UKŁAD SERCOWO- NACZYNIOWY UKŁAD NERWOWY SZPITAL ODDZIAŁ DOKUMENTACJA PIELĘGNOWANIA PACJENTA nazwisko: imię: wiek: adres zamieszkania: zawód wyuczony zawód wykonywany data przyjęcia tryb przyjęcia a) nagły b) planowy do szpitala: do szpitala: c) przeniesiony z: pobyt w szpitalu rozpoznanie lekarskie (wstępne) a) pierwszy b)kolejny c) przebyte operacje: choroby współistniejące: alergie: zabieg operacyjny: DATA ZBIERANIA DANYCH: OCENA rozpoczęcie procesu piel. wypis SPRAWNOŚCI PACJENTA S O Z S O Z poruszanie się mycie, czesanie golenie jedzenie, picie wydalanie organizacja czasu wolnego S-samodzielny O-ograniczony Z-zależny UWAGI: ROZPOZNANIE STANU PACJENTA I JEGO ŚRODOWISKA a) stan świadomości: pełna, senność, zamroczenie, stan przedśpiączkowy, śpiączka b) drżenia, drgawki, niedowłady, porażenia (charakter) c) mowa: prawidłowa, nieprawidłowa (charakter zaburzeń) d) rytm czuwania i snu: prawidłowy, nieprawidłowy (charakter zaburzeń) a) tętno: szybkość, napięcie, rytm b) ciśnienie tętnicze krwi c) sinica: stopień, lokalizacja d) obrzęki, przesięki do jam ciała: lokalizacja
UKŁAD POKARMOWY UKŁAD ODDECHOWY e) duszność: wysiłkowa, spoczynkowa, napadowa f) ocieplenie kończyn g) dolegliwości bólowe: lokalizacja, charakter, czas trwania, pora występowania h) tolerancja wysiłku fizycznego a) liczba oddechów b) charakter oddechów c) kaszel: charakter, częstotliwość, czas trwania, pora występowania d) zaleganie wydzieliny w drzewie oskrzelowym: możliwości odkrztuszania e) duszność: wysiłkowa, spoczynkowa, napadowa f) dolegliwości bólowe: lokalizacja, charakter, czas trwania, pora występowania a) waga ciała: wzrost: BMI= BMI (masa ciała rzeczywista(kg)/(wzrost w metrach) 2 norma, nadwaga, niedowaga, otyłość b) stosowana dieta c) przyzwyczajenia dietetyczne, sposób odżywiania d) stan jamy ustnej: obecność zmian i ich charakter e) uzębienie: pełne, częściowe, brak f) rozdrabnianie i żucie pokarmów stałych: prawidłowe, częściowe, brak możliwości g) połykanie: prawidłowe, nieprawidłowe, charakter zmian h) nudności, wymioty, zgaga, odbijanie, czkawka, wzdęcia:charakter, czas trwania, pora występowania
S K Ó R A ZMYSŁY UKŁAD KOSTNO-STAWOWY UKŁAD MOCZOWO-PŁCIOWY i) apetyt: prawidłowy, wzmożony, zmniejszony, brak j) pragnienie: prawidłowe, wzmożone, zmniejszone, brak k) stolec: prawidłowy, nieprawidłowy, charakter zmian l) dolegliwości bólowe: lokalizacja, charakter, czas trwania, pora występowania a) diureza godzinowa: diureza dobowa: b) ocena makroskopowa moczu: nieprawidłowości c) cewnikowanie pęcherza od dnia: ostatnia zmiana cewnika w dniu: d) obrzęki: lokalizacja e) dolegliwości bólowe: przyczyna, charakter, czas trwania, okoliczności występowania f) wywiad ginekologiczny - miesiączka: pierwsza (w wieku)... ostatnia... przebieg: ciąże: porody: uwagi: a) sposób poruszania się: prawidłowy, nieprawidłowy, charakter ograniczeń b) kończyny: sprawność ruchowa pełna, częściowa, brak c) sprzęt ortopedyczny stosowany przez pacjenta d) dolegliwości bólowe: lokalizacja, charakter, czas trwania, okoliczności występowania a) wzrok: zaburzenia, stosowane mechanizmy kompensacyjne b) słuch: charakter zmian, stosowane mechanizmy kompensacyjne c) węch d) smak e) dotyk a) wilgotność:
kolor: napięcie: b) stan higieniczny c) zmiany: lokalizacja, charakter TEMPERATURA CIAŁA: MOŻLIWOŚCI UMYSŁOWE (pełne, częściowe, brak) w zakresie: OCENA STANU PSYCHICZNEGO PACJENTA a) rozumienia b) zapamiętywania c) przypominania sobie d) logicznego myślenia ORIENTACJA zaburzenia w zakresie: STOSUNEK PACJENTA pozytywny, negatywny, obojętny DO: REAKCJA PACJENTA NA CHOROBĘ: a) sytuacji życiowej przed hospitalizacją b) stanu zdrowia/choroby c) hospitalizacji d) pielęgnowania e) leczenia a) akceptacja diagnozy b) zaprzeczenie c) wyolbrzymienie d) pomniejszenie REAKCJA PACJENTA NA HOSPITALIZACJĘ I LECZENIE ZNACZENIE CHOROBY DLA PACJENTA a) przeszkoda b) strata c) ulga d) korzyść e) wartość WIEDZA PACJENTA NA TEMAT CHOROBY, PIELĘGNACJI OCENA STANU SPOŁECZNEGO PACJENTA WARUNKI MIESZKANIOWE ( ocena w przypadku znaczenia dla procesu pielęgnowania) SYTUACJA RODZINNA a) osoby na które pacjent może liczyć
SZCZEGÓLNE PRZYZWYCZAJENIA NAŁOGI INNE INFORMACJE ISTOTNE DLA PROCESU PIELĘGNOWANIA OCENA EFEKTÓW PIELĘGNOWANIA OCENA PRZYGOTOWANIA PACJENTA DO SAMOPIELĘGNACJI (w szpitalu, w domu) WYPIS CHOREGO 1. Data wypisu 2. Rodzaj transportu 3. Docelowe miejsce wypisu pacjenta 4. Wskazania do dalszej pielęgnacji
KARTA EDUKACJI PACJENTA/RODZINY ODDZIAŁ CHIRURGII OGÓLNEJ I URAZOWEJ 1.Uzasadnienie celu nabycia wiadomości/umiejętności:... 2.Określenie co PACJENT/RODZINA wie a czego nie wie na temat będący przedmiotem edukacji: wie:... nie wie:
... Plan edukacji Realizacja planu Ocena efektów edukacji Metody i środki dydaktyczne Terminy edukacji.
PAOSTWOWA WYŻSZA SZKOŁA ZAWODOWA W OŚWIĘCIMIU INSTYTUT PIELĘGNIARSTWA. WARUNKI ZALICZENIA ZAJĘĆ PRAKTYCZNYCH I PRAKTYK ZAWODOWYCH W ODDZIAŁACH CHIRURGII OGÓLNEJ/ URAZOWEJ Imię i nazwisko studenta Oddział.. Czas trwania praktyki. Liczba godzin. 1.Zajęcia praktyczne / praktyki zawodowe Zakres zaliczenia: Data Ocena. Podpis. 2. Przygotowanie teoretyczne i wykorzystanie wiedzy w praktyce - seminaria Organizacja i zadania opieki chirurgicznej w ochronie i ratowaniu zdrowia i życia, praca pielęgniarki w oddziale chirurgicznym. Zapobieganie zakażeniom szpitalnym w oddziale chirurgicznym. Przyczyny, rodzaje i leczenie zaburzeo wodno-elektrolitowych i kwasowo-zasadowych. Żywienie chorych w chirurgii dojelitowe i pozajelitowe. Przygotowanie pacjenta do badao diagnostycznych w oddziale chirurgii. Przygotowanie pacjentów do operacji w trybie planowym, nagłym, w chirurgii jednego dnia. Planowe zapobieganie powikłaniom pooperacyjnym. Modele opieki pielęgniarskiej pacjentów po operacjach chirurgicznych w obrębie przewodu pokarmowego, gruczołów wewnętrznego wydzielania, gruczołu piersiowego, naczyo krwionośnych, urazów. Zasady rehabilitacji i przystosowania pacjenta do przewlekle upośledzonej wydolności lub niepełnosprawności. Problemy transplantologii. 3. Prowadzenie dokumentacji pielęgniarskiej: raport pielęgniarski, proces pielęgnowania chorego, prowadzenie karta gorączkowej, karty bilansu płynów, karta oceny ryzyka odleżyn, karta obserwacyjna
4. Edukacja pacjenta i/lub rodziny w zakresie: promocji zdrowia, profilaktyki pierwotnej i wtórnej, samopielęgnacji i pielęgnacji. 5. Zaliczenie zabiegów pielęgnacyjno-leczniczych. zgodnych z procedurami i standardami w opiece nad chorymi leczonymi chirurgicznie, ocena stanu i przygotowanie chorego do zabiegu operacyjnego, wykonanie zabiegów pielęgnacyjno leczniczych po zabiegu operacyjnym 6. Postawa zawodowa i współpraca w zespole interdyscyplinarnym. 7. Wykaz umiejętności : Ocena stanu zdrowia bio-psycho-społecznego chorego. Sformułowanie diagnozy pielęgniarskiej, ustalenie celów długo i krótkoterminowych. Zaplanowanie oraz zrealizowanie opieki z uwzględnieniem stanu pacjenta i zasobów oddziału. Ewaluacja efektów opieki nad pacjentem. Postępowanie zgodnie z zasadami pracy pielęgniarskiej. Dobór metod w zakresie organizacji pracy w zależności od stanu zdrowia i potrzeb pacjenta. Wykonywanie zaplanowanych działao zgodnie z rytmem pracy oddziału Założenie i prowadzenie dokumentacji pielęgnacyjno-leczniczej. Współpraca z pacjentem / rodziną Współpraca z członkami zespołu, grupą studentów, prowadzącym zajęcia1.nawiązanie i utrzymanie kontaktu z pacjentem i jego rodziną. Wykazanie troski o pacjenta i przejawianie empatii. Wykonanie zabiegów instrumentalnych zgodnie z obwiązującymi procedurami/standardami/algorytmami w określonym czasie. Wykonanie zaplanowanych działao w oparciu o wybraną teorię pielęgnowania wraz z oceną efektów. Określenie celów szkolenia zgodnie z programem nauczania. Wykorzystanie dostępnych źródeł wiedzy dla celów samokształcenia. Refleksyjna ocena stopnia zrealizowania założonego planu, ocena mocnych i słabych stron pracy własnej Określenie celów szkolenia zgodnie z programem nauczania. Wykorzystanie dostępnych źródeł wiedzy dla celów samokształcenia. Refleksyjna ocena stopnia zrealizowania założonego planu, ocena mocnych i słabych stron pracy własnej. Ocena koocowa... Podpis studenta.. Podpis osoby prowadzącego zajęcia..
PAOSTWOWA WYŻSZA SZKOŁA ZAWODOWA W OŚWIĘCIMIU INSTYTUT PIELĘGNIARSTWA EWALUACJA CHIRURGIA I PIELĘGNIARSTWO CHIRURGICZNE ZAJĘCIA PRAKTYCZNE/ PRAKTYKI ZAWODOWE Proszę zaznaczyd ocenę, według podanej skali przy poszczególnych pytaniach. 1.Zakres wiedzy, jaki zdobył/a Pan/i podczas zajęd: 5 4 3 2 2.Zakres umiejętności, jaki zdobył/a Pan/i podczas zajęd: 5 4 3 2 3.Czy sposób przekazywania wiedzy i objaśniania zadao był zrozumiały? 5 4 3 2 4.Czy było coś, co sprawiało Pani/u trudnośd?. 5.Czy zwracał/a się Pan/i do prowadzącego o pomoc? tak nie 6.Jeżeli tak, to czy ją Pan/i otrzymał/a? tak nie. 7.Wzajemną komunikację i pomoc na jaką mogłam liczyd ze strony prowadzącego oceniam na: 5 4 3 2 8.Organizację i sposób prowadzonych zajęd oceniam na: 5 4 3 2 9.Czy było coś, co według Pani/a należy zmienid?
KRYTERIA DO OCENY I SAMOOCENY STUDENTA NA ZAJĘCIACH PRAKTYCZNYCH I PRAKTYKACH ZAWODOWYCH W ODDDZIALE CHORURGII OGÓLNEJ I URAZOWEJ Kryterium ogólne Kryterium szczegółowe 2pkt 1pkt 0pkt 1. Organizacja pracy w oddziale chirurgii 2.Umiejętnośd współdziałania w samodzielnie planuje i przygotowuje sprzęt zgodnie ze standardami, dokonuje modyfikacji w pracy w zależności od potrzeb pacjenta, wyposażenia oddziału, potrafi wypełniad, uzupełniad, dokonywad zapisów w dokumentacji chorego. umiejętnie współdziała z zespołem terapeutycznym, chorymi, rodziną pacjenta i koleżanek potrafi ocenid prawidłowy i nieprawidłowy system organizacji pracy w zespole i oddziale oraz zaproponuje zmiany. zespole oddziału chirurgii 3. Umiejętnośd komunikowania się w oddziale chirurgii 4.Umiejętności instrumentalne (psychomotoryczne) poprawnie komunikuje się z zespołem terapeutycznym, pacjentami, rodziną chorego, opiekunem praktyki ( nie stwarza sytuacji konfliktowych), aktywnie słucha, stwarza atmosferę życzliwości, zaufania otwartości, wynikające trudności w czasie komunikowania się sam rozwiąże lub zaproponuje sposoby ich rozwiązania. samodzielnie lub przy współudziale zespołu terapeutycznego oceni stan chorego, zaplanuje swoje działania zgodnie ze standardami i zrealizuje zaplanowane działania, dokona uzasadnienia i oceny swoich działao, zaproponuje modyfikację swoich działao, a także zespołu, jeśli stwierdzi nieprawidłowości w ich wykonaniu. w oddziale chirurgii 5.Umiejętnośd informowania i edukowania chorego w oddziale chirurgii 6.Umiejętnośd planowania własnego zainteresuje chorego i jego rodzinę postępowaniem związanym z umiejętnościami samoopieki w domu. określi cele szczegółowe i kolejnośd ich realizacji w trakcie praktyki korzystając z propozycji celów zawartych w programie praktyki oraz konsultując własne propozycje z nauczycielem, wykorzysta dostępne źródła wiedzy (biblioteka szpitalna, opracowane standardy i procedury, dokumentacje chorego, rozwoju
Legenda: 3 pkt - działania wykonywane samodzielnie zgodnie z procedurą /standardem gwarantujące możliwie jak najwyższą jakośd opieki pielęgniarskiej.\ 2 pkt - działania wykonywane samodzielnie po ukierunkowaniu przez opiekuna (nauczyciel, pielęgniarka) zgodnie z procedurą /standardem gwarantujące możliwie jak najwyższą jakośd opieki pielęgniarskiej. 1 pkt - działania wykonywane z pomocą opiekuna, nie w pełni zgodnie z procedurą/ standardem, nie zagrażające zdrowiu i życiu pacjenta. 0 pkt - działania wykonane niezgodnie z procedurą/ standardem mimo ukierunkowania i pomocy opiekuna, zagrażające zdrowiu i życiu pacjenta, uniemożliwiające pozytywne zaliczenie. OCENA KOOCOWA Liczba punktów Ocena 12 pkt bardzo dobry 11 pkt +dobry 10 ptk dobry 9 pkt +dostateczny 8 pkt dostateczny 7 pkt niedostateczny Skala punktów i stopni: 60% (3,0) dst 70% (3,5) +dst 80% (4,0) db 85% (4,5) +db 90% (5,0) bdb