... dnia... (imię i nazwisko)...... (adres zamieszkania) DYREKTOR WOJSKOWEGO BIURA EMERYTALNEGO W W N I O S E K Na podstawie art. 31 ust. 3 i art. 24 ustawy z dnia 10 grudnia 1993r. o zaopatrzeniu emerytalnym żołnierzy zawodowych i ich rodzin (Dz.U. z 2004 r. Nr 8, poz. 66 z późn. zm.) zwracam się z prośbą o ustalenie prawa do renty rodzinnej dla: 1....*, z tytułu: - wieku*, - niezdolności do pracy*, - wychowywania małoletnich dzieci, wymienionych w części IV*, - alimentowania*, - nauki*, 2. dzieci małoletnich wymienionych w części IV*, z tytułu: - do ukończenia 16 lat*, - do ukończenia 18 lat życia, jeżeli kształci się w szkole*, - niezdolności do pracy oraz do samodzielnej egzystencji*, - alimentowania*. 1. Dane osobowe zmarłego: emeryta*, rencisty*, żołnierza* 1 Stopień wojskowy Nazwisko Pierwsze imię Drugie imię Imię ojca Imię matki Data urodzenia (dzień, miesiąc, rok) Data śmierci (dzień,miesiąc,rok) 2 Adres zamieszkania zmarłego Ulica Nr domu Nr lokalu Miejscowość Kod pocztowy Poczta Gmina
3 Numer ewidencyjny (PESEL) 4 Numer Identyfikacji Podatkowej (NIP) 2. Dane dotyczące osoby ubiegającej się o rentę rodzinną 1 Nazwisko Nazwisko rodowe Pierwsze imię Drugie imię Imię ojca Imię matki Data urodzenia (dzień, miesiąc, rok) Miejsce (miejscowość) urodzenia 2 Adres zameldowania Ulica Nr domu Nr lokalu Miejscowość Kod pocztowy Poczta Gmina 3 Adres zamieszkania Ulica Nr domu Nr lokalu Miejscowość Kod pocztowy Poczta Gmina 4 Numer ewidencyjny (PESEL) 5 Numer Identyfikacji Podatkowej 3. Inne dane. 1 Nazwa Urzędu Skarbowego 2 Data zawarcia związku małżeńskiego 2 Zgłaszam (nie zgłaszam)* do wysługi emerytalnej następujące okresy składkowe i nieskładkowe (jeżeli nie były zgłoszone wcześniej przez zmarłego(ą) Zał.... (oryginalne świadectwo pracy) Nazwa okresu (np. zatrudnienie, studia) od do (chronologicznie) Miejsce jego odbywania i nazwa zakładu, uczelni 3 Przysługujące świadczenie proszę przekazywać na*: rachunek bankowy adres zamieszkania (pełna nazwa banku i numer konta) * niepotrzebne skreślić
4. Dane osobowe dotyczące małoletniego(ich) dziecka(i) Nazwisko i Imię Stopień pokrewieństwa Data urodzenia PESEL Adres zamieszkania 1 2 3 4 Jednocześnie do wniosku załączam dokumenty* potwierdzające okoliczności uzasadniające prawo do świadczenia: 1) decyzję o zwolnieniu z zawodowej służby wojskowej (w przypadku śmierci żołnierza) 2) odpis przebiegu służby wojskowej wynikającego z akt personalnych żołnierza (w przypadku śmierci żołnierza) 3) odpisy lub wyciągi z dokumentów uzasadniających podwyższenie emerytury z tytułu pełnienia służby w szczególnych warunkach (w przypadku śmierci żołnierza) 4) orzeczenie wojskowej komisji lekarskiej, a jeżeli takie nie zostało jeszcze wydane - wskazanie właściwej komisji lekarskiej (w przypadku śmierci żołnierza) 5) zaświadczenie o wysokości uposażenia i innych należności dla celów zaopatrzenia emerytalnego wraz z decyzjami uzasadniającymi prawo do poszczególnych składników uposażenia i ich wysokości oraz wysługi lat w stopniu wojskowym, a także nagrody rocznej lub dodatkowego uposażenia rocznego (w przypadku śmierci żołnierza) 6) stwierdzające okresy równorzędne ze służbą wojskową w Wojsku Polskim (w przypadku śmierci żołnierza) 7) stwierdzające okresy składkowe i nieskładkowe oraz okresy opłacania składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe po dniu 31 grudnia 1998 r. (w przypadku śmierci żołnierza)
8) odpis aktu zgonu żołnierza, emeryta lub rencisty albo dokumenty potwierdzające datę zaginięcia żołnierza, 9) odpis aktu zawarcia związku małżeńskiego, 10) odpis aktu urodzenia dziecka, 11) dokumenty stwierdzające istnienie niezdolności do pracy, jeżeli ustalenie prawa do renty rodzinnej uzależnione jest od tej niezdolności, 12) dokumenty potwierdzające prawo do alimentów ustalone wyrokiem sądu lub ugodą sądową (w przypadku ubiegania się o rentę rodzinną: a) przez małżonka rozwiedzionego, b) po małżonku, jeżeli w chwili śmierci małżonka nie istniała pomiędzy małżonkami wspólność małżeńska); 13) dokumenty potwierdzające fakt nauki w szkole (w przypadku dzieci własnych, dzieci drugiego małżonka oraz dzieci przysposobionych, które ukończyły 16 lat), 14) postanowienie sądu (w przypadku gdy zmarły żołnierz, emeryt lub rencista był opiekunem ustalonym przez sąd przyjętych na wychowanie i utrzymanie przed osiągnięciem pełnoletności wnuków, rodzeństwa i innych dzieci, w tym również w ramach rodziny zastępczej), (zał.: na ark.). Świadomy odpowiedzialności karnej z art. 233 KK, który za składanie fałszywych zeznań przewiduje do 3 lat pozbawienia wolności, oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku podane zostały zgodnie z prawdą, co potwierdzam własnoręcznym podpisem.
Oświadczam, iż: O Ś W I A D C Z E N I E 1) w dniu śmierci małżonka istniała (nie istniała)* wspólność małżeńska (w przypadku ubiegania się o rentę rodzinną po małżonku), małżonkowie wspólnie zamieszkiwali (nie zamieszkiwali), małżonkowie prowadzili (nie prowadzili) wspólne gospodarstwo domowe, małżeństwo było (nie było) rozwiązane wyrokiem sądu, 2) jako małżonka(ek) rozwiedziona(y) (wdowa-wdowiec)*, nie pozostawałam(łem) we wspólności małżeńskiej, ale miałam(łem) w chwili śmierci męża (żony)* prawo do alimentów jego(jej) strony ustalone wyrokiem lub ugodą sądową, 3) osiągam (nie osiągam)* przychód w rozumieniu art. 104 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (Dz. U. z 2004 r. Nr 39, poz. 353 z późn. zm.); 4) pobieram (nie pobieram)* świadczenie z innego organu emerytalnego lub rentowego lub świadczenie pieniężne finansowane z Funduszu Pracy albo uposażenie w stanie spoczynku lub uposażenie rodzinne przewidziane w odrębnych przepisach (jeżeli tak, podać rodzaj, nazwę i adres organu oraz numer sprawy...... 5) jestem (nie jestem)* zaliczona(y) do jednej z grup inwalidów (posiadam orzeczenie o niezdolności do pracy), 6) pobieram (nie pobieram)* świadczenie z rejonowego urzędu pracy (jeżeli tak, proszę podać rodzaj świadczenia oraz adres urzędu) 7) na dzieci jest (nie jest)* pobierany zasiłek rodzinny (jeżeli tak, należy podać przez kogo, na które dzieci oraz nazwę instytucji wypłacającej zasiłek) 8) zobowiązuję się zawiadomić Wojskowe Biuro Emerytalne o podjęciu zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej lub pozarolniczej działalności gospodarczej, o wysokości osiąganego przychodu oraz o każdorazowej podwyżce wysokości przychodu i innych okolicznościach powodujących ustanie lub zawieszenie prawa do świadczeń, albo ograniczenie ich wysokości.
O Ś W I A D C Z E N I E osoby sprawującej opiekę nad małoletnim dzieckiem(mi) 1) dziecko(i) ma (nie ma)* ustalone uprawnienia do renty (jeżeli tak, podać imię dziecka, nazwę i adres organu oraz numer świadczenia).... 2) dzieci powyżej 16 lat uczęszczają (nie uczęszczają) do szkoły (jeżeli tak, podać imię dziecka i przedstawić zaświadczenie ze szkoły) 3) dzieci posiadają (nie posiadają) orzeczenie o całkowitej niezdolności do pracy (jeżeli tak, podać imię dziecka i przedstawić orzeczenie) 4) dziecko(i) przebywa (nie przebywa)* w zakładzie poprawczym lub karnym (jeżeli tak, podać imię dziecka, nazwę i adres zakładu).... 5) dziecko przebywa (nie przebywa)* w domu dziecka, zakładzie specjalnym lub innej placówce opiekuńczo-wychowawczej zapewniającej całkowitą opiekę nad dzieckiem (jeżeli tak, podać imię dziecka, nazwę i adres zakładu). 6) dzieci zostały (nie zostały)* przyjęte na wychowanie i utrzymanie co najmniej na rok przed śmiercią żołnierza, emeryta lub rencisty albo przed zaginięciem żołnierza, chyba że śmierć była następstwem wypadku, 7) dzieci posiadają (nie posiadają)* prawo do renty rodzinnej po zmarłych rodzicach, a gdy rodzice żyją, czy nie mogą zapewnić im utrzymania (w przypadku gdy nie ustanowiono opiekuna albo kuratora),
O Ś W I A D C Z E N I E pełnoletniego dziecka 1) kontynuuję (nie kontynuuję)* naukę (jeżeli tak, podać nazwę szkoły - uczelni, programowy czas trwania i rok nauki),.... 2) osiągam (nie osiągam)* przychód w rozumieniu art. 104 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (Dz. U. z 2004 r. Nr 39, poz. 353 z późn. zm.), 3) pobieram (nie pobieram)* świadczenie z innego organu emerytalnego lub rentowego lub świadczenie pieniężne finansowane z Funduszu Pracy albo uposażenie w stanie spoczynku lub uposażenie rodzinne przewidziane w odrębnych przepisach (jeżeli tak, podać rodzaj, nazwę i adres organu oraz numer sprawy)...... 4) pobieram (nie pobieram)* świadczenie z rejonowego urzędu pracy (jeżeli tak, proszę podać rodzaj świadczenia oraz adres urzędu) 5) zobowiązuję się zawiadomić Wojskowe Biuro Emerytalne o podjęciu zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej lub pozarolniczej działalności gospodarczej, o wysokości osiąganego przychodu oraz o każdorazowej podwyżce wysokości przychodu i innych okolicznościach powodujących ustanie lub zawieszenie prawa do świadczeń, albo ograniczenie ich wysokości.