Warszawa, dnia 21 listopada 2017 r. Poz. 2140

Podobne dokumenty
KWESTIONARIUSZ OSOBOWY KANDYDATA DO SŁUŻBY W SŁUŻBIE KONTRWYWIADU WOJSKOWEGO

KWESTIONARIUSZ OSOBOWY

Warszawa, dnia 12 grudnia 2012 r. Poz ROZPORZĄDZENIE PREZESA RADY MINISTRÓW. z dnia 3 grudnia 2012 r.

KWESTIONARIUSZ OSOBOWY kandydata do służby w Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego

Warszawa, dnia 19 września 2012 r. Poz. 1037

KWESTIONARIUSZ OSOBOWY kandydata do służby w Agencji Wywiadu

KANDYDATA DO SŁUŻBY W STRAŻY GRANICZNEJ. zdjęcie

KWESTIONARIUSZ OSOBOWY KANDYDATA DO SŁUŻBY W STRAŻY GRANICZNEJ. zdjęcie.... (nazwisko, imię, imię ojca, rok urodzenia kandydata)

KWESTIONARIUSZ OSOBOWY KANDYDATA DO SŁUŻBY

KWESTIONARIUSZ OSOBOWY KANDYDATA DO SŁUŻBY W STRAŻY GRANICZNEJ

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA FINANSÓW 1) z dnia 19 listopada 2010 r.

KANDYDATA DO SŁUŻBY W STRAŻY GRANICZNEJ

KANDYDATA DO SŁUŻBY W STRAŻY GRANICZNEJ. zdjęcie legitymacyjne

DECYZJA Nr 65/MON MINISTRA OBRONY NARODOWEJ. z dnia 4 marca 2009 r.

A N K I E T A B E Z P I E C Z E Ń S T W A O S O B O W E G O

KWESTIONARIUSZ OSOBOWY KANDYDATA DO PRACY

R O Z P O R Z Ą D Z E N I E PREZESA RADY MINISTRÓW z dnia 6 września 2012 r.

DECYZJA Nr 91/MON. z dnia 23 marca 2011 r.

ANKIETA KWALIFIKACYJNA NR...

Kwestionariusz osobowy (wypełnia kandydat do służby w Służbie Celnej)

AKTUALNE (FAKTYCZNE) MIEJSCE ZAMIESZKANIA ADRES DO KORESPONDENCJI

KANDYDATA DO SŁUŻBY. w Komendzie Powiatowej Państwowej Straży Pożarnej w Otwocku. zdjęcie legitymacyjne

13. Adres zameldowania na pobyt stały od: kod - Miejscowość Ulica nr domu lokalu Powiat Województwo. Ulica nr domu lokalu Powiat Województwo

Warszawa, dnia 10 maja 2017 r. Poz. 909

KWESTIONARIUSZ OSOBOWY (wypełnia kandydat na wolne stanowisko pracy w służbie cywilnej w Izbie Celnej w Toruniu)

A N K I E T A B E Z P I E C Z E Ń S T W A O S O B O W E G O. Załącznik 2c. Egzemplarz pojedynczy

KWESTIONARIUSZ OSOBOWY KANDYDATA DO SŁUŻBY UWAGA! KWESTIONARIUSZ NALEŻY WYPEŁNIĆ PISMEM DRUKOWANYM (nie dotyczy części A pkt 18)

(pieczęć jednostki organizacyjnej Straży Granicznej) Nr ewid.

CZĘŚĆ I KWESTIONARIUSZ OSOBOWY. Strona 1 z 5. numer ewidencyjny. (numer nadaje komórka kadrowa) 1. Dane ogólne: 2. Data i miejsce urodzenia

Komenda Główna Straży Granicznej

A N K I E T A B E Z P I E C Z E Ń S T W A O S O B O W E G O. Załącznik 2b. Egzemplarz pojedynczy

A N K I E T A B E Z P I E C Z E Ń S T W A O S O B O W E G O. Załącznik 2a. Egzemplarz pojedynczy

KARTA KANDYDATA NA STUDIA STACJONARNE III STOPNIA (DOKTORANCKIE)

KWESTIONARIUSZ OSOBOWY (wypełnia kandydat do słuŝby w SłuŜbie Celnej)

Cele i treść postępowania sprawdzającego jako element ochrony informacji niejawnych.

WZÓR WNIOSEK O PRZYJĘCIE NA APLIKACJĘ DYPLOMATYCZNO-KONSULARNĄ

Życiorys zawodowy wzór ŻYCIORYS ZAWODOWY. Cel zawodowy... Wykształcenie... Doświadczenie zawodowe... Umiejętności i osiągnięcia... Zainteresowania...

KARTA KANDYDATA 2011/2012

8 PUŁK PRZECIWLOTNICZY Koszalin, ul. 4-go Marca 5

Informacja dla Kandydatów na Studia Doktoranckie na Wydziale Hodowli i Biologii Zwierząt UP w Poznaniu. Rekrutacja na rok akademicki 2013/2014

Miejsce urodzenia: ADRES STAŁEGO MIEJSCA ZAMIESZKANIA (POBYTU) 2. Województwo: Powiat: Gmina: 3. Ulica: Nr domu: Nr mieszkania 4.

Proszę o przyjęcie mnie na studia PIERWSZEGO STOPNIA (licencjackie) prowadzone w formie stacjonarnej

2.3. Ukończone kursy / szkolenia, zdobyte uprawnienia, w kolejności od ostatnio ukończonego. Temat kursu / szkolenia Czas trwania Uzyskane uprawnienia

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA OBRONY NARODOWEJ. z dnia 30 kwietnia 2010 r.

Warszawa, dnia 14 sierpnia 2012 r. Poz Rozporządzenie. z dnia 7 sierpnia 2012 r.

Informacje dotyczące naboru do służby

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM IM. DR. JANA KULCZYKA (dla studentów UAM obywateli Ukrainy)

WZÓR ... KWESTIONARIUSZ BIOGRAFICZNY KANDYDATA DO SŁUŻBY W STRAŻY GRANICZNEJ. Nazwisko i imię, imię ojca.. Data urodzenia Miejsce urodzenia..

Z e s z y t e w i d e n c y j n y p o d o f i c e r a z a w o d o w e g o

z dnia 13 marca 2012 r. w sprawie dokumentacji szkolenia w zakresie ochrony informacji niejawnych w resorcie obrony narodowej

Informacja dotycząca wyboru ławników na kadencję

KARTA KANDYDATA 2012/2013

Warszawa, dnia 14 marca 2012 r. Poz DECYZJA Nr 73/MON MINISTRA OBRONY NARODOWEJ. z dnia 13 marca 2012 r.

Warszawska Okręgowa Izba Pielęgniarek i Położnych District Chamber of Nursing and Midwives

z dnia 6 lutego 2015 r. w sprawie dokumentacji szkolenia w zakresie ochrony informacji niejawnych w resorcie obrony narodowej

K W E S T I O N A R I U S Z O S O B O W Y KANDYDATA DO SŁUŻBY W STRAŻY GRANICZNEJ. zdjęcie

Ogłoszenie o naborze na wolne stanowisko urzędnicze

Informacja dotycząca wyboru ławników na kadencję

1. Adres jednostki: Zespół Szkół Ogólnokształcących nr 1 Plac Wolności 9, Bydgoszcz tel ; mail:

do Sądu Rejonowego w Nowym Sączu - 4 ławników Ustawa prawo o ustroju sądów powszechnych stanowi, że ławnikiem może być wybrany ten, kto:

1 zdjęcie wklejamy, 2 zdjęcie luzem

Komunikat Biura Rady Miasta Gdańska. w sprawie zasad przeprowadzenia naboru kandydatów na ławników sądów powszechnych w Gdańsku na kadencję

Zarządzenie Nr 11/2012 Dyrektora Domu Dziecka w Głogowie z dnia r.

OGŁOSZENIE O NABORZE kandydatów do pracy w charakterze pielęgniarki/ pielęgniarza

Podlaski Oddział Straży Granicznej

POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE

Dokumenty należy złożyć: 1. Wniosek o nadanie obywatelstwa polskiego, 2. Poświadczoną urzędowo kopię ważnego dokumentu potwierdzającego tożsamość i

O B W I E S Z C Z E N I E. Informuję, że z dniem 31 grudnia 2011 r. upływa kadencja ławników w sądach powszechnych.

INFORMATOR DLA KANDYDATÓW DO SŁUŻBY W SŁUŻBIE WIĘZIENNEJ

Nadbużański Oddział Straży Granicznej

WNIOSEK O WYDANIE DUPLIKATU Zaświadczenia o prawie wykonywania zawodu pielęgniarki /położnej*

Rozdział 1 Dokumentowanie podjęcia pracy przez pracownika

O G Ł O S Z E N I E KTO MOŻE ZGŁASZAĆ KANDYDATÓW? KTO MOŻE KANDYDOWAĆ? KTO NIE MOŻE KANDYDOWAĆ?

KWESTIONARIUSZ OSOBOWY DLA OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ O ZATRUDNIENIE 1. Imię (imiona) i nazwisko

WNIOSEK O WPISANIE NA LISTĘ CZŁONKÓW SZCZECIŃSKIEJ IZBY PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH W SZCZECINIE

Szanowna Pani, Szanowny Panie,

Dyrektor Kazimierskiego Ośrodka Kultury, Promocji i Turystyki ogłasza nabór na stanowisko: KSIĘGOWY Zespołu Zamkowego

Wybory uzupełniające ławników na kadencję

Numer konta bankowego. Wniosek składany jest przez (właściwe zakreślić): rodziców ucznia dyrektora szkoły 2. Informacja o szkole / kolegium

Informacje dotyczące naboru do służby

Nazwisko i imię:... Data urodzenia:... Miejsce urodzenia:... Adres zamieszkania, telefon:. ... Numer, miejsce i data wydania dyplomu:

Nadbużański Oddział Straży Granicznej

Ankieta personalna ANK IETA PERSONALNA K ANDYDATA DO SŁUŻBY W IĘZIENNEJ

Warszawa, dnia 10 grudnia 2018 r. Poz. 2299

NABÓR NA WOLNE STANOWISKO PRACY: KUCHARZ W ŻŁOBKU GMINNYM W MAŁKINI GÓRNEJ. 1.Wykształcenie: preferowane średnie lub zawodowe gastronomiczne,

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ 1) z dnia 23 marca 2011 r.

KWESTIONARIUSZ PERSONALNY KANDYDATA I. INFORMACJE OSOBOWE. Nazwisko Dane kontaktowe oraz miejsce zamieszkania w rozumieniu przepisów kodeksu

KONSERWATOR W SZKOLE PODSTAWOWEJ Z ODDZIAŁAMI DWUJĘZYCZNYMI W OPALENICY

OGŁOSZENIE O NABORZE NA WOLNE STANOWISKO PRACY

DYREKTOR Przedszkola Nr 16 w Bydgoszczy ogłasza nabór na stanowisko: ½ etatu woźna + ½ etatu pomoc kuchenna - łącznie pełen etat

1. Wymagania niezbędne: 1) wykształcenie wyższe 2) co najmniej 2 letni staż pracy.

Ogłoszenie o wolnym stanowisku urzędniczym w Miejsko Gminnym Ośrodku Pomocy Społecznej w Krośniewicach

INFORMATOR DLA KANDYDATÓW DO SŁUŻBY W SŁUŻBIE WIĘZIENNEJ

w sprawie kompletowania dokumentów niezbędnych do ustalenia prawa do świadczeń z zaopatrzenia emerytalnego

KARTA ZGŁOSZENIOWA KANDYDATA w roku akademickim 2010/2011 PODYPLOMOWE STUDIA DORADZTWA ODSZKODOWAWCZEGO

Rejestr zbiorów danych. Marek Gosławski

Rejestr zbiorów danych. Marek Gosławski

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI 1) z dnia 30 sierpnia 2007 r.

OGŁOSZENIE O NABORZE NA WOLNE STANOWISKO PRACY

Transkrypt:

Warszawa, dnia 21 listopada 2017 r. Poz. 2140 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA OBRONY NARODOWEJ z dnia 2 listopada 2017 r. w sprawie postępowania kwalifikacyjnego wobec kandydatów do służby w Służbie Wywiadu Wojskowego Na podstawie art. 5 ust. 3 ustawy z dnia 9 czerwca 2006 r. o służbie funkcjonariuszy Służby Kontrwywiadu Wojskowego oraz Służby Wywiadu Wojskowego (Dz. U. z 2017 r. poz. 861 i 1321) zarządza się, co następuje: 1. Rozporządzenie określa: 1) szczegółowe zasady i tryb przeprowadzania postępowania kwalifikacyjnego wobec kandydatów do służby w Służbie Wywiadu Wojskowego, zwanych dalej kandydatami ; 2) wzór kwestionariusza osobowego kandydata. 2. Użyte w rozporządzeniu skróty oznaczają: 1) SWW Służbę Wywiadu Wojskowego; 2) ustawa ustawę z dnia 9 czerwca 2006 r. o służbie funkcjonariuszy Służby Kontrwywiadu Wojskowego oraz Służby Wywiadu Wojskowego; 3) ustawa o ochronie informacji niejawnych ustawę z dnia 5 sierpnia 2010 r. o ochronie informacji niejawnych (Dz. U. z 2016 r. poz. 1167 i 1948 oraz z 2017 r. poz. 935). 3. Postępowanie kwalifikacyjne jest prowadzone z uwzględnieniem przepisów ustawy o ochronie informacji niejawnych i ma na celu ustalenie, czy kandydat: 1) spełnia określone w ustawie warunki do pełnienia służby w SWW; 2) daje rękojmię zachowania tajemnicy w rozumieniu ustawy o ochronie informacji niejawnych. 4. 1. Postępowanie kwalifikacyjne wobec kandydata przeprowadza jednostka organizacyjna SWW właściwa w sprawach kadrowych. 2. W razie konieczności zapewnienia szczególnej ochrony danych osobowych kandydata, Szef SWW może wyznaczyć do przeprowadzenia postępowania kwalifikacyjnego inną jednostkę organizacyjną niż określona w ust. 1. 3. Postępowanie sprawdzające przeprowadzane na podstawie ustawy o ochronie informacji niejawnych prowadzi pełnomocnik ochrony SWW. 5. 1. Postępowanie kwalifikacyjne rozpoczyna się po złożeniu przez kandydata pisemnego podania o przyjęcie do służby w SWW. 2. Jednostka organizacyjna, o której mowa w 4 ust. 1 albo ust. 2, w każdym czasie bez podania przyczyny może odstąpić od dalszego prowadzenia postępowania kwalifikacyjnego w przypadku niespełnienia przez kandydata wymogów określonych w ustawie.

Dziennik Ustaw 2 Poz. 2140 6. Kandydat, którego powiadomiono o rozpoczęciu postępowania kwalifikacyjnego, składa do jednostki organizacyjnej, o której mowa w 4 ust. 1 albo ust. 2, następujące dokumenty: 1) wypełniony kwestionariusz osobowy kandydata do służby w SWW, którego wzór jest określony w załączniku do rozporządzenia; 2) życiorys zawodowy obejmujący przebieg zatrudnienia i nauki oraz kwalifikacje i poziom znajomości języków obcych; 3) świadectwa stwierdzające posiadane wykształcenie i kwalifikacje zawodowe, w tym specjalistyczne, oraz inne dokumenty potwierdzające umiejętności i osiągnięcia zawodowe; 4) dokumenty poświadczające poziom znajomości języków obcych; 5) świadectwa służby lub świadectwa pracy z dotychczasowych miejsc służby lub pracy; 6) kopię poświadczenia bezpieczeństwa lub wypełnioną ankietę bezpieczeństwa osobowego, o których mowa w przepisach ustawy o ochronie informacji niejawnych; 7) trzy aktualne zdjęcia. 7. Odmowa wydania kandydatowi poświadczenia bezpieczeństwa, o którym mowa w przepisach ustawy o ochronie informacji niejawnych, skutkuje odstąpieniem od dalszego prowadzenia postępowania kwalifikacyjnego. 8. Zdolność fizyczną i psychiczną kandydata ustala wojskowa komisja lekarska, do której kieruje kandydata Szef SWW. 9. 1. Kandydat, który ubiega się o przyjęcie do służby w SWW na stanowisko wymagające szczególnych umiejętności lub predyspozycji, może być poddany w szczególności: 1) egzaminowi sprawności fizycznej; 2) badaniu psychofizjologicznemu; 3) badaniu psychologicznemu. 2. Na egzamin i badania, o których mowa w ust. 1, kieruje kandydata Szef SWW. 10. 1. Negatywny wynik przewidzianych w postępowaniu kwalifikacyjnym badań, sprawdzeń lub czynności albo odmowa poddania się im mogą powodować odstąpienie od dalszego prowadzenia postępowania kwalifikacyjnego wobec kandydata. 2. Przepisu ust. 1 nie stosuje się do postępowań, o których mowa w 4 ust. 3 i 8. 11. 1. Rozmowę kwalifikacyjną z kandydatem prowadzi kierownik jednostki organizacyjnej, o której mowa w 4 ust. 1 albo ust. 2, lub osoba przez niego upoważniona. 2. Przed rozpoczęciem rozmowy kwalifikacyjnej potwierdza się tożsamość kandydata. 3. W toku rozmowy kwalifikacyjnej sprawdza się motywację kandydata, jego cechy osobowe, umiejętności i predyspozycje do służby w SWW. 4. Rozmowa kwalifikacyjna może być prowadzona etapowo, z udziałem osób dokonujących oceny umiejętności zawodowych i specjalistycznych kandydata. 5. Wyniki rozmowy kwalifikacyjnej z kandydatem zamieszcza się w kwestionariuszu osobowym, o którym mowa w 6 pkt 1. 12. 1. Na zakończenie postępowania kwalifikacyjnego kierownik jednostki organizacyjnej, o której mowa w 4 ust. 1 albo ust. 2, lub osoba przez niego upoważniona sporządzają ocenę końcową kandydata, obejmującą ocenę jego przydatności do służby w SWW. 2. Formułując ocenę końcową kandydata, bierze się pod uwagę w szczególności wyniki przeprowadzonego postępowania kwalifikacyjnego, w tym zwłaszcza: 1) wiek kandydata; 2) poziom i kierunek jego wykształcenia oraz kwalifikacji zawodowych;

Dziennik Ustaw 3 Poz. 2140 3) stopień znajomości języków obcych; 4) doświadczenie w pełnieniu służby lub wykonywaniu pracy poza granicami państwa; 5) umiejętności posługiwania się technikami informatycznymi; 6) posiadanie uprawnień do prowadzenia pojazdów mechanicznych. 13. 1. Ocenę końcową kandydata oraz wnioski dotyczące możliwości przyjęcia go do służby w jednostkach (komórkach) organizacyjnych SWW kierownik jednostki organizacyjnej, o której mowa w 4 ust. 1 albo ust. 2, przedstawia Szefowi SWW, który podejmuje decyzję o dalszym postępowaniu wobec kandydata. 2. Ocenę, wnioski i decyzję, o których mowa w ust. 1, zamieszcza się w kwestionariuszu osobowym. 14. Kierownik jednostki organizacyjnej, o której mowa w 4 ust. 1, powiadamia pisemnie kandydata o odmowie przyjęcia go do służby w SWW. 15. Do postępowań kwalifikacyjnych wszczętych przed dniem wejścia w życie niniejszego rozporządzenia stosuje się przepisy dotychczasowe. 16. Traci moc rozporządzenie Ministra Obrony Narodowej z dnia 26 lipca 2006 r. w sprawie postępowania kwalifikacyjnego wobec kandydatów do służby w Służbie Wywiadu Wojskowego (Dz. U. poz. 979). 17. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia. Minister Obrony Narodowej: A. Macierewicz

Dziennik Ustaw 4 Poz. 2140. (pieczęć jednostki organizacyjnej SWW) WZÓR Załącznik do rozporządzenia Ministra Obrony Narodowej z dnia 2 listopada 2017 r. (poz. 2140) miejsce na fotografię KWESTIONARIUSZ OSOBOWY KANDYDATA DO SŁUŻBY W SŁUŻBIE WYWIADU WOJSKOWEGO Przed wypełnieniem należy przeczytać ankietę. W przypadku braku miejsca w rubryce wykorzystać wolne miejsca w formularzu lub dołączyć dodatkowe arkusze. CZĘŚĆ I Lp. PYTANIE (ZAGADNIENIE) ODPOWIEDŹ 1 2 Imiona i nazwisko (imię używane podkreślić) Imię ojca, imię i nazwisko panieńskie matki 3 Data i miejsce urodzenia 4 Numer PESEL 5 Numer identyfikacji podatkowej NIP 6 7 8 Narodowość i obywatelstwo, poprzednie obywatelstwa (data i powód zmiany) Poprzednio używane nazwiska i imiona (zmienione urzędowo lub w inny sposób, data i powód zmiany) Używane pseudonimy (w przeszłości i obecnie), kiedy i przez kogo zostały nadane 9 Stan cywilny 10 Wykształcenie 11 Znajomość języków obcych 12 Zawód wyuczony wykonywany str. 1/11

Dziennik Ustaw 5 Poz. 2140 13 14 15 16 17 Czy korzysta Pan(i) z poczty elektronicznej? Czy posiada Pan(i) konta na portalach społecznościowych? Czy kiedykolwiek został(a) Pan(i) zwolniony(na) dyscyplinarnie z pracy? (w przypadku odpowiedzi twierdzącej proszę podać powód) Aktualne miejsce służby lub pracy (pełna nazwa i adres korespondencyjny pracodawcy) Adres korespondencyjny miejsca zameldowania na pobyt: stały czasowy ewentualne faktyczne miejsce zamieszkania okres rodzaj zameld. adres 18 Kolejne adresy zamieszkania stałe i czasowe oraz okresy zameldowania 19 20 Numer telefonu kontaktowego: służbowy prywatny inny Dokumenty tożsamości: legitymacja żołnierza zawodowego: seria i numer oraz kiedy i przez kogo wydana dowód osobisty: seria i numer oraz kiedy i przez kogo wydany paszport (paszporty): seria i numer oraz kiedy i przez kogo wydany prawo jazdy: seria i numer, kategoria oraz kiedy i przez kogo wydane str. 2/11

Dziennik Ustaw 6 Poz. 2140 21 22 Stosunek do powszechnego obowiązku obrony Rzeczypospolitej Polskiej (nie podlega, poborowy, przeniesiony do rezerwy bez odbycia zasadniczej służby wojskowej lub po jej odbyciu, odroczony), numer i seria książeczki wojskowej Posiadany stopień wojskowy lub służbowy 23 Posiadany pojazd (pojazdy) jego marka i numer rejestracyjny 24 25 26 27 28 29 30 Przebieg nauki, w tym za granicą: ukończona uczelnia, szkoła, kurs, okres nauki i ewentualnie uzyskany tytuł Czy w okresie nauki miał(a) Pan(i) osiągnięcia i wyróżnienia naukowe? (stypendia naukowe, osiągnięcia w konkursach itp. powyżej szkoły średniej) Przebieg pracy zawodowej (służby) kandydata: kolejne miejsca zatrudnienia, okres pracy oraz w każdym przypadku powód (powody) zmiany Dodatkowe kwalifikacje specjalistyczne, uprawnienia, licencje, świadectwa oraz daty ich uzyskania Ważne wydarzenia w życiu osobistym, daty obchodzonych rocznic, wypadków losowych itp. Proszę wymienić wszystkie swoje zobowiązania finansowe: a) zaciągnięte kredyty (pożyczki): bankowe w innych instytucjach finansowych od osób fizycznych b) inne, np. alimentacyjne, podając ich wysokość i termin spłaty (uregulowania) Czy ubiegał(a) się Pan(i) kiedykolwiek o pozwolenie na broń? Jeżeli tak, to kiedy i jak zakończyło się postępowanie; numer pozwolenia na broń (w przypadku jego otrzymania) str. 3/11

Dziennik Ustaw 7 Poz. 2140 31 Czy był(a) Pan(i) wzywany(na) lub zatrzymany(na) przez Policję lub inny organ bezpieczeństwa krajowy lub zagraniczny? Jeżeli tak, to przez jaki organ, kiedy i w jakich sprawach? 32 33 Czy był(a) Pan(i) karany(na) za popełnienie przestępstwa lub wykroczenia, przestępstwa skarbowego lub czy było wobec Pana(ni) prowadzone postępowanie egzekucyjne, windykacyjne? Jeżeli tak, to: kiedy? przez jaki sąd lub inny organ? za jaki czyn (czyny)? rodzaj i wymiar kary Przynależność do partii politycznych, organizacji społecznych i związkowych, w tym także do korporacji gospodarczych i zawodowych oraz stowarzyszeń i fundacji (krajowych bądź zagranicznych), w przeszłości i obecnie od okres do nazwa partii politycznej, organizacji społecznej lub związkowej, stowarzyszenia bądź fundacji pełnione funkcje str. 4/11

Dziennik Ustaw 8 Poz. 2140 CZĘŚĆ II 34. Dane osobowe członków najbliższej rodziny kandydata, to jest: a) dzieci, rodziców i rodzeństwa, b) małżonki (małżonka) bądź partnerki (partnera) i jej (jego) dzieci, rodziców i rodzeństwa, w tym dzieci współmałżonka (konkubenta(tki)), przysposobione lub wzięte na wychowanie w ramach rodziny zastępczej c) innych osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym Stopień pokrewieństwa Imię, nazwisko, imię ojca i matki, nazwisko panieńskie matki, data i miejsce urodzenia, numer PESEL Obywatelstwo (obywatelstwa) Zawód i miejsce pracy (nauki) nazwa instytucji lub firmy i jej adres korespondencyjny Adres zamieszkania str. 5/11

Dziennik Ustaw 9 Poz. 2140 CZĘŚĆ III 35. Czy po ukończeniu 18 roku życia przebywał(a) Pan(i) za granicą? Kraj (kraje) pobytu Kiedy nastąpił wyjazd i na jaki czas Charakter (służbowy czy prywatny) i cel pobytu Wypadki szczególne: wypadki losowe, interwencje policji lub innych służb państwa pobytu, utrata dokumentów 36. Pobyty za granicą po ukończeniu 18 lat osób wymienionych w pkt 34 Osoba z pkt 34 Kraj (kraje) pobytu Kiedy nastąpił wyjazd i na jaki czas Charakter (służbowy czy prywatny) i cel pobytu Wypadki szczególne: wypadki losowe, interwencje policji lub innych służb państwa pobytu, utrata dokumentów str. 6/11

Dziennik Ustaw 10 Poz. 2140 37. Krewni za granicą osób wymienionych w pkt 34 Osoba z pkt 34 Imię i nazwisko krewnego, rok urodzenia Stopień pokrewieństwa Kraj pobytu, adres korespondencyjny i numer telefonu Charakter i częstotliwość kontaktów 38. Kontakty Pana(ni) z obywatelami, instytucjami i organizacjami innych państw aktualne i byłe Imię, nazwisko, rok urodzenia i zawód cudzoziemca lub nazwa zagranicznej organizacji bądź instytucji Płaszczyzna kontaktów (służbowe czy prywatne) Adres korespondencyjny cudzoziemca lub siedziby zagranicznej organizacji (instytucji) Rok i okoliczności nawiązania kontaktu 39. Kontakty osób wymienionych w pkt 34 z obywatelami, instytucjami i organizacjami innych państw aktualne i byłe Osoba z pkt 34 Imię, nazwisko, rok urodzenia i zawód cudzoziemca lub nazwa zagranicznej organizacji bądź instytucji Płaszczyzna kontaktów (służbowe czy prywatne) Adres korespondencyjny cudzoziemca lub siedziby zagranicznej organizacji (instytucji) Rok i okoliczności nawiązania kontaktu str. 7/11

Dziennik Ustaw 11 Poz. 2140 CZĘŚĆ IV Lp. PYTANIE (ZAGADNIENIE) ODPOWIEDŹ 40 Czy posiada Pan(i) poświadczenie bezpieczeństwa? Jeżeli tak, to do jakiej klauzuli tajności, jego numer oraz kiedy i przez kogo zostało wydane? 41 Czy wcześniej ubiegał(a) się Pan(i) o przyjęcie do służby (zatrudnienie) w Służbie Wywiadu Wojskowego, Służbie Kontrwywiadu Wojskowego, Siłach Zbrojnych Rzeczypospolitej Polskiej, Agencji Wywiadu, Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Centralnym Biurze Antykorupcyjnym, Wojskowych Służbach Informacyjnych, Policji, Straży Granicznej, Służbie Więziennej, Służbie Celnej, Biurze Ochrony Rządu, Państwowej Straży Pożarnej, Urzędzie Ochrony Państwa lub innych (kiedy, gdzie oraz powód zwolnienia lub odmowy przyjęcia)? 42 43 Czy aktualnie ubiega się Pan(i) o przyjęcie do służby w Służbie Wywiadu Wojskowego w wyniku czyjejś inspiracji? Czy kiedykolwiek był(a) Pan(i) poddany(na) badaniu psychofizjologicznemu? Jeżeli tak, to kiedy i w związku z jaką sprawą? 44 Czy wyraża Pan(i) zgodę na badanie psychofizjologiczne? CZĘŚĆ V Lp. PYTANIE (ZAGADNIENIE) ODPOWIEDŹ 45 Czy trudno się Panu(ni) zrelaksować w czasie wolnym od pracy? 46 Czy nałogowo korzysta Pan(i) z używek? Jeżeli tak, to czy trudność sprawia Panu(ni) powstrzymanie się od nałogu w miejscach publicznych, w których obowiązują określone zakazy? 47 Czy kiedykolwiek Pan(i) zażywał(a) narkotyki lub inne substancje psychoaktywne (jeżeli tak, to jakie i jak często)? 48 Czy narkotyki były powodem jakichkolwiek Pana(ni) kłopotów? 49 Czy bierze Pan(i) udział w grach hazardowych (jeżeli tak, to w jakich i jak często)? 50 Czy z powodu przegranej w grach hazardowych miał(a) Pan(i) kiedykolwiek długi lub inne kłopoty? str. 8/11

Dziennik Ustaw 12 Poz. 2140 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 Czy istnieją jakieś kompromitujące zdarzenia lub fakty z przeszłości, których ujawnienie może być podstawą do wywierania na Pana(ni) presji lub stosowania wobec Pana(ni) szantażu? Czy kiedykolwiek podejmował(a) Pan(i) kroki zmierzające do odebrania sobie życia? Czy kiedykolwiek był(a) Pan(i) leczony(na) z powodu chorób neurologicznych bądź zaburzeń psychicznych? Czy kiedykolwiek zażywał(a) Pan(i) leki psychoaktywne (np. przeciwlękowe, antydepresyjne). Jeżeli tak, to jakie i kiedy? Czy zażywa Pan(i) regularnie lekarstwa? Jeżeli tak, to jakiego typu i z jakiego powodu? Czy spożywa Pan(i) alkohol? Jeżeli tak, to jak często (okazjonalnie, często, nałogowo)? Czy alkohol był powodem jakichkolwiek Pana(ni) kłopotów. Jeżeli tak, to jakich? Czy kiedykolwiek prowadził(a) Pan(i) samochód pod wpływem alkoholu? Czy został(a) Pan(i) w takich okolicznościach zatrzymany(na) przez Policję? Czy ma Pan(i) blizny lub tatuaże? Proszę opisać okoliczności ich powstania; w przypadku tatuaży określić ich treść i znaczenie. Czy ubiegał(a) się Pan(i) o przyznanie odszkodowania powypadkowego lub renty inwalidzkiej? Proszę opisać kiedy i gdzie? Jakie ma Pan(i) zainteresowania, w tym niezwiązane z pracą zawodową? Czy kiedykolwiek należał(a) Pan(i) do nieformalnej grupy (jakiej, kiedy, gdzie)? Czy kiedykolwiek był(a) Pan(i) szantażowany(na)? Czy ma Pan(i) jakiś poważny problem rodzinny? Czy często zdarza się Panu(ni) konfabulować przez dodawanie do swoich wypowiedzi szczegółów niezgodnych z prawdą? Czy w ciągu ostatnich dwóch lat okłamał(a) Pan(i) w ważnych sprawach osobę, na której Panu(ni) zależy? Czy potrafi Pan(i) w niespodziewanych sytuacjach na poczekaniu wymyślić wiarygodną historyjkę? Czy potrafi Pan(i) skutecznie wprowadzić kogoś w błąd? str. 9/11

Dziennik Ustaw 13 Poz. 2140 69 70 71 Czy w latach 1944 1990 był(a) Pan(i) pracownikiem lub tajnym współpracownikiem organów bezpieczeństwa państwa w rozumieniu ustawy z dnia 18 października 2006 r. o ujawnianiu informacji o dokumentach organów bezpieczeństwa państwa z lat 1944 1990 oraz treści tych dokumentów (Dz. U. z 2016 r. poz. 1721, z późn. zm.)? Czy kiedykolwiek podczas pobytu za granicą był(a) Pan(i) wypytywany(na) lub w inny sposób indagowany(na) przez obce władze (imigracyjne, skarbowe, inne) na tematy związane z zagadnieniami bezpieczeństwa lub obronności państwa? Czy wiadomo Panu(ni) coś o analogicznych działaniach wobec Pana(ni) współmałżonki(ka) lub innych osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym bądź innych członków rodziny? Czy kiedykolwiek stwierdził(a) Pan(i) fakt zainteresowania Panem(nią) ze strony służb specjalnych lub innych obcych instytucji aparatu ścigania (Policji, Straży Granicznej) bądź grup zorganizowanej przestępczości (polskich lub zagranicznych)? Czy wiadomo Panu(ni) coś o analogicznym zainteresowaniu Pana(ni) współmałżonką(kiem), innymi osobami pozostającymi we wspólnym gospodarstwie domowym bądź innymi członkami rodziny? Wypełniony kwestionariusz osobowy kandydata nie podlega zwrotowi. Oświadczam, że zostałem(łam) poinformowany(na) o zasadach postępowania kwalifikacyjnego wiążących się z naborem do służby w Służbie Wywiadu Wojskowego. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zamieszczonych w niniejszym kwestionariuszu w rozumieniu art. 7 pkt 2 i 5 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r. poz. 922). Prawdziwość danych zawartych w kwestionariuszu stwierdzam własnoręcznym podpisem. Przyjmuję do wiadomości, że podanie nieprawdziwych albo niepełnych danych lub ich zatajenie może być powodem odmowy przyjęcia do służby w Służbie Wywiadu Wojskowego....... (miejscowość i data wypełnienia) (czytelny podpis wypełniającego) Kwestionariusz osobowy przyjął i sprawdził na podstawie... (nazwa, seria i numer dokumentu tożsamości)... (miejscowość i data) (imię, nazwisko oraz podpis przyjmującego kwestionariusz) str. 10/11

Dziennik Ustaw 14 Poz. 2140 Wyniki rozmowy kwalifikacyjnej:... (imię, nazwisko oraz podpis kierownika jednostki SWW prowadzącej postępowanie kwalifikacyjne lub osoby przez niego upoważnionej) Ocena końcowa kandydata:... (imię, nazwisko oraz podpis kierownika jednostki SWW prowadzącej postępowanie kwalifikacyjne lub osoby przez niego upoważnionej) Wnioski dotyczące możliwości przyjęcia kandydata do służby w jednostkach organizacyjnych Służby Wywiadu Wojskowego: Decyzja Szefa Służby Wywiadu Wojskowego:... (imię, nazwisko oraz podpis kierownika jednostki SWW prowadzącej postępowanie kwalifikacyjne lub osoby przez niego upoważnionej) Wykonano w 1 egz.: Wykonał: str. 11/11