Załącznik do ZARZĄDZENIA Nr 18/2017 PREZESA ZARZĄDU SZPITALA POWIATOWEGO W WYRZYSKU SP. Z O. O. z dnia 26.06.2017 r. w sprawie wprowadzenia Zasad udostępniania dokumentacji medycznej na zewnątrz Szpitala Powiatowego w Wyrzysku Sp. z o.o. ZASADY UDOSTĘPNIANIA DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ NA ZEWNĄTRZ SZPITALA POWIATOWEGO W WYRZYSKU SP. Z O.O. Rozdział I Podstawa prawna 1 1. Ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (t.j. Dz. U. z 2016 r. poz. 186 ze zm.), 2. Ustawa z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (t.j. Dz. U. z 2016 r. poz. 1638 ze zm.), 3. Ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2016 r. poz. 922), 4. Ustawa z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia (t.j. Dz. U. z 2016 r. poz. 1535 ze zm.), 5. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. z 2015 nr 0 poz. 2069). Rozdział II Cel procedury 2 1. Celem procedury jest ustalenie jednolitych zasad udostępniania dokumentacji medycznej pacjentów. Rozdział III Zakres obowiązywania 3 1. Procedura jest stosowana w komórkach organizacyjnych Spółki, która udostępnia dokumentację medyczną, tj. w:
1) Statystyce Medycznej, 2) Oddziałach Szpitalnych, 3) Poradniach Specjalistycznych i Pracowniach Diagnostycznych, w tym również Pracowni RTG i Pracowni Fizjoterapii, 4) Nocnej i Świątecznej Opiece Zdrowotnej, 5) Izbie Przyjęć i Zespołach Ratownictwa Medycznego. Rozdział IV Odpowiedzialność 4 1. Za prawidłowe stosowanie niniejszej procedury odpowiadają pracownicy uczestniczący w procesie udostępniania dokumentacji medycznej. 2. Nadzór nad prawidłowym stosowanie niniejszej procedury sprawują kierownicy komórek organizacyjnych, w których procedura jest stosowana. Rozdział V Formy udostępniania dokumentacji 5 1. Dokumentację medyczną udostępnia się: 1) do wglądu, w tym także do baz danych w zakresie ochrony zdrowia w: a) w Statystyce Medycznej w obecności pracownika, b) w komórce udzielającej świadczeń medycznych w obecności kierownika komórki lub osoby przez niego upoważnionej, z wyłączeniem medycznych czynności ratunkowych, z zapewnieniem możliwości sporządzenia notatek lub zdjęć,poprzez sporządzenie jej wyciągów, odpisów lub kopii, 2) przez sporządzenie jej wyciągu, odpisu, kopii lub wydruku, 3) poprzez wydanie oryginału za pokwitowaniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu - jeżeli uprawniony organ lub podmiot żąda udostępniania oryginału, (Przed wydaniem oryginału dokumentacji należy wykonać i pozostawić w danej komórce jej kopię), 4) na informatycznym nośniku danych. 2. Zdjęcia rentgenowskie wykonane na kliszy, przechowywane przez podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych, są udostępniane za potwierdzeniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu.
Rozdział VI Uprawnieni do udostępniania dokumentacji medycznej 6 1. Dokumentację medyczną udostępnia się: 1) pacjentowi, którego ta dokumentacja dotyczy za okazaniem dowodu tożsamości, np. dowodu osobistego, prawo jazdy, paszportu, 2) przedstawicielowi ustawowemu pacjenta - za okazaniem odpowiedniego dokumentu, 3) rodzicowi pacjenta do chwili ukończenia przez dziecko 18 roku życia za okazaniem dowodu tożsamości, 4) opiekunowi ustanowionemu przez sąd za okazaniem stosownego orzeczenia (opieka nad małoletnim, opieka nad niepełnosprawnym, opieka nad ubezwłasnowolnionym), 5) osobie upoważnionej przez pacjenta za okazaniem upoważnienia spełniającego wymogi określone w pkt 6. 2. Po śmierci pacjenta prawo do wglądu w dokumentację medyczną ma osoba upoważniona przez pacjenta za życia lub osobie, która w chwili zgonu pacjenta była jego przedstawicielem ustawowym. 3. Podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych udostępnia dokumentację medyczną również organom i podmiotom uprawnionym na podstawie decyzji Prezesa Zarządu Spółki, z tym, że przypadku istnienia wątpliwości prawnych po akceptacji Radcy Prawnego lub po zaopiniowaniu Pełnomocnika ds. Ochrony Informacji Niejawnych, w tym: 1) podmiotom udzielającym świadczeń zdrowotnych, jeżeli dokumentacja ta jest niezbędna do zapewnienia ciągłości świadczeń zdrowotnych, 2) organom władzy publicznej, w tym Rzecznikowi Praw Pacjenta, Narodowemu Funduszowi Zdrowia, organom samorządu zawodów medycznych oraz konsultantom krajowym i wojewódzkim, w zakresie niezbędnym do wykonywania przez te podmioty ich zadań, w szczególności nadzoru i kontroli, 3) podmiotom, o których mowa w art. 119 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej, w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia kontroli na zlecenie ministra właściwego do spraw zdrowia, 4) upoważnionym przez podmiot, o którym mowa w art. 121 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej, osobom wykonującym zawód medyczny, w zakresie niezbędnym do sprawowania nadzoru nad podmiotem leczniczym niebędącym przedsiębiorcą, 5) ministrowi właściwemu do spraw zdrowia, sądom, w tym sądom dyscyplinarnym, prokuraturom, lekarzom sądowym i rzecznikom odpowiedzialności zawodowej,
w związku z prowadzonym postępowaniem; 6) uprawnionym na mocy odrębnych ustaw organom i instytucjom, jeżeli badanie zostało przeprowadzone na ich wniosek, 7) organom rentowym oraz zespołom do spraw orzekania o niepełnosprawności, w związku z prowadzonym przez nie postępowaniem, 8) podmiotom prowadzącym rejestry usług medycznych, w zakresie niezbędnym do prowadzenia rejestrów, 9) zakładom ubezpieczeń, za zgodą pacjenta, 10) komisjom lekarskim podległym ministrowi właściwemu do spraw wewnętrznych, wojskowym komisjom lekarskim oraz komisjom lekarskim Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego lub Agencji Wywiadu, podległym Szefom właściwych Agencji, 11) osobom wykonującym zawód medyczny, w związku z prowadzeniem procedury oceniającej podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych na podstawie przepisów o akredytacji w ochronie zdrowia albo procedury uzyskiwania innych certyfikatów jakości, w zakresie niezbędnym do ich przeprowadzenia, 12) wojewódzkiej komisji do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych, o której mowa w art. 67e ust. 1, w zakresie prowadzonego postępowania, 13) spadkobiercom w zakresie prowadzonego postępowania przed wojewódzką komisją do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych, o której mowa w art. 67e ust. 1, 14) osobom wykonującym czynności kontrolne na podstawie art. 39 ust. 1 ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia, w zakresie niezbędnym do ich przeprowadzenia, 15) członkom zespołów kontroli zakażeń szpitalnych, o których mowa w art. 89 ust. 1 i 3 ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi, w zakresie niezbędnym do wykonywania ich zadań. 4. Dokumentacja medyczna podmiotów leczniczych, o których mowa w art. 89 ust. 1 i 3 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej, instytutów badawczych, o których mowa w art. 3 ustawy z dnia 30 kwietnia 2010 r. o instytutach badawczych i innych podmiotów udzielających świadczeń zdrowotnych uczestniczących w przygotowaniu osób do wykonywania zawodu medycznego i kształceniu osób wykonujących zawód medyczny jest udostępniania tym osobom wyłącznie w zakresie niezbędnym do realizacji celów dydaktycznych. 5. Elektroniczna dokumentacja medyczna, o której mowa w art. 2 pkt 6 ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia, jest udostępniana na zasadach określonych w przepisach tej ustawy.
Rozdział VII Zasady udostępniania dokumentacji medycznej 7 1. W celu skorzystania z możliwości wglądu w dokumentację medyczną pacjent, jego przedstawiciel ustawowy lub osoba upoważniona przez pacjenta składa ustny wniosek w danej komórce. 2. W celu otrzymania wyciągu, odpisu, kopii, wydruku bądź na informatycznym nośniku danych lub oryginału dokumentacji medycznej pacjent, jego przedstawiciel ustawowy lub osoba upoważniona przez pacjenta składa pisemny wniosek "Wniosek o wydanie wyciągu/ odpisu/ kopii/ wydruku/ na informatycznym nośniku danych/ oryginału* dokumentacji medycznej" (wzór wniosku stanowi Załącznik do niniejszej procedury). 3. W przypadku odbioru dokumentacji przez osobę upoważnioną przez pacjenta, która nie jest wskazana w dokumentacji medycznej pacjenta, konieczne jest wypełnienie przez pacjenta, jego przedstawiciela ustawowego lub osobę upoważnioną przez pacjenta, części 2 ww wniosku "Upoważnienie do wydania dokumentacji medycznej", sporządzone w obecności pracownika uprawnionego do udostępniania dokumentacji medycznej. W innym przypadku upoważnienie musi być zaopatrzone w notarialnie lub urzędowo poświadczony podpis upoważniającego. 4. Ww wniosek można pobrać w: 1) Statystyce Medycznej, 2) sekretariatach medycznych Oddziałów Szpitalnych, 3) w rejestracjach do Poradni Specjalistycznych i Pracowni Diagnostycznych, 4) sekretariacie Spółki, 5) ze strony internetowej Spółki www. szpitalwyrzysk.com. 5. Wnioski można: 1) składać w komórkach organizacyjnych Spółki uprawnionych do udostępniania dokumentacji medycznej, 2) składać w sekretariacie Spółki. 3) przesłać pocztą. 6. Udostępnianie dokumentacji medycznej odbywa się bez zbędnej zwłoki, w miarę możliwości w terminie wyznaczonym przez organ lub uprawniony podmiot. W przypadku braku możliwości dochowania tego terminu udostępnienie dokumentacji winno nastąpić w terminie 14 dni licząc od daty złożenia/ wpłynięcia wniosku do Szpitala. W takiej sytuacji należy uzgodnić termin wnioskującym organem lub podmiotem. 7. Wydanie dokumentacji medycznej następuje w trybie zapewniającym zachowanie
poufności i ochrony danych osobowych, za pokwitowaniem odbioru. 8. Wydanie dokumentacji medycznej w postaci wyciągu, odpisu, kopii bądź na informatycznym nośniku danych odbywa się po uiszczeniu opłaty za udostępnienie dokumentacji medycznej. Potwierdzenie zapłaty w postaci paragonu wystawionego przez komórkę, w której znajduje się kasa do pobierania opłat, dołącza się do wniosku. 9. Do poświadczania za zgodność z oryginałem dokumentacji medycznej upoważnione są osoby zatrudnione w komórkach organizacyjnych Spółki uprawnionych do udostępniania dokumentacji medycznej, w tym pracownicy: Statystyki Medycznej, Poradni Specjalistycznych i Pracowni Diagnostycznych posiadający odrębne upoważnienia udzielone przez Prezesa Zarządu Spółki. 10. Poświadcza się wyłącznie dokumentację medyczną wykonaną w poligrafii Spółki. 11. Fakt udostępnienia dokumentacji odnotowuje się w odrębnym zbiorze, tzw. rejestrze udostępnionej dokumentacji medycznej, do którego dołącza się, po wydaniu dokumentacji medycznej, kompletnie wypełniony wniosek. Rejestr udostępnionej dokumentacji zawiera: 1) imię (imiona) i nazwisko pacjenta, którego dotyczy dokumentacja medyczna, 2) sposób udostępnienia dokumentacji medycznej, 3) zakres udostępnionej dokumentacji medycznej, 4) imię (imiona) i nazwisko osoby innej niż pacjent, której została udostępniona dokumentacja medyczna, bądź nazwę uprawnionego organu lub podmiotu, 5) imię (imiona) i nazwisko oraz podpis osoby, która udostępniła dokumentację medyczną, 6) datę udostępnienia dokumentacji medycznej. Rejestr wniosków może być prowadzony w formie papierowej bądź elektronicznej. 12. Odbiór osobisty dokumentacji następuje w godzinach od 8:00 do 14:00, od poniedziałku do piątku z wyłączeniem świąt oraz dni ustawowo wolnych od pracy, w komórkach organizacyjnych Spółki uprawnionych do udostępniania dokumentacji. 13. Odmowa wydania dokumentacji medycznej, w przypadkach w których udostępnienie dokumentacji medycznej nie jest możliwe, wymaga zachowania formy pisemnej oraz podania przyczyny. 14. Do dokumentacji wysyłanej pocztą dołączana jest faktura obejmująca koszt wykonania wnioskowanej usługi oraz koszt przesyłki, płatna w terminie 14 dni. 15. Dokumentacja medyczna wysyłana pocztą jest pakowana w dwie koperty. Koperta wewnętrzna jest opatrzona napisem DOKUMENTACJA MEDYCZNA, w kopercie zewnętrznej znajduje się faktura oraz pismo przewodnie. 16. W razie stwierdzenia braku, dłużej niż 3 miesiące, zwrotu oryginału dokumentacji, wysyłane zostaje pismo przypominające.
Rozdział VIII Zasady odpłatności 8 1. Za udostępnieni dokumentacji medycznej w sposób wskazany w 5 ust. 1 pkt 2 i 5 pobierana jest opłata z zastrzeżeniem ust. 2. 2. Opłaty nie pobiera się: 1) od organów rentowych w sprawach świadczeń z ubezpieczeń społecznych, 2) od organów rentowych i osób zainteresowanych w sprawach świadczeń z ustawy o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych, 3) w przypadku udostępniania dokumentacji medycznej w związku z postępowaniem przed wojewódzką komisją do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych. 3. Podstawą wyliczenia kwoty odpłatności jest wysokość przeciętnego wynagrodzenia w poprzednim kwartale, ogłaszanego co trzy miesiące, przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego, począwszy od pierwszego dnia miesiąca następującego po miesiącu, w którym nastąpiło ogłoszenie. 4. Zgodnie z obowiązującą w chwili wejścia w życie niniejszych Zasad ustawą o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta maksymalna wysokość opłat wynosi: 1) za jedną stronę wyciągu albo odpisu dokumentacji medycznej - nie może przekraczać 0,002 przeciętnego wynagrodzenia w poprzednim kwartale, 2) za jedną stronę kopii albo wydruku dokumentacji medycznej - nie może przekraczać 0,00007 przeciętnego wynagrodzenia w poprzednim kwartale, 3) za udostępnienie dokumentacji medycznej na informatycznym nośniku danych nie może przekraczać 0,0004 przeciętnego wynagrodzenia w poprzednim kwartale. 5. Administrator Sieci zamieszcza na stronie internetowej Spółki Komunikat Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego w sprawie przeciętnego wynagrodzenia w poprzednim kwartale wraz z wysokościami opłat ustalonymi z Prezesem Zarządu Spółki. Informacje w tym zakresie przygotowuje i przekazuje Administratorowi pracownik Statystyki Medycznej oraz podaje ją zainteresowanym komórkom organizacyjnym. 6. Opłatę wnosi się w Kasie w Izbie Przyjęć Szpitala lub w Poradni Chirurgicznej/ Ortopedycznej, bądź przelewem na konto wskazane na fakturze. 7. Na żądanie wnioskodawcy Kasa wystawia fakturę VAT, w pozostałych przypadkach paragon fiskalny. 8. Wniesienie opłaty w Kasie odnotowywane jest poprzez wydanie paragonu fiskalnego lub faktury VAT. Wyliczenie należnej opłaty dokonuje pracownik komórki organizacyjnej udostępniającej dokumentację medyczną, a przyjmuje opłatę pracownik obsługujący kasę
fiskalną. Pracownik obsługujący kasę fiskalną ma obowiązek sprawdzić prawidłowość tego wyliczenia. Kopia jednego egzemplarza paragonu pozostaje w Kasie, drugi jest wydawany osobie uiszczającej opłatę, w celu jego okazania w komórce organizacyjnej Spółki wydającej wnioskowaną dokumentację. 9. W przypadku, gdy zapłata za udostępnienie dokumentacji medycznej winna zostać uregulowana za pośrednictwem banku w formie przelewu, obowiązek monitorowania dokonania wpłaty ciąży na pracowniku Księgowości. 10. Do pobierania opłat za udostępnianie dokumentacji medycznej, wystawiania pokwitowań dokonanych wpłat oraz rozliczania się z zainkasowanej gotówki są upoważnione osoby z komórek organizacyjnych, w których znajdują się kasy fiskalne. 11. Odpowiedzialnym za nadzór nad systemem pobierania opłat za udostępnianie dokumentacji medycznej jest Główny Księgowy Spółki. 12. Udostępnianie dokumentacji medycznej do wglądu na miejscu jest bezpłatne. Rozdział IX Załączniki 9 1. Załącznikiem do niniejszych Zasad jest Wniosek o wydanie wyciągu/ odpisu/ kopii/ wydruku/ na informatycznym nośniku danych/ oryginału* dokumentacji medycznej".