UCHWAŁA NR XXV/142/2017 RADY MIEJSKIEJ W SOKOŁOWIE PODLASKIM. z dnia 22 czerwca 2017 r.

UCHWAŁA NR XXV/142/2017 RADY MIEJSKIEJ W SOKOŁOWIE PODLASKIM z dnia 22 czerwca 2017 r. w sprawie wzoru deklaracji o wysokości opłaty za składanej przez właścicieli nieruchomości położonych na terenie miasta Sokołów Podlaski Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt 15 oraz art. 40 ust. 1 i art. 42 ustawy z dnia 8 marca 1990r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2016r. poz. 446) oraz art. 6n ust. 1 i 2 ustawy z dnia 13 września 1996r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2016r., poz. 250) Rada Miejska w Sokołowie Podlaskim uchwala, co następuje: 1. Określa się wzory deklaracji o wysokości opłaty za, składanej przez właścicieli nieruchomości położonych na terenie miasta Sokołów Podlaski, stanowiące załączniki nr 1, 2 i 3 do niniejszej uchwały. 2. 1. Deklaracje, o których mowa w 1, właściciele nieruchomości zobowiązani są złożyć do Burmistrza Miasta Sokołów Podlaski w terminie określonym w art. 6m ust. 1 ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach, tj. 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego właściciela lub powstania na danej nieruchomości odpadów komunalnych. 2. W przypadku zmiany danych zawartych w deklaracji, stanowiących podstawę określenia wysokości należnej opłaty za właściciel nieruchomości jest zobowiązany złożyć do Burmistrza Miasta Sokołów Podlaski nową deklarację w terminie określonym w art. 6m ust. 2 ww. ustawy, tj. 14 dni od dnia nastąpienia zmiany. 3. 1. Format elektroniczny deklaracji, o której mowa w 1 określa się jako format danych XML i PDF z układem informacji i powiązań miedzy nimi wynikającym ze wzoru deklaracji określonych w załącznikach do uchwały. 2. Deklaracja, o której mowa w 1, może być składana za pomocą środków komunikacji elektronicznej, z zachowaniem wskazanych warunków i trybu jej składania zgodnie z 3 ust. 3-4. 3. Deklaracja, o której mowa w 1 uchwały, może być przesłana za pomocą strony www.epuap.gov.pl udostępnionej prze z Urząd Miasta w Sokołowie Podlaskim. 4. Deklaracja jest opatrywana bezpiecznym podpisem potwierdzonym profilem zaufania e PUAP w rozumieniu ustawy z dnia 17 lutego 2005r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne (Dz. U. 2017r. poz. 570). 4. Traci moc Uchwała Nr IV/15/2015 Rady Miejskiej w Sokołowie Podlaskim z dnia 10 marca 2015r. w sprawie wzoru deklaracji o wysokości opłaty za składanej przez właścicieli nieruchomości zamieszkałych, położonych na terenie miasta Sokołów Podlaski (Dz. U. Woj. Mazowieckiego z 2015r. poz. 3814). 5. Wykonanie uchwały powierza się Burmistrzowi Miasta Sokołów Podlaski. Id: 3586C461-5513-4A72-9A93-156AB0865D5A. Podpisany Strona 1

6. Uchwała wchodzi w życie 14 dni po ogłoszeniu w Dzienniku Urzędowym Województwa Mazowieckiego. Przewodniczący Rady Miejskiej Waldemar Hardej Id: 3586C461-5513-4A72-9A93-156AB0865D5A. Podpisany Strona 2

Załącznik nr 1 do Uchwały Nr XXV/142/2017 Rady Miejskiej w Sokołowie Podlaskim z dnia 22 czerwca 2017r. POLA JASNE WYPEŁNIĆ DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI DLA NIERUCHOMOŚCI ZAMIESZKANYCH Podstawa prawna: Składający: Miejsce składania: Organ właściwy do złożenia deklaracji: Ustawa z dnia 13 września 1996r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2016r., poz. 250). Formularz przeznaczony jest dla właścicieli nieruchomości, współwłaścicieli, użytkowników wieczystych oraz jednostek organizacyjnych i osób posiadających nieruchomość w zarządzie lub użytkowaniu, a także innych podmiotów władających nieruchomością. Urząd Miasta Sokołów Podlaski, ul. Wolności 21, 08-300 Sokołów Podlaski. Burmistrz Miasta Sokołów Podlaski, ul. Wolności 21, 08-300 Sokołów Podlaski. A. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI 1. Okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji: (zaznaczyć właściwy kwadrat) pierwsza deklaracja zmiana danych zawartych w deklaracji. (dzień miesiąc rok) korekta deklaracji (data zaistnienia zmiany). (dzień miesiąc rok) wygaśnięcie obowiązku.. (dzień miesiąc rok) 2. Przyczyna zmiany lub korekty deklaracji: B. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ w przypadku zmiany danych składającego deklarację (np. zmiana adresu, nazwy itp.) należy złożyć zmianę deklaracji 3. Składający: właściciel współwłaściciel najemca, dzierżawca pełnomocnik użytkownik wieczysty zarządca nieruchomości posiadacz samoistny inny 4. Nazwisko i imię* / pełna nazwa** 5. Numer PESEL 6.REGON 7. Numer NIP 8. Telefon 9. Adres e-mail ADRES ZAMIESZKANIA* / ADRES SIEDZIBY** 10. Kraj 11. Województwo 12. Powiat 13. Gmina 14. Ulica 15. Nr domu 16. Nr lokalu 17. Miejscowość 18. Kod pocztowy 19. Poczta Id: 3586C461-5513-4A72-9A93-156AB0865D5A. Podpisany Strona 1

C. ADRES NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE 20. Gmina 21. Ulica 22. Nr domu 23. Nr lokalu 24. Nr działki 25. Kod pocztowy 26. Poczta D. CHARAKTER ODDAWANYCH ODPADÓW nie segregowane (podwyższona opłata) segregowane E. OBLICZENIE WYSOKOŚCI MIESIĘCZNEJ OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADMI KOMUNALNYMI 27. Liczba osób zamieszkujących nieruchomość wskazaną w części C: 28. Przysługujące zniżki/zwolnienia: zniżkę w opłacie za odbieranie i zagospodarowanie odpadów komunalnych, w wysokości 50% opłaty określonej w.. dla nieruchomości zamieszkanych przez mieszkańców uprawnionych do korzystania z Programu Sokołowska Rodzina 3+ przyjętym przez Radę Miejską uchwałą nr XXI/143/2013 z dnia 21 maja 2013r. w sprawie uchwalenia Programu Sokołowska Rodzina 3+. zwolnienie z opłaty za, w wysokości 50% opłaty określonej w dla właścicieli nieruchomości, na których zamieszkują mieszkańcy, w części dotyczącej gospodarstw domowych, w których dochód nie przekracza kwoty uprawnionej do świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej, o której mowa w art. 8 ust. 1 lub 2 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej. 29. Wysokość miesięcznej opłaty iloczyn liczby osób objętych pełną opłatą (bez zniżki lub zwolnienia) i stawki opłaty liczba osób objętych pełną opłatą pełna stawka opłaty kwota miesięcznej opłaty X = 30. Wysokość miesięcznej opłaty po uwzględnieniu zniżki lub zwolnienia wypełnić wyłącznie w przypadku gdy przysługuje zniżka lub zwolnienie liczba osób objętych zniżką/zwolnieniem pełna stawka opłaty kwota miesięcznej opłaty X = - 50% = 31. Łączna wysokość miesięcznej opłaty za suma kwot z pkt. 29 i 30 PLN Słownie: PLN Opłatę uiszczać należy na konto w Banku Pekao S. A. oddział w Sokołowie Podlaskim, ul. Wolności 7 Nr konta: 51 1240 2715 1111 0010 4729 0962 F. INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH 32. Do niniejszej deklaracji załączam: pełnomocnictwo w przypadku reprezentowania właściciela nieruchomości przez pełnomocnika dokumenty potwierdzające uprawnienia do korzystania ze zniżki lub zwolnienia inne dokumenty potwierdzające dane zawarte w deklaracji Id: 3586C461-5513-4A72-9A93-156AB0865D5A. Podpisany Strona 2

G. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ Oświadczam, że znane mi są przepisy Kodeksu Karnego Skarbowego o odpowiedzialności za podanie danych niezgodnych z rzeczywistością. Oświadczam, że dane podane w niniejszej deklaracji są zgodne z prawdą. Zgodnie z art. 23 ust. 1 ustawy O ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997r. (tekst jednolity Dz. U. z 2002r., Nr 101, poz. 926, z późn. zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Urząd Miasta w Sokołowie Podlaskim, ul. Wolności 21, 08-300 Sokołów Podlaski danych dotyczących mojej osoby w celu przeprowadzenia postępowania administracyjnego. (miejscowość i data).... (czytelny podpis) H. ADNOTACJE ORGANU *dotyczy właścicieli nieruchomości będących osobami fizycznymi **dotyczy właścicieli nieruchomości nie będących osobami fizycznymi Pouczenie: 1) Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2005r., Nr 229, poz. 1945 ze zmianami). 2) Właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć do Burmistrza Miasta Sokołów Podlaski deklarację o wysokości opłaty za w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca lub powstania na danej nieruchomości odpadów komunalnych. 3) W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za lub określonej w deklaracji ilości odpadów komunalnych powstających na danej nieruchomości właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć do Burmistrza Miasta Sokołów Podlaski nową deklarację w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany. Opłatę za w zmienionej wysokości uiszcza się za miesiąc, w którym nastąpiła zmiana. 4) W przypadku posiadania przez jednego właściciela więcej niż jednej nieruchomości zamieszkanej należy wypełnić deklarację odrębnie dla każdej z nieruchomości. 5) W przypadku gdy na nieruchomości znajduje się więcej niż jeden budynek mieszkalny właściciel nieruchomości wypełnia deklarację odrębnie dla każdego budynku. Objaśnienia: 1) Wypełniając deklarację należy pamiętać o prawidłowym wskazaniu identyfikatora, którym obecnie jest numer PESEL lub NIP. Numer PESEL wpisują do deklaracji osoby objęte rejestrem PESEL. 2) część E - dotyczy właścicieli nieruchomości, na których istnieją budynki mieszkalne jednorodzinne lub wielorodzinne oraz stale i czasowo zamieszkują mieszkańcy. Wyliczenie miesięcznej opłaty dla tego typu nieruchomości, stanowi iloczyn liczby mieszkańców zamieszkujących na danej nieruchomości oraz stawki opłaty uchwalonej odrębną uchwałą Rady Miejskiej w Sokołowie Podlaskim. 3) Miesięczne stawki opłaty za reguluje odrębna Uchwała. 4) Część D Zasady selektywnego zbierania odpadów komunalnych opisane są w Regulaminie utrzymania czystości i porządku na terenie miasta Sokołów Podlaski. Sposób zbierania odpadów będzie podlegał kontroli. W przypadku niewywiązywania się z obowiązku selektywnego zbierania odpadów komunalnych naliczona zostanie podwyższona opłata za odbiór i zagospodarowanie odpadów wytwarzanych na nieruchomości. Przewodniczący Rady Miejskiej /-/ Waldemar Hardej Id: 3586C461-5513-4A72-9A93-156AB0865D5A. Podpisany Strona 3

Załącznik nr 1 do deklaracji o wysokości opłaty za (dotyczy wyłącznie właścicieli i zarządców budynków wielolokalowych). C.1. DOTYCZY WŁAŚCICIELI NIERUCHOMOŚCI NA KTÓRYCH ZNAJDUJĄ SIĘ BUDYNKI WIELOLOKALOWE Oświadczam, że na nieruchomości wskazanej w części C zamieszkuje:.. (liczba mieszkańców zamieszkujących na danej nieruchomości) Oświadczam, że nieruchomość wskazana w części C składa się z lokali mieszkalnych. (łączna liczba mieszkań, lokali mieszkalnych na terenie nieruchomości) Wyszczególnienie: Lp. Nr lokalu Ilość mieszkańców 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. Przewodniczący Rady Miejskiej /-/ Waldemar Hardej Id: 3586C461-5513-4A72-9A93-156AB0865D5A. Podpisany Strona 4

Załącznik nr 2 do Uchwały Nr XXV/142/2017 Rady Miejskiej w Sokołowie Podlaskim z dnia 22 czerwca 2017r. POLA JASNE WYPEŁNIĆ DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI DLA NIERUCHOMOŚCI NIEZAMIESZKANYCH Podstawa prawna: Składający: Miejsce składania: Organ właściwy do złożenia deklaracji: Ustawa z dnia 13 września 1996r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2016r., poz. 250). Formularz przeznaczony jest dla właścicieli nieruchomości, współwłaścicieli, użytkowników wieczystych oraz jednostek organizacyjnych i osób posiadających nieruchomość w zarządzie lub użytkowaniu, a także innych podmiotów władających nieruchomością. Urząd Miasta Sokołów Podlaski, ul. Wolności 21, 08-300 Sokołów Podlaski. Burmistrz Miasta Sokołów Podlaski, ul. Wolności 21, 08-300 Sokołów Podlaski. A. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI 1. Okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji: (zaznaczyć właściwy kwadrat) pierwsza deklaracja zmiana danych zawartych w deklaracji. (dzień miesiąc rok) korekta deklaracji (data zaistnienia zmiany). (dzień miesiąc rok) wygaśnięcie obowiązku. (dzień miesiąc rok) 2. Przyczyna zmiany lub korekty deklaracji: B. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ w przypadku zmiany danych składającego deklarację (np. zmiana adresu, nazwy itp.) należy złożyć zmianę deklaracji 3. Składający deklarację: osoba fizyczna osoba prawna jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej, w tym spółka nie posiadająca osobowości prawnej 4. Tytuł prawny: właściciel współwłaściciel najemca, dzierżawca pełnomocnik użytkownik wieczysty zarządca nieruchomości posiadacz samoistny inny 5. Nazwisko i imię* / pełna nazwa** 6. Numer PESEL 7. Identyfikator REGON 8. Numer NIP 9. Telefon 10. Adres e-mail ADRES ZAMIESZKANIA* / ADRES SIEDZIBY** 11. Kraj 12. Województwo 13. Powiat 14. Gmina 15. Ulica 16. Nr domu 17. Nr lokalu 18. Miejscowość 19. Kod pocztowy 20. Poczta Id: 3586C461-5513-4A72-9A93-156AB0865D5A. Podpisany Strona 1

C. ADRES NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE 21. Gmina 22. Ulica 23. Nr domu 24. Nr lokalu 25. Numer działki 26. Kod pocztowy 27. Poczta D. DANE DOTYCZĄCE WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI Lp. 28. Rodzaj nieruchomości 29. Jednostka 30. Ilość 1 szkoły, żłobki, przedszkola ilość uczniów i pracowników 2 lokale handlowe powierzchnia lokalu 3 punkty handlowe poza lokalem liczba zatrudnionych 4 lokale gastronomiczne ilość miejsc konsumpcyjnych 5 zakłady rzemieślnicze, usługowe, produkcyjne ilość pracowników 6 hotele, pensjonaty, szpitale, domy opieki ilość łóżek 7 ogrody działkowe ilość działek 31. Sposób zbierania odpadów na nieruchomości: segregowane nie segregowane E. OBLICZANIE WYSOKOŚCI MIESIĘCZNEJ OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI 32. wyliczenie opłaty za pozostałości po segregowaniu odpadów komunalnych wypełnić w przypadku gdy na nieruchomości odpady są segregowane 33. Rodzaj 34. Liczba pojemnika pojemników 35. Liczba 36. Stawka opłaty za poj. 60 l 2 5 zł poj. 110-120 l 2 10 zł poj. 240 l 2 20 zł poj. 1100 l 2 99 zł poj. KP7 2 550 zł 37. Wysokość miesięcznej opłaty w PLN (iloczyn kolumn 34x35x36) 38. Łączna wysokość opłaty za pozostałości po segregowaniu odpadów komunalnych (suma wierszy z kol. 37) PLN 39. wyliczenie opłaty za odpady segregowane, łączna opłata za wszystkie frakcje odpadów segregowanych wypełnić w przypadku gdy na nieruchomości odpady są segregowane 40. Rodzaj pojemnika 41. Liczba pojemników 44. Wysokość miesięcznej opłaty (iloczyn kolumn 41x42x43) 42. Liczba 43. Stawka opłaty za poj. 60 l 1 3 zł poj. 110-120 l 1 6 zł poj. 240 l 1 12 zł poj. 1100 l 1 55 zł poj. KP7 1 250 zł Id: 3586C461-5513-4A72-9A93-156AB0865D5A. Podpisany Strona 2

45. Łączna wysokość opłaty za odpady segregowane (suma wierszy z kol. 44) PLN 46. wyszczególnienie jakie odpady segregowane powstają na nieruchomości: papier opakowania wielomateriałowe kuchenne odpady biodegradowalne tw. sztuczne szkło metale popiół z instalacji c. o. 47. wyliczenie opłaty za odpady ulegające biodegradacji, z wyłączeniem odpadów zielonych wypełnić wyłącznie w przypadku gdy na nieruchomości prowadzona jest działalność związana z branżą spożywczą lub gastronomiczną 48. Rodzaj pojemnika 49. Liczba pojemników 52. Wysokość miesięcznej opłaty (iloczyn kolumn49x50x51) 50. Liczba 51. Stawka opłaty za poj. 60 l 8 3 zł poj. 110-120 l 8 6 zł poj. 240 l 8 12 zł poj. 1100 l 8 55 zł poj. KP7 8 250 zł 53. Łączna wysokość opłaty za odpady ulegające biodegradacji (suma wierszy z kol. 52) PLN 54. wyliczenie opłaty za odpady zmieszane, wypełnić w przypadku gdy na nieruchomości nie prowadzona jest segregacja odpadów, wszystkie odpady zbierane łącznie do jednego pojemnika 55. Rodzaj pojemnika 56. Liczba pojemników 59. Wysokość miesięcznej opłaty (iloczyn kolumn 56x57x58) 57. Liczba 58. Stawka opłaty za poj. 60 l 2 9 zł poj. 110-120 l 2 19 zł poj. 240 l 2 37 zł poj. 1100 l 2 173 zł poj. KP7 2 790 zł 60. Łączna wysokość opłaty za odpady zmieszane (suma wierszy z kol. 59) PLN 61. WYLICZENIE ŁĄCZNEJ MIESZIĘCZNEJ OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI suma opłat z tabel nr 32, 39, 47, 54. łączna miesięczna opłata za kwota z tab. nr 32 kwota z tab. nr 39 kwota z tab. nr 47 kwota z tab. nr 54 + + + = F. INFORMACJA O PRZEDSIĘBIORSTWACH WYKONUJĄCYCH DZIAŁALNOŚĆ NA NIERUCHOMOŚCI WYKAZANEJ W CZĘŚCI C wypełnić w przypadku gdy na nieruchomości działalność prowadzi więcej niż jedno przedsiębiorstwo 62. Oświadczam, że na nieruchomości wykazanej w części C działalność wykonują następujące podmioty (nazwa i adres): 1) 2). 3). 4). G. INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH Id: 3586C461-5513-4A72-9A93-156AB0865D5A. Podpisany Strona 3

63. Do niniejszej deklaracji załączam: inne (dokumenty potwierdzające dane zawarte w deklaracji) pełnomocnictwo w przypadku reprezentowania właściciela nieruchomości przez pełnomocnika H. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ Oświadczam, że znane mi są przepisy Kodeksu Karnego Skarbowego o odpowiedzialności za podanie danych niezgodnych z rzeczywistością. Oświadczam, że dane podane w niniejszej deklaracji są zgodne z prawdą. Zgodnie z art. 23 ust. 1 ustawy O ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997r. (tekst jednolity Dz. U. z 2002r., Nr 101, poz. 926, z późn. zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Urząd Miasta w Sokołowie Podlaskim, ul. Wolności 21, 08-300 Sokołów Podlaski danych dotyczących mojej osoby w celu przeprowadzenia postępowania administracyjnego. (miejscowość i data).... (czytelny podpis) I. ADNOTACJE ORGANU *dotyczy właścicieli nieruchomości będących osobami fizycznymi **dotyczy właścicieli nieruchomości nie będących osobami fizycznymi Pouczenie: 1) Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2016r., poz. 599 j. t.). 2) Właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć do Burmistrza Miasta Sokołów Podlaski deklarację o wysokości opłaty za w terminie 14 dni od dnia powstania na danej nieruchomości odpadów komunalnych. 3) W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za lub określonej w deklaracji ilości odpadów komunalnych powstających na danej nieruchomości właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć do Burmistrza Miasta Sokołów Podlaski nową deklarację w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany. Opłatę za w zmienionej wysokości uiszcza się za miesiąc, w którym nastąpiła zmiana. 4) W przypadku posiadania przez jednego właściciela więcej niż jednej nieruchomości należy wypełnić deklarację odrębnie dla każdej z nieruchomości. 5) W przypadku gdy na nieruchomości znajduje się więcej niż jeden budynek właściciel nieruchomości wypełnia deklarację odrębnie dla każdego budynku. 6) W przypadku, gdy deklarację składa lub koryguje w naszym imieniu pełnomocnik, powinien on mieć odpowiednie pełnomocnictwo (upoważnienie) do wykonywania tych czynności. Zgodnie z Ustawą o opłacie skarbowej pełnomocnictwo (upoważnienie) musi być opłacone opłatą skarbową w wysokości 17 złotych (od każdego pełnomocnictwa).opłatę skarbową należy wnieść na konto Urzędu Miasta Sokołów Podlaski lub w kasie UM. Przewodniczący Rady Miejskiej /-/ Waldemar Hardej Id: 3586C461-5513-4A72-9A93-156AB0865D5A. Podpisany Strona 4

Załącznik nr 3 do Uchwały Nr XXV/142/2017 Rady Miejskiej w Sokołowie Podlaskim z dnia 22 czerwca 2017r. POLA JASNE WYPEŁNIĆ DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI DLA NIERUCHOMOŚCI MIESZANYCH Podstawa prawna: Składający: Miejsce składania: Organ właściwy do złożenia deklaracji: Ustawa z dnia 13 września 1996r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2016r., poz. 250). Formularz przeznaczony jest dla właścicieli nieruchomości, współwłaścicieli, użytkowników wieczystych oraz jednostek organizacyjnych i osób posiadających nieruchomość w zarządzie lub użytkowaniu, a także innych podmiotów władających nieruchomością. Urząd Miasta Sokołów Podlaski, ul. Wolności 21, 08-300 Sokołów Podlaski. Burmistrz Miasta Sokołów Podlaski, ul. Wolności 21, 08-300 Sokołów Podlaski. A. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI 1. Okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji: (zaznaczyć właściwy kwadrat) pierwsza deklaracja zmiana danych zawartych w deklaracji. (dzień miesiąc rok) korekta deklaracji (data zaistnienia zmiany). (dzień miesiąc rok) wygaśnięcie obowiązku.. (dzień miesiąc rok) 2. Przyczyna zmiany lub korekty deklaracji: B. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ w przypadku zmiany danych składającego deklarację (np. zmiana adresu, nazwy itp.) należy złożyć zmianę deklaracji 3. Składający deklarację: osoba fizyczna osoba prawna jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej, w tym spółka nie posiadająca osobowości prawnej 4. Tytuł prawny: właściciel współwłaściciel najemca, dzierżawca pełnomocnik użytkownik wieczysty zarządca nieruchomości posiadacz samoistny inny 5. Nazwisko i imię* / pełna nazwa** 6. Numer PESEL 7. Identyfikator REGON 8. Numer NIP Id: 3586C461-5513-4A72-9A93-156AB0865D5A. Podpisany Strona 1

9. Telefon 10. Adres e-mail ADRES ZAMIESZKANIA* / ADRES SIEDZIBY** 11. Kraj 12. Województwo 13. Powiat 14. Gmina 15. Ulica 16. Nr domu 17. Nr lokalu 18. Miejscowość 19. Kod pocztowy 20. Poczta C. ADRES NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE 21. Gmina 22. Ulica 23. Nr domu 24. Nr lokalu 25. Numer działki 26. Kod pocztowy 27. Poczta D. DANE DOTYCZĄCE WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI Lp. 28. Rodzaj nieruchomości 29. Jednostka 30. Ilość 1 szkoły, żłobki, przedszkola ilość uczniów i pracowników 2 lokale handlowe powierzchnia lokalu 3 punkty handlowe poza lokalem liczba zatrudnionych 4 lokale gastronomiczne ilość miejsc konsumpcyjnych 5 zakłady rzemieślnicze, usługowe, produkcyjne ilość pracowników 6 hotele, pensjonaty, szpitale, domy opieki ilość łóżek 7 ogrody działkowe ilość działek 31. Sposób zbierania odpadów na nieruchomości: segregowane nie segregowane E. OBLICZANIE WYSOKOŚCI MIESIĘCZNEJ OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI W CZĘŚCI NIEZAMIESZKANEJ NIERUCHOMOŚCI 32. wyliczenie opłaty za pozostałości po segregowaniu odpadów komunalnych wypełnić w przypadku gdy na nieruchomości odpady są segregowane 33. Rodzaj pojemnika 34. Liczba pojemników 35. Liczba 36. Stawka opłaty za poj. 60 l 2 5 zł poj. 110-120 l 2 10 zł poj. 240 l 2 20 zł poj. 1100 l 2 99 zł poj. KP7 2 550 zł 37. Wysokość miesięcznej opłaty w PLN (iloczyn kolumn 34x35x36) 38. Łączna wysokość opłaty za pozostałości po segregowaniu odpadów komunalnych (suma wierszy z kol. 37) PLN Id: 3586C461-5513-4A72-9A93-156AB0865D5A. Podpisany Strona 2

39. wyliczenie opłaty za odpady segregowane, łączna opłata za wszystkie frakcje odpadów segregowanych wypełnić w przypadku gdy na nieruchomości odpady są segregowane 40. Rodzaj pojemnika 41. Liczba pojemników 44. Wysokość miesięcznej opłaty (iloczyn kolumn 41x42x43) 42. Liczba 43. Stawka opłaty za poj. 60 l 1 3 zł poj. 110-120 l 1 6 zł poj. 240 l 1 12 zł poj. 1100 l 1 55 zł poj. KP7 1 250 zł 45. Łączna wysokość opłaty za odpady segregowane (suma wierszy z kol. 44) 46. wyszczególnienie jakie odpady segregowane powstają na nieruchomości : papier opakowania wielomateriałowe tw. sztuczne szkło metale kuchenne odpady biodegradowalne popiół z instalacji c. o. PLN 47. wyliczenie opłaty za odpady ulegające biodegradacji, z wyłączeniem odpadów zielonych wypełnić wyłącznie w przypadku gdy na nieruchomości prowadzona jest działalność związana z branżą spożywczą lub gastronomiczną 48. Rodzaj pojemnika 49. Liczba pojemników 52. Wysokość miesięcznej opłaty (iloczyn kolumn 49x50x51) 50. Liczba 51. Stawka opłaty za poj. 60 l 8 3 zł poj. 110-120 l 8 6 zł poj. 240 l 8 12 zł poj. 1100 l 8 55 zł poj. KP7 8 250 zł 53. Łączna wysokość opłaty za odpady ulegające biodegradacji (suma wierszy z kol. 52) PLN 54. wyliczenie opłaty za odpady zmieszane, wypełnić w przypadku gdy na nieruchomości nie prowadzona jest segregacja odpadów, wszystkie odpady zbierane łącznie do jednego pojemnika 55. Rodzaj pojemnika 56. Liczba pojemników 59. Wysokość miesięcznej opłaty (iloczyn kolumn 56x57x58) 57. Liczba 58. Stawka opłaty za poj. 60 l 2 9 zł poj. 110-120 l 2 19 zł poj. 240 l 2 37 zł poj. 1100 l 2 173 zł poj. KP7 2 790 zł 60. Łączna wysokość opłaty za odpady zmieszane (suma wierszy z kol. 59) PLN 61. WYLICZENIE ŁĄCZNEJ MIESIĘCZNEJ OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI suma opłat z tabel nr 31, 38, 46, 54. kwota z tab. nr 32 kwota z tab. nr 39 kwota z tab. nr 47 kwota z tab. nr 54 + + + = łączna miesięczna opłata za Id: 3586C461-5513-4A72-9A93-156AB0865D5A. Podpisany Strona 3

F. OBLICZENIE WYSOKOŚCI MIESIĘCZNEJ OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADMI KOMUNALNYMI W CZĘŚCI ZAMIESZKANEJ NIERUCHOMOŚCI 62. Liczba osób zamieszkujących nieruchomość wskazaną w części C: 63. Przysługujące zniżki/zwolnienia: zniżkę w opłacie za odbieranie i zagospodarowanie odpadów komunalnych, w wysokości 50% opłaty określonej w.. dla nieruchomości zamieszkanych przez mieszkańców uprawnionych do korzystania z Programu Sokołowska Rodzina 3+ przyjętym przez Radę Miejską uchwałą nr XXI/143/2013 z dnia 21 maja 2013r. w sprawie uchwalenia Programu Sokołowska Rodzina 3+. zwolnienie z opłaty za, w wysokości 50% opłaty określonej w dla właścicieli nieruchomości, na których zamieszkują mieszkańcy, w części dotyczącej gospodarstw domowych, w których dochód nie przekracza kwoty uprawnionej do świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej, o której mowa w art. 8 ust. 1 lub 2 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej. 64. Wysokość miesięcznej opłaty iloczyn liczby osób objętych pełną opłatą (bez zniżki lub zwolnienia) i stawki opłaty liczba osób objętych pełną opłatą pełna stawka opłaty kwota miesięcznej opłaty X = 65. Wysokość miesięcznej opłaty po uwzględnieniu zniżki lub zwolnienia wypełnić wyłącznie w przypadku gdy przysługuje zniżka lub zwolnienie liczba osób objętych zniżką/zwolnieniem pełna stawka opłaty kwota miesięcznej opłaty X = - 50% = 66. Łączna wysokość miesięcznej opłaty za suma kwot z pkt. 64 i 65 PLN G. KOŃCOWE WYLICZENIE OPŁATY ZA GOSPOAROWANIE ODPADAMI - CZĘŚĆ ZAMIESZKANA I NIEZAMIESZKANA 67. łączna wysokość opłaty za wytwarzanymi na nieruchomości suma opłat z części E i F kwota opłat z części E kwota opłat z części F łączna kwota opłaty pole nr 61 pole nr 66 miesięcznej + = PLN Słownie: PLN Opłatę uiszczać należy na konto w Banku Pekao S. A. oddział w Sokołowie Podlaskim, ul. Wolności 7 Nr konta: 51 1240 2715 1111 0010 4729 0962 H. INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH 68. Do niniejszej deklaracji załączam: inne (dokumenty potwierdzające dane zawarte w deklaracji) pełnomocnictwo w przypadku reprezentowania właściciela nieruchomości przez pełnomocnika Id: 3586C461-5513-4A72-9A93-156AB0865D5A. Podpisany Strona 4

I. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ Oświadczam, że znane mi są przepisy Kodeksu Karnego Skarbowego o odpowiedzialności za podanie danych niezgodnych z rzeczywistością. Oświadczam, że dane podane w niniejszej deklaracji są zgodne z prawdą. Zgodnie z art. 23 ust. 1 ustawy O ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997r. (tekst jednolity Dz. U. z 2002r., Nr 101, poz. 926, z późn. zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Urząd Miasta w Sokołowie Podlaskim, ul. Wolności 21, 08-300 Sokołów Podlaski danych dotyczących mojej osoby w celu przeprowadzenia postępowania administracyjnego. (miejscowość i data).... (czytelny podpis) J. ADNOTACJE ORGANU *dotyczy właścicieli nieruchomości będących osobami fizycznymi **dotyczy właścicieli nieruchomości nie będących osobami fizycznymi Pouczenie: 1) Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2005r., Nr 229, poz. 1945 ze zmianami). 2) Właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć do Burmistrza Miasta Sokołów Podlaski deklarację o wysokości opłaty za w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca lub powstania na danej nieruchomości odpadów komunalnych. 3) W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za lub określonej w deklaracji ilości odpadów komunalnych powstających na danej nieruchomości właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć do Burmistrza Miasta Sokołów Podlaski nową deklarację w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany. Opłatę za w zmienionej wysokości uiszcza się za miesiąc, w którym nastąpiła zmiana. 4) W przypadku posiadania przez jednego właściciela więcej niż jednej nieruchomości należy wypełnić deklarację odrębnie dla każdej z nieruchomości. 5) W przypadku gdy na nieruchomości znajduje się więcej niż jeden budynek właściciel nieruchomości wypełnia deklarację odrębnie dla każdego budynku. 6) W przypadku, gdy deklarację składa lub koryguje w naszym imieniu pełnomocnik, powinien on mieć odpowiednie pełnomocnictwo (upoważnienie) do wykonywania tych czynności. Zgodnie z Ustawą o opłacie skarbowej pełnomocnictwo (upoważnienie) musi być opłacone opłatą skarbową w wysokości 17 złotych (od każdego pełnomocnictwa).opłatę skarbową należy wnieść na konto Urzędu Miasta Sokołów Podlaski lub w kasie UM Przewodniczący Rady Miejskiej /-/ Waldemar Hardej Id: 3586C461-5513-4A72-9A93-156AB0865D5A. Podpisany Strona 5