1
OFERTA Signal Iduna Polska ma przyjemność przedstawić Państwu ofertę ubezpieczenia NNW dla dzieci i młodzieży pracowników Fundacji Skarbowości Ubezpieczający: Ubezpieczony: Fundacja Skarbowości Dzieci i młodzież w wieku 1-19 oraz studenci do 26 roku życia zgodnie z załączoną listą imienną. Okres ubezpieczenia: Okres ubezpieczenia: 1 rok (od 1 września 2014 do 31 sierpnia 2015r.) I. UBEZPIECZENIE NASTĘPSTW NIESZCZĘŚLIWYCH WYPADKÓW Przedmiotem ubezpieczenia są następstwa nieszczęśliwych wypadków polegające na uszkodzeniu ciała lub rozstroju zdrowia w postaci trwałego uszczerbku na zdrowiu, trwałego uszkodzenia ciała lub śmierci ubezpieczonego. ZAKRES UBEZPIECZENIA PEŁNY: obejmuje ochroną ubezpieczeniową następstwa nieszczęśliwych wypadków zaistniałych w okresie trwania umowy ubezpieczenia 24 godziny na dobę na terenie Świata. Zakres świadczeń: Podstawowy: 1. Śmierć wskutek nieszczęśliwego wypadku, 2. Śmierć w wyniku wypadku komunikacyjnego, 3. Świadczenie z tytułu zgonu rodzica/ opiekuna prawnego w wyniku NW 4. Świadczenie z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu w tym: a) Świadczenie z tytułu złamań kości i skręceń stawów, b) Świadczenie z tytułu oparzeń i odmrożeń, c) Świadczenie z tytułu nagłego zatrucia gazami, substancjami produktami chemicznymi, porażenia prądem, piorunem, 2
5. Refundacja kosztów naprawy lub nabycia protez lub innych środków pomocniczych Dodatkowy: 1. Refundacja kosztów leczenia i rehabilitacji na terenie RP 2. Dzienne świadczenie szpitalne 3. Świadczenie z tytułu zdiagnozowania sepsy 4. Świadczenie z tytułu zdiagnozowania nowotworu złośliwego 5. Świadczenie z tytułu zdiagnozowania wrodzonej wady serca 6. Refundacja kosztów leczenia stomatologicznego w wyniku NW Zakres świadczeń: 1. świadczenia podstawowe: 1) śmierć wskutek nieszczęśliwego wypadku - 100% sumy ubezpieczenia, 2) śmierć w wyniku wypadku komunikacyjnego % sumy ubezpieczenia świadczenie dodatkowe, 3) śmierć rodzica/opiekuna prawnego w następstwie nieszczęśliwego wypadku świadczenie jednorazowe w wysokości 15% sumy ubezpieczenia 4) świadczenie z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu Poz. Tabeli 1 2 % sumy ubezpieczenia Rodzaj trwałego uszkodzenia ciała określonej w umowie Całkowita utrata kończyny górnej w obrębie barku lub ramienia 80 Całkowita utrata kończyny górnej w obrębie łokcia lub przedramienia 60 3 4 5 Całkowita utrata ręki Całkowita utrata palców II, III, IV, V ręki Całkowita utrata kciuka 7 - za każdy palec 22 6 Całkowita utrata kończyny dolnej w obrębie stawu biodrowego lub kości udowej 75 7 Całkowita utrata kończyny dolnej w obrębie stawu kolanowego, podudzia lub stawów skokowych 60 3
8 9 10 11 Całkowita utrata stopy Całkowita utrata palców stopy II, III, IV, V Całkowita utrata palucha Całkowita utrata wzroku w jednym oku 40 4 - za każdy palec 15 12 Całkowita utrata wzroku w obu oczach 13 Całkowita utrata słuchu w jednym uchu 14 Całkowita utrata słuchu w obu uszach 15 Całkowita utrata małżowiny usznej 100 30 15 16 Całkowita utrata nosa 17 Całkowita utrata zębów stałych 20 2 - za każdy ząb, 20 - maksymalnie z tytułu utraty zębów 18 Całkowita utrata śledziony 20 19 Całkowita utrata jednej nerki 35 20 Całkowita utrata obu nerek 75 21 Całkowita utrata macicy 40 22 Całkowita utrata jajnika lub jądra 23 Całkowita utrata mowy 20 100 24 Porażenie lub niedowład co najmniej dwóch kończyn poniżej 3 stopnia w skali Lovette a 100 25 Śpiączka trwająca dłużej niż 30 dni 100 26 Złamania kości sklepienia i podstawy czaszki 5,0 27 Złamania kości twarzoczaszki 4,0 28 Złamania łopatki, obojczyka, mostka 4,5 - za każdą kość 29 Złamania żebra, żeber 1,0 - za każde żebro, 10,0 maks. z tytułu złamania wielu żeber 4
30 Złamania kości ramiennej 7,0 31 Zwichnięcie stawu barkowego 7,0 32 Złamania w obrębie kości przedramienia (jednej lub obu) 4,0 33 Zwichnięcie w obrębie stawu łokciowego 5,0 34 Złamania w obrębie kości ręki z wyłączeniem kości palców 3,0 35 Złamania w obrębie kości palców ręki II-V 1,5 za każdy palec 36 Zwichnięcia stawów w obrębie palców II-V 2,0 za każdy palec 37 Złamania w obrębie kciuka 3,0 38 Zwichnięcie kciuka 3,0 39 Niestabilne złamania miednicy 10,0 40 Stabilne złamania miednicy 4,5 41 Zwichnięcie stawu biodrowego 10,0 42 Złamania kości udowej 10,5 43 Złamania w obrębie kości podudzia (jednej lub obu) 7,0 44 Złamania rzepki 4,0 45 Zwichnięcie stawu kolanowego 5,0 46 Złamania w obrębie stopy z wyłączeniem kości palców 4,0 47 Złamania w obrębie palucha 2,5 48 Złamania w obrębie kości palców stopy II-V 1,0 za każdy palec 49 Zwichnięcie w stawach skokowych 4,0 Złamania w obrębie kręgosłupa dotyczy trzonów, łuków kręgów (z wyłączeniem kości ogonowej) 11,0 - za każdy krąg 51 Złamania w obrębie kręgosłupa dotyczy wyrostków poprzecznych, kolczystych kręgów 2,5 - za każdy krąg 52 Złamania kości ogonowej 3,5 53 Złamania zębów stałych 0,5 - za każdy ząb, max. 5% 54 Oparzenie II st. do 1 % powierzchni ciała 1,0 55 Oparzenie II st. powyżej 1% do 15% powierzchni ciała 4,0 56 Oparzenie II st. powyżej 15% do 30% powierzchni ciała 7,0 57 Oparzenie II st. powyżej 30% powierzchni ciała 20,0 58 Oparzenie III st. do 5% powierzchni ciała 4,0 59 Oparzenie III st. powyżej 5% do 10% powierzchni ciała 10,0 60 Oparzenie III st. powyżej 10% powierzchni ciała 20,0 61 Oparzenie dróg oddechowych leczone w szpitalu 20,0 62 Odmrożenie II st. albo wyższy - jednego palca ręki lub stopy 1,0 63 Odmrożenie II st. albo wyższy - więcej niż jednego palca ręki lub palca stopy, odmrożenie nosa lub ucha 4,0 5
5) świadczenia z tytułu nagłego zatrucie gazami, substancjami i produktami chemicznymi, porażenia prądem, piorunem, które to stany wymagały hospitalizacji 5% sumy ubezpieczenia, 6) Refundacja kosztów naprawy lub nabycia protez i środków pomocniczych - refundacja kosztów napraw lub nabycia protez poniesionych związku z nieszczęśliwy wypadkiem do wysokości 10% sumy ubezpieczenia. Refundacja nie obejmuje kosztów protetyki stomatologicznej oraz kosztów pokrytych w ramach ubezpieczenia społecznego lub innych umów ubezpieczenia. 2. Świadczenia dodatkowe: Zakres podstawowy może zostać rozszerzony o pakiet świadczeń dodatkowych zgodnie z poniższymi wariantami 1) Refundacja kosztów leczenia na terenie RP + kosztów rehabilitacji w związku z nieszczęśliwym wypadkiem (na podstawie rachunków) do wysokości 15% sumy ubezpieczenia. Koszty które podlegają refundacji to: Koszty leczenia ambulatoryjnego/ szpitalnego Koszty lekarstw i środków opatrunkowych przepisanych przez lekarza Koszty transportu medycznego wymaganego stanem zdrowia ubezpieczonego Koszty zdjęć rentgenowskich, USG i innych badań diagnostycznych niezbędnych w procesie leczenia Honoraria lekarskie Koszty rehabilitacji zaleconej przez lekarza w związku z nieszczęśliwym wypadkiem Refundacja kosztów leczenia i rehabilitacji następuje pod warunkiem iż nie zostały one pokryte z ubezpieczenia społecznego lub innych umów ubezpieczenia 2) Dzienne świadczenie szpitalne do wysokości 20 PLN za dzień płatne od 3 dnia pobytu w szpitalu z powodu wypadku objętego ochroną ubezpieczeniową max do 90 dnia nieprzerwanego pobytu w szpitalu. 3) Świadczenie z tytułu zdiagnozowania sepsy - zachorowanie na sepsę ( posocznicę) meningokową lub pneumokokową. Świadczenie w wysokości 10% sumy ubezpieczenia 4) Świadczenie z tytułu zdiagnozowania nowotworu złośliwego jednorazowe świadczenie w przypadku zdiagnozowania u ubezpieczonego nowotworu złośliwego - 1.000 PLN 5) Świadczenie z tytułu zdiagnozowania wrodzonej wady serca jednorazowe świadczenie w przypadku zdiagnozowania u ubezpieczonego wrodzonej wady serca 1.000 PLN 6) Refundacja kosztów leczenia stomatologicznego w wyniku NW na podstawie rachunków do wysokości 10% sumy ubezpieczenia 6
WYSOKOŚĆ ŚWIADCZEŃ WARIANT PODSTAWOWY Suma ubezpieczenia/ wysokość świadczenia w PLN 15 000 Śmierć w wyniku NW 15 000 Śmierć w wyniku wypadku komunikacyjnego świadczenie dodatkowe 7 0 Zgon rodzica/ opiekuna prawnego w wyniku NW 2 2 Uszczerbek 1 1% SU -1 % Świadczenie z tytułu nagłego zatrucia gazami, substancjami i produktami chemicznymi, porażenia 7 prądem Naprawa lub nabycie protez 1 0 Składka za osobę w PLN 40,00 WARIANT ROZSZERZONY DODATKOWE RYZYKA Suma ubezpieczenia/ wysokość świadczenia w PLN 15 000 Refundacja kosztów leczenia i rehabilitacji 1 0 Dzienne świadczenie szpitalne 20 Diagnoza sepsy 1 0 Diagnoza nowotworu złośliwego 1 000 Diagnoza wrodzonej wady serca 1 000 Refundacja kosztów leczenia stomatologicznego 1 0 Składka za osobę,00 Niniejsza oferta została sporządzona na podstawie następujących OWU: 1. NNW dla Klienta Grupowego przyjęte Uchwałą Zarządu Signal Iduna Polska TU SA nr 47/Z/2012 z dnia 03 lipca 2012r. Z poważaniem Marta Brancewicz Zastępca Dyrektora Biura Ubezpieczeń Osobowych i Majątkowych Warszawa dnia 02.09.2014 7