Wirusowe zapalenie płuc Critical Care 2009.
Grypa wywołana przez wirusa A H1N1 dotyka społeczeństwo w wielu regionach geograficznych. Obecnie wirusowe zapalenie płuc uznawane jest za najpoważniejsze powikłanie pogrypowe. Dużą śmiertelność zwłaszcza wśród osób młodych odnotowano w latach 1957 1958 podczas pandemii wywołanej wirusem A H2N2.
Sezonowe epidemie grypy wybuchają każdego roku w efekcie drobnych zmian w budowie antygenów powierzchownych - hemaglutyniny i neuraminidazy glikoproteinowej. W związku z występującymi mutacjami wirusów, zachorowalność i śmiertelność pacjentów w starszych grupach wiekowych może sięgać nawet 90% w skali roku.
Czynnikami przyczyniającymi się do zwiększonej śmiertelności są: 1. obniżona aktywność układu immunologicznego ( przede wszystkim humoralnego), 2. niewydolność oddechowa miąższowa i wentylacyjna, 3. niedożywienie i wyniszczenie, 4. przebywanie w dużych skupiskach populacji.
Pandemie grypy występują znacznie rzadziej z powodu zmian w budowie powierzchownych glikoprotein wirusa. Pandemie charakteryzują się większą śmiertelnością wśród pacjentów młodych i dotychczas zdrowych w grupach wiekowych 18 35 lat. Podkreśla się istnienie immunologicznej wrażliwości tej populacji.
Mniejsza śmiertelność osób starszych w pandemii jest związana z istnieniem pamięci immunologicznej po pierwotnej ekspozycji na wirusy typu H1. Analiza 532 przypadków pandemii grypy A H1N1 w 2009r. w USA ujawniła 60% zachorowalności wśród pacjentów do 18 roku życia, a tylko 5% u pacjentów powyżej 50 roku życia.
Dla udowodnienia istnienia immunologicznej pamięci potwierdzono obecność w surowicy krwi przeciwciał przeciwko antygenom wirusa pandemicznego A H1N1 u 33% pacjentów powyżej 60 roku życia, od 6 do 9 % pacjentów w przedziale wiekowym 18-64 lata. U dzieci nie odnaleziono przeciwciał przeciwko antygenom wirusa pandemicznego A H1N1.
Do grupy pacjentów o wysokim ryzyku zachorowania na na grypę pandemiczną A H1N1 należy włączyć: dzieci, pacjentów chorujących na astmę oskrzelową, pacjentów obciążonych chorobami serca, kobiety ciężarne, pacjentów leczonych immunosupresyjnie,chorych na cukrzycę, otyłość i choroby neurologiczne. Grypowe zapalenie płuc typu A H1N1 może również wystąpić u osób młodych (młodych dorosłych) nie obciążonych powyższymi czynnikami.
Transmisja wirusa odbywa się drogą kropelkową w trakcie kaszlu, kichania, mówienia. Transmisja powietrzna pacjent lekarz powinna być również rozważana podczas intubacji oraz respiratoterapii. Okres inkubacji wirusa wynosi zazwyczaj 24 do 48 godzin.
Wobec braku swoistego leczenia przeciwwirusowego okres przenoszenia wirusów drogą kropelkową od osoby zakażonej rozpoczyna się 24 godziny przed początkiem objawów i trwa przez około 5 dób u zdrowych osób dorosłych. Okres ten może trwać dłużej u dzieci, pacjentów z licznymi czynnikami obciążającymi, pacjentów starszych i chorych poddanych mechanicznej wentylacji zastępczej. Podobna sytuacja dotyczy pacjentów z obniżoną odpornością immunologiczną.
Zakaźny okres może być zredukowany poprzez zastosowanie leków przeciwwirusowych w ciągu pierwszych 48 do 96 godzin choroby.
Po przedostaniu się drogą kropelkową, wirus poprzez hemaglutyninę łączy się z nabłonkiem powierzchniowym dróg oddechowych gdzie następuje jego replikacja. Powstałe wirusy zakażają kolejne komórki nabłonkowe, hamują syntezę białek i ostatecznie doprowadzają do śmierci komórki żywiciela.
U pacjentów z niepowikłaną grypą, bronchoskopia ujawnia zapalenie i obrzęk krtani, tchawicy i oskrzeli, a biopsja może wykazać komórkową infiltrację z dominacją limfocytów i histiocytów. Zakażenia grypowe płuc oprócz wirusowego zapalenia płuc prowadzą do owrzodzenia i martwicy nabłonka tchawiczo-oskrzelowego, krwotoków wewnątrzpęcherzykowych, wysięku bogatego w fibrynę i tworzenia się błon hialinowych.
Sekcje zwłok pacjentów z grypowym zapaleniem płuc potwierdziły obustronne krwotoczne zapalenie płuc z śródmiąższowym zapaleniem oraz rozsianym zniszczeniem pęcherzyków płucnych.
Grypa sezonowa jest praktycznie nie do odróżnienia od grypy wywołującej wirusowe zapalenie płuc. W obu przypadkach jest nagły początek rozpoczynający się bólami głowy, uczuciem zimna, wysoką gorączką, suchym kaszlem, złym samopoczuciem i brakiem łaknienia.
Gorączka trwa średnio 3 dni (od 2 do 8 dni). Kaszel, pierwotnie nieproduktywny, trwa wiele tygodni. Nadreaktywność drzewa oskrzelowego jest częstym objawem wirusowego zapalenia płuc.
Wymioty i biegunki rzadkie w sezonowej grypie, często odnotowywane były u dzieci w zakażeniach z 2009r. w pandemicznej grypie A H1N1. Kliniczne objawy wirusowego zapalenia płuc u pacjentów z obniżoną odporności mogą się ograniczać do wystąpienia duszności a u pacjentów starszych kaszlu, osłabienia, braku apetytu.
Zapalenie płuc oraz zespół ARDS mogą być efektem zakażenia wyłącznie wirusem pierwotne wirusowe zapalenie płuc albo zróżnicowanym wirusowym i bakteryjnym zakażeniem późnym - wtórne zapalenie płuc. Przypadki zapalenia wirusowego płuc o najpoważniejszym rokowaniu dotyczą sytuacji szybko narastających objawów ARDS. U tych chorych obserwujemy gwałtownie narastającą duszność z cechami ostrego niedotlenienia po trwających 2 do 5 dni typowych objawach grypy.
U tych chorych kaszel jest zazwyczaj produktywny, podbarwiony krwią, a narastająca anoksja jest przyczyną wdrożenia leczenia respiratorem. Radiologiczny wygląd wirusowego zapalenia płuc może być trudny do rozpoznania. Na uwagę zwracają przywnękowe zagęszczenia oraz mleczne zacienienia u podstawy płuc. Może być również widoczny płyn w jamie opłucnowej.
Tomografia komputerowa klatki piersiowej może być przydatna do odróżnienia pierwotnego wirusowego zapalenia płuc od zapalenia oskrzelików i śródmiąższowego zapalenia płuc które często możemy obserwować u dzieci i pacjentów młodych. Towarzyszące zapalenie mięśnia serowego powinno być wykluczone poprzez badanie echokardiograficzne.
Towarzysząca wirusowemu zapaleniu płuc infekcja bakteryjna była szeroko rozpowszechnionym zjawiskiem jakie towarzyszyło pandemii grypy A H1N1 w 2009r. Dokładna analiza materiałów płucnych zebranych od 77 śmiertelnych przypadków pandemii H1N1 w 2009r. potwierdziła obecność zakażenia bakteryjnego (paciorkowce, gronkowce) u 29% pacjentów.
Metoda rrt-pcr jest znaną i niezawodną, stosowaną w wielu laboratoriach na świecie techniką wykrycia wirusa pandemicznego H1N1. Powszechnie używane szybkie testy grypy dostarczają wyników w czasie do 1 godziny. Są jednakże mało wrażliwe w kierunku wykrycia sezonowych wirusów grypy (63%). Stąd, dla większości lekarzy pierwszego kontaktu dostęp do niezawodnej i w porę diagnostycznej metody wykrycia wirusa pandemii grypy 20092010 wciąż może być ograniczony.
Większość pacjentów z grypowym zapaleniem płuc wymaga respiratoterapii. Śmiertelność w tej grupie chorych może być zredukowana poprzez wentylację zastępczą protekcyjną z Vt do 6ml/kg.m.c. oraz ciśnieniem plateau nie większym niż 30 cmh2o.
Istotne jest także zachowanie równowagi gospodarki płynowej. Przeciwwirusowe leczenie (Oseltamivir) powinno być wdrożone jak najszybciej, najlepiej w ciągu 48 godzin od stwierdzenia pierwszych objawów choroby, szczególnie u pacjentach z grupy wysokiego ryzyka.
Oba leki blokujące neuraminidazę (oseltamivir i zanamivir) są aktywne wobec H1N1 wirusa pandemii grypy w 2009r. Zalecane dawki preparatu Oseltamivir u osoby dorosłej wg. Światowej Organizacji Zdrowia w przebiegu pandemii grypy H1N1 wynoszą150 μg dwa razy dziennie prze 5 dni i dłuższy okres leczenia u pacjentów z ciężkim grypowym zapaleniem płuc ewentualnie pogorszeniem stanu ogólnego.
Amantadyna i rimantadyna nie wykazują żadnej aktywności wobec wirusa pandemii grypy A H1N1. Zarówno amantadyna jak i rimantadyna są aktywne w stosunku do wirusa sezonowej grypy H1N1 który jest w 100% oporny na oseltamivir. W związku z powyższym pacjent chorujący na pierwotne wirusowe zapalenie płuc w regionach geograficznych obciążonych występowaniem sezonowej grypy H1N1 amantadynę lub rimantadynę powinien mieć dołączoną do oseltamiviru.
Pacjenci z towarzyszącą infekcją bakteryjną powinni otrzymywać prócz leczenia przeciwwirusowego skuteczny, o szerokim widmie działania antybiotyk bakteriobójczy. Nie zalecane jest obecnie rutynowe stosowanie kortykosteroidów w przebiegu ARDS jako powikłania wirusowego zapalenia płuc.
Wnioski Pierwotne wirusowe zapalenie płuc wywołane w 2009r. przez pandemiczną grypę A H1N1 jest rzadkie ale obciążone dużą śmiertelnością. Gwałtowny rozwój choroby od typowych objawów grypy do ostrego uszkodzenia płuc może dotyczyć pacjentów obciążonych chorobami układu oddechowego, układu krążenia, chorych otyłych, młodych i kobiety ciężarne.
Wnioski Natychmiastowe wdrożenie leczenia przeciwwirusowego, respiratoterapii protekcyjnej, leczenia przeciwbakteryjnego w przebiegu jednoczesnego bakteryjnego zapalenia płuc pozwoli zwiększyć szanse przeżycia chorego. Najbardziej niezawodną metodą stosowaną w pandemii grypy w 2009 2010r. jest rrt-pcr. Natomiast szybkie testy grypy są słabo wrażliwe.