Zgłoszenie wypoczynku dzieci i młodzieży

Transkrypt

1 NR ZGŁOSZENIA: 14239/SLA/ wersja robocza Suma ko nt ro lna: 54b5b362cc70a 4be fd98a d1a 466a 4666 d at a umies z cz enia z g ło s z enia w baz ie wypo cz ynku: Zgłoszenie wypoczynku dzieci i młodzieży A. Dane o g ó lne 1. O rg aniz at o r wypo cz ynku Szkoła lub placówka P rze dsię bio rca Oso ba fizyczna wpisany do rejestru organizatorów turystyki i pośredników turystycznych o którym mowa w art. 4 ust. 1 usta wy z dnia 29 sie rpnia 1997 r. o usługa ch turystycznych (Dz. U. z 2016 r. po z. 187) Oso ba pra wna Je dno stka o rga niza cyjna nie po sia da ją ca osobowości prawnej Oso ba fizyczna Oso ba pra wna Je dno stka o rga niza cyjna nie po sia da ją ca osobowości prawnej inna niż powyżej, organizująca wypoczynek w celu niezarobkowym inna niż powyżej, organizująca wypoczynek w celu zarobkowym, jeżeli organizowany wypoczynek nie stanowi imprezy turystycznej, o której mowa w art. 3 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o usługach turystycznych Nazwa /imię i nazwisko Adres siedziby/zamieszkania (województwo, powiat, gmina, miejscowość, ulica, numer domu/lokalu, kod pocztowy) Adres do korespondencji, jeżeli jest innny niż adres za m ie szka nia BIURO PODRÓŻY I TURYSTYKI Almatur-Katowice Sp. 3 Ma ja Katowice Ka to wice ślą skie jak wyżej Numer telefonu Numer faksu Adres poczty elektronicznej (e -mail) almatur.pl Numer identyfikacyjny REGON (jeżeli posiada ) Numer w Krajowym Rejestrze Sądowym (KRS) (jeżeli po sia da ) Numer identyfikacji podatkowej (NIP ) (jeżeli posiada ) Numer zaświadczenia o wpisie do rejestru organizatorów turystyki i pośredników turystycznych (jeżeli posiada ) Fo rma wypo cz ynku ko lo nia zim o wisko o bó z biwa k inna fo rm a wypo czynku: 3. T ermin wypo cz ynku Od dnia (dd/mm/rrrr) 0 5/0 7/20 17 do dnia (dd/mm/rrrr) 15/0 7/ Ro d z aj z akwat ero wania wypo cz ynku

2 wypoczynek w obiekcie hotelarskim lub innym obiekcie, w którym świadczone są usługi hotelarskie, o którym mowa w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 r. o usługach turystycznych wypoczynek w obiekcie używanym okazjonalnie do wypoczynku wypoczynek bez stałej infrastruktury komunalnej wypoczynek o charakterze wędrownym 1. Nazwa obiektu Ośrodek Jeździecki Zbrosławice 2. Adres/miejsce lokalizacji wypoczynku: województwo, powiat, gmina, miejscowość, ulica, nr budynku/lokalu, kod pocztowy (lub inne określenie lokalizacji - dot. obozów pod namiotami, biwaków), numer telefonu, faksu ul. Wolności 28 Zbrosławice a. Wo da bie żą ca zim na cie pła inna 3b. Sa nita ria ty liczba umywalek 16 liczba ustępów 11 liczba natrysków 12 oddzielne pomieszczenia dla chłopców i dziewcząt 3. Warunki sanitarno higieniczne w obiekcie /miejscu bez stałej infra struktury 3c. Wydzie lo ne po m ie szcze nia /m ie jsca na pranie /suszenie mokrej odzieży sprzęt porządkowy i środki czystości przechowywanie brudnej i czystej bielizny pościelowej odpady komunalne 3d. Zaopatrzenie w środki czystości papier toaletowy mydło w płynie ręczniki jednorazowego użytku lub suszarki do rąk ko sze na śm ie ci 3e. Opis sposobu żywienia na m ie jscu kuchnia ja da lnia inne Restauracja w "Starym Mlynie " na terenie Osrodka 4. Informacja o sposobie zapewnienia uczestnikom wypoczynku dostępu do opieki medycznej 4a. Znajomość danych teleadresowych, godzin przyjęć oraz zakresu świadczeń opieki zdrowotnej właściwego świadczeniodawcy, udzielającego świadczeń opieki zdrowotnej na zasadach określonych w ustawie z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2015 r. po z. 581, z pó źń. zm.) TAK z le ka rze m 4b. Umowa zawarta o udzielanie świadczeń opiek zdrowotnej z pielęgniarką z ratownikiem medycznym inne... 4c. Wydzielony gabinet lekarski NIE 4d. Wydzielony gabinet pielęgniarski TAK 4d. Wydzie lo na izo la tka TAK

3 ką pie lisko 5. Bezpieczne korzystanie z wyznaczonych obszarów wodnych inne... m ie jsce wyko rzystywa ne do ką pie li pływa lnia gó ry parki narciarskie 5. Bezpieczne przebywanie w górach oraz na zorganizowanych terenach narciarskich półki ćwiczebne narciarskie trasy biegowe narciarskie trasy zjazdowe na rto stra dy 5. Inf o rmacje o licz bie ucz es t nikó w wypo cz ynku 5a. Łączna liczba uczestników wypoczynku, w tym : 50 - powyżej 10 roku życia 40 - po niże j 10 ro ku życia (i w wie ku 10 la t ) 10 5b. Niepełnosprawnych lub przewlekle chorych: 0 5c. Dodatkowe informacje o uczestnikach wypoczynku (w szczególności o uczestnikach ze specjalnymi potrzebami edukacyjnymi) 6. Ramo wy pro g ram wypo cz ynku o kreś lający ro d z aj z ajęć realiz o wanych po d cz as wypo cz ynku PLAN PRACY OBOZU JEŹDZIECKIEGO ZBROSŁAWICE 2017 I. Za ło że nia o rga niza cyjne 1. U cze stnika m i obozu są dzieci i młodzież w grupach wiekowych od 8 do 11 lat, lat, które chcą rozpocząć lub kontynuować naukę jazdy ko nne j. U cze stnicy po cho dzą z te re nu ca łe j po lski o ra z z za gra nicy. 2. Orga niza to re m ko lo nii je st BP it Alm a tur przy wspó łpra cy z Ośro dke m Je ździe ckiw w Zbro sła wica ch 3. Kolonie zlokalizowane są w Ośrodku Jeździeckim w Zbrosławicach ul. Wolności 28, w dolinie rzeki Dramy pomiędzy Bytomiem Tarnowskimi Górami i Gliwicami. Teren jest ogrodzony i dozorowany. 4. Uczestnicy mają do dyspozycji urządzenia Ośrodka przeznaczone do uprawiania jeździectwa : dwie kryte ujeżdżalnie, dwie odkryte piaskowe ujeżdżalnie trawiasty hipodrom, kryty i odkryty lonżownik, po na dto bo isko do sia tkó wki, ko szykó wki, pla c za ba w o ra z te re ny zie lo ne do o rga niza cji gie r spo rto wych. 5. Na terenie Ośrodka znajduje się restauracja oraz pokoje gościnne w drewnianych domkach fińskich z pełnym węzłem sanitarnym. Ca ło do bo wą o pie kę m e dyczną spra wuje ra to wnik m e dyczny na m ie jscu o ra z le ka rz, któ ry przybę dzie na we zwa nie te le fo niczne. 6. Kadrę obozu stanowią kierownik, wychowawcy, pielęgniarka i instruktorzy jazdy konnej. 7. Zajęcia będą prowadzone zgodnie z pro po zycja m i za m ie szczo nym i w info rm a to rze Alm a turu z na ciskie m na za da nia zwią za ne z na uka ja zdy ko nne j o ra z o pie ką na ko ńm i II Za ło że nia pro gra m o we ko lo nii 1. Zamierzenia wychowawcze : kształtowanie właściwych postaw, eliminowanie zachowań negatywnych, rozwój fizyczny, prezentowanie wzorów do naśladowania, wzbudzenie poszanowania zwierząt, osiąganie celów poprzez systematyczną pracę z ko nie m. 2. Cele : bezpieczny wypoczynek dzieci w czasie wakacji, integracja i umiejętności współpracy w zespole zdobycie nowych um ie ję tno ści je ździe ckich um o żliwie nie ro zwo ju za inte re so wa ń ko lo nistó w na bycie wia do m o ści na te m a t je o po wie rzo ne zwie rzę 3. Me to dy: wycie czki za ję cia pla styczne gry i za ba wy na świe żym po wie trzu ko nkursy pio se nki i plą sy inne wg po trze b 4. Planowane współzawodnictwo : konkurs jeździecki gier i zabaw czystości 7. Inf o rmacje o kad rz e wypo cz ynku 7.1 Funkcja - kiero wnik wypo cz ynku 1) Imię i nazwisko Barbara Jachowicz 2) Numer telefonu Informacja o spełnianiu warunków, o których mowa w art. 92p ust. 1, 3-5 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty(dz. U. z 2015 r. poz z późń. zm.), zwanej dalej "ustawą " 3) Informacja o niekaralności 19/05/2017 4) Ukończone 18 lat TAK 5) Co najmniej wykształcenie średnie TAK

4 6) Ukończony kurs na kierownika wypoczynku TAK 7) Co najmniej trzyletnie doświadczenie w wykonywaniu zadań dydaktyczno -wychowawczych lub opiekuńczo - wychowawczych, uzyskane w okresie ostatnich 15 lat TAK Zaświadczenie o 8 letniej pracy instruktorskiej wydane przez Szkółkę Jeździecką Hegemonia w Zbrosławicach dnia Potwierdzenia stażu pracy jako kierownik obozów jeździeckich w latach lat po 60 dni opieka całodobowa Obecnie student 3 semestru studiów podyplomowych Przygotowanie Pedagogiczne Odbyte praktyki w Szkole w ilości 150 godz. w okresie od listopada 2016 do maja 2017 (potwierdzone za świa dcze nia m i) * Warunek nie dotyczy instruktorów harcerskich w stopniu co najmniej przewodnika lub równoważnym nadanym w organizacji harcerskiej funkcjonującej w Rzeczypospolitej Polskiej albo w stopniu równoważnym nadanym w organizacji harcerskiej funkcjonującej w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej, państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) stronie umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym lub Konfederacji Szwajcarskiej, pełniących funkcję kierownika wypoczynku lub wychowawcy wypoczynku w formach wypoczynku organizowanych przez organizacje harcerskie. * * Warunek nie dotyczy osób zajmujących stanowiska kierownicze w szkołach lub placówkach oraz instruktorów harcerskich w stopniu co najmniej podharcmistrza lub równoważnym nadanym w organizacji harcerskiej funkcjonującej w Rzeczypospolitej Polskiej albo w stopniu równoważnym nadanym w organizacji harcerskiej funkcjonującej w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej, państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) stronie umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym lub Konfederacji Szwajcarskiej. * * * Warunek nie dotyczy nauczycieli oraz instruktorów harcerskich w stopniu co najmniej podharcmistrza lub równoważnym nadanym w organizacji harcerskiej funkcjonującej w Rzeczypospolitej Polskiej albo w stopniu równoważnym nadanym w organizacji harcerskiej funkcjonującej w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej, państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) stronie umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym lub Konfederacji Szwajcarskiej. 7.2 Funkcja - wycho wawca wypo cz ynku Informacja o spełnianiu warunków, o których mowa w art. 92p ust. 2, 3 i 6 ustawy Imię i nazwisko Info rm a cja o nie ka ra lno ści U ko ńczo ne 18 la t Co najmniej wykształcenie śre dnie Ukończony kurs na wychowawcę wypo czynku 1. Agnie szka P o pła wska 27/03/2017 TAK 2. Łukasz Płaneta 3. N a ta lia P ie rz 15/05/ /05/2017 TAK TAK * Warunek nie dotyczy instruktorów harcerskich w stopniu co najmniej przewodnika lub równoważnym nadanym w organizacji harcerskiej funkcjonującej w Rzeczypospolitej Polskiej albo w stopniu równoważnym nadanym w organizacji harcerskiej funkcjonującej w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej, państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) stronie umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym lub Konfederacji Szwajcarskiej, pełniących funkcję kierownika wypoczynku lub wychowawcy wypoczynku w formach wypoczynku organizowanych przez organizacje harcerskie. * * Warunek nie dotyczy nauczycieli, osób pracujących z dziećmi w placówkach wsparcia dziennego lub placówkach opiekuńczo - wychowawczych, które posiadają wykształcenie określone w art. 26 ust. 1 pkt 1 lit. a lub w art. 98 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2015 r. poz. 332, z późn. zm.), oraz instruktorów harcerskich w stopniu co najmniej przewodnika lub równoważnym nadanym w organizacji harcerskiej funkcjonującej w Rzeczypospolitej Polskiej albo w stopniu równoważnym nadanym w organizacji harcerskiej funkcjonującej w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej, państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) stronie umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym lub Konfederacji Szwajcarskiej oraz osób, które uzyskały tytuł trenera i instruktora sportu na podstawie ustawy z dnia 25 czerwca 2010 r. o sporcie (Dz. U. z 2014 r. poz. 715 oraz z 2015 r. poz. 1321), w brzmieniu obowiązującym przed dniem 23 sierpnia 2013 r. oraz do 31 sierpnia 2017 r. przodowników turystyki kwalifikowanej oraz instruktorów Polskiego Towarzystwa Turystyczno -Krajoznawczego T renerz y i ins t rukt o rz y s po rt u, rekreacji, animacji kult uralno -o ś wiat o wej, lekt o rz y jęz yka i inne o s o by pro wad z ące z ajęcia po d cz as wypo cz ynku1 Informacja o spełnianiu warunków, o których mowa w art. 92c ust. 2 pkt 2 lit. b ustawy Im ię i na zwisko Funkcja U ko ńczo ne 18 la t Co na jm nie j wykszta łce nie śre dnie Wiedza, doświadczenie i umiejętności niezbędne do realizowania zajęć 1. Bibia nna Klo no wska leg. instruktora rekreacji ruchowej specjalność jazda konna nr 18885/I/R/2006 wyd. przez Ministra Sportu dnia Ka ro lina Rutko wska leg. instruktora rekreacji ruchowej specjalność jazda konna nr 37813/I/R/2011 wyd. przez Ministra Turystyki i Sportu dnia Ange lika Olm a Zaświadczenie o ukończeniu kursu instruktora rekreacji ruchowej specjalność jazda konna wyd. przez Ognisko TKKF Centaur dnia

5 4. Do m inika Ka nde fe r leg. instruktora rekreacji ruchowej specjalność jazda konna nr 169/I/R/98 wyd. przez Urząd Kultury Fizycznej i Turystyki dnia Ma gda le na Gut spo rtu dokumenty potwierdzające uzyskanie tytułu trenera i instruktora sportu na podstawie ustawy z dnia 25 czerwca 2010 r. o sporcie w brzmieniu obowiązującym przed dniem 23 sierpnia 2013 r. leg. instruktora dyscypliny sportu specjalność jeździectwo nr 31361/I/S/2010 wyd. przez Ministra Turystyki i Sportu dnia Edyta Kowal - We nce l le kto r ję zyka Dyplom ukończenia studiów wyższych na kierunku pedagogika wyd. dnia , Uprawnienia do nauki języka angielskiego wydane przez BRITISH COUNCIL, Kraków Rynek Główny 6 dnia , Zaświadczenie o zatrudnieniu w Szkole Podstawowej im. M. Konopnickiej w Przeczycach jako nauczyciel języka angielskiego wyd. dnia Micha ł Ta de usz Ma licki a nim a cji kultura lno - o świa to we j Dyplom ukończenia Szkoły Muzycznej II Stopnia przez Państwową Szkołę muzyczną II stopnia im. M. Karłowicza w Katowicach na wydziale Instrumentalnym nr dyplomu. 20; wyd. dnia r. B. Wykaz d o kument ó w d o łącz o nych d o z g ło s z enia wypo cz ynku Naz wa d o kument u 1 Mapa / s z kic (O ś ro d ek Jeź d z iecki Z bro s ławice) 2 O pinia P ańs t wo wej St raż y P o ż arnej (O ś ro d ek Jeź d z iecki Z bro s ławice) C. O ś wiad cz enie o rg aniz at o ra 1. Oświadczam, że posiadam kopie dokumentów potwierdzających spełnianie przez osoby wchodzące w skład kadry wypoczynku warunków, o których mowa w art. 92p ust. 1 6 i art. 92c ust. 2 pkt 2 lit. b ustawy, potwierdzone przeze mnie za zgodność z oryginałem. (data, czytelny podpis organizatora wypoczynku)