FORMULARZ OFERTY Załącznik nr 2 do SIWZ Zarejestrowana nazwa wykonawcy Zarejestrowany adres wykonawcy REGON NIP Nr konta bankowego Nr tel: nr faksu: e mail: w odpowiedzi na ogłoszenie o zamówieniu na: Świadczenie usług w zakresie wykonywania badań laboratoryjnych dla MGZZOP w Ścinawie Za realizację przedmiotu zamówienia oferujemy ceny jednostkowe brutto : Lp. Wyszczególnienie Przewidywana ilość badań w czasie trwania zamówienia Cena za badania Przewidywana wartość poszczególnych badań 1. Morfologia 8000 2. Rozmaz ręczny 40 3. OB. 5000 4. APTT 200 5. PT ( czas protrombinowy) 2600 6. Fibrynogen 160 7. Cholesterol LDL bezpośredni 40 8. Glukoza w surowicy 5600 9. Cholesterol 4600 10. Cholesterol HDL bezpośredni 840 11. Cholesterol LDL wyliczany 840 12. Triglicerydy 1500
13. AlAT 1660 14. AspAT 1660 15. Alfa Amylaza w surowicy 140 16. Fostafaza alkaliczna 40 17. Gamma GT 300 18. Białko całkowite 80 19. Kreatynina 2200 20. Mocznik 600 21. Kwas moczowy 840 22. Bilirubina całkowita 140 23. Bilirubina bezpośrednia 60 24. Albumina 40 25. Fosfor nieograniczony 40 26. Magnez 300 27. Wapń całkowity 180 28. Żelazo 220 29. TIBC 120 30. Jonogram ( Na, K) 700 31. Jonogram ( Na, K, Cl) 40 32. D-Dimery ilościowo 40 33. ASO ( ilościowo) 160 34. RF ( ilościowo) 260 35. CRP ( ilościowo) 720 36. Grupa krwi 120 37. Alloprzeciw.odpornościowe 60 38. VDRL 100 39. Mocz analiza ogólna 6200
40. Alfaamylaza w moczu 90 41. Kał na krew utajoną bez diety 40 42. Lamblie w kale 40 43. Kał na posożyty 200 44. Badanie w kierunku owsików 40 45. Hemoglobina glikowana HbA1C 60 46. TSH 2200 47. ft3 220 48. ft4 280 49. P/c anty - TPO 60 50. FSH 72 51. LH 60 52. Prolaktyna (PRL) 60 53. Estradiol 60 54. Progesteron 40 55. Testosteron 80 56. Ferrytyna 40 57. Witamina B12 60 58. Kwas foliowy 40 59. PSA 320 60. CEA 60 61. Ca 125 OM-MA 80 62. Toxoplasma gondii IgG 100 63. Toxoplasma gondii IgM 170 64. Borrelia burgdorferi IgG 40 65. Borrelia burgdorferi IgM 40 66. Helicobacter pylori IgG 200
67. HIV Combo 80 68. P/c p.jądrowe Ana Hep-2 40 69. IgE całkowite 40 70. HBs antygen 130 71. P/c anty HBS 40 72. P/c anty - HCV 40 73. Posiew moczu 180 74. Wymaz z nosa 40 75. Wymaz a rany, czyraków, owrzodzeń 40 76. Wymaz ze skóry 40 77. Antybiogram 100 78. T3 40 79. T4 40 80. Beta HCG 50 81. 25-OH Vit. D3 30 82. AFP 30 83. Kwas walproinowy w surowicy 30 84. Wymaz z gardła, migdałków 30 85. Kał na posiew w kierunku Salmonelli 20 86. Proteinogram 24 87. CK kinaza kreatyniny 24 88. Mikroalbumina w DZM 24 89. P/c anty - Tg 24 90. Kwas moczowy w moczu dobowym 24 91. C-peptyd 24 92. Mycoplasma pneumoniae IgG 24 93. Mycoplasma pneumoniae IgM 24
94. Chlamydia pneumoniae IgG 24 95. Chlamydia pneumoniae IgM 24 96. DHEA - S 24 97. ACTH 24 98. Lit w surowicy 24 99. Ca 19-9 GI-MA 50 100. Nosicielstwo GBS 24 101. Insulina 24 102. Psa - wolny 24 103. Borelia IgG Euroline WB 24 104. Borelia IgM Euroline WB 24 105. Profil pediatryczny 20 106. Profil pokarmowy 20 107. Profil wziewny 20 108. Wymaz w kierunku grzybów drożdżop. 20 109. Białkomocz dobowy 16 110. P/c cytrulinowe anty-ccp IgG 24 111. Parathormon ( PTH) 16 112. Kalcytonina 20 113. Transglutaminoza IgA 20 114. Ca 15-3 BR-MA 16 115. P/c p.jądrowe ANA, AMA, ASMA 16 116. ANA profil p/c przeciwjądrowe 12 117. ANA profil 3 12 118. USR 20 119. Fostafaza sterczowa 20 120. Fostafaza kostna 30
121. Fostafaza kwaśna 40 122. Odczyn Waaler-Rosego 50 123. Mocz liczba Addisa 20 124. Odczyn Wasermana (WR) 160 125. AMH 24 126. P/c TRAK 24 127. Chlamydia trachomatis IgG 24 128. Chlamydia trachomatis IgM 24 Łączna wartość brutto.. Słownie złotych brutto.. 1. Oświadczam, że zapoznałem(am) się z warunkami specyfikacji istotnych warunków zamówienia, a także z treścią umowy i przyjmuję te warunki bez zastrzeżeń. 2. Oświadczam, że podana w ofercie cena obejmuje wszystkie koszty związane z realizacją zamówienia. 3. Akceptuję 21 dniowy termin płatności faktury, licząc od daty doręczenia faktury zamawiającemu. 4. Gwarantuję utrzymanie cen przez okres trwania umowy. 5. Oświadczam, że wszystkie badania będą wykonywane przy użyciu odczynników spełniających wymagania określone w ustawie z dnia 20.05.2010 r. o wyrobach medycznych ( Dz. U. Nr 107, poz. 679 z późn. zm.) i zostały zgłoszone do Rejestru wytwórców i Wyrobów Medycznych w Urzędzie Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych. 6. Przedmiot zamówienia wykonamy w terminie: od dnia 01 stycznia 2014 r. do dnia 31 grudnia 2015 r. Ofertę niniejszą składamy na kolejno ponumerowanych stronach. Oświadczmy, że wszystkie załączniki stanowią integralną część oferty. dnia 2013 r. (podpis i pieczęć wykonawcy, osoby uprawnionej do reprezentacji