Załącznik do wniosku kredytowego nr... KWESTIONARIUSZ OSOBISTY 1 WNIOSKODAWCY/WSPÓŁMAŁŻONKA/PORĘCZYCIELA PROWADZĄCEGO GOSPODARSTWO ROLNE (należy wypełnić gdy Wnioskodawca/Współmałżonek/Poręczyciel jest osobą fizyczna prowadzącą działalność rolniczą ) I. INFORMACJE PODSTAWOWE Imię i nazwisko DANE WNIOSKODAWCY/ DANE PORĘCZYCIELA* DANE WSPÓŁMAŁŻONKA WNIOSKODAWCY/ DANE WSPÓŁMAŁŻONKA PORĘCZYCIELA* Adres zamieszkania nr telefonu, e-mail Adres prowadzenia działalności Seria i nr dowodu osobistego PESEL REGON Nr ewidencyjny gospodarstwa rolnego Podstawowe kierunki produkcji w gospodarstwie Data rozpoczęcia działalności Wykształcenie i doświadczenie w prowadzeniu gospodarstwa rolnego, prowadzonej produkcji Liczba osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym Liczba osób pracujących w gospodarstwie Stan cywilny Małżeńska wspólnota majątkowa zamężna/żonaty wdowa/wdowiec zamężna/żonaty wdowa/wdowiec panna/kawaler rozwiedziona/y panna/kawaler rozwiedziona/y separacja separacja tak nie nie dotyczy tak nie nie dotyczy II. CHARAKTERYSTYKA GOSPODARSTWA ROLNEGO Dane dotyczące gospodarstwa rolnego na dzień wypełniania wniosku 1. Użytkowane grunty Grunty własne (ha) Grunty dzierżawione (ha) RAZEM (ha) OGÓŁEM w tym użytki rolne 1 W przypadku gdy Wnioskodawca i Współmałżonek prowadzą razem gospodarstwo rolne i pozostają we wspólnocie majątkowej wypełniają wspólnie jeden Kwestionariusz Osobisty. Ta zasada dotyczy również Poręczyciela i Współmałżonka Poręczyciela. 1
2. Nieruchomości, również nieruchomości nie wchodzące w skład gospodarstwa rolnego: Rodzaj nieruchomości Rok budowy Szacunkowa wartość Ubezpieczenie Obciążenia 3. Maszyny, urządzenia i środki transportu, również ruchomości nie wchodzące w skład gospodarstwa rolnego (np. prywatny samochód): Rok Ubezpieczenie Obciążenia Typ maszyny, urządzenia, samochodu Szacunkowa wartość produkcji 4. Informacja o produkcji rolniczej na dzień wypełnienia kwestionariusza: wartość Produkcja roślinna w bieżącym roku Aktualny stan inwentarza wartość Pow.(ha) w zł szt. w zł Bydło ogółem, Ogółem zboża, w tym: a/ pszenica b/ żyto c/ jęczmień d/ owies e/ pszenżyto f/ kukurydza na ziarno g/ mieszanki zbożowe h/ inne.. Ogółem okopowe, w tym: a/ ziemniaki b/ warzywa w uprawie polowej c/ uprawy pod osłonami d/ inne... e/.................. w tym: a/ cielęta (do 1 roku) b/ byczki (1-2 lata) c/ jałówki (1-2 lata) d/ byki pow. 2 lat e/ jałówki (pow. 2 lat) f/ krowy mleczne g/ inne... h/.. Trzoda chlewna ogółem w tym: a/ prosięta (do 20 kg) b/ lochy hodowlane c/ tuczniki d/ pozostała trzoda chlewna e/ inne................ INNE a/ zapasy (np. pasze) b/ należności c/ dopłaty za rok poprzedni Drób a/ brojlery kurze b/ nioski c/ inne........... 2
5. Posiadane rachunki bankowe, lokaty, oszczędności, papiery wartościowe: Nazwa Banku Rodzaj posiadanego rachunku Kwota na rachunku Posiadana gotówka Rok bieżący/kwota na dzień Środki pieniężne na rachunkach Lokaty Inne a) Produkcja zwierzęca 2 III. STRUKTURA PROWADZONEJ PRODUKCJI Rok ubiegły (wartości faktycznie osiągnięte) Rok bieżący (wartości prognozowane do osiągnięcia, rok bieżący = wykonanie + prognoza do końca roku) wartość w zł ilość cena wartość w zł A. Sprzedaż produkcji zwierzęcej (wymienić poniżej) RAZEM SPRZEDAŻ B. Koszty bezpośrednie produkcji zwierzęcej Zakup zwierząt. Zakup pasz Koszty weterynaryjne Pozostałe koszty RAZEM KOSZTY Dochód z produkcji zwierzęcej (A - B) 2 Prognoza na pozostały okres kredytowania wypełnia wyłącznie Wnioskodawca zgodnie z zał. 1.4. do Instrukcji kredytowania działalności rolniczej cz. I. 3
b) Produkcja roślinna 3 Rok ubiegły (wartości faktycznie osiągnięte) Rok bieżący (wartości prognozowane do osiągnięcia, rok bieżący = wykonanie + prognoza do końca roku) wartość w zł ilość cena wartość w zł A. Struktura zasiewów i sprzedaż produkcji roślinnej (wymienić poniżej) RAZEM SPRZEDAŻ B. Koszty bezpośrednie produkcji roślinnej Zakup nasion Zakup nawozów mineralnych Zakup środków ochrony roślin Pozostałe koszty RAZEM KOSZTY Dochód z produkcji zwierzęcej (A - B) c) Koszty pośrednie gospodarstwa rolnego Kwota kosztów A. Koszty pośrednie /rocznie/ w tym: 1. paliwa, itp. 2. remonty budynków i maszyn 3. ubezpieczenia 4. podatki 5. pozostałe 6. koszt kredytów (odsetki, prowizje) Koszty utrzymania rodziny /rocznie/ d) Pozostałe przychody roczne gospodarstwa rolnego: Dopłaty bezpośrednie Dochody spoza gospodarstwa (wynagrodzenie za pracę/renta/emerytura)* Inne RAZEM Rok bieżący /zł/ 3 Prognoza na pozostały okres kredytowania wypełnia wyłącznie Wnioskodawca zgodnie z zał. 1.4. do Instrukcji kredytowania działalności rolniczej cz. I. 4
Waluta IV. INFORMACJA O ZOBOWIĄZANIACH WNIOSKODAWCY 1. Posiadane kredyty / gwarancje / leasing / factoring* udzielone przez inny bank / instytucję finansową* Nazwa banku / instytucji finansowej Rodzaj zobowiązania (kredyt, gwarancja, leasing, factoring) Kwota kapitału pozostała do spłaty Kwota miesięcznej spłaty kapitału i odsetek Ostateczny termin spłaty Inne zobowiązania stałe np. alimenty Oświadczam, że prowadzone są aktualnie postępowania sądowe lub egzekucyjne tak nie Jeżeli tak proszę podać z jakiego tytułu... 2. Oświadczam, że ubiegałem się / nie ubiegałem się* w ciągu ostatniego roku / ubiegam się / nie ubiegam się * o: kredyt / gwarancję / leasing / factoring* w następujących innych bankach / instytucjach finansowych* w kwocie: 3. Udzielone poręczenia: Nazwa podmiotu / Imię i nazwisko osoby za którą udzielono poręczenia Rodzaj poręczanego zobowiązania (kredyt, pożyczka, leasing, faktoring) Wysokość poręczanego zobowiązania Termin zakończenia poręczanego zobowiązania Oświadczam, że : 1) jestem/nie jestem* udziałowcem Banku Spółdzielczego w Zgierzu. 2) następujące podmioty lub osoby powiązane ze mną kapitałowo/majątkowo/organizacyjnie* są/nie są* udziałowcami Banku Spółdzielczego w Zgierzu... 3) zalegam/nie zalegam* ze spłatą zobowiązań wobec Banku Spółdzielczego w Zgierzu i innych banków/instytucji finansowych. 4) toczy/nie toczy się* w stosunku do mnie postępowanie egzekucyjne w sprawie.. 5) oświadczam, że posiadam / nie posiadam* wymagalne zadłużenie dotyczące płatności publicznoprawnych (podatkowych, z tytułu ubezpieczeń społecznych) w stosunku do KRUS / ZUS / Urzędu Skarbowego / Urzędu Gminy* jeżeli tak to w jakiej wysokości: 6) jestem / nie jestem* wpisany do Rejestru Dłużników Niewypłacalnych prowadzonego przez Krajowy Rejestr Sądowy. V. OŚWIADCZENIA I ZGODY 1. Przyjmuję do wiadomości i akceptuję informację Banku Spółdzielczego w Zgierzu, zwanego dalej Bankiem że: 1) Bank Spółdzielczy w Zgierzu, przy ul. Długiej 62A będzie administratorem moich danych osobowych w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych ( Dz.U. z 2016 r., poz. 922, z późn. zm.) zwanej dalej Ustawą; 2) dane te przetwarzane będą przez Bank w celu rozpatrzenia wniosku oraz zawarcia i realizacji umowy kredytu, a także w celach określonych w art. 23 ust. 1 pkt 5 Ustawy ; 3) Bank nie będzie udostępniać tych danych innym podmiotom, z wyjątkiem podmiotów i okoliczności ujawnienia danych przewidzianych w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997r. Prawo bankowe (Dz. U. z 2016 roku, poz. 1988) oraz innych przepisach powszechnie obowiązujących. W szczególności Bank będzie przekazywał dane do instytucji utworzonych na podstawie art. 105 ust. 4 ustawy Prawo bankowe, w tym do Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie ul. Modzelewskiego 77 A Centrum Obsługi Klienta ul. Postępu 17A 02-676 Warszawa oraz do Systemu BANKOWY REJESTR, którego administratorem danych jest Związek Banków Polskich z siedzibą w Warszawie, przy ul. Kruczkowskiego 8 - Centrum Obsługi Klienta, ul. Postępu 17 A 02-676 Warszawa, przetwarzających dane w celu oceny zdolności kredytowej i analizy ryzyka kredytowego, zgodnie z zasadami określonymi w art. 105 ust. 4, ust. 4a i 4d oraz w art. 105a ustawy Prawo bankowe. 4) Przyjmuje/my do wiadomości, iż przysługuje mi/nam prawo dostępu do przetwarzanych danych osobowych i ich poprawienia a także prawo żądania zaprzestania przetwarzania danych w sytuacjach opisanych w art. 32 Ustawy. 5
5) Przyjmuje/my do wiadomości, iż Bank oraz Biuro Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie może- bez mojej zgody - przetwarzać informacje objęte tajemnicą bankową, w tym moje dane osobowe dla celów statystycznych określonych w art. 105a ust.4 ustawy Prawo bankowe, przez okres 12 lat. 2. Wyrażam/y zgodę na: a) przetwarzanie moich danych osobowych przez Bank w celu reklamy produktów i usług Banku zgodnie z Ustawą : b) wykorzystanie podanych danych teleadresowych w celu marketingu bezpośredniego Banku przy użyciu telekomunikacyjnych urządzeń końcowych (telefon, sms, Internet) oraz automatycznych systemów wywołujących, polegającego na otrzymywaniu informacji handlowych o produktach i usługach oferowanych przez Bank, w tym także po wygaśnięciu/ rozwiązaniu Umowy w rozumieniu ustawy z dnia 16 lipca 2004r. Prawo telekomunikacyjne ( Dz. U. z 2016 r., poz. 1489 z późn. zm.) c) przesyłanie informacji handlowej za pomocą środków komunikacji elektronicznej w rozumieniu ustawy o świadczeniu usług drogą elektroniczną z dnia 18 lipca 2002 r. (t.j. Dz. U. 2017 r., poz. 1219 z pózn. zm. ) : w tym celu wskazuję adres/y poczty elektronicznej:.... d) przetwarzanie moich danych osobowych oraz zasięgania informacji gospodarczej w bazach: a) System Bankowy Rejestr (CBD BR), którego administratorem danych jest Związek Banków Polskich z siedzibą w Warszawie, Kruczkowskiego 8 Centrum Obsługi Klienta ul. Postępu 17A, 02-676 Warszawa, b) Biuro Informacji Kredytowej Spółka Akcyjna (BIK) z siedzibą w Warszawie ul. Modzelewskiego 77A Centrum Obsługi Klienta ul. Postępu 17A, 02-676 Warszawa, c) Krajowy Rejestr Długów Biura Informacji Gospodarczej S.A. (BIG), z siedzibą we Wrocławiu i adresem: 51-214 Wrocław, ul. Danuty Siedzikówny 12; w celu oceny mojej sytuacji ekonomicznej i wiarygodności oraz zapotrzebowania na produkty i usługi bankowe w celu przygotowania oferty usług spersonalizowanych: e) przetwarzanie i udostępnianie przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie ul. Modzelewskiego 77 A Centrum Obsługi Klienta ul. Postępu 17A 02-676 Warszawa przekazanych przez Bank Spółdzielczy w Zgierzu, a dotyczących mnie informacji, stanowiących tajemnicę bankową, po wygaśnięciu mojego zobowiązania wynikającego z umowy kredytu przez okres nie dłuższy, niż określony przepisami prawa liczony od dnia wygaśnięcia mojego zobowiązania w zakresie przewidzianym przepisami Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe (Dz. U. z 2016r., poz. 1988 z późn.zm) oraz innych ustaw. 3. Na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych (Dz. U. 2014 poz. 1015 z póżn.zm.) upoważniam Bank Spółdzielczy w Zgierzu do wystąpienia bezpośrednio lub za pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie - Centrum Obsługi Klienta ul. Postępu 17A, 02-676 Warszawa, do Biura Informacji Gospodarczej InfoMonitor S.A. i do Krajowego Rejestru Długów Biura Informacji Gospodarczej S.A. o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących moich zobowiązań oraz do sprawdzenia wiarygodności danych zawartych we wniosku i załączonych dokumentach. Zakres danych o jakie Bank może wystąpić określa art.2 ww. ustawy. 4. Wyrażam/y zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i udostępnianie przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie ul. Modzelewskiego 77 A Centrum Obsługi Klienta ul. Postępu 17A, 02-676 Warszawa, przekazywanych przez Bank Spółdzielczy w Zgierzu., a dotyczących mnie informacji oraz zapytań banków, stanowiących tajemnicę bankową, powstałych w związku ze złożeniem wniosku skutkującego podjęciem przez Bank Spółdzielczy w Zgierzu czynności bankowych, przez okres nie dłuższy, niż 24 miesięcy od dnia otrzymania przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. takiej informacji lub zapytania i w zakresie przewidzianym przepisami Ustawy Prawo bankowe oraz innych ustaw. 5. Zgłoszenia incydentów bezpieczeństwa należy kierować drogą elektroniczną na adres e-mail: bank@bszgierz.pl lub telefonicznie pod numerem 42 716-66-00; 6
6. Wyrażam/y zgodę, aby Bank, w wypadku negatywnego rozpatrzenia Wniosku, zatrzymał w swojej dokumentacji kopie dokumentów złożonych w związku z Wnioskiem o udzielenie kredytu, w celu archiwizacji....... miejscowość, data /Podpis Wnioskodawcy/Poręczyciela...... miejscowość, data /Podpis Współmałżonka Wnioskodawcy/Współmałżonka Poręczyciela *niepotrzebne skreślić 7