Procedura udostępniania dokumentacji medycznej w SP ZOZ Zespół Szpitali Miejskich w Chorzowie 1. Cel procedury Celem procedury jest ustalenie jednolitego sposobu udostępniania dokumentacji medycznej w SP ZOZ Zespół Szpitali Miejskich w Chorzowie, zwanym dalej Zespołem, pacjentom, osobom upoważnionym, przedstawicielom ustawowym pacjenta oraz organom i podmiotom uprawnionym na podstawie obowiązujących przepisów prawa. 2. Podstawa prawna 1. Ustawa o działalności leczniczej z dnia 15 kwietnia 2011r. (Dz.U. Nr 112, poz. 654 z późn. zm.), 2. Ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz.U. z 2009 r. nr 52 poz. 417 z późn. zm.), 3. Ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Tekst jednolity: Dz.U. z 2002 nr 101, poz. 926 z późn. zm.), 4. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz.U.nr 252 poz.1697 z późn. zm.). 5. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 11 grudnia 2012r. w sprawie leczenia krwią w podmiotach leczniczych wykonujących działalność leczniczą w rodzaju stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne, w których przebywają pacjenci ze wskazaniami do leczenia krwią i jej składnikami (Dz.U. 2013, poz 5). 3. Dokumentacja medyczna udostępniana jest: 1. Pacjentowi, którego ta dokumentacja dotyczy za okazaniem dowodu tożsamości (dowód osobisty, paszport, inny dokument ze zdjęciem); 2. Przedstawicielowi ustawowemu pacjenta za okazaniem odpowiedniego dokumentu: a) rodzicom do chwili ukończenia przez dziecko 18 lat, za okazaniem swojego dowodu tożsamości i metryki urodzenia dziecka, b) opiekunom ustanowionym przez sąd, za okazaniem swojego dowodu tożsamości i stosownego orzeczenia (opieka nad dzieckiem małoletnim, opieka nad niepełnosprawnym lub ubezwłasnowolnionym, kurator itp.); 3. Osobie upoważnionej przez pacjenta w pisemnym upoważnieniu poświadczonym podpisem upoważniającego, za okazaniem dowodu tożsamości; 4. Po śmierci pacjenta prawo wglądu w dokumentację medyczną ma osoba upoważniona przez pacjenta za życia w pisemnym oświadczeniu, za okazaniem dowodu tożsamości; 1
5. Uprawnionym organom, na podstawie pisemnego wniosku: a) podmiotom udzielającym świadczeń zdrowotnych, jeżeli dokumentacja ta jest niezbędna do zapewnienia ciągłości świadczeń zdrowotnych; b) organom władzy publicznej, Narodowemu Funduszowi Zdrowia, organom samorządu zawodów medycznych oraz konsultantom krajowym i wojewódzkim, w zakresie niezbędnym do wykonywania przez te podmioty ich zadań, w szczególności kontroli i nadzoru; c) wojewodom i konsultantom krajowym, w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia kontroli na zlecenie ministra właściwego do spraw zdrowia; d) ministrowi właściwemu do spraw zdrowia, sądom, w tym sądom dyscyplinarnym, prokuraturom, lekarzom sądowym i rzecznikom odpowiedzialności zawodowej, w związku z prowadzonym postępowaniem; e) uprawnionym na mocy odrębnych ustaw organom i instytucjom, jeżeli badanie zostało przeprowadzone na ich wniosek; f) organom rentowym oraz zespołom do spraw orzekania o niepełnosprawności, w związku z prowadzonym przez nie postępowaniem; g) podmiotom prowadzącym rejestry usług medycznych, w zakresie niezbędnym do prowadzenia rejestrów; h) zakładom ubezpieczeń, za zgodą pacjenta; i) komisjom lekarskim podległym ministrowi właściwemu do spraw wewnętrznych, wojskowym komisjom lekarskim oraz komisjom lekarskim Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego lub Agencji Wywiadu, podległym Szefom właściwych Agencji; j) lekarzowi, pielęgniarce lub położnej, w związku z prowadzeniem procedury oceniającej podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych na podstawie przepisów o akredytacji w ochronie zdrowia, w zakresie niezbędnym do jej przeprowadzenia; k) wojewódzkiej komisji do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych, w zakresie prowadzonego postępowania; l) spadkobiercom w zakresie prowadzonego postępowania przed wojewódzką komisją do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych; m) osobom wykonującym czynności kontrolne (pod względem legalności, celowości i rzetelności prowadzenia baz danych w zakresie ochrony zdrowia oraz przekazywania danych w nich zawartych do systemu informacji) na podstawie art. 39 ust. 1 ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia (tj. instytutom badawczym, innym jednostkom organizacyjnym podległym lub nadzorowanym przez ministra właściwego do spraw zdrowia, a także specjalistom z poszczególnych dziedzin medycyny, farmacji oraz dziedzin mających zastosowanie w ochronie zdrowia, za ich zgodą) w zakresie niezbędnym do ich przeprowadzenia. n) szkole wyższej lub instytutowi badawczemu do wykorzystania w celach naukowych oraz innym podmiotom prowadzącym badania kliniczne, bez ujawniania nazwiska i innych danych umożliwiających identyfikację osoby, której dokumentacja dotyczy. 2
4. Formy udostępniania dokumentacji medycznej Dokumentacja jest udostępniana: 1) do wglądu w siedzibie SP ZOZ Zespół Szpitali Miejskich w Chorzowie w oddziale szpitalnym, izbie przyjęć lub poradni specjalistycznej w obecności kierownika komórki organizacyjnej lub osoby przez niego upoważnionej albo w Dziale Statystyki Medycznej w obecności pracownika tego Działu, 2) poprzez sporządzenie jej wyciągów, odpisów lub kopii, 3) poprzez wydanie oryginału za pokwitowaniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu, jeżeli uprawniony organ lub podmiot żąda udostępnienia oryginałów tej dokumentacji. W przypadku wydania oryginałów dokumentacji medycznej w Zespole pozostawia się jej kserokopię. 5. Ogólne zasady udostępniania dokumentacji medycznej 1. W celu uzyskania wglądu do dokumentacji medycznej, wyciągu, odpisu lub kopii dokumentacji medycznej pacjent, jego przedstawiciel ustawowy lub osoba upoważniona przez niego, składa pisemny Wniosek o wydanie dokumentacji medycznej (wzór - załącznik nr 1 do niniejszej procedury). 2. W przypadku odbioru dokumentacji przez osobę inną niż wskazana w dokumentacji medycznej należy dodatkowo złożyć upoważnienie do wydania dokumentacji medycznej (wzór załącznik nr 2 do niniejszej procedury) oraz przedstawić dokument tożsamości osoby upoważniającej i upoważnionej. 3. Wnioski można składać od poniedziałku do piątku, w dni robocze w godz. 8:00 14:00 w Sekretariacie Zespołu, w Dziale Statystyki Medycznej, w przypadku osób leczonych w poradniach specjalistycznych - w Rejestracji Poradni Specjalistycznych lub przesłać na adres Zespołu. 4. Odbiór dokumentacji medycznej jest możliwy w Dziale Statystyki Medycznej lub w przypadku osób leczonych w poradniach specjalistycznych w Rejestracji Poradni Specjalistycznych, od poniedziałku do piątku, w dni robocze w godz. 8:00 14:00. 5. Udostępnienie dokumentacji medycznej następuje bez zbędnej zwłoki. 6. Wniosek o udostępnienie dokumentacji można pobrać na stronie internetowej SP ZOZ Zespół Szpitali Miejskich w Chorzowie: www.zsm.com.pl lub w Dziale Statystyki Medycznej. 7. Do poświadczenia za zgodność z oryginałem kopii dokumentacji medycznej upoważnione są osoby wyznaczone przez Dyrektora oraz Kierownicy komórek organizacyjnych, w których dokumentacja medyczna była wytworzona. 8. Formy wydania dokumentacji medycznej: 1) odbiór osobisty wydanie dokumentacji, po uiszczeniu opłaty, musi być potwierdzone podpisem wydającego i odbierającego oraz datą wydania na złożonym wniosku; 2) wysłanie dokumentacji pocztą na wniosek osoby fizycznej na terenie Polski i za granicę dokumentacja przesyłana jest listem poleconym, po uprzednim wniesieniu opłaty na konto bankowe Zespołu. Do dokumentacji dołącza się fakturę VAT za wykonaną usługę oraz doliczone koszty wysyłki. 3
3) wysłanie dokumentacji pocztą na wniosek upoważnionego organu dokumentacja przesyłana jest listem poleconym. Do dokumentacji dołącza się fakturę VAT za wykonaną usługę oraz doliczone koszty wysyłki. 9. W przypadku braku możliwości udostępnienia dokumentacji medycznej z powodów uzasadnionych wydaje się pismo o odmowie wydania dokumentacji podając w nim przyczynę odmowy (wzór - załącznik nr 3 do niniejszej procedury). 6. Udostępnianie dokumentacji medycznej w Pracowniach Diagnostycznych 1. Wyniki badań wykonane w trakcie hospitalizacji pacjenta nie mogą być udostępniane pacjentowi przez pracownię. 2. Wyniki badań stanowią integralną część historii choroby i mogą być udostępniane na zasadach określonych w pkt. 5 niniejszej procedury. 3. Wyniki badań wykonane poza hospitalizacją pacjenta są wydawane pacjentowi lub podmiotowi zlecającemu badanie. 7. Zasady odpłatności 1. Za udostępnienie dokumentacji medycznej w formie wyciągów, odpisów lub kopii SP ZOZ Zespół Szpitali Miejskich w Chorzowie pobiera opłatę. 2. Podstawą wyliczenia kwoty odpłatności jest wysokość przeciętnego wynagrodzenia w poprzednim kwartale, publikowana przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego w Dzienniku Urzędowym Rzeczypospolitej Polskiej Monitor Polski. 3. Maksymalna wysokość opłaty za: 1) jedną stronę wyciągu lub odpisu dokumentacji medycznej nie może przekraczać 0,002 przeciętnego wynagrodzenia w poprzednim kwartale; 2) jedną stronę kopii dokumentacji medycznej nie może przekraczać 0,0002 przeciętnego wynagrodzenia w poprzednim kwartale; 3) sporządzenie wyciągu, odpisu lub kopii dokumentacji medycznej na elektronicznym nośniku danych, jeżeli podmiot wykonujący działalność leczniczą prowadzi dokumentację medyczną w postaci elektronicznej nie może przekraczać 0,002 przeciętnego wynagrodzenia w poprzednim kwartale. 4. Wysokość opłaty jest waloryzowana przez Głównego Księgowego, zgodnie z Regulaminem Organizacyjnym SP ZOZ Zespół Szpitali Miejskich. 5. Opłatę wnosi się w Rejestracji Izby Przyjęć, Rejestracji Poradni Specjalistycznych, Kasie Zespołu lub przelewem na jego konto. 6. W przypadku wysyłania przez Zespół wyciągów, odpisów lub kopii dokumentacji medycznej, Zespół pobiera dodatkowo opłatę za przesyłkę. 7. Opłaty nie pobiera się w przypadku udostępniania dokumentacji medycznej w związku z postępowaniem przed wojewódzką komisją do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych. 8. Z opłaty zwolnione są organy rentowe. 9. Udostępnianie dokumentacji medycznej do wglądu w siedzibie SP ZOZ Zespół Szpitali Miejskich w Chorzowie jest bezpłatne. 4
8. Przechowywanie dokumentacji medycznej 1. Zespół przechowuje dokumentację medyczną przez okres 20 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano w niej ostatniego wpisu, z wyjątkiem: a) dokumentacji medycznej w przypadku zgonu pacjenta na skutek uszkodzenia ciała lub zatrucia, która jest przechowywana przez okres 30 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym nastąpił zgon; b) zdjęć rentgenowskich przechowywanych poza dokumentacją medyczną pacjenta, które są przechowywane przez okres 10 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym wykonano zdjęcie; c) skierowań na badania lub zleceń lekarza, które są przechowywane przez 5 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym udzielono świadczenia będącego przedmiotem skierowania lub zlecenia; d) dokumentacji medycznej dotyczącej dzieci do ukończenia 2. roku życia, która jest przechowywana przez okres 22 lat; e) dokumentacji dotyczącej leczenia krwią i jej składnikami, umożliwiającą prześledzenie losów przetoczenia i związanych z tym badań, która przechowywana jest 30 lat od dnia jej sporządzenia. 2. Po upływie okresu przechowywania dokumentacja medyczna jest niszczona w sposób uniemożliwiający identyfikację pacjenta, którego dotyczyła. 5