NR ZGŁOSZENIA: 33863/LU B/2016 Suma ko nt ro lna: c44846a 917494a 993417bf1f76e c5901 d at a umies z cz enia z g ło s z enia w baz ie wypo cz ynku: 2016-07-12 Zgłoszenie wypoczynku dzieci i młodzieży A. Dane o g ó lne 1. O rg aniz at o r wypo cz ynku Szkoła lub placówka P rze dsię bio rca wpisany do rejestru organizatorów turystyki i pośredników turystycznych o którym mowa w art. 4 ust. 1 usta wy z dnia 29 sie rpnia 1997 r. o usługa ch turystycznych (Dz. U. z 2016 r. po z. 187) Oso ba fizyczna Oso ba pra wna Je dno stka o rga niza cyjna nie po sia da ją ca osobowości prawnej Oso ba fizyczna Oso ba pra wna Je dno stka o rga niza cyjna nie po sia da ją ca osobowości prawnej inna niż powyżej, organizująca wypoczynek w celu niezarobkowym inna niż powyżej, organizująca wypoczynek w celu zarobkowym, jeżeli organizowany wypoczynek nie stanowi imprezy turystycznej, o której mowa w art. 3 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o usługach turystycznych Nazwa /imię i nazwisko Adres siedziby/zamieszkania (województwo, powiat, gmina, miejscowość, ulica, numer domu/lokalu, kod pocztowy) Adres do korespondencji, jeżeli jest innny niż adres za m ie szka nia Klub Szachowy Stilon Gorzów Wielkopolski Chro bre go 28 66-400 Gorzow Wielkopolski Gorzów Wielkopolski lubuskie jak wyżej Numer telefonu 606921188 Numer faksu Adres poczty elektronicznej (e -mail) kszstilon@gmail.com Numer identyfikacyjny REGON (jeżeli posiada ) 210419417 Numer w Krajowym Rejestrze Sądowym (KRS) (jeżeli po sia da ) 0000171882 Numer identyfikacji podatkowej (NIP ) (jeżeli posiada ) 5992099977 Numer zaświadczenia o wpisie do rejestru organizatorów turystyki i pośredników turystycznych (jeżeli posiada ) 2. Fo rma wypo cz ynku ko lo nia zim o wisko o bó z biwa k inna fo rm a wypo czynku: 3. T ermin wypo cz ynku Od dnia (dd/mm/rrrr) 18/0 8/20 16 do dnia (dd/mm/rrrr) 30 /0 8/20 16 4. Ro d z aj z akwat ero wania wypo cz ynku
wypoczynek w obiekcie hotelarskim lub innym obiekcie, w którym świadczone są usługi hotelarskie, o którym mowa w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 r. o usługach turystycznych wypoczynek w obiekcie używanym okazjonalnie do wypoczynku wypoczynek bez stałej infrastruktury komunalnej wypoczynek o charakterze wędrownym 1. Nazwa obiektu Ośrodek Wypoczynkowy DUET 2. Adres/miejsce lokalizacji wypoczynku: województwo, powiat, gmina, miejscowość, ulica, nr budynku/lokalu, kod pocztowy (lub inne określenie lokalizacji - dot. obozów pod namiotami, biwaków), numer telefonu, faksu ul. Darłowska 6 Dąbki k. Darłowa 76-156 3a. Wo da bie żą ca zim na cie pła inna 3b. Sa nita ria ty liczba umywalek 20 liczba ustępów 20 liczba natrysków 20 oddzielne pomieszczenia dla chłopców i dziewcząt 3. Warunki sanitarno higieniczne w obiekcie /miejscu bez stałej infra struktury 3c. Wydzie lo ne po m ie szcze nia /m ie jsca na pranie /suszenie mokrej odzieży sprzęt porządkowy i środki czystości przechowywanie brudnej i czystej bielizny pościelowej odpady komunalne 3d. Zaopatrzenie w środki czystości papier toaletowy mydło w płynie ręczniki jednorazowego użytku lub suszarki do rąk ko sze na śm ie ci 3e. Opis sposobu żywienia inne na m ie jscu kuchnia ja da lnia 4. Informacja o sposobie zapewnienia uczestnikom wypoczynku dostępu do opieki medycznej 4a. Znajomość danych teleadresowych, godzin przyjęć oraz zakresu świadczeń opieki zdrowotnej właściwego świadczeniodawcy, udzielającego świadczeń opieki zdrowotnej na zasadach określonych w ustawie z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2015 r. po z. 581, z pó źń. zm.) TAK 4b. Umowa zawarta o udzielanie świadczeń opiek zdrowotnej z le ka rze m z pielęgniarką z ratownikiem medycznym inne... 4c. Wydzielony gabinet lekarski NIE 4d. Wydzielony gabinet pielęgniarski TAK 4d. Wydzie lo na izo la tka TAK
5. Bezpieczne korzystanie z wyznaczonych obszarów wodnych inne... ką pie lisko m ie jsce wyko rzystywa ne do ką pie li pływa lnia gó ry parki narciarskie 5. Bezpieczne przebywanie w górach oraz na zorganizowanych terenach narciarskich półki ćwiczebne narciarskie trasy biegowe narciarskie trasy zjazdowe na rto stra dy 5. Inf o rmacje o licz bie ucz es t nikó w wypo cz ynku 5a. Łączna liczba uczestników wypoczynku, w tym : 45 - powyżej 10 roku życia 25 - po niże j 10 ro ku życia (i w wie ku 10 la t ) 20 5b. Niepełnosprawnych lub przewlekle chorych: 0 5c. Dodatkowe informacje o uczestnikach wypoczynku (w szczególności o uczestnikach ze specjalnymi potrzebami e duka cyjnym i) Obóz o charakterze szachowym. Uczestnicy wezmą udział w Ogólnopolskich Mistrzostwach Szkół, które rozegrane zostaną w Dąbkach w dniach 20-29.08.2016. 6. Ramo wy pro g ram wypo cz ynku o kreś lający ro d z aj z ajęć realiz o wanych po d cz as wypo cz ynku 07:30-08:00 Pobudka 08:00-08:30 Śniadanie 08:30 09:00 Porządki w pokojach 09:00-12:30 Runda i zajęcia w grupach 13:00-13:30 Obiad 13:30 18:00 Czas wolny (plażowanie, gry sportowe, itp.) 18:00 18:30 Kolacja 18:30 21:00 Gry i zabawy świetlicowe (bilard, filmy DVD, tenis stołowy), rozgrywki sportowe 21:00 22:00 Toaleta wieczorna 22:00 06:00 Cisza nocna 7. Inf o rmacje o kad rz e wypo cz ynku 7.1 Funkcja - kiero wnik wypo cz ynku 1) Imię i nazwisko Waldemar Gałażewski 2) Numer telefonu 600952587 3) Info rm a cja o nie ka ra lno ści BRAK 4) Ukończone 18 lat TAK 5) Co najmniej wykształcenie średnie TAK 6) Ukończony kurs na kierownika wypoczynku TAK Informacja o spełnianiu warunków, o których mowa w art. 92p ust. 1, 3-5 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty(dz. U. z 2015 r. poz. 2156 z późń. zm.), zwanej dalej "ustawą " 7) Co najmniej trzyletnie doświadczenie w wykonywaniu zadań dydaktyczno -wychowawczych lub opiekuńczo - wychowawczych, uzyskane w okresie ostatnich 15 lat N ie do tyczy * * *
* Warunek nie dotyczy instruktorów harcerskich w stopniu co najmniej przewodnika lub równoważnym nadanym w organizacji harcerskiej funkcjonującej w Rzeczypospolitej Polskiej albo w stopniu równoważnym nadanym w organizacji harcerskiej funkcjonującej w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej, państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) stronie umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym lub Konfederacji Szwajcarskiej, pełniących funkcję kierownika wypoczynku lub wychowawcy wypoczynku w formach wypoczynku organizowanych przez organizacje harcerskie. * * Warunek nie dotyczy osób zajmujących stanowiska kierownicze w szkołach lub placówkach oraz instruktorów harcerskich w stopniu co najmniej podharcmistrza lub równoważnym nadanym w organizacji harcerskiej funkcjonującej w Rzeczypospolitej Polskiej albo w stopniu równoważnym nadanym w organizacji harcerskiej funkcjonującej w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej, państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) stronie umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym lub Konfederacji Szwajcarskiej. * * * Warunek nie dotyczy nauczycieli oraz instruktorów harcerskich w stopniu co najmniej podharcmistrza lub równoważnym nadanym w organizacji harcerskiej funkcjonującej w Rzeczypospolitej Polskiej albo w stopniu równoważnym nadanym w organizacji harcerskiej funkcjonującej w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej, państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) stronie umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym lub Konfederacji Szwajcarskiej. 7.2 Funkcja - wycho wawca wypo cz ynku Informacja o spełnianiu warunków, o których mowa w art. 92p ust. 2, 3 i 6 ustawy Imię i nazwisko Info rm a cja o nie ka ra lno ści U ko ńczo ne 18 la t Co najmniej wykształcenie śre dnie Ukończony kurs na wychowawcę wypo czynku 1. Grze go rz Mura wski TAK TAK TAK 2. Paweł Partyka 3. Witold Jarosz N IE TAK TAK N IE TAK TAK * Warunek nie dotyczy instruktorów harcerskich w stopniu co najmniej przewodnika lub równoważnym nadanym w organizacji harcerskiej funkcjonującej w Rzeczypospolitej Polskiej albo w stopniu równoważnym nadanym w organizacji harcerskiej funkcjonującej w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej, państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) stronie umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym lub Konfederacji Szwajcarskiej, pełniących funkcję kierownika wypoczynku lub wychowawcy wypoczynku w formach wypoczynku organizowanych przez organizacje harcerskie. * * Warunek nie dotyczy nauczycieli, osób pracujących z dziećmi w placówkach wsparcia dziennego lub placówkach opiekuńczo - wychowawczych, które posiadają wykształcenie określone w art. 26 ust. 1 pkt 1 lit. a lub w art. 98 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2015 r. poz. 332, z późn. zm.), oraz instruktorów harcerskich w stopniu co najmniej przewodnika lub równoważnym nadanym w organizacji harcerskiej funkcjonującej w Rzeczypospolitej Polskiej albo w stopniu równoważnym nadanym w organizacji harcerskiej funkcjonującej w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej, państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) stronie umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym lub Konfederacji Szwajcarskiej oraz osób, które uzyskały tytuł trenera i instruktora sportu na podstawie ustawy z dnia 25 czerwca 2010 r. o sporcie (Dz. U. z 2014 r. poz. 715 oraz z 2015 r. poz. 1321), w brzmieniu obowiązującym przed dniem 23 sierpnia 2013 r. oraz do 31 sierpnia 2017 r. przodowników turystyki kwalifikowanej oraz instruktorów Polskiego Towarzystwa Turystyczno -Krajoznawczego. 7.3. T renerz y i ins t rukt o rz y s po rt u, rekreacji, animacji kult uralno -o ś wiat o wej, lekt o rz y jęz yka i inne o s o by pro wad z ące z ajęcia po d cz as wypo cz ynku1 Informacja o spełnianiu warunków, o których mowa w art. 92c ust. 2 pkt 2 lit. b ustawy Im ię i na zwisko Funkcja U ko ńczo ne 18 la t Co na jm nie j wykszta łce nie śre dnie Wiedza, doświadczenie i umiejętności niezbędne do realizowania za ję ć 1. Ale ksa nde r Cze rwo ński instrukto r spo rtu TAK TAK dokumenty potwierdzające uzyskanie tytułu trenera i instruktora sportu na podstawie ustawy z dnia 25 czerwca 2010 r. o sporcie w brzmieniu obowiązującym przed dniem 23 sierpnia 2013 r. dokumenty potwierdzające posiadane wiedzę, doświadczenie i umiejętności (ponadto należy określić posiadane wiedzę, doświadczenie i umiejętności) 30 lat pracy w zawodzie trenera. 2. Re na ta Ga ła że wska instrukto r a nim a cji kultura lno - o świa to we j TAK TAK dokumenty potwierdzające posiadane wiedzę, doświadczenie i umiejętności (ponadto należy określić posiadane wiedzę, doświadczenie i umiejętności) Nauczyciel dyplomowany.
B. Wykaz d o kument ó w d o łącz o nych d o z g ło s z enia wypo cz ynku Naz wa d o kument u 1 O pinia P ańs t wo wej St raż y P o ż arnej (O ś ro d ek Wypo cz ynko wy DUET ) C. O ś wiad cz enie o rg aniz at o ra 1. Oświadczam, że posiadam kopie dokumentów potwierdzających spełnianie przez osoby wchodzące w skład kadry wypoczynku warunków, o których mowa w art. 92p ust. 1 6 i art. 92c ust. 2 pkt 2 lit. b ustawy, potwierdzone przeze mnie za zgodność z oryginałem. 2. Oświadczam, że organizuję wypoczynek w celu niezarobkowym i nie podlegam obowiązkowi wpisu do rejestru organizatorów turystyki i pośredników turystycznych, o którym mowa w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 r. o usługach turystycznych. 3. Oświadczam, że organizuję w celu zarobkowym wypoczynek, który nie stanowi imprezy turystycznej, i nie podlegam obowiązkowi wpisu do rejestru organizatorów turystyki i pośredników turystycznych, o którym mowa w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 r. o usługach turystycznych. (data, czytelny podpis organizatora wypoczynku)