PACJENTA PO ZABIEGU OPERACYJNYM KOREKCJI PRZODOSTOPIA I DEFORMACJI PALUCHA KOŚLAWEGO Fot. Dreamstime.com 4
Paluch koślawy określany jest jako zniekształcenie I stawu śródstopno-paliczkowego, które charakteryzuje się bocznym odchyleniem paliczka bliższego [2]. Do czynników predysponujących zalicza się m.in. stopę płasko-koślawą, słabszą budowę mięśniowo-więzadłową stopy kobiecej, pierwotną szpotawość I kości śródstopia i okrągły kształt jej głowy, a także osłabienie układu statycznego stopy, pogłębiane dodatkowo przez czynniki zewnętrzne, takie jak niefizjologiczne obuwie oraz obciążenia związane z macierzyństwem u kobiet [4, 5]. BIOMECHANIKA STOPY TRZY PUNKTY PODPARCIA W PRAKTYCE KLINICZNEJ Sklepienia podłużne oraz poprzeczne stopy tworzą trzy punkty podparcia. Należą do nich: głowa I kości śródstopia, głowa IV i V kości śródstopia oraz pięta. Tworzą dobrą stabilizację dla stopy i tym samym całej kończyny dolnej [7]. Dwa ostatnie z trzech wymienionych punktów podporu stopy wykazują nieznaczną ruchomość. Zdecydowanie większy zakres ruchomości ma głowa I kości śródstopia, głównie dzięki ruchom w stawie skokowo-łódkowym. Ta względnie nieznaczna ruchomość w kierunkach grzbietowym lub podeszwowym jest wystarczająca do utrzymania stabilizacji stopy podczas fazy obciążenia na podłożu o niewielkich nierównościach. Podczas poruszania się w terenie o większych nierównościach (w fazie jednonóż podczas pełnego obciążania kończyny) funkcje amortyzacyjne przejmują dodatkowo górny i dolny staw skokowy. O ile obciążenie stopy w fazie podporowej przenoszone jest na punkty podparcia pięty oraz głów IV i V kości śródstopia za pośrednictwem układu kostnego i więzadłowego, o tyle przyparcie I głowy kości śródstopia uwarunkowane jest prawidłową funkcją mięśnia strzałkowego długiego [7]. W wyniku napięcia tego mięśnia dochodzi do przemieszczenia się głowy I kości śródstopia w kierunku podeszwowym i tym samym podkreślenia sklepienia podłużnego przyśrodkowego stopy. Warto zwrócić uwagę, że mięsień strzałkowy długi ma niewielkie pole przekroju, co sprawia, że nie należy do silnych mięśni. Tym bardziej może dziwić fakt, że jest zlokalizowany w peryferycznej części kończyny dolnej, która przecież poddawana jest ogromnym obciążeniom i spełnia funkcje podporowo-stabilizacyjne dla całego ciała. Analiza przebiegu mięśnia strzałkowego pozwala jednak znaleźć uzasadnienie takiego umiejscowienia ścięgno zawija się dwukrotnie, początkowo za kostką boczną kości strzałkowej, a następnie pod kością sześcienną. Kieruje się dalej na stronę podeszwową stopy i przyczepia się od spodu do podstawy I kości śródstopia. Do przemieszczenia się głowy I kości śródstopia dochodzi w wyniku napięcia mięśnia strzałkowego długiego w kierunku podeszwowym. To właśnie dzięki tym zagięciom ścięgno mięśnia strzałkowego nadrabia niewielką siłę i w połączeniu z działaniem mięśnia piszczelowego tylnego stabilizuje prawidłowe ustawienie stopy. Próba korekcji ustawienia stopy pod obciążeniem poprzez napinanie wyżej wymienionych mięśni jest niemożliwa. Stąd niezwykle istotne jest, aby podczas rehabilitacji poinstruować pacjenta i nauczyć go odtwarzania prawidłowego wysklepienia stopy przed obciążeniem, czyli zanim przeniesie na nią ciężar swojego ciała. Szczególnie ważnym momentem podczas lokomocji jest przejście pomiędzy fazą kontaktu pięty z podłożem (initial contact IC), a fazą amortyzacji podłoża/stopa płasko (loading response LR), podczas której stopa początkowo ma kontakt z podłożem wyłącznie za pośrednictwem pięty, a w końcu opada płasko na podłoże całą swoją powierzchnią [6]. Istotne jest, aby nauczyć pacjenta podczas tej fazy chodu prawidłowego wzorca ruchowego, polegającego na napinaniu w tym czasie mięśnia strzałkowego długiego, co spowoduje przemieszczenie głowy I kości śródstopia w kierunku podeszwowym i jej docisk do podłoża tuż przed pełnym przejęciem obciążenia przez stopę. Pozwoli to na zwiększenie efektywności działania mięśnia strzałkowego długiego oraz zoptymalizowanie prawidłowych funkcji podporowych stopy. PATOMECHANIZM PALUCHA KOŚLAWEGO Paluch koślawy określany jest jako zniekształcenie I stawu śródstopno- -paliczkowego (metatarso-phalangeal joint I MTP I), które charakteryzuje się bocznym odchyle niem paliczka bliższego [2]. Autor do czynników predysponujących zalicza m.in. sto pę płasko-koślawą, wiotkość tkanek, pierwotną szpotawość I kości śródstopia oraz okrągły kształt jej głowy. Według Kelikiana [4] przyczyną palucha koślawego jest osłabienie układu statycznego stopy, pogłębiane dodatkowo przez czynniki zewnętrzne, takie jak modne obuwie na obcasie ze zwężanymi czubkami butów. Michalak [5] uważa, że choroba ta, która dotyczy w większości kobiet, wiąże się ze słabszą budową mięśniowo-więzadłową stopy kobiecej, przeciążeniami związanymi z macierzyństwem, wpływem hormonów oraz użytkowaniem przez kobiety niefizjologicznego obuwia. Następstwami deformacji są przykurcz bocznej części torebki stawowej MTP, rozciągnięcie przyśrodkowej części torebki stawowej MTP, przyśrodkowa wyniosłość kostna głowy I kości śródstopia, szpotawe odchylenie I kości śródstopia oraz pronacja palucha [1]. Do najczęstszych dolegliwości pojawiających się w praktyce klinicznej można zaliczyć ból MTP I oraz części przyśrodkowej głowy I kości śródstopia, a także dyskomfort estetyczny [1]. Leczenie przy ewidentnej deformacji palucha musi zakładać jej korekcję, co za- październik 2012 5
zwyczaj jest możliwe tylko i wyłącznie poprzez zabieg chirurgiczny. Podstawowym wskazaniem do takiej operacji jest ból. Wybór metody zależy od decyzji chirurga ortopedy, który uzależnia ją od stopnia zaawansowania zmian i wieku chorego. Zazwyczaj wykonuje się usunięcie kaletki, uwolnienie przywodziciela palucha uzupełniane ścięciem wyrośli głowy I kości śródstopia. Dodatkowo w planowaniu operacji powinna być uwzględniona ewentualna ko rekcja odchylenia I kości śródstopia na drodze osteotomii jej części proksymalnej lub dystalnej. Mniejszego stopnia zniekształcenia, które nie powodują znacznych dolegliwości i dotyczą mniej wymagających pacjentów, mogą być leczone zachowawczo [5]. PALUCH KOŚLAWY ASPEKTY POSTĘPOWANIA FIZJOTERAPEUTYCZNEGO Istotnego znaczenia podczas leczenia deformacji palucha koślawego nabiera przywrócenie optymalnej długości przykurczonych mięśni. Długotrwałe ustawienie palucha w pozycji przywiedzenia w stawie śródręczno-paliczkowym I sprzyja skróceniu mięśnia przywodziciela palucha oraz części bocznej mięśnia zginacza krótkiego palucha. Dodatkowo paluch może ustawić się w rotacji wewnętrznej i zgięciu, co wynika z funkcji pełnionych przez wyżej wymienione mięśnie. Ich stretching można wykonać w sposób izolowany, zachowując przy tym wszystkie komponenty ruchu. Ręka stabilizująca terapeuty chwyta kończynę pacjenta od strony przyśrodkowo- -grzbietowej w pobliżu stawu śródstopno- -paliczkowego palucha. Druga ręka chwyta paluch od strony dystalnej jak najbliżej stawu śródstopno-paliczkowego palucha. Utrzymując powyższy chwyt, terapeuta wykonuje nieznaczną trakcję w stawie śródstopno-paliczkowym palucha z jednoczesnym odwiedzeniem, wyprostem oraz rotacją zewnętrzną palucha (grzbietowa powierzchnia palucha porusza się w kierunku przyśrodkowym do kości piszczelowej) [3]. Kolejnym ważnym aspektem podczas rehabilitacji jest edukacja pacjenta na temat prawidłowego obciążania stopy, lokalizacji trzech podstawowych punktów podparcia, a także ogólnej budowy i anatomii stopy (łuki stopy, znajomość podstawowych deformacji, świadoma korekcja nieprawidłowego ustawienia stopy i zapobieganie jej powstawaniu). W tym celu podczas terapii można wykorzystać wzorce stopy i kończyny dolnej z koncepcji torowania nerwowo-mięśniowego (proprioceptive neuromuscular facilitation PNF), które ułatwiają nauczanie i torowanie nowych ruchów zwłaszcza punktu podporu na głowie I kości śródstopia. Przy ćwiczeniach warto kierować się chronologią, polegającą na stopniowej zmianie pozycji pacjenta, poczynając od leżenia na plecach (ćwiczenia w warunkach odciążenia), a kończąc na pozycji stojącej (pełne obciążenie). Warto rozszerzyć terapię, angażując kończyny górne, aby odwrócić uwagę pacjenta od stopy w tym celu ponownie można wykorzystać elementy z koncepcji PNF (wzorce kończyn górnych, wzorce tułowia, irradiacja z innych części ciała na kończynę dolną). Ostatnim etapem rehabilitacji powinna być nauka czynności lokomocji. Szczególnego znaczenia nabiera w tym momencie odtworzenie prawidłowego schematu ruchowego stopy podczas fazy LR. Po kontakcie pięty z podłożem stopa w wyniku oddziaływania siły grawitacji oraz pracy ekscentrycznej mięśnia piszczelowego przedniego opada w sposób kontrolowany płasko na podłoże. Kolejnym etapem jest faza pełnego obciążenia (midstance MST), czyli przejęcie przez stopę pełnego obciążenia ciężarem ciała. Niezwykle ważne jest, aby zanim to nastąpi, pacjent przygotował odpowiednio stopę. Pozwoli to na jej obciążenie w fizjologicznych punktach podparcia zwłaszcza na I głowie kości śródstopia. Pacjent powinien potrafić w odpowiednim momencie spowodować docisk tego punktu do podłoża za pośrednictwem napięcia mięśnia strzałkowego długiego i co najważniejsze wykonać to przed zajściem fazy MST. W innym przypadku, ze względu na nieznaczną siłę mięśnia przy obciążonej stopie, jest to niemożliwe do wykonania [6, 7]. Z PRAKTYKI GABINETU Pacjentka, lat 59. Rozpoznanie: Paluch koślawy stopy lewej, palec młotkowaty II. Leczenie operacyjne Wykonano zabieg chirurgicznej korekcji przodostopia lewego z użyciem autogennych przeszczepów kostnych oraz płyty stabilizacyjnej Variax Foot z wkrętami. Usunięto osteofity trzonu i głowy I kości śródstopia. Następnie wykonano plastykę głowy, wycięto przerośniętą torebkę stawową, wykonano plastykę trzeszczek palucha oraz uwolniono przywodziciele palucha. Wykonano osteotomię podstawną klinową I kości śródstopia oraz korekcję jej osi. Klin kostny osadzono w przynasadzie kości śródstopia powyżej stawu śródstopno-łódkowego. Do stabilizacji użyto płyty Variax Foot i wkrętów. Wykonano korekcję palca II młotkowatego metodą Jonesa. Przebieg rehabilitacji Cel: Głównym celem postępowania fizjoterapeutycznego było przywrócenie prawidłowego wzorca chodu operowanej stopy/kończyny. Celem dodatkowym była poprawa ruchomości palucha, stabilizacja stopy oraz nauka osiowego obciążania kończyny dolnej na trzech punktach podparcia stopy. Postępowanie fizjoterapeutyczne: Postępowanie fizjoterapeutyczne zostało podzielone na trzy podstawowe fazy. Pierwsza dotyczyła odtworzenia trzech punktów podparcia stopy w warunkach odciążenia (pozycja leżąca), a także poprawy zakresu ruchomości i siły mięśniowej poszczególnych ruchów stopy. Kolejnym etapem była nauka przyjmowania 6
TEMAT MIESIĄCA Zdj. 1. RTG badanie przedoperacyjne Zdj. 2. RTG badanie przedoperacyjne Zdj. 3. RTG badanie pooperacyjne Zdj. 4. RTG badanie pooperacyjne REK L AMA październik 2012 7
Zdj. 5. Torowanie pierwszego punktu podparcia stopy Zdj. 6. Torowanie pierwszego punktu podparcia stopy 2 Zdj. 7. Wzorzec stopy PNF: Zgięcie grzbietowe pupinacja inwersja Zdj. 8. Wzorzec stopy PNF: Zgięcie podeszwowe pronacja ewersja Zdj. 9. Stretching mięśnia przywodziciela palucha Zdj. 10. Torowanie punktów podparcia stopy ze stabilizacją stawu kolanowego Zdj. 11. Torowanie punktów podparcia stopy z ruchem wyprostu stawu kolanowego w pozycji stojącej (przygotowanie fazy MST, pozycja początkowa) Zdj. 12. Torowanie punktów podparcia stopy z ruchem wyprostu stawu kolanowego (przygotowanie fazy MST, pozycja końcowa) 8
ciężaru masy ciała na punkty podparcia stopy w pozycji siedzącej oraz stojącej, a także z wykorzystaniem stawu kolanowego oraz kończyn górnych. Trzecia faza usprawniania obejmowała naukę czynności lokomocji oraz odtwarzanie punktów podparcia stopy w trakcie chodu. FAZA I Podstawowa ruchomość stopy, punkty podparcia w odciążeniu: torowanie punktu podparcia stopy na głowie I kości śródstopia (zdj. 5, 6), wzorce stopy PNF (zdj. 7, 8), stretching mięśnia przywodziciela palucha i części bocznej zginacza palucha krótkiego (zdj. 9). FAZA II Punkty podparcia stopy pod obciążeniem: torowanie punktów podparcia stopy ze stabilizacją stawu kolanowego w pozycji siedzącej (zdj. 10), torowanie punktów podparcia stopy z ruchem wyprostu stawu kolanowego w pozycji stojącej przygotowanie fazy MST (zdj. 11, 12), torowanie punktów podparcia stopy ze stabilizacją stawu kolanowego w pozycji stojącej (zdj. 13), torowanie punktów podparcia stopy z irradiacją na kończynę dolną przez kończynę górną PNF (zdj. 14, 15). FAZA III Lokomocja: torowanie punktu podparcia na głowie I kości śródstopia w fazie LR (zdj. 16, 17), odtwarzanie punktów podparcia na głowach I, IV i V kości śródstopia w fazie MST/oderwanie pięty (terminal stance TS; zdj. 18, 19), odtwarzanie punktów podparcia na głowach I, IV i V kości śródstopia w fazie oderwania palców (pre-swing PS), przenoszenia początkowego (initial swing IS), przenoszenia końcowego (terminal swing TS) drugiej kończyny dolnej (zdj. 18, 19). Rokowanie O końcowym sukcesie prowadzonego leczenia i rehabilitacji decyduje odpowiednia edukacja pacjenta, która uchroni go przed nawrotem dolegliwości i ponownym leczeniem. Pacjenta należy poinformować o konieczności stosowania prawidłowego obuwia w praktyce wiąże się to z doborem butów o możliwie najszerszych czubkach w celu uniknięcia ściskania palców w zwężającym się ku przodowi obuwiu. Kolejnym ważnym aspektem jest wysokość obcasa. Gdy jest on zbyt wysoki, stopa pod wpływem ciężaru ciała zsuwa się do przodu, co powoduje jeszcze większy docisk palców do deformującego je czubka buta. Z tego względu noszenie butów na obcasie należy ograniczać do minimum, a jeżeli z różnych względów nie jest to możliwe, warto stosować jak najmniejszą ich wysokość. Pacjent powinien otrzymać również instruktaż do samodzielnego wykonywania ćwiczeń w domu. Przydatne w tym celu mogą się okazać taśmy thera band, dzięki którym możliwy jest do wykonania w warunkach domowych przez pacjenta samodzielny trening odtwarzający prawidłowe punkty podparcia stopy na podłożu. Zdj. 13. Torowanie punktów podparcia stopy ze stabilizacją stawu kolanowego w pozycji stojącej Zdj. 14. Torowanie punktów podparcia stopy z irradiacją na kończynę dolną przez kończynę górną PNF (pozycja początkowa) Zdj. 15. Torowanie punktów podparcia stopy z irradiacją na kończynę dolną przez kończynę górną PNF (pozycja końcowa) październik 2012 9
Zdj. 16. Torowanie punktów podparcia stopy w fazie LR cyklu chodu (pozycja początkowa) Zdj. 17. Torowanie punktów podparcia stopy w fazie LR cyklu chodu (pozycja końcowa) Zdj. 18. Torowanie punktów podparcia stopy lewej w fazie przenoszenia (MSw) kończyny dolnej prawej Zdj. 19. Torowanie punktów podparcia stopy lewej w fazie przenoszenia (MSw) kończyny dolnej prawej BIBLIOGRAFIA: 1. Bazan J., Niedziółka J., Lachowicz W., Słowakiewicz D. Paluch koślawy możliwości terapeutyczne a praktyka kliniczna. Chir Narz Ruchu Ortop Pol 1996; LXI, Supl. 3 B. 2. Chapman M. Operative Orthopaedics. T. 3. Lippincott, 1988, s. 1757 64. 3. Evjenth O., Hamberg J. Muscle stretchingin manual therapy. Vol. I. Theextermities. 5th ed. Alfta Rehab, 2002. 4. Kelikian H. Hallux valgus, allied deformities of the forefoot and metatarsalgia. Saunders Company, London 1965. 5. Michalak C. Paluch koślawy temat dla reumatologa i ortopedy. Nowa Klinika 2009; 16 (1/2), s. 42 3. 6. Perry J. Gait analysis, normal and pathological function. Slack, NJ 1992. 7. Seyfried A., Dudziński K. Badanie funkcjonalne narządu ruchu. w: Rehabilitacja medyczna. Kwolka A. (red.). T. II. Rehabilitacja kliniczna. Urban & Partner, Wrocław 2007. mgr MARCIN ROSIŃSKI Dyplomowany terapeuta PNF, dyplomowany terapeuta Ortopedycznej Terapii Manualnej Kaltenborn-Evjenth, Centrum Rehabilitacji ARTKINEZIS, Wyższa Szkoła Rehabilitacji w Warszawie. 10