......... pieczęć nagłówkowa PCPR data wpływu wniosku nr. wniosku W N I O S E K O dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier architektonicznych w miejscu zamieszkania osoby niepełnosprawnej. I...... / Imię i nazwisko wnioskodawcy / / imię ojca/ dow.osbo: seria...nr...wydany dnia... przez... data urodzenia...nip... PESEL. Adres: kod...miejscowość...ulica... Nr domu... nr lokalu... nr telefonu... I Rodzaj niepełnosprawności Dysfunkcja narządów ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim,wrodzony brak lub amputacja dłoni,rąk,nóg Inna dysfunkcja narządu ruchu / jaka/ Dysfunkcja narządu wzroku Dysfunkcja narządów słuchu lub mowy Deficyt rozwojowy/upośledzenie umysłowe/ Niepełnosprawność z ogólnego stanu zdrowia/z jakiego powodu/. II Stopień niepełnosprawności Znaczny / inwalida I grupy/ Umiarkowany / inwalida II grupy/ Lekki / inwalida III grupy/ 1
III Sytuacja zawodowa / wstaw X we właściwe miejsce/ Zatrudniony/ prowadzący działalność gospodarczą/ MłodzieŜ od 18 do 24 lat ucząca się w systemie szkolnym lub studiująca Bezrobotny poszukujący pracy/rencista poszukujący pracy/ Rencista/emeryt nie zainteresowany podjęciem pracy Dzieci i młodzieŝ do 18 lat IV Sytuacja mieszkaniowa-zamieszkuje/ wstaw X we właściwej rubryce/ Samotnie Z rodziną Z osobami niespokrewnionymi V Osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym z Wnioskodawcą/ w tym osoby niepełnosprawne/ lp Imię i nazwisko Niepełn. Wiek Pokrewie Dochód Tak/nie ństwo miesięczny brutto 1 2 3 4 5 VI Nazwa banku i numer rachunku bankowego 2
VII Źródło utrzymania; lp Wyszczególnienie Dochód miesięczny brutto 1 Wynagrodzenie za pracę 2 Przychód z tytułu prowadzenia działalności gospodarczej 3 Renta stała 4 Renta okresowa 5 Renta szkoleniowa 6 Zasiłek dla bezrobotnych 7 Zasiłek socjalny 8 Stypendium 9 Inne / jakie/ 10 Dochód ogółem Dochód ogółem zł... na jednego członka w rodzinie przypada zł... VIII Sytuacja mieszkaniowa/dotyczy likwidacji barier architektonicznych/ Dom jednorodzinny,wielorodzinny prywatny,wielorodzinny komunalny,wielorodzinny spółdzielczy inne...budynek parterowy, pietrowy, mieszkanie na.../podać kondygnacje/ przybliŝony rok budowy... opis mieszkania pokoje..., z kuchnią,bez kuchni,z łazienką,bez łazienki, z wc, bez wc Łazienka jest wyposaŝona w; instalacja wody zimnej,ciepłej,kanalizacja, centralne ogrzewanie,prąd,gaz.inna informacja o warunkach... mieszkaniowych... IX Informacja o korzystaniu z dofinansowania likwidacji barier treść Nr umowy, cel rok Nie korzystał Korzystał 3
X Informacja o innych źródłach finansowania ( sponsorzy itp. ). IX. Uzasadnienie składanego wniosku ( miejsce realizacji zadania i cel dofinansowania).x Wykaz planowanych przedsięwzięć w celu likwidacji barier i ich koszt oraz termin ich rozpoczęcia i czas realizacji/ w kolejności od waŝniejszego dla wnioskodawcy/ XI Łączna kwota planowanych inwestycji Zł... słownie... Wnioskowana kwota dofinansowania / do 80%/ zł... Deklarowany udział własny / 20%/ zł... Uprzedzona/y o odpowiedzialności wynikającej z art. 233 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r Kodeksu Karnego / Dz.U.Nr 88,poz 553/ oświadczam,ŝe dane zawarte we wniosku oraz załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym.o zmianach zaistniałych po złoŝeniu wniosku zobowiązuje się informować w ciągu 14 dni.... ( czytelny podpis wnioskodawcy/opiekuna) 4
Przedstawiciel ustawowy /dla małoletniego Wnioskodawcy/ Opiekun prawny lub Pełnomocnik nazwisko i imię. imię ojca dowód osobisty seria...nr...wydany w dniu... nr PESEL...nr NIP... miejscowość...ulica... nr domu...nr lokalu... nr kodu...poczta.... powiat...województwo... nr telefonu......... data przyjęcia wniosku podpis osoby przyjmującej wniosek Wymagane dokumenty : 1/ Orzeczenie o stopniu niepełnosprawności 2/ Aktualne zaświadczenie lekarskie informujące o rodzaju niepełnosprawności 3/Zaświadczenie kierownika powiatowego urzędu pracy o statusie zawodowym w przypadku bezrobotnego lub poszukującego pracy. 4/ Kosztorys ofertowy 5/ Zgoda właściciela budynku lub lokalu mieszkalne o,jeŝeli taka zgoda jest wymagana. 6/ Podstawa prawna zameldowania w lokalu w którym ma nastąpić likwidacja barier. Informacja do wniosku o likwidację barier architektonicznych Osoby uprawnione do ubiegania się o dofinansowanie: Osoby mające trudności w poruszaniu się oraz mające problemy w samodzielnej egzystencji i posiadające orzeczenie o niepełnosprawności wystawione przez Powiatowy Zespół ds. orzekania o niepełnosprawności, Zakład Ubezpieczeń Społecznych lub przez Kasę Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego wystawione po 1998r. bez względu na wiek i stopień niepełnosprawności 5
Wysokość dofinansowania: Wysokość dofinansowania nie moŝe przekroczyć piętnastokrotnego przeciętnego wynagrodzenia w danym kwartale Dodatkowe warunki które powinny być spełnione dla otrzymania dofinansowania: 1.O dofinansowanie do likwidacji barier architektonicznych w miejscu zamieszkania mogą się ubiegać jedynie osoby stale zamieszkujące w danym lokalu, będące jego właścicielami lub posiadające zgodę właściciela na wykonanie przystosowania. 2.Posiadające wkład własny w wysokości 20% całej kwoty potrzebnej do dokonania przystosowania Objaśnienia do wypełnienia wniosku: 1.W punkcie V w rubryce dochód miesięczny brutto naleŝy wpisać dochód miesięczny brutto kaŝdej osoby zamieszkującej z wnioskodawcą wymienionej w rubryce imię i nazwisko 2.W punkcie VI w tabeli naleŝy wpisać tylko dochód miesięczny brutto wnioskodawcy a poniŝej tabeli zsumowany dochód wszystkich osób razem zamieszkujących podzielony przez liczbę osób wspólnie zamieszkujących 3.W punkcie XI- Łączna kwota planowanych inwestycji naleŝy wpisać w kolejności: ogólny koszt przedsięwzięcia wnioskowaną kwotę dofinansowania w wysokości 80% ogólnego kosztu udział własny w wysokości 20% ogólnego kosztu. Pod oświadczeniem o prawdziwości danych osobowych naleŝy niosek podpisać. Nie podpisany wniosek nie moŝe być rozpatrzony 6