w$,d i.' il'iilirl.ini ii I,{,t -)') rr"l_.\irii.i \ Qn zarz,idzent E Nr...!.Y.../20 r 4 lldita Gminv Kobvlnica " n t ^{ z. dnfu 49,V.!'';...2014 r. w sprawie u'pr6wadzenia regulaminu wydawania i korzystania z,, Kobylnickiej Karly Du2ej Rodziny" oraz okrc:ilenia.ie j w*zoru. Na podstawie art.30 ust. 1 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorz4dzie gminnym (tj. Dz. U. z 2013 r.. poz. 594 ze zm.) oraz $ 6 ust. 2 Uchwaly Nr XLIY1412/2014 Rady Gminy Kobylnica z dnia 6 lutego 2014 roku w sprawie wprowadzenia programu.,kobylnickiej Karty DuZej Rodziny" zarzqdza siq, co nastqpuje: fjl Wprowadza sig regulamin wydawania i korzystania z,,kobylnickiej Karly DuZej Rodziny", oraz okre$la siq jej wz6r zgodnie z zalqcznikiem do niniejszego zarz4dzenia. $2 Zarzqdzenie wchodzi w Zycie z dniem podpisania.
Sx..,r;,1,i.r,..,l1r1..l-lcy rr: i--:l \ir'j.tr-r.-11. orrzalqcznik do Zarzqrlzenio N r...(y.../20 I 4 Iltdj ta G miny Ko by Inica Regulamin Programu,,KOBYLNICA KARTA DUZEJ RODZINY" Na postawie Uchwaly Nr XLIII/{ 2/2011 Rady Gminy Kobylnica z dnia 6 lutego 201I roku w,sprawie wprotvadzenia programu,, Kobylnicka Karta Du2e.j Rodziny" uslala siq regulamtn wydau'aniu i korzystania z karty oraz vz6r,,kobylnickiej Knrty Du2ej Rodziny". l. 2. 3. s1...kobylnicka Karla Duzej Rodziny". zwana w dalszej czesci Kar14, jest imiennym dokumentem potwierdzaj4cym uprawnienie do korzystania z ulg, preferencji, zwolnieri r Swiadczeri przewidzianych w programie,,kobylnicka Karta DuZei Rodziny", zwanym dalej Programem. Karla stanowi wiasnoic Gminy Kobylnica. Kafta zawierad bpdzic nastepujqce informacje: imiq i nazwisko osoby na kt6r4 zostala wydana, datg wa2nosci, nr karly. s2. 1. Karla wydawana jest na wniosek rodzica lub opiekuna rodziny wielodzietne.j dla kazdego czlonka rodziny wielodzietnej obj Etego wnioskiem. Wz6r wniosku okresla zal4cznik nr i do niniejszego Regulaminu. Wz6r Karly okrcsla zalqcznik nr 2 do niniejszego Regulaminu. -1. Karta wydawana bgdzie bezplatnie na okres 1 roku lub do momentu posiadania uprawnieh do korzystania z Programu. 4. Karla zostanie wydana po pozl.tywnej weryfikacji zlo2onego wniosku. KarlE bedzie m6g1 odebra6 pelnoletni czlonek rodziny wskazany we wniosku. Kartg bgdzie mozna przedluzyi r-ra kolejny rok. skladaj4c kolejny wniosek. nie wczesnie.j niz miesi4c przez uplywem waznosci okresu waznosci Karty. l. 3. l. $3. Czlonkowie rodzin wielodzietnych korzystaj4cych z Programu,,Kobylnicka Karla Du2ej Rodziny" s4 zobowi4zani niezwlocznie poinformowai W6jta Gminy Kobylnica o kazdej zmianie sytuacji rodzin-nej, kt6ra wi42e siq z utrate uprawnieri do korzystania z Programu. W przypadku utraty r-lprawnief do korzystania z Programu przez jednego czlonka rodziny (np. w wyniku zawarcia malzefstwa przez dziecko bpd4ce ozlonkiem rodziny wielodzietnej, osiqgniecie wieku wylqczaj4cego mo2liwosd korzystania z Programu), uprawnienia pozostalych czlonk6w rodziny wielodzietnej pozostaj4 w mocy przez okres n'aznosci wydanych Kart. W przypadku utraty uprawnieii do korzystania z Programu, osoba korzystajqca z Karty oborvi4zana jest do jej zwrotu W6jtowi Gminy Kobylnica w terminie 14 dni od daty utraty uprau'nieri. ss. Karta wazna bpdzie z. dowodem osobistym lub innym dokumentem ze zdjeciem potwierdzaj4cym tozsamoii osoby korzystaj4cej z Karty. Dzieci nieposiadaj4ce jeszcze
wlasnego dokumentu bqd4 mogly korzystai z ulg na podstawie wlasnej ka(y wraz z dokumintem tozsamosci rodzica lub opiekuna, l4oznie zjego kartq i wjego obecnosci. 2. Osoby uprawnione do korzystania z Karly nie mog4 je.i t2yczac osobom trzecim pod r].gorem cofniecia przyznania uprawnieri. w przypadku poslugiwania sie Kat14 przez osoby nieuptawnioire podmiot przyznalqcy ulgi i dodatkowe iwiadczenia w ramach programu, ma prawo zatrzymat Kar19 i przekazai j4 W6jtowi Gminy Kobylnica' $6. W przypa<1ku utraty lub uszkodzenia Karly rodzic lub opiekun zobowi4zany jest do zawiadomienia o tym fakcie (w formie pisemnej) wraz z pro6b4 o wydanie bezplatnego duplikatu karly. $7. l. lnformacja o wysokosoi ulg oraz dodatkowych Swiadczeniach ptzyznanych ptzez podmioty. kt6re przystqpily do Programu podlega publikacji na stronie internetowej Urzqdu Gminy Kobylnica: www.kobylnica.pl. 2. Podrnioty uczeslnicztpe w Programie z,amieszczaj4w witrynach lub innych widocznych miejscacb symbol / naklejkg informuj4c4 o honorowaniu,,kobylnickiej Karty Duzej Rodziny". 3. Podmioty uczcstnicz4ce w Programie mog4 zamieszczai na wlasnych stronach internetowych i w materialach promocyjnych informacje o ulgach i dodatkowych Swiadczeniach na rzecz r odzin wielodzietnych. I i' 1z'
Zalqcznik nr 7 do Regulaminu Progrdmu,,Kobylnicd Karta Duiej Rodziny" t"t"ro"o"*"" ilr"iu i t"r-i.t.) Miejscc zan, ieszkania (ulica. nr, kod pocztowy, miasto) ;.i";;; (,/.lr5l I W6jt Gminy Kobylnica Wniosek o wydanie ',Kobylnickiej Karty Duiej Rodziny" Proszq o wydanie dla czlonk6w mojej rodziny Kobylnickiej Karty DuZej Rodziny uprawniaj4cej do korzystania z ulg udzielanych w ramach Programu,,Kobylnicka Karta Du2ej l{odziny" okredlonych Uchwalq Rady Gminy Kobylnica Nr XLIY 141212014 z dnia 6 lutego 2014 r. w sprawie uchwalenia Programu,,Kobylnicka Karta DuZej Rodziny" Oswiadczam. Ze moja rodzina wsp6lnie zamieszkuje na terenie Gminy Kobylnica i sklada sie z.nastgpuj4cych os6b: ( imig i nazwisko, data urodzenia Wnioskodawcy) ) i irrltu t r"r-tro", 0",",r"or.ta, t,"ot.t tl*t"*r"ot*"1 3. -4. ( imig i nazwisko, data urodzenia, stopien pokrewieristwa) ( imig i nazwisko, data urodzenia, stopieri pokrewieristwa ) 5. ( imig i nazwisko, data urodzenia, stopief pokrewieistwa) 6. ( imig i nazwisko. data nrodzenia, stopieri pokrewieiistwa) 7. ( inig i nazwisko. data urodzenia, stopieii pokrewienstwa) 8. \
( imig i nazwisko, data urodzenia, stopief pokrewieristwa) 9. ( imig i nazwisko. data urodzenia. stopief pokrewieirstwa) 10. ( imiq i nazu,isko. dala urodzenia. stopieri pokrewiehstwa) Do wniosku dol4czam kopie dokument6w/ ew. oryginaly do wgl4du: I. dokument tozsamosci ze zdj Eciem rodzica lub opiekuna prawnego - do wgl4du; 2. w przypadku rodzin zastepczych lub opiekun6w prawnych - dokumenty potwierdzaj4ce sytuacje rodzimr4 (np. postanowienia s4du o ustanowieniu rodziny zastgpczej, w tym o charakterze pogotowia rodzinnego, postanowienia sqdu o ustanowieniu opieki prawnej nad dzieokiem); 3. zaswiadczenie ze szkoly I uczelni o kontynuowaniu nauki w przjpadku uko'hczenia ptzez dziecko l8 roku Zycia; 4. w przypadku dziecka ktcire ukorlczylo 18 lat i nie kontynuuje nauki, orzeczenie o znacznym stopniu niepelnosprawnosci lub calkowitej niepelnosprawnoici i niezdolnosci,,lo srmodzicln,.'i egzyslenc ii: O5wiadczenie Oiwiadczam, ze powyzsze dane s4 zgodne z prawd4 oraz jestem Swiadomy/a odpowiedzialnosci za skladanie nieprawdziwych oswiadczen. Wyrazam zgode w zwi4zku z art. Tpkt5wodniesieniu do art.24 ust. I ustawy z dnia 29 sicrpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. z 2002 r., Nr l0l, poz. 926. ze zm.) - na gromadzenie i przelwarzanie przez Wojta Gminy Kobylnica, z siedzib4 w Kobylnicy, ul. Gl6wna 20, danych osobowych zawartych we wniosku o wydanie Kobylnickiej Karty DuZe.j Rodziny i zalqcznlkach do wniosku, zawierai4cym imiona, nazwisko. seriq i numer dowodu osobistego, adres zamieszkania, numer telefonu, adres elektroniczny. PBSEL, stopief pokrcwieiistwa oraz - w przypadku os6b. kt6rych uprawnienie dotyczy - nr orzeczenia o niepelnosprawnoici, nr postanowienia s4du w celu wydania i uzltkon'ania,,kobylnickiej Karly Duze.i Rodziny". Wiem, 2e podanie danych jest dobrowolne orcz, ze mar77 prawo kontroli przetwarzania swoich danych osobowych, prawo dostgpu do tre3ci tych danych oraz ich poprawiania.' Kobylnica. dnia. czytelny podpis wnioskodawcy I W przypadku osob pehroletnich posiada.l4cych petn4 zdolnosi do czynno3ci prawnych o5wiadczenie podpisuje kazda z tych osob. Za osobg niepchroletni4 lub ubezwlasnorvolnion4 zgode wyraza opiekun prawny.
CZESC II Kwitujq odbi6r kart/-y o nr: i,;;;;;.;;;;.;;;;;;;;;;;;il;;;;';;;.leclnoczcsnie oswiadczam i2 zapoznalemlam sig z regulamilrem wydawania i korzystania z.,kobylnickiej Karty DuZej Rodziny" izobowiqzr-rjp siq poinformowa6 o kazdej zmianie sytuacj i rodzinnej, kt6ra moze wi4zai sig z utrat4 uprawnief do korzystania z Programu.,Kobylnicka Karla Du2ej Rodziny" czytelny podpis wnioskodawcy Potwierdzam to2samo3d wnioskodawcy:... (data i podpis upowatnionego pracowniktt / s tanow i s kct sl trib ow e ) I
Zglqcznik nr 2 do Zurzqdzenia Nr ''.29...'./2014 ll'tii t a G miny Ko by ln ic a www.kobylnico.pl Kobylnicka Karto Duiei Rodziny uprownio do szeregulg i zniiek no zokupy, uslugi, Swiodczeniq. Aktuolny kololog Pqrtner6w biorqcych udziol w okcii dostgpny no stronie www.kobylnicc.pl Korto stonowi wlosnoi6 Gminy Kobylnico. Znolozco proszony iest o zwrot no odres: Urzqd Gminy Kobylnico ul. Gl6wno 20. Nr korty: lmig inozwisko: Doio woino5cikorty: