RAPORT O STANIE ZDROWIA NA ŚWIECIE 2003 KSZTAŁTOWANIE PRZYSZŁOŚCI 1
ORĘDZIE DYREKTORA GENERALNEGO Obecna sytuacja zdrowotna na świecie narzuca pytanie o sprawiedliwość. W niektórych częściach świata wciąż oczekuje się dłuższego i wygodniejszego życia, podczas gdy w wielu innych rozpaczliwie i bezskutecznie usiłuje się kontrolować epidemie, mimo, że środki zaradcze istnieją. Powyższy kontrast rysuje się szczególnie jaskrawo w kontekście deficytu leczenia HIV/AIDS, co sprowokowało mnie tego roku do ogłoszenia stanu wyjątkowego w światowym zdrowiu. WHO zdecydowała się na ten krok, stwierdziwszy, że spośród państw rozwijających się, które wymagają użycia leków antyretrowirusowych (ARV), jedynie 5% rzeczywiście je otrzymuje. W Centralnej i Południowej Afryce, jedynie ok. 50 000 spośród 4 milionów potrzebujących otrzymuje ARV. To zapowiada katastrofę, nie tylko dla społeczeństw najbardziej zagrożonych, ale dla całej społeczności światowej. Pierwszą odpowiedzią na ten kryzys musi być osiągnięcie celu 3 do 5 trzech milionów ludzi poddanych terapii lekami antyretrowirusowymi do 2005-ego roku. Znacząca niesprawiedliwość obejmuje także sfery takie, jak umieralność wśród dzieci. Na 10 milionów dzieci poniżej piątego roku życia, które umierają każdego roku, niemal wszystkie pochodzą z krajów rozwijających się. Rynek światowy jest w poważnie zagrożony z powodu powyższych dysproporcji. Musimy, jako społeczność globalna, znaleźć sposób, aby zjednoczyć siły na rzecz kształtowania zdrowszej przyszłości. Niniejszy raport o sytuacji zdrowotnej na świecie, pierwszy, który został wydany za mojego urzędowania, daje kilka wstępnych wskazówek, jak to osiągnąć. Głównym przesłaniem, które przenika wszystkie następujące strony jest to, że postęp w zdrowiu, włączając w to szybkie i skuteczne reagowanie w sytuacjach kryzysowych, zależy od skutecznych systemów zdrowotnych - lokalnych i narodowych. Rozpowszechnianie terapii, ARV w społeczeństwach o ubogim zapleczu ekonomicznym, powinno być przeprowadzone w taki sposób, aby wzmocnić systemy zdrowotne w oparciu o lokalną ochronę zdrowia. W większości państw podjęto tylko niewielkie i krótkodystansowe próby doprowadzenia stanu zdrowia ludności do zadowalającego standardu. Pominięto przy tym rozwój systemów ochrony zdrowia, które nie są wystarczająco silne by odpowiedzieć na pojawiające się potrzeby. Aby wzmocnić tempo procesu, WHO obrała za swój główny cel osiągnięcie zadowalających rezultatów zdrowotnych w poszczególnych krajach. Skuteczna akcja ku polepszeniu zdrowotności populacji jest możliwa wszędzie, ale realizacja tej możliwości zależy od lokalnych zasobów wiedzy i mocy twórczych.nauczyliśmy się tego poprzez sukcesy w kontroli epidemii SARS, a także poprzez ogromny postęp w kampanii zwalczania Polio. Pomocne w tej lekcji okazały się także komplikacje i nawroty epidemii, takie jak postępujący wzrost zachorowań na AIDS, gruźlicę i malarię. Wszystkie te doświadczania przygotowały nas do nadchodzących zadań. Deklaracja z Ałma Aty podpisana przed dwudziestu pięciu laty rzuciła światu wyzwanie uznania zasad podstawowej opieki zdrowotnej jako sposobu zwalczenia największych nierówności w pomiędzy państwami jak i wewnątrz nich. Zdrowie dla wszystkich stało się hasłem tego działania. Deklaracja było to nie tylko ideałem, ale przede wszystkim podstawowa zasadą: każdy ma prawo i jest upoważniony do najwyższego, w miarę 2
możliwości, standardu opieki zdrowotnej. Tak zdefiniowana wtedy zasada nadal pozostaje aktualna dla spójnej wizji światowego zdrowia. Przekład tej wizji na rzeczywistość domaga się jasności tak w kwestii możliwości jak i przeszkód, które spowolniły tempo a w niektórych wypadkach nawet odwróciły kierunek postępu prowadzącego do sprostania potrzebom zdrowotnym ludności na całym świecie. To zmusza współpracę WHO z państwami szczególnie tymi w największej potrzebie nie tylko do zmierzenia się z kryzysem zdrowia, ale także do stworzenia trwałych i powszechnie dostępnych systemów zdrowia. Nalegam, aby ogólnoświatowa społeczność osób zaangażowanych w ochronę zdrowia wyznaczyła sobie odważne cele. Wszystkie państwa zobowiązały się wypełnić Milenijne Cele Rozwoju przyjęte na szczycie ONZ w 2000. Włączają one ambitne zobowiązania związane z wyżywieniem, zdrowiem matki i dziecka, kontrolą chorób zakaźnych i dostępnością podstawowych środków farmakologicznych. Z takim wsparciem mamy prawdziwą okazję dokonać postępu, co oznacza dłuższe, zdrowsze życie dla milionów ludzi, obrócenie rozpaczy w realistyczną nadzieję oraz kładzie podwaliny dla polepszenia zdrowia nadchodzących pokoleń. Aby osiągnąć nasze cele, niezbędne będzie wzmożone zaangażowanie we wprowadzanie w życie przyjętych rozwiązań oraz intensywna współpraca pomiędzy partnerami. Niniejszy raport opisuje wyzwania, przed którymi stoimy oraz wskazuje sposoby zespolonego działania WHO i wszystkich osób zaangażowanych w opiekę zdrowotną na świecie. LEE Jong-wook Genewa Październik 2003 3
SPRAWOZDANIE Z RAPORTU Światowe zdrowie to dziedzina kontrastów. Podczas, gdy przewidywana długość życia dziewczynki urodzonej w Japonii wynosi ok. 85 lat, dziewczynce urodzonej w tym samym momencie w Sierra Leone przewiduje się tylko około 36 lat życia. Japonka otrzymywać będzie szczepionki, odpowiedni pokarm i dobre wykształcenie. Gdy zostanie matką, będzie korzystać z wysokiej jakości opieki medycznej. W miarę upływu czasu być może zacznie chorować na choroby przewlekłe, ale dostępna będzie dla niej doskonała służba zdrowia i rehabilitacja. Może oczekiwać, że na lekarstwa dla niej, przeznaczane będzie około 550 US$ rocznie, a w miarę potrzeby nawet więcej. W tym samym czasie dziewczynka w Sierra Leone ma niewielką szansę na otrzymanie szczepionek, a dużą na to, że w dzieciństwie będzie niedożywiona. Wyjdzie za mąż prawdopodobnie we wczesnej młodości a następnie urodzi sześcioro lub więcej dzieci bez jakiejkolwiek opieki profesjonalnej położnej. Jedno lub więcej spośród jej dzieci umrze we wczesnym dzieciństwie a ona sama będzie w grupie wysokiego ryzyka zgonu podczas porodu. Jeśli zachoruje, może oczekiwać środków farmakologicznych o wartości 3US$ na rok. Jeśli przeżyje wiek średni, na pewno zapadnie na choroby przewlekłe i bez dostępu do odpowiednich leków umrze przedwcześnie. Te przeciwstawne scenariusze ukazują, co medycyna i zdrowie publiczne mogą osiągnąć oraz jakie są niespełnione potrzeby w świecie szybko rosnących nierówności w zdrowiu. Raport o Stanie Zdrowia na Świecie 2003 potwierdza, że kluczowym zadaniem ogólnoświatowego sektora zdrowia jest likwidacja skrajnych przepaści pomiędzy warunkami życia. W oparciu o doświadczenia i osiągnięcia z przeszłości, niniejszy raport proponuje wiążące strategie kształtowania zdrowszej i sprawiedliwszej przyszłości. Głównym przesłaniem raportu jest stwierdzenie, że rzeczywisty postęp w zdrowiu w decydujący sposób zależy od wzmocnienia systemów zdrowia na poziomie podstawowym. W większości państw, dążenia do spełnienia Milenijnych Cele Rozwoju ONZ oraz innych priorytetów będą hamowane bez jednoczesnego rozwoju systemów ochrony zdrowia, odpowiednich do złożoności obecnych wyzwań w sektorze zdrowia. Te systemy powinny zintegrować promocję zdrowia i profilaktykę wobec zagrożeń epidemiologicznych z jednej strony a także leczenie ostrych chorób i opiekę przewlekłą z drugiej. Powinno to zostać przeprowadzone na wszystkich poziomach systemu ochrony zdrowia, w celu dostarczenia wysokiej jakości usług medycznych skutecznie i równomiernie dla całej populacji. Lekcja, której się nauczyliśmy w trakcie walki z SARS i chorobą Polio, ułatwia przygotowanie strategii dla pilnej reakcji systemów zdrowia na walkę z HIV/AIDS. Z kolei wzmożenie działań na walkę z HIV/AIDS będzie wpływ na wzmocnienie systemów ochrony zdrowia. SPRAWNIEJSZE SYSTEMY ZDROWIA: WYMOGI MINIMALNE W jaki sposób można dziewczynce z Sierra Leone zapewnić takie same szanse dla zdrowego rozwoju, jakie ma dziewczynka w Japonii? Bardzo wiele czynników takich, jak bieda, konflikty zbrojne, stabilność instytucji państwowych, oraz stan podstawowej infrastruktury leży poza bezpośrednim wpływem systemu ochrony zdrowia. Rozumiejąc wagę tych 4
czynników, Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) prowadzi agresywną kampanię na rzecz poprawy czynników leżących u podstaw zdrowia. Niemniej, dobrze funkcjonujący system zdrowotny może zrobić bardzo wiele by zwiększyć efekty, nawet, jeśli działania nad ograniczeniem biedy i niesprawiedliwości socjoekonomicznej są nadal w toku. Istnieją minimalne wymogi, które musi spełniać system zdrowotny, aby zapewnić każdemu urodzonemu dziś dziecku szanse na długie i zdrowe życie. Są nimi: dostępność do wysokiej jakości usług medycznych w przypadku ostrych i przewlekłych chorób, efektywna promocja zdrowia i służba prewencyjna w przypadku zagrożeń epidemiologicznych, oraz zdolność odpowiedniego reagowania na nowo pojawiające się zagrożenia. Nowe zagrożenia dotyczą ujawniających się chorób zakaźnych, a także postępującego wzrostu ilości urazów różnego pochodzenia i coraz dotkliwszych chorób nie - zakaźnych, oraz wpływ zmian w środowisku naturalnym. Powyższe wyzwania muszą być podejmowane w sposób trwały, równolegle z poprawą czynników leżących u podstaw zdrowia. Niniejszy raport zdecydowanie wskazuje, że kluczem do sukcesu jest wzmocnienie systemów zdrowia skoncentrowane na strategiach i zasadach podstawowej opieki zdrowotnej oraz budowanie sposobów reagowania, które wesprą zintegrowany, długoterminowy rozwój systemów zdrowia na rzecz całego społeczeństwa. To wymaga zarówno skutecznego użycia istniejącej wiedzy, technologii i innowacji w tworzeniu nowych narzędzi służących zachowaniu zdrowia, jak i odpowiednich struktur i strategii ich zastosowania. Powodzenie tych działań wymagać będzie nowych form współpracy pomiędzy międzynarodowymi agendami zdrowia, ośrodkami kierującymi ochroną zdrowia na poziomie narodowym, służbą zdrowia, społecznościami i innymi zainteresowanymi stronami. Raport o Stanie Zdrowia na Świecie 2003 składa się z siedmiu rozdziałów. W tej części sprawozdania przedstawione są pokrótce główne zagadnienia i związki tematyczne pomiędzy rozdziałami. Dokładniejsze streszczenie poszczególnych rozdziałów zawarte jest w kolejnej części sprawozdania. Rozdział Pierwszy, który rozpoczyna raport, przybliża zaktualizowane dane o stanie zdrowia na świecie. Analizowane tam są dane dotyczące przewidywanej długości życia, jak i oczekiwanego poziomu zdrowia. Przedstawia on także rozbieżności pomiędzy tymi dwoma, na poziomie regionalnym i globalnym, podkreślając przy tym różnice pomiędzy biedniejszymi a bogatszymi na całym świecie. Wśród głównych zakaźnych i nie - zakaźnych przyczyn śmierci i niepełnosprawności, HIV/AIDS okazuje się najbardziej znaczącym problemem. Zjawisko to opisane jest w Rozdziale Drugim, poświęconym dotychczasowej powolności postępu w realizacji MDG związanych ze zdrowiem, włączając akcję walki z HIV/AIDS. Rozdział Trzeci w całości poświęcony jest tej pandemii i wskazuje, dlaczego odważna próba kontroli HIV/AIDS powinna stać się wiodąca dla ogólnoświatowej społeczności osób związanych z ochroną zdrowia. Choroby zakaźne stanowią połowę podwójnego ciężaru, który powoduje niski poziom zdrowia. Zawierają one zarówno stare i znane, jak i nowe, nieznane zagrożenia zakaźne. Jednym z wiodących celów dwudziestego wieku było całkowite pozbycie się Polio. Rozdział Czwarty przybliża finalne kroki podjęte w celu wykorzenienia Polio, które muszą być podjęte w ciągu najbliższych kilku lat. W tym samym czasie przez ostatnie 20 lat, nowe choroby ujawniały się ze średnią częstotliwością jednej na rok. Ostatnią, która w roku 2003 wywołała ogólnoświatowy alarm jest SARS. Wnioski, jakie wyciągnięte zostały z tej lekcji, zawarte są w Rozdziale Piątym. 5
Skuteczna konfrontacja z tym podwójnym problemem jest tematem Rozdziału Szóstego. Śmiertelne zbieganie się chorób zakaźnych i nie-zakaźnych oraz urazów zachodzi we wszystkich krajach rozwijających się, co prowadzi do kryzysu w obieraniu priorytetów dla systemów ochrony zdrowia i tak już zmagających się z nieadekwatnymi środkami. Ten rozdział podzielony jest na trzy sekcje prędko rozprzestrzeniająca się epidemia chorób układu krążenia, ogólnoświatowa epidemia związana z paleniem tytoniu, oraz bezpośrednie i pośrednie zagrożenia związane ze wzrastającym ruchem drogowym. Wszystkie przedstawione wyżej zagadnienia domagają się silniejszych systemów ochrony zdrowia. Rozdział Siódmy poświęcony jest szczegółowemu ujęciu tego zagadnienia. Nawołuje się w nim do wzmocnienia systemów zdrowia w oparciu o zasady i praktykę podstawowej opieki zdrowotnej. Analizowane są w nim także kluczowe wymiary, które powinny zostać poszerzone, poczynając od pracowników służby zdrowia aż po sprawiedliwe zarządzanie systemem zdrowia. WARTOŚCI ISTOTNE DLA ŚWIATOWEGO PARTNERSTWA DLA ZDROWIA Osiągnięcie narodowych i ogólnoświatowych celów dotyczących zdrowia wymaga nowych rozwiązań i bezprecedensowego poziomu współpracy pomiędzy wielostronnymi agendami, rządami krajów, społecznościami, sektorem prywatnym a innymi stronami dialogu społecznego. Taka mobilizacja musi być najściślej oparta na badaniach naukowych oraz na jasnej wizji etycznej. Wizja etyczna w kwestii światowego zdrowia czerpie inspirację z Konstytucji Światowej Organizacji Zdrowia, pierwotnie sporządzonej w 1946 roku. Po ustanowieniu Konstytucji świat ogarnęła troska o bezpieczeństwo, co pozostaje aktualne do dzisiejszego dnia. Istotnie, utrzymać międzynarodowy pokój i bezpieczeństwo było i jest naczelnym dążeniem ONZ. Jednak założyciele systemu WHO i ONZ jasno widzieli związek pomiędzy bezpieczeństwem a sprawiedliwością. Żadna z tych dwu wartości nie przetrwa bez drugiej. Ludzie, którzy przeszli Drugą Wojnę Światową, świadcząc skutkom nacjonalizmu, nienawiści etnicznej i braku poszanowania godności ludzkiej posuniętych do granic możliwości, rozumieli współzależność pomiędzy tymi wartościami. Preambuła Karty ONZ jasno stwierdza, że misja Narodów Zjednoczonych by utrzymywać bezpieczeństwo zależy od ustanowienia warunków, przy których [...] może być zachowana sprawiedliwość. Założyciele międzynarodowego systemu sprzed pół wieku rozumieli bliski związek pomiędzy zdrowiem pojętym jako stan całkowicie dobrego fizycznego, umysłowego i społecznego samopoczucia a wartościami sprawiedliwości i bezpieczeństwa. Konstytucja WHO uznaje cieszenie się najwyższym osiągalnym stanem zdrowia za jedno z fundamentalnych praw każdego, bez różnicy, człowieka. Zasadnicza część systemu sprawiedliwości w stosunkach międzyludzkich dotyczy promowania równego dostępu do warunków życia umożliwiających dobry stan zdrowia. Podczas debat, które miały miejsce w ostatnich dekadach dwudziestego wieku, zdrowie i bezpieczeństwo były zwykle traktowane rozdzielnie. Tymczasem coraz bardziej widoczne stają się związki pomiędzy nimi. Rada Bezpieczeństwa ONZ oraz państwa członkowskie zauważają, na przykład, wzrastający wpływ bezpieczeństwa na rozwój HIV/AIDS. 6
Zagrożenie nowymi chorobami wymaga nowych form współpracy pomiędzy bezpieczeństwem a zdrowiem publicznym. Podczas, gdy globalizacja przyspiesza, współzależności pomiędzy państwami są postrzegane coraz wyraźniej. Sprawiedliwe traktowanie innych stało się obecnie nie tylko imperatywem moralnym, ale także aspektem rozsądnej polityki dotyczącej bezpieczeństwa. Niniejszy Raport o Stanie Zdrowia na Świecie pokazuje, w jaki sposób epidemia SARS wniosła na pierwszy plan sprawę współzależności państw i potrzebę współpracy. Niemniej, ta podstawowa zasada rozciąga się na wiele innych pól dotyczących zdrowia publicznego. Zdrowie populacji wnosi decydująco wiele do rozwoju społecznego i ekonomicznego. Jest to odzwierciedlane, na przykład, przez wagę kwestii dotyczących zdrowia wśród Milenijnych Celów Rozwoju ONZ. Te cele leżą w centrum zainteresowania pracy WHO i tego raportu. Zdrowie jest traktowane zarówno jako cel sam w sobie, ale także jako kluczowy wkładem w postęp w obrębie innych celów. Ten raport nie jest opracowaniem wyczerpujący. Skupia się on na wybranych zagadnieniach, wielu innych tylko zaznaczając. Zdrowie psychiczne, gruźlica, malaria, niedożywienie i zdrowie reprodukcyjne pozostają oczywiście istotnymi punktami uwagi WHO, mimo, że tutaj zajmują stosunkowo ograniczone miejsce. Podobnie, wpływ człowieka na środowisko naturalne oraz konsekwencje zdrowotne niekorzystnych zmian w środowisku naturalnym na populacje ludzkie zostało tu potraktowane skrótowo. Niemniej wspomniane procesy w istotny sposób kształtują wzorce zdrowotne oraz wymogi wobec systemu opieki zdrowotnej na przyszłość. Celem Raportu o Stanie Zdrowia na Świecie 2003 jest stymulacja akcji na rzecz poprawy zdrowia, szczególnie u tych najbiedniejszych i pokrzywdzonych. Nie ma już czasu na debaty akademickie: natychmiastowe działanie jest teraz imperatywem moralnym. Współpraca pomiędzy rządami, instytucjami międzynarodowymi, sektorem prywatnym oraz społeczeństwem obywatelskim dała znaczący bodziec do poprawy zdrowia publicznego w XX wieku. W coraz wyraźniej współzależnym świecie, taka współpraca ponad państwowymi i branżowymi granicami jest niezbędna bardziej niż kiedykolwiek dotąd. Ten raport przynagla wszystkich czytelników, tak zaangażowanych w instytucje ochrony zdrowia, jak i spoza nich, do podjęcia zadania kształtowania zdrowej, sprawiedliwej, i trwałej przyszłości dla wszystkich. STRESZCZENIA ROZDZIAŁÓW Rozdział Pierwszy zawiera ocenę ogólnoświatowej sytuacji zdrowotnej i prezentuje kilka ważnych i niespodziewanych wyników. Przez ostatnie 50 lat średnia przewidywana długość życia wzrosła na świecie o około 20 lat, z 46,5 w latach 1950-1955 do 65,5 lat w roku 2002. Ogromna różnica pomiędzy przewidywaną długością życia ludzi w krajach rozwiniętych i rozwijających się z lat pięćdziesiątych, zmieniła się w różnicę pomiędzy najbiedniejszymi spośród krajów rozwijających się a resztą świata. Na 57 milionów zgonów w roku 2002, 10,5 miliona dotyczyło dzieci poniżej piątego roku życia a ponad 98% z nich miało miejsce w krajach rozwijających się. W skali globalnej i tak dokonał się znaczący postęp od roku 1970, gdyż wtedy zgonów wśród dzieci wystąpiło ponad 17 milionów. Natomiast w 14 krajach afrykańskich umieralność niemowląt wzrosła od roku 1990. Ogólnie, 35% dzieci afrykańskich dotyczy wyższe ryzyko śmierci dziś, niż 10 lat temu. 7
Naczelne przyczyny śmierci wśród dzieci łączą się z warunkami okołoporodowymi, infekcjami dolnych dróg oddechowych, malarią, chorobami przewodu pokarmowego, oraz dokładającym się do nich niedożywieniem. W krajach Afryki Subsaharyjskiej, w roku 2002 oszacowano, że HIV/AIDS był przyczyną śmierci około 332.000 dzieci. W skali świata, większe ryzyko śmierci występuje wśród dzieci, które są biedne i niedożywione. Różnica umieralności pomiędzy dziećmi osób majętnych i niemajętnych powiększa się. Stan zdrowia wśród dorosłych na początku XXI wieku charakteryzują dwie ważne tendencje: zmniejszenie zysków zdrowotnych i pogłębienie przepaści w stanie zdrowia, a także wzrastające brzemię chorób. Najbardziej niepokojącym sygnałem spadającego poziomu zdrowia u dorosłych jest drastyczna porażka dążeń do przedłużenia życia dorosłych mieszkańców Afryki. Pogorszenie jest tak dobitne, że w umieralność dorosłych w krajach Afryki Subsaharyjskiej skoczyła do poziomu wyższego niż 30 lat temu. W Botswanie, Lesotho, Swailandzie i Zimbabwe, gdzie HIV/AIDS skrócił przewidywaną długość życia mężczyzn i kobiet średnio o 20 lat, to zjawisko zdaje się być najbardziej widoczne. Wątły stan zdrowia dorosłych powstały wobec braku stabilności społecznej, ekonomicznej i politycznej jest dostrzegalny także w innych miejscach. W niektórych krajach Europy wschodniej znacznie wzrosła umieralność mężczyzn. W skali ogólnoświatowej, w wielu krajach daje się już odczuć podwójny problem chorób zakaźnych i nie-zakaźnych. Niemal połowa problemów regionów świata o wysokiej umieralności jest przypisywana chorobom nie-zakaźnym. Starzenie się populacji i zmiany w rozkładzie czynników ryzyka przyspieszyły rozwój tych epidemii także w większości krajów rozwijających się. Liczba urazów tak spowodowanych umyślnie, jak i nieumyślnie, stale wzrasta, przede wszystkim wśród ludzi młodych. Rozdział drugi wyjaśnia źródła Milenijnych Celów Rozwoju i daje szkic dotychczasowego postępu w ich osiąganiu. Cele te odpowiadają zobowiązaniom podjętym przez rządy krajów na całym świecie do zwiększenia wysiłków na rzecz redukcji ubóstwa i głodu oraz do zajęcia się złym stanem zdrowia, brakiem równouprawnienia kobiet, brakiem edukacji, utrudnieniami w dostępie do wody pitnej i degradacją środowiska naturalnego. Trzy z ośmiu celów są bezpośrednio związane ze zdrowiem. Wszystkie pozostałe mają niebezpośredni wpływ na zdrowie. Milenijne Cele Rozwoju stawiają sprawy zdrowia w samym centrum światowego postępu. Ten rozdział ostrzega, że bez znacznego wzmocnienia zobowiązań ze strony krajów bogatych i rozwiniętych, cele te, w skali światowej nie ostaną osiągnięte i wyniki w wielu najbiedniejszych krajach będą dalekie od oczekiwanych. Rozdział Trzeci ukazuje główne tendencje związane z epidemią HIV. W ramach przygotowania do debaty nad planami na najbliższe lata, rozważone są tu sukcesy i porażki w walce z tą najbardziej wyniszczającą chorobą zakaźną. Podjęte plany włączają zmniejszenie przepaści pomiędzy krajami, poprzez zapewnienie do 2005 roku złożonej terapii antyretrowirusowej trzem milionom ludzi mieszkającym w krajach rozwijających się (znany jako cel 3 do 5 ). Mimo, iż szeroko zakrojona profilaktyka i opieka medyczna stanowią kompleksową interwencję w kwestie związane ze zdrowiem, takie interwencje są nie tylko wykonalne w krajach o ubogim zapleczu, ale są dokładnie tym, czego potrzeba najbardziej. Ten rozdział wskazuje także na ostry rozdźwięk pomiędzy profilaktyką przeciw AIDS a leczeniem, co w świecie krajów rozwijających się oznacza, że dla większości ludzi 8
zarażonych wirusem HIV, godna opieka medyczna w ogóle nie jest dostępna. Jednak podane są tutaj także przykłady państw, gdzie profilaktyka i leczenie zostały z powodzeniem zbalansowane; jednym z takich państw jest Brazylia. Ten rozdział potwierdza również, iż, jeśli chcemy sprostać zobowiązaniu zapewnienia ARV trzem milionom ludzi do 2005 roku, nadal ogromnie dużo jest do zrobienia. Z tego względu WHO formalnie ogłosiła niedostateczną dostępność terapii ARV ogólnoświatowym kryzysem zdrowia. Ponadto, WHO wszczęła szereg inicjatyw mających na celu natychmiastową, odpowiednią reakcję na ten stan rzeczy, a więc dokonanie decydującego kroku ku powszechnej dostępności terapii ARV. Rozdział Czwarty przytacza pocieszającą historię zwalczenia jednej ze straszniejszych, od dawna znanych chorób Polio. W efekcie Ogólnoświatowej Inicjatywy Zwalczania Polio, jednego z największych w historii przedsięwzięć na rzecz zdrowia publicznego, liczba dzieci, które ulegały porażeniu w wyniku tej wyniszczającej choroby spadła z ponad 350,000 w 1988 do około 1900 w 2003. Liczba krajów, w których choroba przybiera rozmiary epidemii, spadła z ponad 125 do 7. Ten rozdział przewiduje nawet oczekiwane ostatnie dni Polio, tej jednej z najstarszych znanych chorób, jako, że kampania całkowitego jej zwalczania dobiega końca. Wizja świata wolnego od tej choroby jest w zasięgu ręki, mimo, że nadal istnieją potężne przeszkody. Osiągnięte dotąd rezultaty są wynikiem wyjątkowej współpracy podjętej przez rządy, agendy międzynarodowe, organizacje humanitarne oraz sektor prywatny. Dzięki tej współpracy, w samym roku 2001, ponad 10 milionów wolontariuszy zaszczepiło przeciw Polio 575 milionów dzieci z blisko 100 najbiedniejszych krajów. Jednym z najbardziej widocznych elementów inicjatywy zwalczania choroby są Narodowe Dni Szczepień, polegające na szczepieniu każdego dziecka poniżej piątego roku życia, (co stanowi około 20% populacji krajów) przez trzy kolejne dni, powtarzane kilka razy w roku przez kilka kolejnych lat. W wielu krajach, skala i skomplikowana logistyka podjętych działań jest nawet większa niż w przypadku kampanii prowadzonych podczas szczytu wysiłków na rzecz zwalczenia ospy wietrznej. Aby utrwalić osiągnięty postęp, potrzebny jest znaczny wysiłek prowadzący do zerwania ostatecznych kanałów przenoszenia Polio, utwierdzenia tego osiągnięcia oraz zminimalizowania ryzyka powrotu choroby w przyszłości. Niemniej, ostateczny sukces wysiłków zwalczenia tej choroby nie jest jeszcze zagwarantowany. Zależy on od rozwoju wypadków w małej liczbie regionów endemicznych, gdzie wszystkie dzieci muszą dopiero zostać zaszczepione oraz od sponsorów, którzy muszą zamknąć chroniczne niedobory funduszy przeznaczanych na te działania. Rozdział Piąty, poświęcony SARS, jest rozdziałem o tym, w jaki sposób może się ujawnić zupełnie nowa choroba, wnosząc poważne zagrożenie dla zdrowia, ekonomii i handlu na całym świecie. Natychmiastowe powstrzymanie jej rozprzestrzeniania się jest sukcesem zdrowia publicznego ostatnich lat i reprezentuje wielkie zwycięstwo współpracy jednostek związanych z ochroną zdrowia publicznego. SARS jest nowo zidentyfikowaną ludzką choroba powodowaną przez koronawirusy, zupełnie innym od wszystkich innych znanych ludzkich i zwierzęcych wirusów z tej rodziny. Do zarażenia dochodzi drogą kropelkową, wskutek bezpośredniego kontaktu z osobą chorą, co jest powodowane przez wystawienie na zarazki rozpylane przy kichaniu lub kaszlu. Ogólny wskaźnik śmiertelności choroby, w przypadku wszystkich dotąd rozpoznanych przypadków, dochodzi do 11%, przy czym jest on znacznie wyższy w wypadku osób starszych. 9
Międzynarodowy wybuch epidemii w końcu osiągnął ponad 8000 zachorowań, w tym około 900 ze skutkiem śmiertelnym w 30 krajach. Z epidemii SARS wynieśliśmy siedem kluczowych lekcji, które ułatwią prowadzenie walki z chorobami zakaźnymi w przyszłości. Po pierwsze i najważniejsze, konieczne jest natychmiastowe i pełne informowanie o wystąpieniu przypadków zachorowań na jakąkolwiek chorobę, która może się rozprzestrzenić na skalę światową. Po drugie, tymczasowe ogólnoświatowe alerty mogą powstrzymać proces powstawania nowych ognisk przez osoby zarażone - o ile infrastruktura zdrowia publicznego jest w pogotowiu i reaguje szybką akcją. Po trzecie, zaostrzone wymogi dotyczące podróżujących, włączając badania kontrolne na lotniskach ułatwiają powstrzymanie szybko rozprzestrzeniającej się infekcji. Po czwarte, ogólnoświatowa kadra naukowców, lekarzy i ekspertów zdrowotnych, komunikująca się za pomocą mediów elektronicznych, powinna współpracować na rzecz natychmiastowego uruchomienia metod kontroli. Po piąte, słabości systemów zdrowia, przede wszystkim w procedurach kontroli infekcji odgrywają kluczową rolę w dopuszczaniu do rozprzestrzenienia się ujawniających się chorób. Po szóste, wybuch epidemii może zostać zatrzymany nawet bez skutecznego leku czy szczepionki, jeśli zastosowane interwencje zostaną dostosowane do okoliczności i poparte działaniami polityków. W końcu, powinno zostać podjęte wyzwanie efektywnego dostarczania informacji na temat ryzyka zakażeniem nowymi i istniejącymi chorobami, gdyż niezbędnym jest, by do społeczeństw docierały dokładne i jednoznaczne informacje. W Rozdziale Szóstym, z kolei, opisany jest wpływ niejawnego, ale prędkiego rozprzestrzeniania się w krajach rozwijających się epidemii chorób nie-zakaźnych oraz obrażeń. Są to przede wszystkim: choroba układu krążenia (CVD), ogólnoświatowa epidemia uzależnienia od tytoniu oraz ukryte epidemie bezpośrednie i pośrednie skutki rosnącego ruchu drogowego. Ilość śmierci i kalectwa powodowanego przez choroby nie zakaźne, w krajach rozwijających się przeważa ciężar skutków długotrwałych chorób zakaźnych. Rozważając wpływ kombinacji tych dwu kategorii, rozdział ten proponuje podwójną odpowiedź włączającą zintegrowaną profilaktykę i kontrolę chorób zakaźnych i nie zakaźnych w ramach jasnego systemu zdrowotnego opartego na podstawowej opiece medycznej. Na ironię, spadek CVD odnotowuje się w krajach wysoko uprzemysłowionych, mimo, iż nie całe populacje doznały korzyści z tej strony. A jednak ta ironia losu daje także powody do nadziei. Tan spadek jest przede wszystkim sukcesem profilaktyki, a w mniejszym stopniu także leczenia, na poziomie podstawowym. To, co zostało osiągnięte wśród społeczeństw bogatych może zostać dokonane także wśród krajów biedniejszych, chociaż dla zapewnienia korzyści całej populacji potrzebna jest szczególna uwaga. Obecnie istnieje ogromna ilość powodów, aby, na poziomie narodowym i światowym rozpocząć akcję promowania i ochrony zdrowia układu krążenia metodami obejmującymi całe populacje, skupionymi na głównych czynnikach ryzyka jednakowych dla wszystkich chorób nie zakaźnych. Zastosowanie istniejącej wiedzy ma moc, by uczynić znaczący, szybki i opłacalny krok ku profilaktyce i kontroli epidemii chorób nie zakaźnych. Konsumpcja papierosów i innych produktów tytoniowych, a także narażenie na bierny kontakt z dymem tytoniowym są główną światową przyczyną śmierci, której można zapobiec. Wpływ dymu tytoniowego spowodował około 5 milionów przypadków śmiertelnych, w 10
przeważającej liczbie występujących w krajach biednych i dotyczących ludzi niezamożnych. Tak tragiczne żniwo podwoi się w ciągu najbliższych 20 lat o ile natychmiast nie zostaną wdrożone znane i skuteczne metody przeciwdziałania zjawisku. Uznanie faktu, że rozszerzająca się na skalę światową epidemia wiązana z konsumpcją tytoniu może nadszarpnąć nawet najlepsze programy kontroli, doprowadziło podczas Zgromadzenia Światowego ds. Zdrowia w maju 2003 do przyjęcia przez 192 Kraje Członkowskie, Ramowej Konwencji Zwalczania Tytoniu (WHO FCTC). Przedłożenie konwencji do podpisu oraz ratyfikacji otwiera przed wieloma państwami bezprecedensową okazję do wzmocnienia wewnętrznej zdolności kontrolowania problemów związanych z tytoniem. Powodzenie w walce z epidemią tytoniową wymaga nieustannego zaangażowania polityków oraz dodatkowego zaplecza tak na poziomie ogólnoświatowym, jak i narodowym. Wynikające z tego polepszenie zdrowia ludzi, szczególnie w populacjach krajów biedniejszych, będzie ogromnym osiągnięciem w sferze zdrowia publicznego. Rozdział Szósty podsumowany jest oceną wzrastającego żniwa śmierci i obrażeń poniesionych w wyniku wypadków drogowych i podkreśla niebezpośrednie, jednak równie istotne skutki rosnącego ruchu drogowego. Około 20 milionów ludzi ginie lub jest ciężko rannych, co roku, w wyniku wypadków na szosach na całym świecie. Najcięższe koszta społeczne i ekonomiczne ponoszą kraje rozwijające się. Wzrosną one znacznie wraz z intensywnym rozwojem rynku motoryzacyjnego. Istniejąca wiedza musi przerodzić się w skuteczne działania, bazujące na konkretnych warunkach bezpieczeństwa charakterystycznych dla danego państwa. Ogólnie rzecz biorąc, zdrowie publiczne może być polepszone przez współpracę między sektorową., Taka współpraca sprawi także, że zastosowanie zasobów sektora zdrowia, środowiska i transportu będzie bardziej skuteczne. Rozdział Siódmy szczególnie uwidacznia fakt, że po to, aby sprostać ogromnym wyzwaniom opisanym w poprzednich rozdziałach, muszą zostać wzmocnione systemy zdrowia. Bez wsparcia systemów ochrony zdrowia wiele krajów dokona niewielkiego progresu ku spełnieniu Milenijnych Kierunków Rozwoju, osiągnięciu celu 3 milionów do 2005 oraz ku innym obranym celom. Ten rozdział przedstawia sposób na powiększenie systemów ochrony zdrowia oparty na twardych zasadach podstawowej opieki medycznej sformułowanych w 1978 roku podczas konferencji w Ałma-Acie: powszechna dostępność i zasięg adekwatny do potrzeb, równość pod względem zdrowia jako składnik rozwoju nakierowanego na sprawiedliwość społeczną, uczestnictwo przedstawicieli społecznych w opracowywaniu i wprowadzaniu w życie programów ratowania zdrowia, międzysektorowa odpowiedzialność za zdrowie. O ile zasady te pozostają aktualne, muszą zostać zreinterpretowane w świetle dramatycznych zmian w sferze zdrowia, które zaszły w ciągu ostatnich 25 lat. Ten rozdział wyjaśnia teoretyczną bazę dla rozwoju systemów ochrony zdrowia, które są wprowadzone przez podstawową opiekę medyczną, a następnie omawia sposób, w jaki systemy zdrowia oparte na zasadach podstawowej opieki medycznej mogą zmierzyć się z czterema głównymi wyzwaniami czasów obecnych: ogólnoświatowy kryzys zdrowia pracowników, niedostateczna informacja zdrowotna, brak zaplecza finansowego oraz kwestia zarządzania wprowadzaniem w życie sprawiedliwej polityki w środowiskach pluralistycznych. Raport o Stanie Zdrowia na Świecie 2003 zamyka konkluzja, że wzmocniona współpraca pomiędzy państwami na rzecz powiększenia systemów zdrowotnych jest częścią nowego sposobu pracy WHO. Wspieranie obecności Organizacji i jej technicznej współpracy w różnych krajach jest najlepszym sposobem na to, by WHO przyspieszyła postęp ku najważniejszym postanowieniom ogólnoświatowej społeczności zdrowia: miarodajne 11
polepszenie zdrowia dla wszystkich oraz zdecydowane kroki ku zlikwidowaniu nierówności. Nierówność pod względem zdrowia negatywnie nacechowuje czasy obecne i stanowią zagrożenie dla przyszłości. Potrzebne są nowe formy współpracy na rzecz powstania wszechstronnych systemów zdrowotnych, które umożliwią kształtowanie świata, w którym wszyscy ludzie będą mieli szansę cieszyć się zdrowym, godnym życiem. Ten raport ukazuje, w jaki sposób WHO oraz jej partnerzy wyciągają lekcje z przeszłych osiągnięć dla doprowadzenia swych założeń do realizacji. 12