Załącznik nr 1. PCPR.RN.8374..20.. DATA WPŁYWU WNIOSKU WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier architektonicznych w miejscu zamieszkania osoby niepełnosprawnej 1. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY Imię...Nazwisko... data urodzenia...r. dowód osobisty seria... numer... wydany przez... w dniu... PESEL Płeć: kobieta mężczyzna Stan cywilny: wolna/y zamężna/żonaty Gospodarstwo domowe Wnioskodawcy: samodzielne (osoba samotna) wspólne Kontakt telefoniczny: nr kier...nr tel..../nr tel. komórkowego... Miejsce zamieszkania:.. -.. WYKSZTAŁCENIE niepełne podstawowe podstawowe zawodowe średnie ogólnokształcące średnie zawodowe policealne wyższe wyższe z tytułem naukowym ŹRÓDŁO UTRZYMANIA wynagrodzenie za prace przychody z działalności gospodarczej renta stała/ emerytura renta okresowa renta szkoleniowa zasiłek dla bezrobotnych zasiłek socjalny stypendium alimenty/ inne 1
2. STOPIEŃ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI WNIOSKODAWCY całkowita niezdolność do pracy i do samodzielnej egzystencji lub całkowita niezdolność do samodzielnej egzystencji znaczny stopień I grupa inwalidzka całkowita niezdolność do pracy umiarkowany stopień II grupa inwalidzka częściowa niezdolność do pracy lekki stopień III grupa inwalidzka Orzeczenie dot. niepełnosprawności ważne jest: okresowo do... bezterminowo 3. RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI. dysfunkcja narządu ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim, wrodzony brak albo amputacja rąk inna dysfunkcja narządu ruchu dysfunkcja narządu wzroku dysfunkcja narządu słuchu i mowy deficyt rozwojowy (upośledzenie umysłowe) niepełnosprawność z ogólnego stanu zdrowia 4. SYTUACJA ZAWODOWA zatrudniony/ prowadzący działalność gospodarczą osoba w wieku od lat 18 do 24, ucząca się w systemie szkolnym, studiująca bezrobotny poszukujący pracy/ rencista poszukujący pracy rencista, emeryt nie zainteresowany podjęciem pracy dzieci i młodzież do lat 18 5. SYTUACJA MIESZKANIOWA Wnioskodawca zamieszkuje: samotnie, z rodziną, z osobami niespokrewnionymi. Liczba pokoi:... Miejsce zamieszkania: dom jednorodzinny, dom wielorodzinny prywatny, dom wielorodzinny komunalny, dom wielorodzinny spółdzielczy, dom inny: jaki?... Oddzielna kuchnia: tak nie 2
Budynek: parterowy piętrowy mieszkanie na... piętrze Przybliżony wiek budynku lub rok budowy... Wyposażenie mieszkania w instalacje: Woda zimna: poza budynkiem brak wody Woda ciepła: poza budynkiem brak wody Ogrzewanie: piec węglowy ogrzewanie centralne ogrzewanie centralne gazowe ogrzewanie elektryczne akumulacyjne brak ogrzewania Łazienka: brak Prąd: Tak Nie WC: poza budynkiem Kanalizacja: Tak Nie Gaz: Tak Nie Inne informacje o warunkach mieszkaniowych (występujących utrudnieniach dla osoby niepełnosprawnej):............ 1. OSOBY POZOSTAJĄCE WE WSPÓLNYM GOSPODARSTWIE DOMOWYM Z WNIOSKODAWCĄ Niepełnosprawność Stopień pokrewieństwa Stopień Rodzaj Średni miesięczny dochód 1. wnioskodawca 2. 3. 4. 5. RAZEM : 3
6. OŚWIADCZENIE O DOCHODACH Oświadczam, że w okresie kwartału poprzedzającego miesiąc złożenia wniosku przeciętny dochód netto przypadający na jedną osobę w mojej rodzinie wyniósł:.złotych (słownie:.,...) 7. KORZYSTANIE ZE ŚRODKÓW PFRON Czy Wnioskodawca korzystał ze środków finansowych PFRON w ciągu ostatnich 5 lat* Cel lub nazwa zadania tak nie Numer i data zawarcia umowy Kwota dofinansowania 8. DEKLAROWANY UDZIAŁ WŁASNY LUB SPONSORA Minimum 20 %... % 9. UZASADNIENIE / CEL LIKWIDACJI BARIER ARCHITEKTONICZNYCH 4
10. WYKAZ PLANOWANYCH PRZEDSIĘWZIĘC (inwestycji, zakupów) w celu likwidacji barier architektonicznych (od najważniejszych)....... 11. ORIENTACYJNY KOSZT likwidacji barier architektonicznych Koszt zadania ogółem Wkład własny KWOTA WNIOSKOWANA 12. PRZEDSTAWICIEL USTAWOWY (dla małoletniego Wnioskodawcy), opiekun prawny lub pełnomocnik...syn /córka... imię i nazwisko imię ojca seria...nr...wydany w dniu...przez... nr PESEL...nr NIP... miejscowość...ulica...nr domu...nr lokalu... nr kodu...-... poczta....gmina... powiat...nr telefonu... ustanowiony opiekunem*/pełnomocnikiem*... (postanowieniem Sądu Rejonowego z dn...sygn. akt* / na mocy pełnomocnictwa potwierdzonego przez Notariusza...z dn... repet. nr...) *właściwe zaznaczyć Uprzedzona/y o odpowiedzialności wynikającej z art.297 1,2 i 3 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks Karny (Dz.U. Nr 88,poz.553) oświadczam, że dane zawarte we wniosku oraz w załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym. O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuję się informować w ciągu 14 dni Miejscowość, data Podpis wnioskodawcy, przedstawiciela ustawowego, opiekuna prawnego, pełnomocnika 5
Załączniki wymagane do I etapu L.p Nazwa załącznika Dołączono do wniosku 1. kopia orzeczenia lub kopia wypisu z treści orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważnego, orzeczenia o stałej albo długotrwałej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym wydanego przed 1 stycznia 1998 r. (oryginał do wglądu); 2. Kopia orzeczenia osób niepełnosprawnych pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym z Wnioskodawcą (oryginał do wglądu); 3. aktualne zaświadczenie lekarskie wystawione czytelnie i w języku polskim, zawierające informację o rodzaju niepełnosprawności oraz wskazaniem do likwidacji barier architektonicznych 4. Udokumentowana podstawa prawna zameldowania w lokalu,w którym ma nastąpić likwidacja barier architektonicznych ( np. własność akt notarialny,lub mieszkanie spółdzielcze umowa najmu,przydział lokalu + potwierdzenie zameldowania na pobyt stały Uzupełniono 5. Kserokopia dowodu osobistego 6. Zaświadczenie kierownika powiatowego urzędu pracy o statusie zawodowym w przypadku bezrobotnego lub poszukującego pracy Wszystkie kserokopie dokumentów powinny być potwierdzone za zgodność z oryginałem! Załączniki wymagane do II etapu L.p Nazwa załącznika Dołączono do 1. Projekt i kosztorys, pozwolenie na budowę (w koniecznych przypadkach) wniosku Uzupełniono 2. Zgoda właściciela budynku ( w koniecznych przypadkach) 3. dokument potwierdzający przyjęte pełnomocnictwo inwestora zastępczego jeżeli Wnioskodawca takiego ustanowił; 4. Szkic mieszkania ( w koniecznych przypadkach) 5. 6. Ocena wniosku Liczba punktów:../.. Decyzja: POZYTYWNA NEGATYWNA PRZYZNANA KWOTA.. WKŁAD WŁASNY.. 6
Załącznik nr 2 do zasad likwidacji barier architektonicznych, ze środków PFRON Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub praktyki lekarskiej ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE wydane dla potrzeb Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Elblągu dot. dofinansowania ze środków PFRON likwidacji barier architektonicznych Imię...Nazwisko... data urodzenia...r. PESEL 1. Choroba zasadnicza Używane zaopatrzenie ortopedyczne/ sprzęt rehabilitacyjny/ ewentualne potrzeby w tym zakresie: 2.RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI 1. Brak kończyn: Obu kończyn górnych Obu kończy dolnych 1 kończyny: 3. Jednoczesna dysfunkcja kończyny górnej i dolnej: 5. Dysfunkcja narządu: wzroku/słuchu/mowy w zakresie: 7. Ocena stanu psychicznego: 2. Znaczny niedowład: Obu kończyn górnych Obu kończy dolnych 1 kończyny: 4. Jednoczesna dysfunkcja obu kończyn górnych i dolnych: 6. Inna dysfunkcja narządu ruchu w zakresie: 8. Inne schorzenia: Informacje dodatkowe:. Miejscowość, data 7 Pieczątka i podpis lekarza