. Imię i nazwisko wnioskodawcy - rodzica (opiekuna).... Adres do korespondencji w sprawach rekrutacji Pan Władysław Ceglecki Dyrektor Zespołu Przedszkolno-Szkolno-Gimnazjalnego w Bukowcu ul. Kościelna 7-00 Nowy Tomyśl Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola, oddziału przedszkolnego przy szkole podstawowej (wybraną formę zostawić, zbędne - skreślić) w roku szkolnym 0/07 od dnia września 0 roku. Dziecko będzie uczęszczało na... godzin, godziny pobytu od... do... (ilość wpisanych godzin jest wiążąca i zostanie przeniesiona do umowy o korzystanie z usług przedszkola) I. Dane osobowe i rodziców (opiekunów) (Tabelę należy wypełnić komputerowo lub czytelnie literami drukowanymi) Imię/Imiona i nazwisko Data i miejsce urodzenia PESEL w przypadku braku PESEL serię i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość Imię/Imiona i nazwiska rodziców Adres miejsca zamieszkania rodziców i Adres poczty elektronicznej i numery telefonów rodziców - o ile je posiadają Matki Ojca Kod pocztowy Miejscowość Ulica Numer domu /numer mieszkania Telefon do kontaktu Matki Adres poczty elektronicznej Telefon do kontaktu Ojca Adres poczty elektronicznej
II. Informacja o złożeniu wniosku o przyjęcie do publicznych jednostek prowadzących wychowanie przedszkolne Jeżeli wnioskodawca skorzystał z prawa składania wniosku o przyjęcie do więcej niż jednej publicznej jednostki, zobowiązany jest wpisać nazwy i adresy przedszkola, oddziału przedszkolnego przy szkole, innej formy wychowania przedszkolnego w kolejności od najbardziej do najmniej preferowanych. Pierwszy wybór:....... Drugi wybór:....... Trzeci wybór:...... III. Informacja o spełnianiu kryteriów określonych w ustawie o systemie oświaty i załącznikach do wniosku potwierdzających ich spełnianie L.p. Kryterium Dokument potwierdzający spełnianie kryterium Zgłoszenie kryterium do oceny Tak*) Wielodzietność rodziny Oświadczenie 7 o wielodzietności rodziny Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego 8 Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu jednego z rodziców niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne 9 obojga rodziców rodzeństwa Samotne wychowywanie w rodzinie Orzeczenia o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważne 0 Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem Dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą Objęcie 7 pieczą zastępczą *) Jeżeli chcemy, aby komisja rekrutacyjna wzięła pod uwagę spełnianie danego kryterium, w kolumnie czwartej przy sformułowaniu kryterium, proszę napisać TAK i zgodnie z instrukcją w kolumnie trzeciej, dołączyć do wniosku dokumenty potwierdzające spełnianie tego kryterium Do wniosku dołączam dokumenty potwierdzające spełnianie kryterium wymienionego w punkcie...
IV. Informacja o spełnianiu kryteriów ustalonych przez organ prowadzący przedszkole 7 L.p Kryterium Dokument potwierdzający spełnianie kryterium Zgłoszenie kryterium do oceny Tak*) Pozostawanie obojga rodziców/opiekunów prawnych w zatrudnieniu lub prowadzenie przez nich działalności gospodarczej lub pobieranie nauki w systemie dziennym Pozostanie jednego z rodziców/opiekunów prawnych w zatrudnieniu lub prowadzenie przez niego działalności gospodarczej lub pobieranie nauki w systemie dziennym oświadczenie obojga rodziców/opiekunów prawnych o pobieraniu nauki w systemie dziennym, o zatrudnieniu lub oświadczenie rodzica/opiekuna prawnego o pobieraniu nauki w systemie dziennym, o zatrudnieniu lub oświadczenie obojga rodziców/opiekunów prawnych o pobieraniu nauki w systemie dziennym, o zatrudnieniu lub uczęszczanie rodzeństwa do tego przedszkola kopia deklaracji o kontynuowaniu wychowania przedszkolnego w tym przedszkolu złożona przez rodziców/ opiekunów prawnych *) zadeklarowanie przez rodziców/opiekunów prawnych do korzystania przez niego z pełnej oferty przedszkola, tj. całodziennego pobytu w przedszkolu zadeklarowanie przez rodziców/ opiekunów prawnych do przedszkola, który uzyskał ustawowe prawo do korzystania z wychowania przedszkolnego lub realizującego obowiązek rocznego przygotowania przedszkolnego uczęszczanie rodzeństwa do funkcjonującej w pobliżu szkoły lub żłobka oświadczenie rodziców/ opiekunów prawnych zawarte we wniosku dotyczące deklarowanego czasu pobytu dziecka w przedszkolu. oświadczenie rodziców opiekunów prawnych zawarte we wniosku dotyczące wieku dziecka. oświadczenie rodzica/ów o uczęszczaniu rodzeństwa do funkcjonującej w pobliżu szkoły lub żłobka Jeżeli chcemy, aby komisja rekrutacyjna wzięła pod uwagę spełnianie danego kryterium, w kolumnie trzeciej tego kryterium, proszę napisać TAK i dołączyć do wniosku oświadczenie potwierdzające spełnianie tego kryterium. Zgodnie z art. u.s.o., spełnianie przez kryteriów określonych przez organ prowadzący jest potwierdzane oświadczeniami.. Do wniosku dołączam oświadczenia o spełnianiu kryteriów wymienionych w punkcie... Oświadczenia wnioskodawcy Oświadczam, że podane we wniosku oraz załącznikach do wniosku dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym. 8 Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym zgodnie z wnioskiem oraz zgodnie z przepisami ustawy z dnia 9 sierpnia 997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jedn.: Dz. U. z 00 r., Nr 0, poz. 9 z późn. zm.)....... ( Data) (Czytelny podpis wnioskodawcy - rodzica )
Pouczenie. Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym, prowadzonym na podstawie ustawy z dnia 7 września 99 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 00 r. Nr, poz. 7 ze zm.)..administratorem danych osobowych zawartych we wniosku oraz załącznikach do wniosku są dyrektorzy przedszkoli, oddziałów przedszkolnych przy szkole oraz innych form wychowania przedszkolnego, wskazanych w II części wniosku. Zgodnie z art. 0a ust. ustawy z dnia 7 września 99 r. o systemie oświaty (tekst jedn.: Dz. U. z 00 r. Nr, poz. 7 z późn. zm.) - dalej u.s.o., postępowanie rekrutacyjne jest prowadzone na wniosek rodzica. Zgodnie z art. 0t ust. u.s.o., wniosek zawiera dane podane w punkcie - tabeli, natomiast dane w punkcie podaje się, jeśli takie środki komunikacji rodzice posiadają. To oznacza, że dane w punkcie - należy podać obowiązkowo, natomiast podanie danych w punkcie, nie jest obowiązkowe, ale bardzo potrzebne dla skutecznego komunikowania się z rodzicami w sprawie rekrutacji, a następnie skutecznego sprawowania opieki nad dzieckiem. Zgodnie z art. 0c ust. u.s.o., do publicznego przedszkola lub innej formy wychowania przedszkolnego przyjmuje się kandydatów zamieszkałych na obszarze danej gminy. Zgodnie z art. ustawy z dnia kwietnia 9 r. - Kodeks cywilny (tekst jedn.: Dz. U. z 0 r. poz. ), miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu. Zgodnie z art. 0za.. u.s.o., wniosek o przyjęcie do publicznego przedszkola, innej formy wychowania przedszkolnego oraz szkoły, może być złożony do nie więcej niż trzech wybranych publicznych przedszkoli, innych form wychowania przedszkolnego, albo szkół (oddziały przedszkolne). Zgodnie z art. 0t ust. pkt u.s.o., wniosek zawiera wskazanie kolejnych wybranych publicznych przedszkoli, oddziałów przedszkolnych przy szkołach podstawowych lub innych form wychowania przedszkolnego w porządku od najbardziej do najmniej preferowanych. To oznacza, że wnioskodawca jest zobowiązany taką informację podać. Zgodnie z art. 0c ust. i u.s.o., w przypadku większej liczby kandydatów spełniających warunek zamieszkania na obszarze danej gminy, niż wolnych miejsc w pierwszym etapie postępowania rekrutacyjnego są brane pod uwagę kryteria wymienione w tabeli. Każde z kryteriów ma jednakową wartość. 7 Zgodnie z art. 0t ust. u.s.o. oświadczenia, składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia". Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. 8 Wydane ze względu na niepełnosprawność lub orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 7 sierpnia 997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (tekst jedn.: Dz. U. z 0 r. Nr 7, poz. 7 z późn. zm.) 9 W rozumieniu przepisów ustawy z dnia 7 sierpnia 997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (tekst jedn.: Dz. U. z 0 r. Nr 7, poz. 7 z późn. zm.) 0 W rozumieniu przepisów ustawy z dnia 7 sierpnia 997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (tekst jedn.: Dz. U. z 0 r. Nr 7, poz. 7 z późn. zm.) W rozumieniu przepisów ustawy z dnia 7 sierpnia 997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (tekst jedn.: Dz. U. z 0 r. Nr 7, poz. 7 z późn. zm.) Zgodnie z art. 0b pkt u.s.o., definicja samotnego wychowywania dziecka, oznacza wychowywanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba że osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem. Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 7a - Kodeksu postępowania administracyjnego odpis, wyciąg z dokumentu lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica. Oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem, składane jest w każdej sytuacji wymienionej jako definicja samotnego wychowywania dziecka (patrz pkt 8). Oświadczenia składa się po rygorem odpowiedzialności karnej. Zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 0 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (tekst jedn.: Dz. U. z 0 r. poz. z późn. zm.). Zgodnie z art. 0t ust. pkt u.s.o. do wniosku dołącza się dokumenty potwierdzające spełnianie przez kryteriów. 7 Zgodnie z Art. 0c ust. u.s.o., w przypadku równorzędnych wyników uzyskanych w pierwszym etapie postępowania rekrutacyjnego lub jeżeli po zakończeniu tego etapu przedszkole nadal dysponuje wolnymi miejscami, w drugim etapie postępowania rekrutacyjnego są brane pod uwagę kryteria określone przez organ prowadzacy przedszkole. 8 Zgodnie z art. ustawy z dnia czerwca 997 r. - Kodeks karny (tekst jedn.: Dz. U. Nr 88, poz. z późn. zm.) - kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zezna nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat.