Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia

Żuromin 21. 09. 2011 r. SAMODZIELNY PUBLICZNY ZESPÓŁ ZAKŁADÓW OPIEKI ZDROWOTNEJ 09-300 Żuromin, ul. Szpitalna 56 tel. (023) 657 22 01 tel./fax (023)657 29 82 REGON: 000301279 NIP 511-00-88-286 www.spzzoz-zuromin.internetdsl.pl e-mail : spzoz_zu@ci.onet.pl Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia na postępowanie prowadzone w trybie przetargu nieograniczonego o wartości szacunkowej poniżej 210 000 EURO zgodnie z ustawą z dnia 29 stycznia 2004 r. - Prawo zamówień Publicznych ( Dz. U. z 2004 r. Nr 19 poz. 177 ze zm. ) Samodzielny Publiczny Zespół Zakładów Opieki Zdrowotnej, zwanej dalej Zamawiającym, zaprasza do składania ofert cenowych w postępowaniu o zamówienie publiczne prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego poniżej 210 000 euro na dostawę leków i preparatów do żywienia pozajelitowego. Zatwierdzam: kierownik jednostki 1

I. Określenie przedmiotu zamówienia Wg Wspólnego Słownika Zamówienia ( CPV) od 33000000-6 do 33675000-2 Przedmiotem zamówienia jest dostarczenie leków i preparatów do żywienia pozajelitowego. Zamawiający wymaga, aby Wykonawca przy każdej pozycji w poszczególnych pakietach zamówienia podał nazwę producenta w dowolnej formie tj. w oddzielnej kolumnie przy nazwie materiału ( Załącznik Nr 1 ). Dopuszcza się składanie ofert na poszczególne pakiety. Szczegółowy asortyment i ilości zawiera formularz cenowy stanowiący załącznik Nr 1 do SIWZ. 2. Wymagania Termin ważności przedmiotu zamówienia nie może być krótszy, niż 70 % terminu ważności od daty jego produkcji (np. jeżeli okres ważności przedmiotu zamówienia wynosi 5 lat, tzn. 1825 dni, to jego termin ważności nie może być krótszy niż 4 lata, tzn. 1460 dni). 3. Dokumenty wymagane dla przedmiotu zamówienia Oświadczenia, że oferowane leki posiadają stosowne dokumenty dopuszczające do obrotu na terenie RP ( wpis do wglądu na żądanie zamawiającego ) - oświadczenie należy dołączyć do oferty. Dla podmiotów ubiegających się o zamówienie wspólne powyższy wymóg podmioty mogą spełnić łącznie. II. Termin dostawy : Przez okres 12 miesięcy od daty podpisania umowy. Dostawy na podstawie zamówień przesłanych faxem lub telefonicznie. Realizacja następnego dnia do godz. 11.00, od chwili zgłoszenia zapotrzebowania faxem lub telefonicznie. III. Opis warunków udziału w postępowaniu Wykonawcy ubiegający się o udzielenie zamówienia powinni : Posiadać wiedzę i doświadczenie oraz dysponować potencjałem technicznym i osobami zdolnymi do wykonania zamówienia. Znajdować się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie zamówienia. Nie podlegać wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. Zamawiający oceni spełnianie warunków udziału w postępowaniu przez Wykonawcę w oparciu o załączone do oferty oświadczenia i dokumenty na zasadzie spełnia/ nie spełnia. IV. Wykaz oświadczeń i dokumentów jakie mają dostarczyć Wykonawcy w celu potwierdzenia spełnienia warunków udziału w postępowaniu W celu potwierdzenia spełnienia w /w warunków, określonych w oparciu o zapis art. 22 i 24 ustawy Prawo Zamówień Publicznych z dnia 29 stycznia 2004 r. z późn. zmian. Wykonawca zobowiązany jest do 2

złożenia : -oświadczenie (wzór oświadczenia stanowi załącznik nr 3 ) Dla podmiotów ubiegających się o zamówienie wspólne powyższy wymóg podmioty mogą spełnić łącznie. -aktualnego odpisu z właściwego rejestru albo aktualnego zaświadczenia o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej. Jeśli odrębne przepisy wymagają wpisu do rejestru lub zgłoszenia do ewidencji działalności gospodarczej, wystawionego nie wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu składnia ofert. Dla podmiotów ubiegających się o zamówienie wspólne powyższy wymóg podmioty muszą spełnić oddzielnie. -aktualną koncesję zezwolenie lub licencję, jeżeli ustawy nakładają obowiązek posiadania koncesji, zezwolenia lub licencji na podjęcie działalności gospodarczej w zakresie objętym zamówieniem publicznym. Dla podmiotów ubiegających się o zamówienie wspólne powyższy wymóg podmioty muszą spełnić oddzielnie. -aktualnych zaświadczeń właściwego naczelnika urzędu skarbowego oraz właściwego oddziału Zakładu Ubezpieczeń Społecznych lub Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego potwierdzających odpowiednio, że wykonawca nie zalega z opłacaniem podatków, opłat oraz składek na ubezpieczenie zdrowotne i społeczne, lub zaświadczeń, że uzyskał przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie lub rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu - wystawionych nie wcześniej niż 3 miesiące przed upływem terminu składania ofert. Dla podmiotów ubiegających się o zamówienie wspólne powyższy wymóg podmioty muszą spełnić oddzielnie. -aktualnej informacji z Krajowego Rejestru Karnego w zakresie określonym w art.24 ust. 1 pkt 4-8 ustawy, nie wcześniej niż 3 miesięcy przed upływem terminu składania ofert. Dla podmiotów ubiegających się o zamówienie wspólne powyższy wymóg podmioty muszą spełnić oddzielnie. -aktualnej informacji z Krajowego Rejestru Karnego w zakresie określonym w art. 24 ust. 1 pkt 9 ustawy, wystawionej nie wcześniej niż 3 miesięcy przed upływem terminu składania ofert. Dla podmiotów ubiegających się o zamówienie wspólne powyższy wymóg podmioty muszą spełnić oddzielnie. -oświadczenie, że wykonawca zapoznał się z warunkami przedstawionymi w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia i przyjmuje je bez zastrzeżeń. Dla podmiotów ubiegających się o zamówienie wspólne powyższy wymóg podmioty mogą spełnić łącznie. -wypełniony i podpisany formularz cenowy. Dla podmiotów ubiegających się o zamówienie wspólne powyższy wymóg podmioty mogą spełnić łącznie. V. Informacje o sposobie porozumiewania się Zamawiającego z Wykonawcami. 1. Wszelkie informacje, oświadczenia, wnioski i zawiadomienia Zamawiający i Wykonawcy przekazują pisemnie. Dopuszcza się składnie / przekazywanie informacji drogą elektroniczną lub faksem ( z wyjątkiem protestów, które muszą być przekazywane w formie pisemnej ) pod warunkiem niezwłocznego ich potwierdzenia w formie pisemnej. Informacje przekazywane za pomocą faksu uważa się założone w terminie, jeżeli ich treść dotarła do adresata przed upływem terminu. 2. Wykonawca może zwracać się do Zamawiającego o wyjaśnienia dotyczące wszelkich wątpliwości związanych z SIWZ, sposobu przygotowania i złożenia oferty, kierując swoje zapytania na piśmie. Zamawiający udzieli odpowiedzi, pod warunkiem, że zapytanie zostanie skierowane i dostarczone Zamawiającemu nie później niż na 2 dni przed upływem terminu składania ofert pod 3

warunkiem, że wniosek o wyjaśnienie treści SIWZ wpłynął do zamawiającego nie później niż do końca dnia, w którym upływa połowa wyznaczonego terminu składania ofert.. Pytanie i odpowiedź zostanie umieszczona na stronie internetowej zamawiającego. 3. Do kontaktów z Wykonawcami upoważniony jest : Kierownik Apteki - mgr farmacji Szymon Kucharski tel. 23 / 657 22 01 wew. 327, w godz. 11.00 13.00, tel. kom. 509 769 093 VI. Termin związania ofertą. Wykonawca jest związany ofertą przez okres 30 dni od upływu terminu składania ofert. VII. Opis sposobu przygotowania oferty. 1. Wykonawca przedstawia ofertę zgodnie z wymaganiami określonymi w SIWZ. Nie dopuszcza się składania ofert wariantowych. Zamawiający dopuszcza składanie ofert równoważnych w ramach pakietów 2. Ofertę handlową należy złożyć zgodnie z drukiem FORMULARZ OFERTOWY stanowiący załącznik Nr 2 do SIWZ. Cenę należy podać w PLN. Do oferty powinien być dołączony wypełniony Formularz asortymentowo - cenowy, stanowiący załącznik Nr 1 do SIWZ. 3. Oferta - pod rygorem unieważnienia powinna być wypełniona czytelnie w języku polskim oraz podpisana przez upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy. Upoważnienie do podpisania oferty powinno być dołączone do oferty o ile nie wynika z innych dokumentów załączonych przez Wykonawcę. 4. Dokumenty sporządzone w języku obcym winny być złożone wraz z tłumaczeniem na język polski, poświadczonym przez Wykonawcę. 5. Wszelkie koszty związane z przygotowaniem i złożeniem oferty ponoszą Wykonawcy. 6. Ofertę wraz z wymaganymi załącznikami na ponumerowanych stronach należy umieścić w zapieczętowanej kopercie opatrzonej danymi wykonawcy oraz napisem : SAMODZIELNY PUBLICZNY ZESPÓŁ ZAKŁADÓW OPIEKI ZDROWOTNEJ 09-300 Żuromin, ul. Szpitalna 56 Oferta w postępowaniu na dostawę : leków, preparatów do żywienia pozajelitowego. Nie otwierać przed dniem 05.10.2011r. do godz. 10.00 7. Jeśli oferta zawiera informacje utajnione dla innych uczestników postępowania należy je właściwie wyodrębnić i oznaczyć ( np. złożyć ofertę w częściach jawnej i tajnej ). 8. Ewentualne poprawki lub zmiany w tekście oferty muszą być parafowane własnoręcznie przez osobę podpisującą ofertę. Zalecane jest datowanie paraf. 9. Dla uznania ważności oferta musi zawierać wszystkie określone w rozdziale IV SIWZ oświadczenia i dokumenty lub poświadczone przez wykonawcę za zgodność z oryginałem ich kserokopie, opatrzone imienną pieczątką i podpisem osoby upoważnionej, datą i napisem za zgodność z oryginałem. VIII. Miejsce i termin składania i otwarcia ofert. 1. Ofertę w zapieczętowanej kopercie opatrzonej napisami jak w rozdziale VII niniejszej SIWZ należy złożyć do dnia 05.10.2011do godz 9.00 w siedzibie SAMODZIELNY PUBLICZNY ZESPÓŁ ZAKŁADÓW OPIEKI ZDROWOTNEJ 09-300 Żuromin, ul. Szpitalna 56 w sekretariacie Oferta złożona po terminie zostanie zwrócona wykonawcy bez otwierania po upływie terminu przewidzianego na wniesienie protestu. 2. Otwarcie ofert nastąpi dnia 05.10.2011 r. o godz. 10. 00 w siedzibie Zamawiającego SAMODZIELNY PUBLICZNY ZESPÓŁ ZAKŁADÓW OPIEKI ZDROWOTNEJ 09-300 Żuromin, ul. Szpitalna 56 w pokoju zaopatrzenia I piętro części administracyjnej szpitala. 4

IX. Wymagania dotyczące wadium Zamawiający nie wymaga wnoszenia wadium X. Opis sposobu obliczania ceny. 1. Oferowana cena winna być opracowana w oparciu o jednostkowe ceny poszczególnych leków. 2. Cena netto powinna być wyrażona w PLN i zawierać : a) cenę zakupu leków b) rabat c ) dostawę towaru do miejsca wskazanego przez Zamawiającego. 3. Wartość brutto powinna być wyrażona w PLN i zawierać podatek VAT. 4. Ewentualne rabaty muszą być uwzględnione w cenie jednostkowej netto. 5. Wszelkie wartości liczbowe oraz ostateczna cena oferty muszą być wyrażone do dwóch miejsc po przecinku. 6. Wymagane obliczenia ceny oferty ( załącznik Nr 1 - Formularz cenowy ) : a) wartość zamówienia netto według wzoru : ilość asortymentu x cena jednostkowa netto = wartość netto b ) wartość zamówienia brutto według wzoru : wartość netto + kwota podatku VAT = wartość brutto. 7. Termin płatności wynosi 30 dni od daty otrzymania prawidłowo sporządzonej faktury. XI. Opis kryteriów oceny ofert. 1. Przy wyborze oferty Zamawiający będzie kierował się następującym kryterium : L.p. Kryteria Ranga 1. Cena 100 % a. W zakresie kryterium nr 1 ocena zostanie dokonana wg wzoru: ( cena najniższa spośród złożonych ofert : cena oferty badanej ) x 100 pkt x 100 % XII. Formalności związane z zawarciem umowy. 1. Zamawiający nie żąda wniesienia zabezpieczenia należytego wykonania umowy. 2. Umowa z wybranym Wykonawcą zostanie zawarta w miejscu i terminie określonym przez Zamawiającego. Umowa zostanie sporządzona w trzech egzemplarzach, dwa egzemplarze dla Zamawiającego i jeden dla Wykonawcy. 3. Wykonawcy mogą wspólnie ubiegać się o udzielenie zamówienia. XIII. Istotne dla stron postanowienia, które zostaną wprowadzone do treści zawieranej umowy w sprawie zamówienia publicznego. Umowa Nr... zawarta w dniu...2011r. pomiędzy:samodzielnym Publicznym Zespołem Zakładów Opieki Zdrowotnej w Żurominie, 09-300 Żuromin, ul. Szpitalna 56, zwanym dalej Zamawiającym, reprezentowanym przez: 1. Dyrektor SPZZOZ Zbigniew Białaczak z jednej strony, a: 5

... reprezentowanym przez: 1.... zwanym dalej Wykonawcą, została zawarta umowa o następującej treści: Przedmiotem umowy jest dostawa na rzecz Zamawiającego leków, w asortymencie, ilościach, cenach oraz cechach określonych w części. formularza ofertowego, stanowiącego załącznik nr 1 do niniejszej umowy jej integralną część. 1 Termin płatności wynosi 30 dni od daty otrzymania prawidłowo sporządzonej faktury wystawionej po dostarczeniu poszczególnych części przedmiotu zamówienia do siedziby Zamawiającego. 2 Termin zapłaty, o którym mowa w 1 należy traktować za dotrzymany, jeśli w tym dniu nastąpi obciążenie rachunku bankowego Zamawiającego. 3 Przewiduje się następujące kary umowne: 1) z tytułu odstąpienia od umowy przez Wykonawcę lub niezrealizowanie w całości przedmiotu umowy zapłaci Zamawiającemu karę umowną w wysokości 10 % przedmiotu umowy lub 10 % wartości niezrealizowanej części. 2 ) za opóźnienie w dostawie poszczególnych części przedmiotu umowy Wykonawca zapłaci Zamawiającemu karę umowną w wysokości 1 % należnego opóźnienia dostawy wynagrodzenia brutto za każdy dzień, licząc od umownego terminu jej dostarczenia. 4 Strony zastrzegają sobie prawo dochodzenia odszkodowania przewyższającego ustalone powyżej kary umowne. 5 Wykonawca zobowiązuje się do sukcesywnego zaopatrywania Zamawiającego w leki (załącznik nr 1 ) w miarę zgłaszanego przez Zamawiającego faksem lub telefonicznie zapotrzebowania. 6 Wykonawca zobowiązuje się dostarczać Zamawiającemu towar własnym transportem i na własny koszt. 7 Dostarczenie i wydanie towaru nastąpi u Zamawiającego następnego dnia od chwili zgłoszenia zapotrzebowania faksem lub telefonicznie. 8 Dostawy bardzo pilne tzw. na cito" Wykonawca zobowiązuje się dostarczyć w terminie 12 godzin od chwili zgłoszenia zapotrzebowania faksem. 9 Zapotrzebowanie zgłoszone faksem Wykonawca zobowiązany jest przyjąć do realizacji potwierdzając czytelnym podpisem osoby przyjmującej zapotrzebowanie oraz pieczątką Wykonawcy i niezwłocznie, nie później niż w ciągu 60 minut odesłać faksem do Zamawiającego. 10 Termin ważności przedmiotu zamówienia nie może być krótszy niż 70% terminu ważności od daty ich produkcji (np. jeżeli okres ważności przedmiotu zamówienia wynosi 5 lat, tzn. 1825 dni, to ich termin ważności nie może być krótszy niż 4 lata, tzn. 1460Dni). 6

11 Wszelkie zmiany umowy, łącznie ze zmianą cen, mogą być dokonywane zgodnie z art. 144 Prawo Zamówień Publicznych. 12 1. W trakcie obowiązywania umowy strony dopuszczają zmiany cen wyłącznie w przypadku: 1)zmiany stawki podatku VAT, przy czym zmianie ulegnie wyłącznie cena brutto, cena netto pozostanie bez zmian; 2)zmian cen urzędowych leków, wprowadzonych rozporządzeniem odpowiedniego Ministra, przy czym zmiany te mogą dotyczyć podwyższenia i obniżenia cen jak również dodania nowych leków a także skreślenia leków z wykazu leków objętych cenami urzędowymi; 3)zmian stawek opłat celnych wprowadzonych decyzjami odnośnych władz; 4)uzasadnionych zmian wprowadzonych przez producentów leków, na podstawie dokumentu wystawionego przez producenta (oświadczenie, cennik lub faktura); 5)zmian kursu waluty powyżej 5%, w przypadku leków importowanych, zgodnie z tabelą NBP; 6)strony dopuszczają zmianę cen jednostkowych preparatów objętych umową w przypadku zmiany wielkości opakowania wprowadzonej przez producenta z zachowaniem zasady proporcjonalności w stosunku do ceny objętej umową. 2.. Zmiany wymienione w ppkt 1), 2) i 3) następują z mocy prawa i obowiązują od dnia obowiązywania odpowiednich przepisów. 3. Zmiany wymienione w ppkt 4) i 5) mogą być dokonane na wniosek wykonawcy, w terminie do 14 dni od przesłania zawiadomienia, w formie aneksu do umowy. 4. W przypadku szczególnych okoliczności, takich jak wstrzymanie lub zakończenie produkcji, strony dopuszczają możliwość dostarczania odpowiedników preparatów objętych umową. Ewentualna zmiana ceny w tym zakresie może odbywać się na zasadach określonych w punkcie 3. 5. W przypadku kiedy strony nie dojdą do porozumienia w zakresie zmian cen leków objętych umową dopuszczają możliwość rozwiązania umowy w całości lub w spornej części. 13 Zamawiający zastrzega sobie prawo nie zrealizowania całości przedmiotu zamówienia z przyczyn od niego niezależnych lub odstąpienia od umowy na podstawie art. 145 ustawy - Prawo Zamówień Publicznych z dnia 29 stycznia 2004r. /Dz.U. z dnia 9 lutego 2004 r. Nr 19, poz. 177 ze zm./ 14 Jeżeli Wykonawca dopuści się zwłoki w wykonaniu zobowiązania albo rzecz sprzedana będzie miała wady Zamawiający od umowy odstąpi zgodnie z art. 491 kc i 560 kc. 15 Umowa niniejsza zawarta została na okres jednego roku tj. od dnia...r. 16 Umowę sporządzono w trzech jednobrzmiących egzemplarzach, dwa egzemplarze dla Zamawiającego i jeden dla Wykonawcy. ZAMAWIAJĄCY WYKONAWCA XIV. Pouczenie o środkach ochrony prawnej. INFORMACJA O PRZYSŁUGUJĄCYCH ŚRODKACH OCHRONY PRAWNEJ Art. 180 ustawy pzp 1. Odwołanie przysługuje wyłącznie od niezgodnej z przepisami ustawy czynności zamawiającego podjętej w postępowaniu o udzielenie zamówienia lub zaniechania czynności, do której 7

zamawiający jest zobowiązany na podstawie ustawy. 2. Odwołanie przysługuje wyłącznie wobec czynności: 1) opisu sposobu dokonywania oceny spełniania warunków udziału w postępowaniu; 2) wykluczenia odwołującego z postępowania o udzielenie zamówienia; 3) odrzucenia oferty odwołującego 3. Odwołanie powinno wskazywać czynność lub zaniechanie czynności zamawiającego, której zarzuca się niezgodność z przepisami ustawy, zawierać zwięzłe przedstawienie zarzutów, określać żądanie oraz wskazywać okoliczności faktyczne i prawne uzasadniające wniesienie odwołania. 4. Odwołanie wnosi się do Prezesa Izby w formie pisemnej albo elektronicznej opatrzonej bezpiecznym podpisem elektronicznym weryfikowanym za pomocą ważnego kwalifikowanego certyfikatu. 5. Odwołujący przesyła kopię odwołania zamawiającemu przed upływem terminu do wniesienia odwołania w taki sposób, aby mógł on zapoznać się z jego treścią przed upływem tego terminu. Domniemywa się, iż Zamawiający mógł zapoznać się z treścią odwołania przed upływem terminu do jego wniesienia, jeżeli przesłanie jego kopii nastąpiło przed upływem terminu do jego wniesienia za pomocą jednego ze sposobów określonych w art. 27 ust. 2. W związku z tym, że postępowanie prowadzone jest w trybie przetargu nieograniczonego odwołanie przysługuje również na podstawie z art. 182 ustawy pzp Art. 182 ustawy pzp 1. Odwołanie wnosi się w terminie 5 dni od dnia przesłania informacji o czynności zamawiającego stanowiącej podstawę jego wniesienia jeżeli zostały przesłane w sposób określony w art. 27 ust. 2, albo w terminie 10 dni jeżeli zostały przesłane w inny sposób. 2. Odwołanie wobec treści ogłoszenia o zamówienia, także wobec postanowień specyfikacji istotnych warunków zamówienia wnosi się w terminie 5 dni od daty zamieszczenia ogłoszenia w Biuletynie Zamówień Publicznych lub specyfikacji istotnych warunków zamówienia na stronie internetowej. 3. Odwołanie wobec czynności innych niż określone w pkt. 2 i 3 wnosi się w terminie 5 dni od dnia, w którym powzięto lub przy zachowaniu należytej staranności można było powziąć wiadomość o okolicznościach stanowiących podstawę jego wniesienia. W sprawach nie unormowanych niniejszą specyfikacją mają zastosowanie PRAWO ZAMÓWIEŃ PUBLICZNYCH ORAZ KODEKS CYWILNY. 8

Załącznik Nr 2 do SIWZ (miejscowość i data)... (pieczęć i data ) FORMULARZ OFERTOWY Nawiązując do ogłoszenia o przetargu nieograniczonym poniżej 210 000 EURO firma ( nazwa i adres oferenta) przedstawia ofertę na dostawę : leków, preparatów do żywienia pozajelitowego. Pakiet nr 1 Słownie:... Pakiet nr 2 Słownie:...

Pakiet nr 3 Słownie:... Pakiet nr 4 Słownie:... Pakiet nr 5 Słownie:...

Pakiet nr 6 Słownie:... Pakiet nr 7 Pakiet nr 8

Pakiet nr 9 Termin realizacji zamówienia sukcesywnie przez okres 12 miesięcy od chwili podpisania umowy. Termin płatności 30 dni. W przypadku przyznania nam zamówienia zobowiązujemy się do zawarcia umowy w terminie i miejscu wskazanym przez Zamawiającego, a towar stanowiący przedmiot zamówienia będziemy dostarczać sukcesywnie przez okres 12 miesięcy od chwili podpisania umowy. Dnia... podpis Wykonawcy

załącznik nr 3... ( pieczęć firmowa Wykonawcy) OŚWIADCZENIE o spełnieniu warunków art. 24 ust. 1 oraz art. 22 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych. Przystępując do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego w trybie przetargu nieograniczonego na dostawę:...... OŚWIADCZAM, ŻE : 1. posiadam uprawnienia niezbędne do wykonania zamówienia zgodnie z obowiązującymi przepisami, 2. posiadam niezbędną wiedzę i doświadczenie oraz potencjał techniczny, a także dysponuję osobami zdolnymi do wykonania zamówienia, 3. znajduję się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie zamówienia, 4. nie podlegam wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych....... miejscowość i data podpis (upełnomocniony przedstawiciel )