Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie WZÓR NA PRZYRODĘ

Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie WZÓR NA PRZYRODĘ 1. Przepisy ogólne 1. Regulamin określa warunki udziału, zasady i podstawowe kryteria rekrutacji Uczestników/Uczestniczek projektu Wzór na przyrodę. 2. Projekt jest realizowany w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Śląskiego na lata 2014-2020 (Europejski Fundusz Społeczny) dla osi priorytetowej: XI. Wzmocnienie potencjału edukacyjnego dla działania: 11.1. Ograniczenie przedwczesnego kończenia nauki szkolnej oraz zapewnienie równego dostępu do dobrej jakości edukacji elementarnej, kształcenia podstawowego i średniego dla poddziałania: 11.1.4. Poprawa efektywności kształcenia ogólnego na podstawie umowy o dofinansowanie UDA - RPSL 11.01.04-02BH/17-00. 3. Beneficjentem projektu jest Miasto Gliwice, a realizatorem Zespół Szkolno Przedszkolny nr 12 w Gliwicach. 4. Projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. 5. Działania realizowane są na rzecz uczestników projektu spełniających warunki uczestnictwa określone w 3. 6. Projekt realizowany jest od 01.01.2018 do 31.12.2019. 2. Założenia Projektu 1. Celem ogólnym Projektu jest: poprawa efektów kształcenia w zakresie przedmiotów matematyczno przyrodniczych i języków obcych poprzez organizację zajęć wyrównawczych z matematyki, przedmiotów przyrodniczych i j. angielskiego, kół zainteresowań i specjalistycznych zajęć wsparcia dla 80 uczniów ze specjalnymi potrzebami edukacyjnymi i trudnościami w nauce, oraz uczniów zdolnych. 2. Udział w projekcie jest bezpłatny. 3. Projekt skierowany jest do uczniów i uczennic klas IV VIII Szkoły Podstawowej nr 15 im. I. J. Paderewskiego w Gliwicach (klas IV-VIII), uczniów i uczennic II i III klas gimnazjalnych oraz nauczycieli szkoły i nauczycieli zatrudnionych do realizacji zadań projektowych. 4. Zaplanowane w projekcie działania obejmują: a) organizację zajęć dodatkowych Wsparcie i Pomoc (WIP) dla uczniów ze specjalnymi potrzebami edukacyjnymi z przedmiotów: matematyka, j. angielski, chemia, fizyka, biologia, geografia 3 godz./ucznia/tydzień łącznie 1368 godzin; b) organizację zajęć dodatkowych Kół Praktyka Wiedza - Nauka (Koła PWN: matematyczne, przyrodnicze, j. angielskiego) dla uczniów ze specjalnymi potrzebami edukacyjnymi i uczniów zdolnych 2 godz./ucznia/tydzień łącznie 342 godziny; c) organizację zajęć dodatkowych kompleksowego wsparcia ucznia ze specjalnymi potrzebami edukacyjnymi (zajęcia korekcyjno-kompensacyjne, logopedyczne, rewalidacyjne) 1 godz./ucznia/tydzień - łącznie 456 godzin; d) organizację zajęć dodatkowych z doradztwa zawodowego (zajęcia grupowe i indywidualne) łącznie 98 godzin; e) realizację dodatkowych zajęć warsztatowych na temat technik uczenia się łącznie 36 godzin; f) organizację dodatkowych zajęć warsztatowych poza terenem szkoły (lekcje w terenie); 1

g) organizację warsztatów i szkoleń dla nauczycieli; h) zakup sprzętu i pomocy dydaktycznych do realizacji działań projektowych. 5. Formy wsparcia, o których mowa w ust. 4 będą się odbywać na podstawie szczegółowych harmonogramów umieszczanych na tablicy ogłoszeń. 6. Realizator projektu zastrzega sobie, prawo do zmian harmonogramów. 3. Uczestnicy projektu 1. Rekrutacja uczestników do projektu odbywać się będzie z godnie z zasadą równych szans w dostępie do udziału w zajęciach realizowanych w ramach projektu. 2. Uczestnikami/Uczestniczkami projektu mogą być uczennice i uczniowie Zespołu Szkolno- Przedszkolnego nr 12 w Gliwicach oraz nauczyciele szkoły i inni nauczyciele zatrudnieni do realizacji zadań projektowych, którzy złożą podpisane następujące dokumenty: a) Karta zgłoszenia ucznia do projektu (Załącznik 1) b) Deklarację uczestnictwa ucznia w projekcie (Załącznik 2) c) Deklaracja uczestnictwa nauczyciela w projekcie (Załącznik 4) 3. W przypadku uczniów/uczennic niepełnoletnich, dokumenty o których mowa w ust. 2 lit. a b muszą zostać podpisane przez rodzica lub jego opiekuna prawnego. 4. Przy wyborze Uczestników/Uczestniczek do projektu brane będą pod uwagę: a) Zajęcia wyrównawcze (WIP) dla uczniów: Posiadanie przez ucznia opinii lub orzeczenia Poradni Psychologiczno Pedagogicznej; wyniki nauczania z przedmiotów objętych wsparciem w projekcie, potwierdzone klasyfikacją semestralną lub świadectwem ukończenia klasy programowo niższej; wskazanie przez wychowawcę lub psychologa szkolnego jako osoby mającej trudności w nauce przedmiotów objętych wsparciem w projekcie. b) Koła PWN: zakwalifikowanie do zajęć WIP. Sumaryczna liczba punktów zdobytych w procesie oceny kryteriów z pkt. 4 4. Zasady rekrutacji 1. Rekrutację uczestników projektu prowadzić będzie Komisja Rekrutacyjna powołana przez dyrektora szkoły 2. W skład Komisji Rekrutacyjnej wejdą: koordynator projektu, wychowawcy klas, psycholog i pedagog szkolny. 3. Rekrutacja odbędzie się zgodnie z harmonogramem projektu, w 3 etapach, to jest: a. W styczniu 2018 (50 uczniów, w tym 40 uczniów wymagających wsparcia i 10 uczniów wyróżniających się) b. We wrześniu 2018 r. (15 uczniów) c. We wrześniu 2019 (15 uczniów). 4. Rekrutacja prowadzona będzie w sposób bezstronny, z poszanowaniem zasady równości płci. 5. Procedura rekrutacji uczniów i uczennic obejmuje następujące etapy: a) złożenie przez rodzica ucznia karty uczestnictwa i deklaracji uczestnictwa stanowiącej zgłoszenie do udziału w projekcie (załącznik nr 1 i 2); b) pracach komisji rekrutacyjnej polegających na wyłonieniu listy uczestników projektu z zastrzeżeniem 3 ust.5 (załącznik nr 3). 2

c) komisja rekrutacyjna dokona zakwalifikowania uczniów i uczennic, których rodzice złożyli stosowne dokumenty rekrutacyjne do projektu, po przeliczeniu punktów, otrzymanych przez kandydata za: wyniki klasyfikacji semestralnej lub ocen ze świadectwa ukończenia klasy programowo niższej z przedmiotów matematyczno-przyrodniczych i j. angielskiego; posiadanie opinii/ orzeczenia PPP lub wskazanie do zajęć przez pracownika pedagogicznego szkoły, w przypadku uzyskania równolicznej sumy punktów pod uwagę zostanie wzięta wyższa ocena z zachowania; przy zgodności wszystkich wcześniej wymienionych kryteriów o przyjęciu decydować będzie kolejność zgłoszeń. d) Komisja rekrutacyjna dokona podziału form wsparcia na podstawie wyników klasyfikacji, zadeklarowanych form wsparcia przez rodzica w deklaracji uczestnictwa oraz opinii wychowawcy, psychologa i pedagoga; e) Komisja rekrutacyjna zastrzega sobie prawo zmiany form wsparcia zadeklarowanych przez rodziców/prawnych opiekunów w deklaracji uczestnictwa; f) Po przeprowadzeniu naboru Komisja Rekrutacyjna zobowiązana jest do: sporządzenia listy uczniów i uczennic zakwalifikowanych do projektu oraz tzw. listy osób rezerwowych; powiadomienia rodzica oraz ucznia o wynikach rekrutacji; ogłoszenia wyników rekrutacji na stronie internetowej szkoły oraz tablicy ogłoszeń. 6. Dopuszcza się rekrutację uzupełniającą w trakcie roku szkolnego np. po rezygnacji dotychczasowego Uczestnika/Uczestniczki Projektu, w przypadku braku osób na liście rezerwowej zainteresowanych danym działaniem, o ile umożliwia to charakter zajęć. 7. Dopuszcza się przedłużenie procesu rekrutacji o 1 miesiąc, jeżeli w wyznaczonym terminie nie zostały zajęte wszystkie miejsca projektowe, przewidziane dla uczniów. 8. Rekrutacja nauczycieli i nauczycielek do projektu obejmuje następujące etapy: a) złożenie przez kandydata wypełnionej deklaracji uczestnictwa w projekcie (załącznik nr 3) b) weryfikacja zgodności kierunków studiów/szkoleń z kierunkami i problematyką nauczania w projekcie. 9. Formularz zgłoszeniowy, deklaracja uczestnictwa, regulamin rekrutacji oraz pozostałe załączniki do regulaminu rekrutacji dostępne są w sekretariacie ZSP12 oraz na stronie internetowej szkoły. 10. Nadzór nad prawidłową rekrutacją sprawuje koordynator projektu. 5. Warunki uczestnictwa 1. Uczestnicy/Uczestniczki Projektu zobowiązani są do systematycznego uczestnictwa we wszystkich przyznanych formach wsparcia realizowanych w ramach projektu. 2. Uczestnik/Uczestniczka ma obowiązek aktywnego uczestnictwa we wsparciu oferowanym w ramach projektu. Nieobecności dopuszczalne są jedynie w przypadkach losowych tj. w szczególności w przypadku choroby, o ile zostały potwierdzone stosownym dokumentem. 3. Uczeń/uczennica zakwalifikowany/na do udziału w Projekcie może zostać skreślony z listy Uczestników/Uczestniczek w następujących przypadkach: a) na wniosek nauczyciela prowadzącego zajęcia uzasadniony rażącym naruszaniem zasad uczestnictwa w zajęciach b) nieusprawiedliwione opuszczenie ponad 20% zajęć. 4. Udział danego/ej ucznia/uczennicy w projekcie może ustać również w przypadku: 3

a) skreślenia z listy uczniów danej szkoły b) przyczyn losowych (np. długotrwała choroba) 5. Osoby wpisane na listę rezerwową mogą zostać wybrane do udziału w projekcie (o ile jest to uzasadnione merytorycznie i możliwe na danym etapie realizacji zajęć) w przypadkach skreślenia z listy Uczestników/Uczestniczek, o którym mowa w ust. 3 lub ust. 4. 6. Uprawnienia i obowiązki uczestników Projektu 1. Każdy uczestników projektu ma prawo do: a) udziału w zajęciach gwarantowanych w ramach projektu, b) zgłaszania uwag i oceny zajęć, c) otrzymania materiałów i pomocy dydaktycznych do zajęć, d) otrzymania certyfikatu uczestnictwa oraz ukończenia szkolenia potwierdzającego nabycie kwalifikacji. 2. Każdy uczestnik projektu zobowiązany jest do: a. złożenia dokumentów potwierdzających uczestnictwo w projekcie, b. obecności we wszystkich formach wsparcia w ramach projektu, c. wypełnienia ankiet oceniających oraz innych dokumentów służących bezpośrednio monitoringowi, kontroli i ewaluacji projektu. 7. Zasady rezygnacji z udziału w projekcie 3. Uczestnik projektu ma prawo do rezygnacji z udziału w projekcie, gdy rezygnacja zostanie zgłoszona do koordynatora projektu na 7 dni przed rozpoczęciem udzielanego wsparcia pod warunkiem złożenia pisemnej rezygnacji. 4. W trakcie realizacji projektu rezygnacja uczestników z udziału w projekcie jest dopuszczalna w przypadkach uzasadnionych zdarzeniem losowym lub chorobą i wymaga usprawiedliwienia w formie pisemnego oświadczenia o przyczynie rezygnacji. 5. W przypadku rezygnacji uczestnika zajęć lub usunięcia z projektu jego miejsce zajmuje pierwsza osoba z listy rezerwowej. 6. Realizator projektu zastrzega sobie prawo skreślenia uczestników projektu z listy osób biorących udział w zajęciach realizowanych w ramach projektu w przypadku naruszenia przez niego niniejszego regulaminu. 8. Postanowienia końcowe 1. Regulamin rekrutacji wchodzi w życie z dniem 04.01.2018r. 2. Uczestniczka/uczestnik ubiegająca/y się o uczestnictwo w projekcie poprzez złożenie formularza zgłoszeniowego akceptuje postanowienia niniejszego regulaminu. 3. Uczestniczka/uczestnik projektu mają obowiązek wypełniania ankiet ewaluacyjnych i uczestnictwa w zajęciach w wyznaczonych terminach. 4. Wszelkie sprawy związane z interpretacją regulaminu, a także nieuregulowane w niniejszym regulaminie rozstrzygane są przez Beneficjenta projektu. 5. Kwestie nieuregulowane w niniejszym regulaminie rozstrzygane są przez koordynatora projektu w porozumieniu z dyrektorem szkoły i zespołem nauczycieli. W uzasadnionych przypadkach koordynator może konsultować się z opiekunem projektu w Urzędzie Marszałkowskim Województwa Śląskiego. 6. Regulamin obowiązuje przez cały okres realizacji projektu. 7. Realizator projektu zastrzega sobie prawo zmiany niniejszego regulaminu. 4

Załącznik 1 KARTA ZGŁOSZENIA UCZNIA DO PROJEKTU Proszę o przyjęcie...ur.... (imię i nazwisko ucznia) (data urodzenia) w... (miejsce urodzenia) na zajęcia dodatkowe realizowane w ramach projektu Wzór na przyrodę. 1. Adres zamieszkania ucznia: ulica Nr domu lokal Miejscowość kod pocztowy - poczta 2. PESEL ucznia: 3. Imiona i nazwiska rodziców/opiekunów... 4. Adres zamieszkania rodziców/opiekunów, jeżeli jest inny niż ucznia: ulica Nr domu lokal Miejscowość kod pocztowy - poczta 5. Telefon stacjonarny Tel. Komórkowy 6. Adres poczty elektronicznej (e-mail) 5

7. Oświadczenie rodziców: Wyrażam zgodę na udział mojego dziecka w projekcie Wzór na przyrodę realizowanego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Śląskiego na lata 2014 2010 (Europejski Fundusz Społeczny) dla osi priorytetowej: XI. Wzmocnienie potencjału edukacyjnego dla działania: 11.1. Ograniczenie przedwczesnego kończenia nauki szkolnej oraz zapewnienie równego dostępu do dobrej jakości edukacji elementarnej, kształcenia podstawowego i średniego dla poddziałania: 11.1.4. Poprawa efektywności kształcenia ogólnego. Zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych w art.24 ust.1 ustawy z dn. 29.08.1997r. (tekst jednolity Dz. U. z 2014r., poz. 1182 z późn. zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych mojego dziecka zawartych w karcie zgłoszenia dla potrzeb niezbędnych do realizacji w/w projektu przez beneficjenta. Wyrażam zgodę na wykorzystanie zawartych danych do monitorowania i ewaluacji zadań projektowych. Zobowiązuję się do przekazania informacji na temat sytuacji mojego dziecka po opuszczeniu projektu w zakresie niezbędnym do monitorowania i ewaluacji niniejszego projektu. Wyrażam zgodę na wykorzystanie i rozpowszechnianie wizerunku mojego dziecka wyłącznie na potrzeby projektu i jego promocji zgodnie z art. 81 ust.1 Ustawy z dnia 4 lutego 1994r. o prawie autorskim i prawach pokrewnych (Dz.U. z 2006r. Nr 90, poz. 631) oraz informuję, że z tego tytułu nie będę żądać wynagrodzenia finansowego. Zostałem poinformowany, że projekt współfinansowany jest ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Zostałem pouczony o odpowiedzialności karnej za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą. Gliwice, dnia...... (czytelny podpis rodzica/opiekuna)... (czytelny podpis ucznia) 6

Dane uczestnika Załącznik 2 Deklaracja uczestnictwa ucznia w projekcie WZÓR NA PRZYRODĘ Deklaruję udział mojego dziecka w projekcie Wzór na przyrodę, realizowanym przez Miasto Gliwice Zespół Szkolno-Przedszkolny nr 12 w Gliwicach, w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Śląskiego na lata 2014-2020 (Europejski Fundusz Społeczny) dla osi priorytetowej: XI. Wzmocnienie potencjału edukacyjnego dla działania: 11.1. Ograniczenie przedwczesnego kończenia nauki szkolnej oraz zapewnienie równego dostępu do dobrej jakości edukacji elementarnej, kształcenia podstawowego i średniego dla poddziałania: 11.1.4. Poprawa efektywności kształcenia ogólnego. I. Kwestionariusz osobowy ucznia 1. Imię (imiona) 2. Nazwisko 3. Imiona rodziców 4. Data i miejsce urodzenia 5. Płeć 6. PESEL Proszę wypełnić szare pola 7. Rodzaj uczestnika 8. Wiek w chwili przystąpienia do projektu 9. Szkoła 10. Adres zamieszkania - ulica 11. Nr domu 12. Nr lokalu 13. Miejscowość 14. Kod pocztowy 15. Kraj 16. Województwo 17. Powiat 18. Gmina 19. Numer telefonu 20. Adres poczty elektronicznej (e-mail) 7

Status uczestnika projektu w chwili przystąpienia do projektu Szczegóły i rodzaj wsparcia Dane kontaktowe rodziców (prawnego opiekuna) 1. Imię 2. Nazwisko 3. Adres zamieszkania - ulica 4. Nr domu 5. Nr lokalu 6. Miejscowość 7. Kod pocztowy 8. Województwo 9. Powiat 10. Gmina 11. Numer telefonu 12. Adres poczty elektronicznej (e-mail) 1. Data rozpoczęcia udziału w projekcie 2. Data zakończenia udziału w projekcie. 4. Sytuacja (1) osoby w momencie zakończenia udziału w projekcie Sytuacja (2) osoby w momencie zakończenia udziału w projekcie 5. Inne rezultaty dotyczące osób młodych 6. Zakończenie udziału osoby w projekcie zgodnie z zaplanowaną dla niej ścieżką uczestnictwa 7. Rodzaj przyznanego wsparcia 8. Data rozpoczęcia udziału we wsparciu 9. Data zakończenia udziału we wsparciu 1. Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia 2. Osoba z niepełnosprawnościami 3. Osoba posiadająca pinię/orzeczenie PPP Przynależność do grupy docelowej zgodnie ze Szczegółowym Opisem Priorytetów Programu Operacyjnego Regionalny Program Operacyjny 4. Województwa Śląskiego 2014-2020 / Zatwierdzonym do realizacji wnioskiem o dofinansowanie projektu 8

Zajęcia dydaktyczno- wyrównawcze Koła Praktyka Wiedza - Nauka zakres danych zgodny z załącznikiem nr I do Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1081/2006 (Dz. U. UE. z 2013 r. L 347/470): II. Deklaracja wyboru dodatkowych zajęć. Proszę zadeklarować udział w zajęciach jednego koła (musi zostać wybrane) koło przyrodnicze koło matematyczne koło j. angielskiego Proszę zadeklarować udział w zajęciach co najwyżej trzech zajęć matematyka j. angielski fizyka chemia Biologia/przyroda geografia......... miejscowość i data czytelny podpis rodzica /prawnego opiekuna 9

III. Oświadczenie rodzica (prawnego opiekuna)/ uczestnika projektu W związku z przystąpieniem do projektu pn. Wzór na przyrodę oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż: 1. Administratorem moich danych osobowych jest Zarząd Województwa Śląskiego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej Regionalnym Programem Operacyjnym Województwa Śląskiego na lata 2014-2020 (RPO WSL 2014-2020), mający siedzibę przy ul. Ligonia 46, 40-037 Katowice; 2. Dane osobowe są przetwarzane wyłącznie w celu realizacji obowiązków związanych z realizacją projektu, w szczególności potwierdzenia kwalifikowalności wydatków, udzielenia wsparcia, monitoringu, ewaluacji, kontroli, audytu i sprawozdawczości oraz działań informacyjno-promocyjnych w ramach RPO WSL 2014-2020; 3. Podanie danych przez uczestnika projektu jest dobrowolne, lecz niezbędne do uczestnictwa w projekcie. Odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach projektu; 4. Dane osobowe są niezbędne dla realizacji Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Śląskiego na lata 2014 2020. W odniesieniu do zbioru Dane uczestników projektów RPO WSL na lata 2014 2020 podstawą prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 oraz art. 27 ust. 2 pkt 2 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2016 r. poz. 922) w powiązaniu z aktami prawnymi w tym: a) Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) Nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiające wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiające przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylające rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006; b) Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) Nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylające rozporządzenie Rady (WE) nr 1081/2006; c) Ustawą z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej 2014 2020 (t.j. Dz. U z 2017 r. poz. 1460 z późn. zm.); 5. Moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Beneficjentowi realizującemu projekt -Urząd Miasta Gliwice, ul. Zwycięstwa 21, 44-100 Gliwice (nazwa i adres beneficjenta) oraz podmiotom, które na zlecenie beneficjenta uczestniczą w realizacji projektu - Zespół Szkolno Przedszkolny nr 12 w Gliwicach, ul. Lipowa 29, 44-100 Gliwice - (nazwa i adres www. podmiotów); 6. Moje dane osobowe mogą zostać powierzone do przetwarzania podmiotom realizującym badania ewaluacyjne lub inne działania związane z realizacją Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Śląskiego na lata 2014-2020 na zlecenie Instytucji Koordynującej, Instytucji Zarządzającej, Instytucji Pośredniczącej lub Beneficjenta; 7. Moje dane osobowe nie będą przekazywane podmiotom innym, niż upoważnione na podstawie przepisów prawa. Dane będą także przekazywane do Centralnego Systemu Teleinformatycznego prowadzonego przez Ministerstwo Infrastruktury i Rozwoju, ul. Wspólna 2/4 00-926 Warszawa; 8. W ciągu 4 tygodni po zakończeniu udziału w projekcie udostępnię dane dot. mojego statusu na rynku pracy oraz informacje nt. udziału w kształceniu lub szkoleniu oraz uzyskania kwalifikacji lub nabycia kompetencji, potwierdzone stosownym dokumentem ** ; 9. W ciągu trzech miesięcy po zakończeniu udziału w projekcie udostępnię dane dot. mojego statusu na rynku pracy, potwierdzone stosownym dokumentem**; 10. Udostępnię informację o swojej sytuacji na rynku pracy firmom badawczym realizującym ewaluacje/analizy/ekspertyzy na zlecenie Instytucji Koordynującej, Instytucji Zarządzającej, Instytucji Pośredniczącej lub Beneficjenta; 11. Mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.......... czytelny podpis rodzica /prawnego opiekuna czytelny podpis ucznia Gliwice, dnia... 10

Załącznik nr 3 Karta rekrutacji ucznia do PROJEKTU WZÓR NA PRZYRODĘ 1. Wyniki klasyfikacji Język angielski Matematyka Biologia/przyroda Geografia Fizyka Chemia Średnia ocen z przedmiotów przyrodniczych przedmiot Ocena Ilość punktów Sumaryczna ilość punktów wynikających z ocen: Ocena zachowania 2. Ocena psychologa/pedagoga szkolnego. Psycholog/pedagog dokonuje oceny predyspozycji i potrzeb ucznia, którego rodzic zadeklarował udział w zajęciach określonych w deklaracji uczestnictwa w projekcie. (od 0 do 3, gdzie 0 posiada orzeczenie, 1- posiada opinię, 2- został wskazany przez nauczyciel przedmiotu, 4 brak wskazań): 0 1 2 3 Uwagi psychologa/pedagoga:......... czytelny podpis psychologa/pedagoga 3. Numer zgłoszenia: 11

4. Wypełnia koordynator projektu W wyniku rekrutacji uczeń uzyskał.. punktów. Zgodnie z Regulaminem Rekrutacji Kandydat został: a. Przyjęty do projektu przyjęty: Tak Nie jako beneficjent ostateczny Projektu. b. Zapisany na liście rezerwowej kandydatów do projektu Tak Nie Krótkie uzasadnieni nieprzyjęcia kandydata do Projektu:...... Podpisy członków komisji rekrutacyjnej: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. Gliwice, dnia.. Podpis koordynatora 12

Dane kontaktowe Dane uczestnika Załącznik nr 4 Deklaracja uczestnictwa nauczyciela w projekcie WZÓR NA PRZYRODĘ Deklaruję swój udział w projekcie Wzór na przyrodę, realizowanym przez Miasto Gliwice Zespół Szkolno-Przedszkolny nr 12 w Gliwicach, w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Śląskiego na lata 2014-2020 (Europejski Fundusz Społeczny) dla osi priorytetowej: XI. Wzmocnienie potencjału edukacyjnego dla działania: 11.1. Ograniczenie przedwczesnego kończenia nauki szkolnej oraz zapewnienie równego dostępu do dobrej jakości edukacji elementarnej, kształcenia podstawowego i średniego dla poddziałania: 11.1.4. Poprawa efektywności kształcenia ogólnego. I. Kwestionariusz osobowy nauczyciela 1. Imię (imiona) 2. Nazwisko 3. Imiona rodziców 4. Data i miejsce urodzenia 5. Płeć 6. PESEL 7. Kraj 8. Rodzaj uczestnika NAUCZYCIEL prowadzący zajęcia 9. Wiek w chwili przystąpienia do projektu 10. Wykształcenie 11. Nauczane przedmioty 1. Adres zamieszkania - ulica 2. Nr domu 3. Nr lokalu 4. Miejscowość 5. Kod pocztowy 6. Województwo 7. Powiat 8. Gmina 9. Numer telefonu 10. Adres poczty elektronicznej (e-mail) 13

Status uczestnika projektu w chwili przystąpienia do projektu Szczegóły i rodzaj wsparcia 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Data rozpoczęcia udziału w projekcie Data zakończenia udziału w projekcie Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu Wykonywany zawód Miejsce zatrudnienia Sytuacja (1) osoby w momencie zakończenia udziału w projekcie Sytuacja (2) osoby w momencie zakończenia udziału w projekcie Inne rezultaty dotyczące osób młodych Zakończenie udziału osoby w projekcie zgodnie z zaplanowaną dla niej ścieżką uczestnictwa Rodzaj przyznanego wsparcia Data rozpoczęcia udziału we wsparciu Data zakończenia udziału we wsparciu Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań Osoba z niepełnosprawnościami Osoba posiadająca pinię/orzeczenie PPP Osoba przebywająca w gospodarstwie domowym bez osób pracujących w tym: w gospodarstwie domowym z dziećmi pozostającymi na utrzymaniu Osoba żyjąca w gospodarstwie składającym się z jednej osoby dorosłej i dzieci pozostających na utrzymaniu Osoba o innej niekorzystnej sytuacji społecznej (innej niż wymienione) Przynależność do grupy docelowej zgodnie ze Szczegółowym Opisem Priorytetów Programu Operacyjnego Regionalny Program Operacyjny Województwa Śląskiego 2014-2020 / Zatwierdzonym do realizacji wnioskiem o dofinansowanie projektu zakres danych zgodny z załącznikiem nr I do Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1081/2006 (Dz. U. UE. z 2013 r. L 347/470):......... miejscowość i data czytelny podpis nauczyciela 14

II. Oświadczenie nauczyciela W związku z przystąpieniem do projektu pn. Wzór na przyrodę oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż: 12. Administratorem moich danych osobowych jest Zarząd Województwa Śląskiego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej Regionalnym Programem Operacyjnym Województwa Śląskiego na lata 2014-2020 (RPO WSL 2014-2020), mający siedzibę przy ul. Ligonia 46, 40-037 Katowice; 13. Dane osobowe są przetwarzane wyłącznie w celu realizacji obowiązków związanych z realizacją projektu, w szczególności potwierdzenia kwalifikowalności wydatków, udzielenia wsparcia, monitoringu, ewaluacji, kontroli, audytu i sprawozdawczości oraz działań informacyjno-promocyjnych w ramach RPO WSL 2014-2020; 14. Podanie danych przez uczestnika projektu jest dobrowolne, lecz niezbędne do uczestnictwa w projekcie. Odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach projektu; 15. Dane osobowe są niezbędne dla realizacji Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Śląskiego na lata 2014 2020. W odniesieniu do zbioru Dane uczestników projektów RPO WSL na lata 2014 2020 podstawą prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 oraz art. 27 ust. 2 pkt 2 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2016 r. poz. 922) w powiązaniu z aktami prawnymi w tym: a) Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) Nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiające wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiające przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylające rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006; d) Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) Nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylające rozporządzenie Rady (WE) nr 1081/2006; e) Ustawą z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej 2014 2020 (t.j. Dz. U z 2017 r. poz. 1460 z późn. zm.); 16. Moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Beneficjentowi realizującemu projekt -Urząd Miasta Gliwice, ul. Zwycięstwa 21, 44-100 Gliwice oraz podmiotom, które na zlecenie beneficjenta uczestniczą w realizacji projektu - Zespół Szkolno Przedszkolny nr 12 w Gliwicach, ul. Lipowa 29, 44-100 Gliwice. 17. Moje dane osobowe mogą zostać powierzone do przetwarzania podmiotom realizującym badania ewaluacyjne lub inne działania związane z realizacją Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Śląskiego na lata 2014-2020 na zlecenie Instytucji Koordynującej, Instytucji Zarządzającej, Instytucji Pośredniczącej lub Beneficjenta; 18. Moje dane osobowe nie będą przekazywane podmiotom innym, niż upoważnione na podstawie przepisów prawa. Dane będą także przekazywane do Centralnego Systemu Teleinformatycznego prowadzonego przez Ministerstwo Infrastruktury i Rozwoju, ul. Wspólna 2/4 00-926 Warszawa; 19. W ciągu 4 tygodni po zakończeniu udziału w projekcie udostępnię dane dot. mojego statusu na rynku pracy oraz informacje nt. udziału w kształceniu lub szkoleniu oraz uzyskania kwalifikacji lub nabycia kompetencji, potwierdzone stosownym dokumentem ** ; 20. W ciągu trzech miesięcy po zakończeniu udziału w projekcie udostępnię dane dot. mojego statusu na rynku pracy, potwierdzone stosownym dokumentem**; 21. Udostępnię informację o swojej sytuacji na rynku pracy firmom badawczym realizującym ewaluacje/analizy/ekspertyzy na zlecenie Instytucji Koordynującej, Instytucji Zarządzającej, Instytucji Pośredniczącej lub Beneficjenta; 22. Mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. Gliwice, dnia......... czytelny podpis uczestnika projektu 15