Czas. Stomatol., 2007, LX, 12, 783-789 2007 Polish Dental Society http://www.czas.stomat.net Chirurgiczne leczenie nowotworów skóry nosa obserwacje własne Surgical treatment of nasal skin neoplastic lesions - own observations Bogumił Lewandowski, Szymon Drwal Z Oddziału Chirurgii Szczękowo-Twarzowej Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Rzeszowie Ordynator: dr n. med. B. Lewandowski Summary Introduction: Neoplastic skin lesions prevail on the face, especially on the nose due to its prominence and exposure to a variety of harmful factors. Proximity to the optic system and the cartilaginous and bony nasal structures make surgery the treatment of choice. Aim of the study: To present our own observations on the application of different reconstructive methods when treating defects resulting from the excision of neoplastic skin lesions located on the nasal dorsum, alae, and the tip. Material and methods: Between 2000 and 2005 fortynine patients were operated on in the Maxillofacial Surgery Ward of the Specialized Hospital in Rzeszów due to neoplastic lesions of nasal skin. Simultaneous reconstructive procedures involved selected surgical techniques of dermatoplasty with adjacent tissues. In each case the choice of surgical treatment was planned individually. Results: In all cases good functional and morphological results were obtained. Streszczenie Wprowadzenie: raki skóry występują najczęściej na skórze twarzy, w tym głównie na nosie - części twarzy najbardziej eksponowanej na różne szkodliwe czynniki. Bliskie sąsiedztwo układu wzrokowego, rusztowania chrzęstno-kostnego nosa sprawia, że leczenie chirurgiczne jest postępowaniem z wyboru. Cel pracy: przedstawienie własnych obserwacji dotyczących wykorzystania różnych sposobów plastyki ubytków po usunięciu nowotworów skóry nosa zlokalizowanych na grzbiecie, skrzydełkach i końcu nosa. Materiał i metody: w latach 2000-2005 w Oddziale Chirurgii Szczękowo-Twarzowej Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Rzeszowie leczono chirurgicznie 49 chorych z powodu nowotworów skóry nosa z jednoczasowym zabiegiem odtwórczym. Wykorzystywano różne sposoby plastyki miejscowej tkankami z sąsiedztwa ubytku. Wybór sposobu postępowania chirurgicznego był zawsze planowany indywidualnie. Wyniki: we wszystkich przypadkach uzyskano dobry efekt morfologiczno-czynnościowy. KEYWORDS: reconstruction of nasal defects, skin cancer, Rieger flap, Rintal flap HASŁA INDEKSOWE: rekonstrukcja nosa, nowotwór skóry nosa, płat Riegera, płat Rintala 783
B. Lewandowski, Sz. Drwal Czas. Stomatol., Wstęp W specjalistycznym piśmiennictwie medycznym opisano wiele sposobów naprawczych stosowanych w ponowotworowych i pourazowych zniekształceniach i ubytkach twarzy, w tym również nosa. Wybór odpowiedniego dla danego przypadku sposobu rekonstrukcji jest tym trudniejszy, że nos stanowi jedną z najbardziej eksponowanych części twarzy i decyduje głównie o jej wyglądzie. Zarówno en face jak i z profilu, nadaje twarzy określony charakter i wygląd. Wyraża emocje, nastrój i stan psychiczny człowieka. Nos skupia uwagę otoczenia, dlatego nawet najdrobniejsze zmiany w jego wyglądzie są łatwo dostrzegalne. Sprawia to, że zabiegi naprawczo-rekonstrukcyjne w zakresie nosa są trudnym problemem chirurgicznym. Wynik ich jest ważny ze względów estetycznych, czynnościowych i może również wpływać na stan psychiczno-emocjonalny pacjenta [5, 6]. Rekonstrukcja dolnej części grzbietu i końca nosa może sprawić trudności nawet doświadczonym chirurgom. Ostateczny estetyczny i czynnościowy wynik zabiegu nie zależy tylko od sposobu rekonstrukcji, lecz również od lokalizacji, wielkości utraconych tkanek. W przypadku częściowych ubytków nosa ograniczonych do skóry ważnym zagadnieniem jest wybór tkanek o odpowiedniej grubości, konsystencji i zbliżonym kolorze skóry. Najbardziej odpowiednim, w tych przypadkach, materiałem rekonstrukcyjnym jest skóra i tkanki z sąsiedztwa ubytku. Najkorzystniejszy efekt estetyczny ubytków dolnej części nosa zapewnia rekonstrukcja tkankami z okolicy nasady nosa, gładzizny, czoła oraz bruzdy nosowo-wargowej [1, 3, 10, 11]. Wybór sposobu rekonstrukcji ubytków tkanek nosa powinien być zawsze dokonywany w oparciu o indywidualną ocenę chorego oraz o analizę jego osobowości. Powinien także uwzględniać lokalizację, rozległość, kształt oraz przyczynę utraty tkanek nosa [1, 2]. Cel pracy Celem pracy było opisanie własnych obserwacji dotyczących wykorzystania wybranych sposobów plastyki miejscowej ubytków, po usunięciu nowotworów skóry nosa zlokalizowanych głównie na jego grzbiecie, końcu lub skrzydle. Materiał i metody W latach 2000-2005 w Oddziale Chirurgii Szczękowo-Twarzowej Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Rzeszowie leczono chirurgicznie 49 pacjentów z powodu nowotworów skóry nosa, w tym 13 kobiet i 36 mężczyzn. Wiek chorych wahał się pomiędzy 42 a 94 rokiem życia (średnia wieku, = 67,5 lat). Chorych do leczenia chirurgicznego kierowali głównie lekarze dermatolodzy, a także lekarze rodzinni. U większości, tj. u 38 pacjentów stwierdzono raka podstawnokomórkowego (BCC), zaś w 8 przypadkach raka kolczystokomórkowego (SCC). U 3 pacjentów rozpoznano łagodne nowotwory skóry. Ognisko chorobowe najczęściej było zlokalizowane na grzbiecie nosa 24 przypadki, u 16 pacjentów na skrzdle nosa, zaś u 9 pacjentów zmiany obejmowały koniec nosa. Nowotwory złośliwe skóry nosa we wszystkich 46 przypadkach stanowiły T 1 -T 3 N 0 M 0 stopień zaawansowania. Wielkość ubytków wahała się w granicach 1,6 do 4,6 cm 2. W tabeli 1 zawarto dane dotyczące klasyfikacji TNM osób zakwalifikowanych do usunięcia nowotworów. Większość, bo 44 chorych operowano w 784
2007, LX, 12 Nowotwory skóry nosa znieczuleniu ogólnym dotchawiczym. U 5 pacjentów, ze względu na przeciwskazania internistyczne do znieczulenia ogólnego, zabiegi wykonywano w znieczuleniu miejscowym z zastosowaniem premedykacji anestezjologicznej. Leczenie polegało na jednoczasowym usunięciu ogniska nowotworowego, a następnie odtworzeniu poresekcyjnego ubytku tkanek nosa jednym ze sposobów plastyki miejscowej. W tabeli 2 zestawiono sposoby plastyki miejscowej ubytków wykorzystane u leczonych chorych. Wyniki i ich omówienie Ryc. 1. Pacjentka 65 letnia leczona z powodu raka podstawnokomórkowego skóry nosa; a przed zabiegiem, b 7 dni po odtworzeniu ubytku skóry za pomocą przeszczepu pełnej grubości (wpspg), c stan 2 miesiące po zabiegu. Wolny przeszczep skóry zastosowano u 8 pacjentów. We wszystkich przypadkach były to przeszczepy pełnej grubości (wpspg) ze względu na ich najlepsze właściwości estetyczne i czynnościowe. Ważną zaletą wpspg jest możliwość wykorzystania innych sposobów plastyki miejscowej w przypadku niepowodzenia leczenia i konieczności wykonania ponownego zabiegu [7]. W większości przypadków wpspg wgajały się prawidłowo. W kilku przypadkach obserwowano powikłania, które polegały na częściowej martwicy brzeżnej oraz martwicy częściowej naskórka. Nie wpływało to na końcowy, estetyczny efekt zabiegu (ryc. 1). Według danych z piśmiennictwa, co potwierdziły także obserwacje własne, stosowanie wolnych przeszczepów skóry o dużych rozmiarach na eksponowanych częściach twarzy ma ograniczone zastosowanie, ze względu na długotrwałe wgajanie się przeszczepu oraz nie zawsze satysfakcjonujący wynik leczenia. Skóra z okolicy zamałżowinowej jest najchętniej wykorzystywana do zaopatrywania ubytków nosa [4, 9]. Do rekonstrukcji ubytków skóry zlokalizowanych w dolnych odcinkach grzbietu nosa są stosowane płaty nosowo-gładziznowe [1]. Płaty te formowane są w okolicy czoła, gładzizny i nasady nosa, a następnie zsuwane 785
B. Lewandowski, Sz. Drwal Czas. Stomatol., ku dołowi. Są one dobrze ukrwione poprzez końcowe odgałęzienia tętnicy twarzowej oraz tętnicy ocznej. Końcowym odgałęzieniem tętnicy twarzowej jest tętnica kątowa, która zespala się z tętnicą grzbietową nosa, dolnym odgałęzieniem tętnicy nadbloczkowej końcowym odgałęzieniem tętnicy ocznej. Naczynia te mają pomiędzy sobą liczne połączenia i zapewniają odpowiednie ukrwienie [13]. Przykładem mogą być; płat Riegera i płat Rintala. Technika odtwarzania płatem Riegera polegała na wycięciu ogniska nowotworowego skóry w kształcie zbliżonym do trójkąta. Od podstawy trójkąta prowadzono cięcie ku górze do okolicy czołowej i dalej ku dołowi na stronę przeciwną (ryc. 2). Tak uformowany płat, po odpreparowaniu od podłoża, przemieszczano ku dołowi i zamykano ubytek poresekcyjny. W celu lepszego przylegania i adaptacji płata w większości przypadków należało dopasować dolny brzeg płata do brzegów ubytku [11]. Ranę zszywano warstwowo szwami węzełkowymi pojedynczymi i zakładano opatrunek z lekkim uciskiem. W technice chirurgicznej płatem Rintala podstawa płata znajdowała się w okolicy nasady nosa [12]. Zmiana wycinana była w kształcie prostokąta, następnie cięcia od brzegów płata prowadzone były ku górze, lekko rozbieżnie do okolicy gładziznowej. Tak uformowany płat odpreparowywano od szkieletu nosa i zsuwano ku dołowi celem zamknięcia poresekcyjnego ubytku (ryc. 3). Zaletą obu płatów jest ich duża możliwość adaptacyjna. Dlatego z powodzeniem mogą być stosowane do odbudowy ubytków tkanek na grzbiecie i skrzydle nosa [2, 3, 8, 10]. Niekiedy w pierwszym okresie po zabiegu, co należy uznać za wadę, obserwuje się uniesienie końca lub skrzydła nosa, które z upływem czasu staje się nieistotne. Ryc. 2. Pacjent lat 69 leczony z powodu raka podstawnokomórkowego skóry nosa; a przed zabiegiem, b schemat linii cięć w metodzie Riegera, c trzy tygodnie po zabiegu. Innym sposobem odtwarzania tkanek w częściowych ubytkach nosa, który chętnie stosowano, były płaty przemieszczane na szypułach podskórnych i płaty rotacyjne. Stosowano 786
2007, LX, 12 Nowotwory skóry nosa je głównie w ubytkach zlokalizowanych na skrzydle nosa. U 10 pacjentów zastosowano płat wyspowy uszypułowany podskórnie, natomiast u 6 płat rotacyjny. Płaty formowano w fałdzie nosowo-wargowym, przez co miały taka samą barwę i spoistość tkanek. Szczególnie płaty przemieszczane na szypułach podskórnych, przy umiejętnym planowaniu i wykorzystywaniu ich zalet są godne polecenia i z powodzeniem mogą być stosowane do odbudowy ubytków twarzy [6] (ryc. 4). Po zastosowaniu przeszczepów skóry opatrunki wiązane usuwano średnio po 7 dniach, natomiast u pozostałych chorych najczęściej w Ryc. 3. Pacjentka lat 73 leczona z powodu raka podstawnokomórkowego skóry nosa; a przed zabiegiem, b cztery dni po odtworzeniu ubutku ponowotworowego skóry nosa za pomocą płata Rintala, c osiem dni po zabiegu. Ryc. 4. Pacjentka lat 62 z rozpoznanym rakiem podstawnokomórkowym skóry nosa; a przed zabiegiem, b trzecia doba po zastosowaniu wyspowego płata podskórnie uszyputowanego. pierwszej dobie po zabiegu. Toaletę pooperacyjną wykonywano codziennie do czasu wygojenia rany. W większości przypadków rany goiły się prawidłowo. W kilku przypadkach 787
B. Lewandowski, Sz. Drwal Czas. Stomatol., T a b e l a 1. Klasyfikacja TNM raków skóry nosa u 46 leczonych chorych Liczba chorych T 1 N 0 M 0 T 2 N 0 M 0 T 3 N 0 M 0 46 23 22 1 T a b e l a 2. Sposoby miejscowej plastyki zastosowane w odtwarzaniu ubytków skóry nosa Liczba chorych Mobilizacja i szycie rany wpspg Płat Riegera Płat Rintala Płat przemieszczane na szypułach podskórnych Płat z fałdu nosowo-wargowego 49 7 8 10 8 10 6 gojenie było wydłużone ze względu na pooperacyjny obrzęk i krwiak, które stopniowo ustępowały samoistnie lub po leczeniu farmakologicznym. Nie miały one jednak wpływu na końcowy estetyczny i czynnościowy wynik zabiegu. Krwiaki spowodowane były trudnościami w uzyskaniu śródoperacyjnej hemostazy, szczególnie u pacjentów z cukrzycą i przyjmujących doustnie antykoagulanty. Ponieważ zabiegi wykonywano u ludzi w podeszłym wieku, obciążonych schorzeniami ogólnoustrojowymi, u większości pacjentów stosowano profilaktycznie antybiotyki. U pacjentów, u których podejrzewano wystąpienie zakażenia rany kontynuowano antybiotykoterapię po zabiegu. Szwy usuwano w 5 7 dzień po zabiegu. Po upływie około 2 3 tygodni zalecano masaż rany z zastosowaniem maści witaminowych. Pacjenci po zabiegu pozostawali w stałej kontroli ambulatoryjnej. W okresie pierwszego miesiąca kontrole odbywały się co 7-10 dni. W pierwszym roku po zabiegu pacjentów kontrolowano co miesiąc. W czasie pierwszych 3 miesięcy po zabiegu obserwowano nieco większe zaczerwienienie płata w porównaniu z otoczeniem, związane z przebudową naczyniową płata. Po tym okresie w większości przypadków skóra płata przyjmowała zabarwienie i strukturę tkanek otaczających, tak pod względem koloru, konsystencji i grubości. U wszystkich leczonych pacjentów uzyskano dobry efekt leczenia zarówno w aspekcie czynnościowym, jak i estetycznym. Podsumowanie Obserwacje własne i uzyskane wyniki leczenia wskazują na możliwość wykorzystania różnych technik chirurgicznych w leczeniu nowotworów skóry nosa. Wybór metody postępowania chirurgicznego powinien być zawsze planowany indywidualnie. Piśmiennictwo 1. Fliss D M, Freeman J L: The nasal glabellar flap. J Otolaryngol 1994, 23, 1: 6-7. 2. Jackson I T: Nose reconstruction. Red. I. T. Jackson w: Local Flaps in Head and Neck Reconstruction. The C. V. Mosby Company 1985, str. 87-189. 788
2007, LX, 12 Nowotwory skóry nosa 3. Johnson T M: The Rieger flap for nasal reconstruction. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1995, 121: 6. 4. Kaczmarczyk D, Kuś D, Wąs M, Stryga W: Rodzaje przeszczepów skórnych i ich zastosowanie. Nowa Klin 1997, 4, 11: 592-597. 5. Kobus K: Płaty środkowe z czoła w operacjach naprawczych twarzy. Pol Przegl Chir 1998, 70, 7: 669-677. 6. Kowalik S, Kułakowski A: Nowotwory skóry nosa. Red. S. Kowalik, A. Kułakowski w: Operacyjne leczenie nowotworów jamy ustnej szczęk i twarzy. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1980, str. 97-109. 7. Kratochwil Z: Zastosowanie wolnych przeszczepów skóry pełnej grubości przy pokrywaniu ubytków pooperacyjnych. Red. M. Krauss w: Pamiętnik 10-lecia Wojewódzkiego Szpitala Chirurgii Plastycznej w Polanicy Zdrój. Zbiór Prac Własnych, Polanica Zdrój 1961, str. 205-208. 8. Marchac D, Toth B: The axial frontonasal flap revisited. Plast Reconstr Surg 1985, 76, 5: 686-694. 9. Potocki J L: Wolny przeszczep skóry pełnej i pośredniej grubości. Red. M. Krauss w: Podstawowe zagadnienia z zakresu Chirurgii Plastycznej. CMKP, Warszawa 1991, str. 19-26. 10. Preaux J: Rieger s nasal flap. History, technical refinements and indications. Ann Chir Plast Esthet 2000, 45, 1: 9-16. 11. Rieger R A: A local flap for repair of the nasal tip. Plast Reconstr Surg 1967, 40, 2: 147-149. 12. Rintala A E, Asko-Seljavaara S: Reconstruction of midline skin defects ot the nose. Scand J Plast Reconstr Surg 1969, 3: 105-108. 13. Shumrick K A, Smith T L: The anatomic basis for the design of forehead flaps in nasal reconstruction. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1992, 118, 4: 373-379. Otrzymano: dnia 18.X.2007 r. Adres autorów: 35-055 Rzeszów, ul. Chopina 2 Tel.: 017 8666262 Fax: 017 8666261 e-mail: mfsrze@wp.pl 789