2006 r. (2 kobiety, 1 mężczyzna) 83

Liczba przypadków zapadalności na międzybłoniaka opłucnej w latach 2000-2006 kształtowała się następująco: Liczba przypadków 2000 r. 5 2001 r. 10 2002 r. 6 2003 r. 7 2004 r. 4 2005 r. 7 2006 r. 5 Ogółem 44 Średnio rocznie odnotowywano ok. 6 przypadków na 14 tys. ludności zamieszkującej gminę. W przeliczeniu na 1 mln dawałoby to 500 przypadków międzybłoniaka. Ryzyko zapadalności jest więc 125-krotnie zwiększone w porównaniu z zapadalnością w populacji generalnej w Polsce. Jak już wcześniej wspomniano azbest jest minerałem niezniszczalnym, stopień zanieczyszczenia nim środowiska w gminie Szczucin jest bardzo znaczny i mimo podejmowanych przez władze i mieszkańców działań zmierzających ku poprawie stanu środowiska, zdrowotne skutki ekspozycji będą ujawniać się jeszcze przez wiele lat. Dalsza obserwacja tej populacji pozwoli ocenić czy ryzyko występowania chorób azbestozależnych utrzymuje się czy maleje. Trudności związane z określeniem wielkości ryzyka choroby nowotworowej przypisywanego w populacji generalnej ekspozycji środowiskowej na pył azbestu nie zwalniają od konieczności eliminowania źródeł zanieczyszczeń oraz okresowej kontroli stężenia włókien. Jednym z poważnych argumentów przemawiających za koniecznością ograniczenia pyłu azbestu w środowisku komunalnym jest m.in. udowodniony multyplikatywny model interakcji między narażeniem na ten minerał, paleniem papierosów a występowaniem raka płuca. Ryzyko raka płuca w warunkach jednoczesnego narażenia na obydwa te kancerogeny wzrasta ok. 50-krotnie. Należy podkreślić, że włókna azbestu nie są współcześnie jedynym kancerogenem występującym w środowisku otaczającym człowieka, zaś ich interakcje, szczególnie w warunkach niskich stężeń, nie są poznane. Dlatego też, mając na względzie wzrastający trend zapadalności na nowotwory złośliwe, w szczególności raki płuca i międzybłoniaki, należy dążyć do kontroli, ograniczenia i eliminacji z otaczającego środowiska każdego rozpoznanego czynnika rakotwórczego. 84