Data wpływu do PCPR... Pieczątka wnioskodawcy Numer sprawy... WNIOSEK O dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, turystyki i rekreacji I. Część A: Informacje o Wnioskodawcy: Nazwa, siedziba i adres Wnioskodawcy: Pełna nazwa:...... Miejscowość Kod Ulica nr powiat województwo Nr tel.: kierunkowy... tel... Nr faxu... Osoby uprawnione do reprezentacji i zaciągania zobowiązań finansowych Wnioskodawcy: (pieczątka imienna) (pieczątka imienna) podpis... podpis... Informacje o realizacji obowiązku wpłat na rzecz PFRON przez Wnioskodawcę: Czy Wnioskodawca jest zobowiązany do wpłat na rzecz PFRON TAK NIE Proszę podać podstawę zwolnienia z wpłat na rzecz PFRON Czy Wnioskodawca zalega z wpłatami na rzecz PFRON TAK NIE Kwota zaległości zł Informacje o zatrudnieniu osób niepełnosprawnych: Wnioskodawca zatrudnia ogółem osób (w przeliczeniu na etaty) Wnioskodawca zatrudnia osoby niepełnosprawne (w przeliczeniu na etaty)... etatów... etatów Wskaźnik zatrudnienia osób niepełnosprawnych... % Informacje o działalności rehabilitacyjnej na rzecz osób niepełnosprawnych: Wnioskodawca prowadzi działalność dla osób z orzeczonym stopniem niepełnosprawności w zakresie rehabilitacji zawodowej leczniczej społecznej Liczba osób niepełnosprawnych objętych działalnością rehabilitacyjną (przeciętnie w miesiącu) w tym do lat 18... Powyżej lat 18... Razem... 1
Informacje uzupełniające o Wnioskodawcy: Zakres terytorialny działania Wnioskodawcy: Status prawny Regon Nr rejestru sądowego Data wpisu do rejestru sądowego Organ założycielski Numer Identyfikacji Podatkowej (NIP) Nazwa banku Numer konta bankowego Czy Wnioskodawca jest płatnikiem VAT TAK NIE Czy Wnioskodawca prowadzi działalność gospodarczą Źródła finansowania działalności Wnioskodawcy: TAK NIE Syntetyczna charakterystyka działalności Wnioskodawcy: Cel działania, teren działania, liczba osób niepełnosprawnych objętych działalnością, liczba zatrudnionej kadry specjalistycznej i kwalifikacje rehabilitantów i techników, znaczenie tej działalności dla osób niepełnosprawnych i inne informacje 2
Informacja o korzystaniu ze środków PFRON: Czy Wnioskodawca ubiegał się o dofinansowanie z PFRON lub WOZiRON TAK NIE Numer umowy i data zawarcia Kwota Cel Termin rozliczenia Stan rozliczenia Źródło: /PFRON Urząd Starosty WOZiRON/ RAZEM W tym na rzecz: Razem kwota rozliczona Syntetyczny opis efektów przyznanego dofinansowania Załączniki (dokumenty) wymagane do wniosku w części A: Nazwa załącznika Załączono do wniosku TAK/NIE 1. Aktualny wypis z rejestru sądowego /ważny 3 miesiące/ 2. Statut 3. Sposób reprezentacji /pełnomocnictwo/ 4. Udokumentowanie posiadania konta bankowego waz z informacją o ewentualnych obciążeniach 5. Dokumenty potwierdzające prowadzenie działalności na rzecz osób niepełnosprawnych dłużej niż dwa lata W przypadku gdy podmiot jest przedsiębiorcą: 6. Informację o pomocy publicznej udzielonej w okresie trzech kolejnych lat poprzedzających dzień złożenia wniosku zgodnie z przepisami o warunkach dopuszczalności i Uzupełniono Data TAK/NIE uzupełnienia /wypełnia PCPR/ 3
nadzorowaniu pomocy publicznej dla przedsiębiorców W przypadku Zakładów Pracy Chronionej dodatkowo: 7. Potwierdzoną kopię decyzji o nadaniu statusu ZPCH 8. Sprawozdanie F-01 i F-02 9. Informacja o wysokości oraz sposobie wykorzystania środków Zakładowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych (za okres trzech miesięcy przed datą złożenia wniosku) 10. Informację, o której mowa w pkt. 6 Potwierdzam kompletność złożonych dokumentów wymienionych w części A (pieczątka imienna, podpis pracownika PCPR, data) podpis... II. Część B: Informacje o przedmiocie wniosku Przedmiot wniosku, przeznaczenie dofinansowania /nazwa imprezy/zakupu sprzętu sportowego/ Przewidywany koszt ogólny przedsięwzięcia: 1. Deklarowane własne środki: 2. Inne źródła finansowania ogółem: z tego: a) b) c) 3. Wnioskowana kwota dofinansowania ze środków Funduszu:... zł. Kwota słownie... Wnioskodawca ubiega się o dofinansowanie Imprezy integracyjnej Zakupu sprzętu sportowego sportowej kulturalnej turystycznej rekreacyjnej Termin i miejsce rozpoczęcia imprezy: Miejscowość Kod Ulica Nr Powiat Województwo Liczba uczestników: 4
W tym osób niepełnosprawnych Do lat 18... Powyżej 18 lat... Razem osób niepełnosprawnych:... Co stanowi...% ogólnej liczby uczestników Informacje uzupełniające o przedmiocie wniosku: Przewidywane efekty: 5
Załączniki wymagane do wniosku: Nazwa załącznika 1. Nazwa, szczegółowy zakres i miejsce realizacji zadania program merytoryczny imprezy 2. Udokumentowanie środków własnych i źródeł finansowania innych niż PFRON 3. Kosztorys wydatków związanych z realizacją zadania 4. Lista niepełnosprawnych uczestników imprezy wraz z podaniem stopnia niepełnosprawności (nie dotyczy imprez masowych) 5. Inne dokumenty: a) b) c) Załączono do wniosku TAK/NIE Uzupełniono TAK/NIE Data uzupełnienia /wypełnia PCPR/ Potwierdzam kompletność złożonych dokumentów wymienionych w części B (pieczątka imienna, podpis pracownika PCPR, data) podpis... We wniosku należy wypełnić rubryki części A oraz odpowiedniej części B, ewentualnie wpisać Nie dotyczy. W przypadku, gdy w formularzu wniosku przewidziano zbyt mało miejsca należy w odpowiedniej rubryce wpisać W załączeniu załącznik nr czytelnie i jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryki formularza, których dotyczą. Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza. 1. Oświadczam, że zatrudniam fachową kadrę do obsługi zadania /zobowiązuję się do zatrudnienia fachowej kadry do obsługi zadania* 2. Oświadczam, że posiadam odpowiednie warunki lokalowe i techniczne do realizacji zadania 3. Oświadczam, że w przypadku pozytywnego rozpatrzenia mojego wniosku wyrażam zgodę na opublikowanie decyzji Starosty lub Dyrektora PCPR przyznającej środki Funduszu na podstawie niniejszego wniosku 4. Oświadczam, że prowadzę działalność na rzecz osób niepełnosprawnych przez okres co najmniej 2 lat przed dniem złożenia niniejszego wniosku 5. Oświadczam, że nie posiadam zaległości w terminowym regulowaniu zobowiązań wobec PFRON 6
6. Oświadczam, że wcześniejsze umowy zawarte z PFRON w ciągu trzech lat przed złożeniem wniosku nie zostały rozwiązane z przyczyn leżących po stronie wnioskodawcy 7. Oświadczam, że niniejszy wniosek nie dotyczy finansowania kosztów zadania poniesionych przed przyznaniem środków Funduszu i zawarciem stosownej umowy Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie informuje, że w przypadku podania informacji niezgodnych ze stanem rzeczywistym zostanie przekazany do archiwum bez rozpatrzenia Art. 3 1. Kto w celu uzyskania kredytu, gwarancji kredytowej, dotacji, subwencji lub zamówienia publicznego przekłada fałszywe lub stwierdzające nieprawdę dokumenty albo nierzetelne oświadczenie dotyczące okoliczności mających istotne znaczenie dla pozyskania takiego kredytu, gwarancji kredytowej, dotacji, subwencji lub zamówienia publicznego, podlega karze pozbawienia wolności do lat 5. 2. Tej samej karze podlega, kto wbrew ciążącemu na nim obowiązkowi nie powiadamia odpowiedniego organu lub instytucji o powstaniu okoliczności mogących mieć wpływ na wstrzymanie albo ograniczenie wysokości udzielonego kredytu, gwarancji kredytowej, dotacji, subwencji lub zamówienia. 3. Nie podlega karze kto przed wszczęciem postępowania karnego dobrowolnie zapobiegł wykorzystaniu kredytu, gwarancji kredytowej, dotacji, subwencji lub zamówienia publicznego uzyskanych w sposób określony w 1 lub 2 /Ustawa z dnia 12.10.1994 r. o ochronie obrotu gospodarczego i zmianie niektórych przepisów prawa karnego Dz.U. 1994 Nr 126, poz.615, Art.3/ Pouczony o odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych zeznań wynikającej z art. 233 KK Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 /data i podpisy osób uprawnionych do reprezentacji Wnioskodawcy/ 7
DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW FUNDUSZU DO SPORTU, KULTURY, REKREACJI I TURYSTYKI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH O dofinansowanie mogą ubiegać się osoby prawne i jednostki organizacyjne nie posiadające osobowości prawnej, jeżeli: - prowadzą działalność na rzecz osób niepełnosprawnych przez okres co najmniej 2 lat przed dniem złożenia wniosku, - udokumentują zapewnienie odpowiednich do potrzeb osób niepełnosprawnych warunków technicznych i lokalowych do realizacji zadania, - udokumentują posiadanie środków własnych lub pozyskanych z innych źródeł na sfinansowanie przedsięwzięcia w wysokości nie objętej dofinansowaniem ze środków Funduszu, - nie mają zaległości wobec Funduszu, - w ciągu trzech lat przed dniem złożenia wniosku nie były stroną umowy zawartej z Funduszem i rozwiązanej z ich przyczyn. Wniosek osoby prawnej lub jednostki organizacyjnej nie posiadającej osobowości prawnej o dofinansowanie ze środków Funduszu powinien zawierać: 1. nazwę podmiotu, siedzibę i adres, 2. numer identyfikacji podatkowej NIP oraz REGON, 3. status prawny i podstawę działania, 4. dane osoby upoważnionej do reprezentowania wnioskodawcy w sprawie, 5. dokumenty świadczące o prowadzeniu działalności na rzecz osób niepełnosprawnych, 6. przewidywane efekty realizacji zadania dla osób niepełnosprawnych, 7. nazwę banku i numer rachunku bankowego, 8. miejsce realizacji zadania i cel dofinansowania, 9. przewidywany koszt realizacji zadania, 10. termin rozpoczęcia i przewidywany czas realizacji zadania, 11. informację o ogólnej wartość nakładów dotychczas poniesionych przez wnioskodawcę na realizację zadania do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc, w którym składany jest wniosek wraz z podaniem dotychczasowych źródeł finansowania 12. udokumentowaną informację o innych źródłach finansowania zadania, 13. informację o kwotach przyznanych wcześniej ze środków Funduszu, z określeniem numeru zawartej umowy, celu i daty przyznania dofinansowania oraz stanu rozliczenia, 14. wysokość kwoty wnioskowanego dofinansowania ze środków Funduszu. W przypadku, gdy wnioskodawca jest przedsiębiorcą do wniosku dołącza się ponadto informację o pomocy publicznej udzielonej w okresie trzech kolejnych lat poprzedzających dzień złożenia wniosku. Natomiast, gdy jest pracodawcą prowadzącym zakład pracy chronionej do wniosku dołącza się potwierdzoną kopię decyzji w sprawie przyznania statusu zakładu pracy chronionej, informację o wysokości oraz sposobie wykorzystania środków zakładowego funduszu rehabilitacji osób niepełnosprawnych za okres trzech miesięcy przed dniem złożenia wniosku oraz informację o pomocy publicznej. Wysokość dofinansowania organizacji sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych wynosi do 60 % kosztów przedsięwzięcia. Podstawę dofinansowania ze środków Funduszu stanowi umowa zawarta przez starostę z osobą prawną lub jednostką organizacyjną nie posiadającą osobowości prawnej dofinansowanie realizacji zadania. 8