CZĘŚĆ I - INDYWIDUALNY PROGRAM USAMODZIELNIENIA z dnia... 1.Dane osobowe: - Imię i nazwisko osoby usamodzielniającej się:... - Data i miejsce ur.:... - PESEL... - Adres aktualnego miejsca zamieszkania...... - Miejsce pobytu przed umieszczeniem w pieczy zastępczej:...... - Dane dot. pobytu w pieczy zastępczej osoby usamodzielnianej: a)... od... do... (rodzinna piecza zastępcza lub nazwa i adres placówki) b)... od... do... (rodzina piecza zastępcza lub nazwa i adres placówki) c)... od... do... (rodzina piecza zastępcza lub nazwa i adres placówki) - Planowana data opuszczenia pieczy zastępczej:... - Miejsce usamodzielnienia... - Dane opiekuna usamodzielnienia :... 2. Współdziałanie i wsparcie osoby usamodzielnianej w kontaktach z rodziną biologiczną i środowiskiem. 1
SYTUACJA RODZINNA Należy uwzględnić następujące zagadnienia: dane o rodzicach (czy żyją, czy mieszkają razem, czy założyli nowe rodziny, warunki mieszkaniowe rodziców, stan ich zdrowia, czy kontaktują się z osobą usamodzielnianą, czy mają możliwości pomocy), dane o dziadkach, o rodzeństwie lub innych osobach znaczących dla osoby usamodzielnianej z dalszej rodziny lub osób zaprzyjaźnionych........................................................... 3. Funkcjonowanie osoby usamodzielnianej w społeczeństwie. SYTUACJA SPOŁECZNA 2
Należy uwzględnić następujące zagadnienia: dane o aktywności osoby usamodzielnianej w społeczeństwie, np. wolontariatu, działalność w organizacjach pozarządowych, fundacjach; prawomocnych wyrokach sądu; objęciu nadzorem kuratora; konfliktach z prawem;.................................................................. 4.Sytuacja edukacyjna osoby usamodzielnienia. SYTUACJA EDUKACYJNA Należy uwzględnić:ukończone szkoły, etap kształcenia, na którym znajduje się osoba usamodzielniona w chwili opracowania programu. 3
........................................................................... 5. Sytuacja zawodowa oraz kwalifikacje osoby usamodzielnianej. SYTUACJA ZAWODOWA Należy uwzględnić:ukończone kursy, czy osoba usamodzielniona podjęła zatrudnienie, skorzystała z doradztwa zawodowego, samodzielne poszukiwanie pracy, wizyty w Powiatowym Urzędzie Pracy...... 4
.................................... 6. Sytuacja zdrowotna osoby usamodzielnianej. SYTUACJA ZDROWOTNA Należy uwzględnić stan zdrowia, szczegółowe wymagania związane ze stanem zdrowia, uprawnienia do ubezpieczenia zdrowotnego w chwili opracowania programu (np., z jakiego tytułu posiada osoba usamodzielniana ubezpieczenie)........................................... 7.Uzyskanie odpowiednich warunków mieszkaniowych przez osobę usamodzielnianą. SYTUACJA MIESZKANIOWA Należy uwzględnić miejsce aktualnego zamieszkania, adres zameldowania, możliwość zamieszkania w mieszkaniu rodziców, dziadków lub dalszej rodziny, planowane miejsce zamieszkania po opuszczeniu pieczy zastępczej, inne informacje istotne dla wyjaśnienia sytuacji mieszkaniowej. 5
................................................................ 8.Sytuacja dochodowa i uzyskanie przysługujących świadczeń. SYTUACJA DOCHODOWA/POZOSTAŁE INFORMACJE Należy uwzględnić dochody osoby usamodzielnianej, zasoby materialne, posiadany majątek (np. wyposażenie domu), możliwość uzyskania pomocy materialnej ze strony rodziny lub innych osób............. 6
.................................... zobowiązuję się: do przedkładania zaświadczenia stwierdzającego kontynuowanie nauki nie rzadziej niż raz na 6 miesięcy, informowania o każdej zmianie w sytuacji osobistej, rodzinnej i dochodowej, realizacji poszczególnych postanowień niniejszego programu.... (dat i podpis osoby usamodzielnianej)... (data i podpis opiekuna usamodzielnienia)... (data i podpis Dyrektora PCPR) 7