INFORMACJE O PORĘCZYCIELU / WSPÓŁMAŁŻONKU PORĘCZYCIELA*

Transkrypt

1 Załącznik do wniosku kredytowego nr.... NFORMACJE PODSTAWOWE NFORMACJE O PORĘCZYCELU / WSPÓŁMAŁŻONKU PORĘCZYCELA* Współmałżonek a miona Nazwisko miona rodziców Nazwisko rodowe Nazwisko rodowe matki PESEL Stan cywilny zamężna/żonaty panna/kawaler separacja wdowa/wdowiec rozwiedziona/y zamężna/żonaty panna/kawaler separacja wdowa/wdowiec rozwiedziona/y Małżeńska wspólnota majątkowa tak nie nie dotyczy tak nie nie dotyczy Cechy dokumentu tożsamości Nazwa:.. Seria Nr dokumentu:. Wydany przez:... Nazwa:... Seria... Nr dokumentu:.. Wydany przez:... Adres zamieszkania Adres do korespondencji Nr telefonu Adres mailowy Wykształcenie Wykonywany zawód Rachunek w BS Zgierz wyższe magisterskie licencjat/inżynier średnie zasadnicze zawodowe podstawowe/gimnazjalne nie posiadam posiadam wyższe magisterskie licencjat/inżynier średnie zasadnicze zawodowe podstawowe/gimnazjalne nie posiadam posiadam strona 1 z 5

2 . NFORMACJE O DOCHODACH STAŁYCH WYDATKACH Źródła dochodów Miejsce zatrudnienia umowa o pracę na czas nieokreślony umowa o pracę na czas określony do emerytura renta do dnia zasiłek przedemerytalny wolne zawody działalność gospodarcza działalność rolnicza umowa cywilno-prawna umowa najmu odsetki z aktywów finansowych: dywidendy inne:. strona 2 z 5 Współmałżonek a umowa o pracę na czas nieokreślony umowa o pracę na czas określony do emerytura renta do dnia zasiłek przedemerytalny wolne zawody działalność gospodarcza działalność rolnicza umowa cywilno-prawna umowa najmu odsetki z aktywów finansowych: dywidendy inne:.. Okres zatrudnienia u obecnego pracodawcy/czas prowadzenia obecnej działalności gospodarczej w pełnych latach od od Średni miesięczny dochód netto z ostatnich trzech miesięcy.pln.pln Dochód jest obciążony z tytułu wyroku sądowego lub innych tytułów Znajduję się w okresie wypowiedzenia o pracę Miesięczny dochód netto współmałżonka/ki* Wydatki stałe gospodarstwa domowego, w tym wydatki na pokrycie kosztów zamieszkania** lość osób w gosp.dom. (w tym dzieci i inne osoby będące na utrzymaniu) TAK w kwocie... zł miesięcznie TAK w kwocie... zł miesięcznie tak nie nie dotyczy tak nie nie dotyczy i Współmałżonek a należą do tego samego gospodarstwa domowego tak nie nie dotyczy. NFORMACJE O ZOBOWAZANACH W TYM KREDYTOWE Zobowiązania Kwota zobowiązania** Kwota pozostała do spłaty** Rata miesięczna** Bank /SKOK / Firma parakredytowa / Współmałżonek a * limit ROR limit ROR limit karty kredytowej limit karty kredytowej kredyt /pożyczka. kredyt /pożyczka. kredyt /pożyczka. kredyt /pożyczka Poręczenie / przystąpienie do długu* nne zobowiązania finansowe (np. alimenty, obciążenia komornicze, renty) nne zobowiązania finansowe (np. alimenty, obciążenia komornicze renty)

3 Ubiegam się o kredyt/pożyczkę* w innym banku, Skoku, firmie parakredytowej TAK (nazwa i adres banku, cel kredytu, wnioskowana kwota kredytu i termin spłaty, proponowane zabezpieczenia spłaty kredytu):... Współmałżonek a TAK (nazwa i adres banku, cel kredytu, wnioskowana kwota kredytu i termin spłaty, proponowane zabezpieczenia spłaty kredytu):.... V. NFORMACJE O POSADANYM MAJĄTKU Status mieszkaniowy Status własności samochodu Oszczędności (kwota, waluta, okres lokaty) Papiery wartościowe (ilość, wartość) nne: właściciel / współwłaściciel domu / mieszkania posiadacz spółdzielczego prawa do lokalu posiadacz spółdzielczego własnościowego prawa do lokalu/domu jednorodzinnego najemca: mieszkania komunalnego mieszkania zakładowego od osoby prywatnej (dom, mieszkanie) od osoby prywatnej (pokój) zamieszkiwanie z rodzicami zamieszkiwanie z dziećmi inne własny leasing na kredyt służbowy rodziców nie posiadam inny: Współmałżonek a właściciel / współwłaściciel domu / mieszkania posiadacz spółdzielczego prawa do lokalu posiadacz spółdzielczego własnościowego prawa do lokalu/domu jednorodzinnego najemca: mieszkania komunalnego mieszkania zakładowego od osoby prywatnej (dom, mieszkanie) od osoby prywatnej (pokój) zamieszkiwanie z rodzicami zamieszkiwanie z dziećmi inne własny leasing na kredyt służbowy rodziców nie posiadam inny: V. NFORMACJE POZOSTAŁE 1. Oświadczam, że jestem/nie jestem* udziałowcem Banku Spółdzielczego w Zgierzu. 2. Następujące podmioty lub osoby powiązane ze mną kapitałowo/majątkowo/organizacyjnie* są/nie są* udziałowcami Banku Spółdzielczego w Zgierzu Oświadczam, że zalegam/nie zalegam* ze spłatą zobowiązań wobec Banku Spółdzielczego w Zgierzu i innych banków/instytucji finansowych. 4. Toczy/nie toczy się* w stosunku do mnie postępowanie egzekucyjne w sprawie Oświadczam, że wystąpiłem(łam) / nie wystąpiłem/(łam) z wnioskiem o ogłoszenie upadłości konsumenckiej Oświadczam, że terminowo/nieterminowo* reguluję zobowiązania podatkowe. 7. Oświadczam, że jestem / nie jestem* wpisany do Rejestru Dłużników Niewypłacalnych prowadzonego przez Krajowy Rejestr Sądowy. V. OŚWADCZENA 1. Przyjmuję do wiadomości i akceptuję informację Banku Spółdzielczego w Zgierzu, zwanym dalej Bankiem że: 1) Bank z siedzibą w Zgierzu, przy ul. Długiej 62A będzie administratorem moich danych osobowych w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych ( Dz.U. z 2016 r., poz. 922, z późn. zm.) zwanej dalej Ustawą; 2) dane te przetwarzane będą przez Bank w celu rozpatrzenia wniosku oraz zawarcia i realizacji umowy kredytu, a także w celach określonych w art. 23 ust. 1 pkt 5 Ustawy; 3) Bank nie będzie udostępniać tych danych innym podmiotom, z wyjątkiem podmiotów i okoliczności ujawnienia danych przewidzianych w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997r. Prawo bankowe ( Dz. U. z 2016 roku, poz z późn.zm.) oraz innych przepisach powszechnie obowiązujących. W szczególności Bank będzie przekazywał dane do instytucji utworzonych na podstawie art. 105 ust. 4 ustawy Prawo bankowe, w tym do Biura nformacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie Biuro Obsługi Klienta przy ul. Postępu 17A oraz do Systemu BANKOWY REJESTR, którego administratorem danych jest Związek Banków Polskich z strona 3 z 5

4 siedzibą w Warszawie, przy ul. Kruczkowskiego 8, przetwarzających dane w celu oceny zdolności kredytowej i analizy ryzyka kredytowego, zgodnie z zasadami określonymi w art. 105 ust. 4, ust. 4a i 4d oraz w art. 105a ustawy Prawo bankowe. 2. Na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych ( Dz.U. z 2014r., poz z późn. zm.) upoważniam Bank do wystąpienia do: 1) bezpośrednio lub za pośrednictwem Biura nformacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie Biuro Obsługi Klienta przy ul. Postępu 17a do biur informacji gospodarczej o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących moich zobowiązań, w zakresie określonym w art. 2 ww. ustawy. 2) Krajowego Rejestru Długów Biura nformacji Gospodarczej S.A. o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących mojej osoby w związku ze złożeniem wniosku. 3. Na podstawie Ustawy wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Bank w celu: 1) zautomatyzowanego podejmowania decyzji, w tym profilowanie, w celu poprawy jakości świadczonych usług bankowych i dostosowania oferty Banku do potrzeb Klientów: 2) reklamy produktów i usług Banku: 4. Na podstawie ustawy z dnia 16 lipca 2004 r. Prawo telekomunikacyjne (Dz. U. z 2016 r., poz. 1489, z późn. zm.) wyrażam zgodę na wykorzystanie podanych danych teleadresowych w celu marketingu bezpośredniego Banku przy użyciu telekomunikacyjnych urządzeń końcowych (telefon, internet) oraz automatycznych systemów wywołujących, polegającego na otrzymywaniu informacji handlowych o produktach i usługach oferowanych przez Bank, w tym także po wygaśnięciu/rozwiązaniu Umowy. 5. Wyrażam zgodę na: 1) przetwarzanie moich danych osobowych oraz zasięgania informacji gospodarczej w bazach: a) System Bankowy Rejestr (CBD BR), którego administratorem danych jest Związek Banków Polskich z siedzibą w Warszawie, przy ul. Kruczkowskiego 8 Biuro Obsługi Klienta, przy ul. Postępu 17A, Warszawa; b) Biura nformacji Kredytowej Spółka Akcyjna (BK) z siedzibą w Warszawie, przy ul. Modzelewskiego 77A Biuro Obsługi Klienta przy ul. Postępu 17A, Warszawa; c) Krajowy Rejestr Długów Biura nformacji Gospodarczej S.A. (BG), z siedzibą we Wrocławiu i adresem: Wrocław, ul. Danuty Siedzikówny 12; w celu oceny mojej sytuacji ekonomicznej i wiarygodności oraz zapotrzebowania na produkty i usługi bankowe w celu przygotowania oferty usług spersonalizowanych: 2) przetwarzanie i przekazywanie moich danych osobowych do Biura nformacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie Biuro Obsługi Klienta przy ul. Postępu 17a, Warszawa, od dnia wygaśnięcia zobowiązania, zgodnie z art. 105a ust. 2 ustawy Prawo bankowe: / Współmałżonek a 3) przesyłanie informacji handlowej za pomocą środków komunikacji elektronicznej w rozumieniu ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz. U. z 2017 r., poz. 1219, z późn. zm.): W tym celu wskazuję adres/y poczty elektronicznej:. strona 4 z 5

5 6. Przyjmuje/my do wiadomości, iż przysługuje mi prawo dostępu do przetwarzanych danych osobowych i ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, prawo do wniesienia sprzeciwu wobec ich przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo do cofnięcia zgody oraz prawo do wniesienia skargi do Generalnego nspektora Ochrony Danych Osobowych. 7. Dane osobowe będą przetwarzane przez Bank Spółdzielczy w Zgierzu nie dłużej niż do zrealizowania celów, do których zostały zebrane. 8. Kontakt do przedstawiciela Banku, administratora bezpieczeństwa informacji, możliwy jest drogą elektroniczną na adres e- mail:bank@bszgierz.pl; 9. Zgłoszenia incydentów bezpieczeństwa należy kierować drogą elektroniczną na adres bank@bszgierz.pl lub telefonicznie pod numerem ; 10. Przyjmuje/my do wiadomości, iż Bank oraz Biuro nformacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie może- bez mojej zgody - przetwarzać informacje objęte tajemnicą bankową w tym moje dane osobowe dla celów statystycznych określonych w art. 105a ust.4 ustawy Prawo bankowe, przez okres 12 lat. 11. Oświadczam, że powyższe zgody i upoważnienia udzielone zostały dobrowolnie. Brak wyrażenia zgody lub jej cofnięcie oraz odwołanie upoważnienia, może skutkować brakiem możliwości rozpatrzenia przez Bank wniosku oraz w konsekwencji niemożliwość zawarcia i realizacji umowy kredytu.... /miejscowość i data/... Data i podpis a/ Współmałżonka a... /miejscowość i data/... Data i podpis a/ Współmałżonka a... (podpis i stempel funkcyjny pracownika Banku potwierdzającego autentyczność podpisów i zgodność powyższych danych z przedłożonymi dokumentami) * niepotrzebne skreślić ** w PLN strona 5 z 5