WNIOSEK O WYPŁATĘ ODSZKODOWANIA w ramach Umowy grupowego ubezpieczenia do kart płatniczych Getin Noble Banku S.A. Numer szkody:... Numer polisy... (wypełnia ubezpieczyciel) I. Data zdarzenia: - -...,... (godzina) (miejscowość, adres) II. Dane Ubezpieczonego: Imię i nazwisko:... nr karty: Numer PESEL: Adres zameldowania:...,... (miejscowość) ( ulica, nr domu/lokalu) Adres korespondencyjny (jeżeli jest inny niż adres zameldowania):...,... (miejscowość) ( ulica, nr domu/lokalu) Telefon kontaktowy:... Email.. III. Dane Ubezpieczającego: Getin Noble Bank S.A. TU Strona 1 z 5
IV. Informacje dotyczące zdarzenia:..... TU Strona 2 z 5
Utrata Gotówki Utrata Gotówki wskutek Rozboju, Utrata Gotówki w sytuacji, gdy sprawca wskutek użycia wobec Ubezpieczonego przemocy lub groźby jej użycia doprowadził do dokonania transakcji Kartą Ubezpieczonego Nieuprawnione użycie Karty wypłata Gotówki w placówkach bankowych, bankomatach oraz punktach upoważnionych do wypłaty gotówki przy użyciu Karty, nabycie papierów wartościowych za pośrednictwem instytucji finansowych uprawnionych do ich rozprowadzania, dokonanie płatności za towary lub usługi (w tym także Nieuprawnione Transakcje dokonywane za pośrednictwem internetu), Nieuprawniona Transakcja Kartą skopiowaną Nieuprawniona Transakcja dokonana bez fizycznego użycia Karty Nieuprawniona Transakcja Kartą zbliżeniową Kradzież zagubienie Kradzież z włamaniem Wymuszenie rozbójnicze Utrata Zakupów dokonanych przy użyciu Karty Kradzież Kradzież z włamaniem Pakiet teczka utrata kluczy do miejsca zamieszkania/sied ziby przedsiębiorstwa, utrata kluczyków do pojazdu, utrata etui na dokumenty wraz z dokumentami, utrata portfela, utrata torebki/torby utrata telefonu komórkowego oraz karty SIM, utrata gotówki znajdującej się w portfelu/torebce/t orbie lub teczce Kradzież, Kradzież z włamaniem, kradzież rozbójnicza, Wymuszenie rozbójnicze Okoliczności powstania szkody (stwierdzone lub domniemane): V. Wysokość szkody:... VI. O szkodzie powiadomiono: Policję w -... Inne -... VII. Do zawiadomienia załączam (oryginały lub potwierdzone za zgodność z oryginałem kopie): Utrata Gotówki : pisemne potwierdzenie zgłoszenia zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego na Policję, Wyciąg z Rachunku z wyszczególnieniem Transakcji polegających na pobieraniu Gotówki z bankomatu dokonanych w tym dniu wraz ze wskazaniem lokalizacji bankomatu; w przypadku szkody w innej walucie - z wyszczególnieniem przeliczenia Transakcji na PLN wg kursu rozliczenia Transakcji przez Bank zgodnie z regulaminem Karty, dokumenty, które zgodnie z zasadami przyjętymi przez Ubezpieczającego stanowią dowód dokonania Zastrzeżenia Karty ze wskazaniem daty i godziny jej dokonania, lub w przypadku braku możliwości uzyskania takich dokumentów pisemne oświadczenie Ubezpieczonego o dokonaniu Zastrzeżenia Karty ze wskazaniem daty i godziny jej zastrzeżenia. w przypadku utraty Karty przez Ubezpieczonego wskutek Rozboju; TU Strona 3 z 5
Nieuprawnione użycie Karty Wyciąg z Rachunku z wyszczególnieniem Transakcji polegających na pobieraniu Gotówki z bankomatu dokonanych w tym dniu wraz z ogólnym opisem poszczególnych Transakcji; w przypadku szkody w innej walucie - z wyszczególnieniem przeliczenia Transakcji na PLN wg kursu rozliczenia Transakcji przez Bank zgodnie z Regulaminem karty, dokumenty, które zgodnie z zasadami przyjętymi przez Ubezpieczającego stanowią dowód dokonania Zastrzeżenia Karty ze wskazaniem daty i godziny jej dokonania lub w przypadku braku możliwości uzyskania takich dokumentów pisemne oświadczenia Ubezpieczonego o dokonaniu Zastrzeżenia Karty ze wskazaniem daty i godziny jej zastrzeżenia, pisemne potwierdzenie zgłoszenia zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego na Policję - w przypadku Nieuprawnionego użycia Karty w wyniku jej Kradzieży, Kradzieży z włamaniem, Wymuszenia rozbójniczego lub Rozboju, pisemne potwierdzenie zgłoszenia zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego na Policję - w przypadku Transakcji Kartą skopiowaną (skimming), lub Transakcji dokonaną bez fizycznego użycia Karty. Utrata Zakupów dokonanych przy użyciu Karty pisemne potwierdzenie zgłoszenia zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego na Policję, Wyciąg z Rachunku z wyszczególnieniem Transakcji polegających na zakupie towarów dokonanych w tym dniu przy użyciu Karty; w przypadku szkody w innej walucie - z wyszczególnieniem przeliczenia Transakcji na PLN wg kursu rozliczenia Transakcji przez Bank zgodnie z regulaminem Karty, dowodu zapłaty za utracone przedmioty Kartą (faktura, paragon lub rachunek). Pakiet teczka Pisemne zgłoszenie faktu utraty przedmiotów odpowiednio w wyniku Kradzieży, Kradzieży z włamaniem, Rozboju lub Kradzieży rozbójniczej, Wymuszenia rozbójniczego na Policję w przypadku utraty kluczy do miejsca zamieszkania rachunek zakupu nowego zamka wraz z kompletem kluczy lub rachunek potwierdzający dorobienie kompletu kluczy w przypadku utraty bankowych kart płatniczych potwierdzenie Banku wydania duplikatu Karty wraz z informacją o kosztach jej wydania w przypadku utraty telefonu komórkowego - potwierdzenie zablokowania u właściwego operatora sieci telefonii komórkowej kodu IMEI i kodu SIM, a ponadto: a) w przypadku utraty telefonu komórkowego będącego własnością Ubezpieczonego rachunek zakupu utraconego telefonu, oraz rachunek zakupu nowego telefonu, b) w przypadku utraty telefonu komórkowego użytkowanego przez Ubezpieczonego na podstawie odrębnej umowy - rachunek zakupu utraconego telefonu lub umowa na podstawie której Ubezpieczony użytkował utracony telefon oraz rachunek zakupu nowego telefonu w przypadku utraty przez Ubezpieczonego tablic rejestracyjnych zaświadczenie z Urzędu Miasta - Wydziału Komunikacji potwierdzające przerejestrowania pojazdu i wydanie nowych tablic rejestracyjnych lub wydanie wtórnika tablic rejestracyjnych oraz przedłożenie dokumentu potwierdzającego wysokość dokonanych opłat, w przypadku utraty przez Ubezpieczonego kluczy do Pojazdu faktura zakupu nowych zamków wraz z kompletem kluczy lub faktura potwierdzająca dorobienie kompletu kluczy. inne dokumenty: VIII. Przyznane odszkodowanie proszę przelać na konto:... IX. Oświadczenia: 1. Oświadczam, że informacje zamieszczone w niniejszym druku podałam/em zgodnie z prawdą i moją najlepszą wiedzą. Potwierdzam, że zostałam/em poinformowana/ny, iż w przypadku niewłaściwego / niepełnego wypełnienia druku, może wystąpić konieczność uzupełnienia informacji w nim zawartych. 2. Oświadczam, że z tytułu zaistniałej szkody nie otrzymałam/em odszkodowania z innego zakładu ubezpieczeń i nie ubiegam się o odszkodowanie w innym zakładzie lub innej jednostce TU 3. Zobowiązuję się do zwrotu otrzymanego odszkodowania, w terminie 7 dni od daty wezwania przez TU, jeżeli zostaną ujawnione inne okoliczności niż przyjęto za podstawę do ustalenia stanu faktycznego i wypłaty odszkodowania. 4. Klauzula dla osób fizycznych: Niniejszym wyrażam zgodę, na podstawie art. 23 ust. 1 pkt 1 i 2 Ustawy z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z póź. zm.), na przetwarzanie przez z siedzibą we Wrocławiu moich danych osobowych w każdy sposób konieczny do rozpatrzenia roszczenia i jego realizacji na warunkach określonych w Warunkach Ubezpieczenia na podstawie Umowy grupowego ubezpieczenia do kart płatniczych Getin Noble Banku S.A. TU Strona 4 z 5
5. Oświadczam, iż zostałam/em poinformowana/ny o tym, że: 1) administratorem danych jest z siedzibą we Wrocławiu, 2) odbiorcą danych, znanym administratorowi danych na dzień udzielania informacji, jest Ubezpieczający, 3) moje dane osobowe przetwarzane będą w związku z rozpatrzeniem roszczenia i jego realizacją na warunkach określonych w Warunkach Ubezpieczenia na podstawie Umowy grupowego ubezpieczenia do kart płatniczych Getin Noble Banku S.A, 4) przysługuje mi prawo dostępu do treści moich danych osobowych i ich poprawiania, 5) podanie danych jest dobrowolne, ich podanie jest jednak niezbędne do rozpatrzenia przez roszczenia na warunkach określonych w Warunkach Ubezpieczenia na podstawie Umowy grupowego ubezpieczenia do kart płatniczych Getin Noble Banku S.A. 6. Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem. 7. Oświadczam, że wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji drogą elektroniczną (email/sms)..tak/nie* Miejscowość..., Data - -, Podpis osoby składającej niniejszy wniosek... Miejscowość..., Data - -, Podpis i pieczęć osoby przyjmującej zawiadomienie... *) właściwe zaznaczyć; Obsługa roszczeń realizowana jest pod numerami telefonów wskazanymi poniżej: 1) 801 500 300 dla połączeń z telefonów stacjonarnych 2) 71 36 92 887 dla połączeń z telefonów komórkowych Zgłoszenia roszczenia można dokonać również: 1) za pośrednictwem strony internetowej - zakładka Centrum Obsługi Klienta 2) za pośrednictwem poczty:, ul Gwiaździsta 62 TU Strona 5 z 5