OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA

Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia Dostawa uszczelek numer postępowania: NP/2016/04/0273/REM ZAŁĄCZNIK NR 1 DO SIWZ OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA 1. Przedmiotem Zamówienia jest dostawa wraz z rozładunkiem uszczelek na potrzeby Operatora Gazociągów Przesyłowych GAZ-SYSTEM S.A. w Rembelszczyźnie (Zamawiający). Zamawiający zamierza w trakcie trwania umowy zakupić uszczelki poprzez realizację dwóch dostaw o zakresie określonym w punkcie 4. 2. Miejsce dostawy: Magazyn Centralny Operator Gazociągów Przesyłowych GAZ-SYSTEM S.A. O/Rembelszczyzna ul. Jana Kazimierza 578; 05-126 Nieporęt, Rembelszczyzna 3. Warunki ogólne 3.1. Zamawiane uszczelki powinny posiadać świadectwo odbiorowe 2.1, 2.2, 3.1 wg normy PN-EN 10204:2006. 3.2. Elementy przedmiotu zamówienia muszą być fabrycznie nowe i objęte gwarancją minimum 24 miesiące data produkcji nie wcześniejsza niż 6 miesięcy przed terminem dostawy. 4. Szczegółowy wykaz elementów zamówienia 4.1. Dostawa 1, Lp. TYP DN 1 2 3 4 5 6 7 PN / ANSI Class Ilość DN300 PN 63 20 DN250 PN 63 50 DN200 PN 63 58 DN150 PN 63 310 DN100 PN 63 255 DN80 PN 63 174 DN65 PN 63 20 Dostawa uszczelek Strona 1 z 9

8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 uszczelnieniem grafitowym do przylgi B1 uszczelnieniem grafitowym do przylgi B1 uszczelnieniem grafitowym do przylgi B1 uszczelnieniem grafitowym do przylgi B1 uszczelnieniem grafitowym do przylgi B1 uszczelnieniem grafitowym do przylgi B1 uszczelnieniem grafitowym do przylgi B1 uszczelnieniem grafitowym do przylgi B1 uszczelnieniem grafitowym do przylgi B1 uszczelnieniem grafitowym do przylgi B1 uszczelnieniem grafitowym do przylgi B1 DN50 PN 63 200 DN40 PN 63 32 DN32 PN 63 40 DN25 PN 63 90 DN400 PN16 10 DN300 PN16 10 DN250 PN16 20 DN200 PN16 6 DN150 PN16 34 DN100 PN16 32 DN80 PN16 118 DN50 PN16 120 DN40 PN16 10 DN32 PN16 10 DN25 PN16 10 DN400 ANSI 600 2 DN300 ANSI 600 40 DN250 ANSI 600 10 DN200 ANSI 600 10 DN150 ANSI 600 38 DN100 ANSI 600 40 DN80 ANSI 600 24 DN65 ANSI 600 8 DN50 ANSI 600 32 Dostawa uszczelek Strona 2 z 9

32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 nakładką grafitową do przylgi B1 Podkładka uszczelniająca miedziana dla G 1/2 i M20x1,5 o grubości 2 mm wg EN 837-1 DN40 ANSI 600 24 DN25 ANSI 600 8 DN 350 PN 100 7 DN 150 PN 100 75 DN 100 PN 100 100 DN 80 PN 100 89 DN 50 PN 100 117 DN 400 PN 100 27 DN 300 PN 100 30 DN 250 PN 100 10 DN 200 PN 100 60 DN25 PN100 20 DN 300 PN 63 10 DN 300 PN 16 10 DN 250 ANSI 600 10 DN 200 ANSI 600 10 DN 300 ANSI 300 10 DN 250 ANSI 300 10 DN 200 ANSI300 10 DN 300 ANSI 150 10 DN 200 ANSI 150 10 DN 250 ANSI 150 10 18x6x2-530 Dostawa uszczelek Strona 3 z 9

4.1.1. Wymagania techniczne dla Dostawy 1: a) Uszczelki niemetalowe PN 16 i PN63 wykonane wg PN-EN 1514-1:2001 Kołnierze i ich połączenia -- Wymiary uszczelek do kołnierzy z oznaczeniem PN -- Część 1: Uszczelki niemetalowe płaskie z wkładkami lub bez wkładek, b) Uszczelki do połączeń kołnierzowych wg PN-EN 1092-1 PN 63 typu IBC o wymiarach zgodnych z PN-EN 1514-1:2001 grubości 2 mm, uszczelnienie grafitowe z nośnikiem stalowym o podwyższonej szczelności z przeznaczeniem do gazownictwa i zabezpieczonym przed wydmuchaniem (z pierścieniem wewnętrznym), c) Uszczelki do połączeń kołnierzowych wg ASME-ANSI B-16.5 ( lub PN-EN-1759-1:2005) klasy 600 o wymiarach zgodnych z PN-EN 1514-2:2001 grubości 2 mm,, uszczelnienie grafitowe z nośnikiem stalowym o podwyższonej szczelności z przeznaczeniem do gazownictwa i zabezpieczonym przed wydmuchaniem (z pierścieniem wewnętrznym), d) Uszczelki do połączeń kołnierzowych wg PN-EN 1092-1PN 16 typu IBC o wymiarach zgodnych z PN-EN 1514-1:2001 grubości 2 mm, uszczelnienie grafitowe z nośnikiem stalowym o podwyższonej szczelności z przeznaczeniem do gazownictwa i zabezpieczonym przed wydmuchaniem (z pierścieniem wewnętrznym), e) Okucie (pierścień wewnętrzny) wykonany ze stali 304 lub jej równoważników f) Uszczelnienie grafitowe C>98%: g) Podkładka uszczelniająca miedziana lub mosiężna dla G 1/2 i M20x1,5 o grubości 2 mm wg EN 837-1 h) Wymagania techniczne dla uszczelek stalowych wielokrawędziowych zgodnie z punktem 4.2.1 4.2. Dostawa 2, LP TYP DN 1 2 3 4 5 PN / ANSI Class Ilość DN 350 PN 63 7 DN 250 PN 63 25 DN 200 PN 63 25 DN 150 PN 63 35 DN 100 PN 63 35 6 DN 80 PN 63 24 Dostawa uszczelek Strona 4 z 9

7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 nakładką grafitową do przylgi B1 nakładką grafitową do przylgi B1 nakładką grafitową do przylgi B1 nakładką grafitową do przylgi B1 nakładką grafitową do przylgi B1 nakładką grafitową do przylgi B1 nakładką grafitową do przylgi B1 nakładką grafitową do przylgi B1 DN 50 PN 63 32 DN 400 PN 63 7 DN 400 PN 16 7 DN 350 PN 16 7 DN 250 PN 16 25 DN 200 PN 16 25 DN 150 PN 16 35 DN 100 PN 16 35 DN 80 PN 16 24 DN 50 PN 16 32 DN 400 ANSI 600 7 DN 350 ANSI 600 7 DN 300 ANSI 600 10 DN 150 ANSI 600 15 DN 100 ANSI 600 20 DN 80 ANSI 600 14 DN 50 ANSI 600 17 DN 400 ANSI 300 7 DN 350 ANSI 300 7 DN 150 ANSI 300 15 DN 100 ANSI 300 20 DN 80 ANSI 300 14 DN 50 ANSI 300 17 30 DN 400 ANSI 150 7 Dostawa uszczelek Strona 5 z 9

31 32 33 34 35 DN 350 ANSI 150 7 DN 150 ANSI 150 15 DN 100 ANSI 150 20 DN 80 ANSI 150 14 DN 50 ANSI 150 17 4.2.1. Wymagania techniczne dla Dostawy 2 i 1 a) Uszczelki stalowe wielokrawędziowe przeznaczone do montażu na kołnierzach ANSI Class 600, ANSI Class 300, ANSI Class 150 z przylgą RF wg ASME-ANSI B-16.5 ( lub PN- EN-1759-1:2005), b) Uszczelki stalowe wielokrawędziowe przeznaczone do montażu na kołnierzach PN 16, PN 63, PN 100 z przylgą B wg PN-EN 1092-1, c) Uszczelki stalowe wielokrawędziowe grubość 3 mm z nakładką grafitową 2 x 0,5 mm z integralnym pierścieniem centrującym z przeznaczeniem do gazownictwa o wymiarach zgodnych z PN-EN 12560-4 Kołnierze i ich połączenia -- Uszczelki do kołnierzy z oznaczeniem klasy -- Część 4: Uszczelki faliste, płaskie lub wielokrawędziowe metalowe i metalowe z wypełnieniem, do kołnierzy stalowych d) Uszczelki stalowe wielokrawędziowe - grubość 3 mm z nakładką grafitową 2 x 0,5 mm z integralnym pierścieniem centrującym z przeznaczeniem do gazownictwa o wymiarach zgodnych z PN-EN 1514-4 Kołnierze i ich połączenia -- Wymiary uszczelek do kołnierzy z oznaczeniem PN -- Część 4: Uszczelki faliste, płaskie lub wielokrawędziowe, metalowe i metalowe z wypełnieniem, do kołnierzy stalowych e) Uszczelki stalowe wielokrawędziowe wykonane ze stali nierdzewnej 316L lub jej równoważników, f) Nakładka grafitowa o zawartości C > 98% g) Uszczelki stalowe wielokrawędziowe o podwyższonej odporności na wydmuchanie z podtoczeniem (karb) 5. Sposób realizacji zamówienia 5.1. Czas realizacji Dostawy nie może być dłuższy niż 6 tygodni od otrzymania zlecenia od Zamawiającego. Dostawa uszczelek Strona 6 z 9

5.2. Zamawiający będzie zawiadamiał Dostawcę e-mailowo oraz w formie pisemnej o konieczności realizacji dostawy. Oddzielnie dla Dostawy 1 oraz Dostawy 2. W zawiadomieniu będą podane minimum informacje: numer dostawy, osoba do kontaktu w celu ustalenia szczegółów organizacyjnych związanych z dostawą. 5.3. O dokładnym terminie dostawy Dostawca jest zobowiązany poinformować Zamawiającego z wyprzedzeniem co najmniej 5 (pięć) dni roboczych. 5.4. Po rozładowaniu każdej dostawy do magazynu Zamawiającego, doręczeniu Zamawiającemu przywołanych w punkcie 6 dokumentów i sprawdzeniu jej prawidłowej realizacji każda dostawa zostanie potwierdzona protokołem odbioru dostawy zgodnie z Załącznikiem nr 4 do Opisu Przedmiotu Zamówienia, podpisanym przez osobę uprawnioną ze strony Zamawiającego oraz ze strony Dostawcy. 5.5. Po zrealizowaniu przez Dostawcę Dostawy 1 i Dostawy 2 oraz podpisaniu protokołów odbioru dostawy bez uwag dla tych dostaw zostanie podpisany przez osobę uprawnioną ze strony Zamawiającego oraz ze strony Dostawcy protokół odbioru końcowego. 5.6. Zamawiający nie dopuszcza dodatkowego podziału zamówienia poza Dostawy jednostkowe opisane w punkcie 4. 6. Odbiór zamawianych przedmiotów 6.1. Wraz z każdą dostawą jednorazową Dostawca dostarczy Zamawiającemu: (wg warunków ogólnych): - świadectwa odbioru 2.1 rodzaj 2.1 - wg EN 10204:2006 zawierające potwierdzenie przeznaczenia do gazownictwa - świadectwa odbioru 3.1 rodzaj 3.1 - wg EN 10204:2006 na część stalową wraz z potwierdzeniem właściwości wypełnienia na część grafitową - świadectwa odbioru 2.2 rodzaj 2.2 - wg EN 10204:2006 7. Transport i magazynowanie 7.1. Uszczelki należy dostarczyć w opakowaniach zbiorczych dla każdej średnicy i rodzaju, przechowywać i transportować w sposób zabezpieczający przed uszkodzeniem, wpływem czynników atmosferycznych i zanieczyszczeniami Dostawa uszczelek Strona 7 z 9

chemicznymi i mechanicznymi. 7.2. Opakowanie musi być nadające się do recyklingu. 8. Warunki i miejsce dostaw 8.1. Dostawa i jej rozładunek do magazynu Zamawiającego powinny być wykonana transportem i na koszt Dostawcy w dni robocze w godzinach od 7 30 do 14 00 (dni robocze od poniedziałku do piątku z wyłączeniem dni ustawowo wolnych). 8.2. Ruch osobowo-materiałowy. Przed każdą dostawą w celu uzyskania zgody na wjazd, Dostawca zobowiązany jest przekazać Zamawiającemu (osobie upoważnionej do odbioru dostawy) następujące informacje: imię i nazwisko osoby(osób) wraz z numerem dowodu osobistego, wykonującej dostawę, markę i numer rejestracyjny samochodu, którym będzie wykonana dostawa, termin wykonania dostawy (data i godzina), numer telefonu osoby, wykonującej dostawę. Wjazd/wyjazd na teren gdzie będzie realizowana dostawa pojazdem dokonuje jedynie kierowca, pozostali pasażerowie korzystają z wejścia/wyjścia dla ruchu osobowego. Poruszanie się pojazdem po terenie gdzie będzie realizowana dostawa należy ograniczyć do niezbędnego minimum. 9. Równoważność W miejscach gdzie Zamawiający wskazuje normy przedmiotowe, Zamawiający dopuszcza normy równoważne. Wykonawca, który w celu wykazania spełnienia warunków powołuje się na rozwiązania równoważne opisywane przez Zamawiającego, jest obowiązany wykazać, że wskazane przez niego dokumenty na potwierdzenie spełnienia warunków oferowanej przez niego dostawy, spełniają wymagania określone przez Zamawiającego. 10. Obowiązki Wykonawcy 10.1. Wykonawca poświadczy zapoznanie się z Broszurą Informacyjną dla Wykonawców Informacje dla Wykonawców o zagrożeniach występujących w Operatorze Gazociągów Przesyłowych GAZ-SYSTEM S.A. zgodnie z procedurą PH- DY-W02 stanowiąca załącznik nr 1 do OPZ. 10.2. Wykonawca, którego oferta zostanie wybrana jako najkorzystniejsza w Dostawa uszczelek Strona 8 z 9

przedmiotowym postępowaniu, będzie zobowiązany przed podpisaniem umowy dostarczyć Zamawiającemu wypełniony Formularz danych logistycznych i technicznych. 10.3. Wytyczne do wypełnienia formularza zawiera Instrukcja wypełnienia formularza danych logistycznych i technicznych dla Dostawcy. Załączniki: 1. Procedura PH-DY-W02, 2. Protokół odbioru dostawy częściowej, 3. Protokół odbioru końcowego. Dostawa uszczelek Strona 9 z 9

Część IIZałaczmi`zz BROSZURA INFORMACYJNA DLA WYKONAWCÓW Informacje dla Wykonawców o zagrożeniach występujących w Operatorze Gazociągów Przesyłowych GAZ-SYSTEM S.A. W TROSCE O TWOJE BEZPIECZEŃSTWO Broszurę należy dołączyć do instrukcji zabezpieczeń stanowiącej załącznik do pisemnego polecenia na wykonanie prac gazoniebezpiecznych/niebezpiecznych

Część IIZałaczmi`zz Witamy na terenie Operatora Gazociągów Przesyłowych GAZ-SYSTEM S.A. Mamy nadzieję, że Państwa działalność na terenie naszej Spółki będzie prowadzona z zachowaniem wszelkich zasad bezpieczeństwa i kultury pracy w celu zapewnienia pomyślnego rozwoju i wzajemnej współpracy. Przed wejściem na teren zakładu prosimy o uważne przeczytanie poniższych informacji. NA TERENIE SPÓŁKI NALEŻY BEZWZGLĘDNIE PRZESTRZEGAĆ PRZEPISÓW BEZPIECZEŃSTWA I HIGIENY PRACY W trosce o bezpieczeństwo pracowników, przedstawicieli firm wykonawczych oraz gości podejmowane są liczne działania związane z bezpieczeństwem i higieną pracy, których realizacja zmierza do zapobiegania wypadkom przy pracy i chorobom zawodowym. Poprzez wdrażanie dobrych praktyk związanych z bezpieczeństwem i higieną pracy oraz doskonaleniem kadry pracowniczej dążymy do podnoszenia poziomu kultury bezpieczeństwa. Zarządzanie bezpieczeństwem pracy w Spółce Operator Gazociągów Przesyłowych GAZ-SYSTEM S.A. realizowane jest zgodnie z normą OHSAS 18001:2007. W razie pytań służymy pomocą naszych pracowników. Sekretariat służby bhp: sekretariat.ph@gaz-system.pl Telefon: 22 220 14 95 Broszurę należy dołączyć do instrukcji zabezpieczeń stanowiącej załącznik do pisemnego polecenia na wykonanie prac gazoniebezpiecznych/niebezpiecznych

Część IIZałaczmi`zz UWAGA! Odpowiedzialny za Eksploatację/Administrator obiektu lub osoba wyznaczona z ramienia Operatora Gazociągów Przesyłowych GAZ-SYSTEM S.A. ma obowiązek przekazać Wykonawcy szczegółowe informacje o zagrożeniach występujących na danym obiekcie (terenie) oraz warunkach ewakuacji (w tym informacje o sygnałach alarmowych). WYKONAWCA MA OBOWIĄZEK: Na podstawie Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 26 września 1997 r. w sprawie ogólnych przepisów bezpieczeństwa i higieny pracy (Dz. U. 2003.169.1650) przeprowadzić ocenę ryzyka zawodowego uwzględniającą zagrożenia występujące na danym obiekcie (terenie). Niezwłocznie poinformować Pion BHP i PPOŻ. o zaistniałych na terenie Operatora Gazociągów Przesyłowych GAZ-SYSTEM S.A. Zdarzeniach (w tym m.in.: wypadkach przy pracy, chorobach zawodowych, wybuchu, pożarze oraz innych niebezpiecznych zdarzeniach). Tel. 22 220 14 95, e-mail: sekretariat.ph@gaz-system.pl Bezpieczeństwo pracowników oraz gości jest naszym priorytetem. Prosimy o przestrzeganie zasad przedstawionych, poniżej, które stworzyliśmy w trosce o Państwa bezpieczeństwo. PODCZAS WYKONYWANIA PRAC ZABRANIA SIĘ: 1. Wejścia na teren zakładu bez ważnego zezwolenia; 2. Dopuszczenia do pracy osób nieposiadających: a. Aktualnych badań lekarskich b. Wstępnego szkolenia bhp oraz instruktażu stanowiskowego c. Stosownych uprawnień i kwalifikacji z zakresu wykonywanej pracy 3. Korzystania z maszyn, urządzeń i narzędzi niesprawnych oraz bez ważnych badań i przeglądów; 4. Używania urządzeń oraz telefonów komórkowych nieprzystosowanych do pracy w strefach zagrożonych wybuchem; 5. Wykonywania prac gazoniebezpiecznych i niebezpiecznych bez uzgodnionego przez upoważnione służby GAZ-SYSTEM S.A. pisemnego polecenia na prowadzenie tych robót; 6. Wnoszenia na teren zakładu alkoholu oraz wykonywania czynności służbowych po jego spożyciu, a także po spożyciu środków odurzających; 7. Używania otwartego ognia oraz palenia tytoniu poza miejscami do tego wyznaczonymi; 8. Wykonywania prac na wysokości oraz w wykopach bez odpowiednich zabezpieczeń; 9. Zastawiania ciągów komunikacyjnych stanowiących drogi ewakuacyjne i pożarowe; 10. Utrudniania swobodnego dostępu do sprzętu i urządzeń przeciwpożarowych; 11. Gromadzenie odpadów powstałych w czasie prac poza miejscami do tego przewidzianymi. Broszurę należy dołączyć do instrukcji zabezpieczeń stanowiącej załącznik do pisemnego polecenia na wykonanie prac gazoniebezpiecznych/niebezpiecznych

Część IIZałaczmi`zz OBOWIĄZKI WYKONAWCY: 1. Utrzymanie w należytym porządku terenu wykonywania prac; 2. Przestrzeganie przepisów bezpieczeństwa i higieny pracy oraz przeciwpożarowych; 3. Wykonywanie prac zgodnie z procedurami i instrukcjami obowiązującymi w GAZ-SYSTEM S.A. 4. Wykonywanie prac gazoniebezpiecznych i niebezpiecznych na podstawie pisemnego polecenia zgodnie z procedurami: a. PROCEDURA SESP - P.02.O.02 Prace gazoniebezpieczne i niebezpieczne. b. PROCEDURA ZSZ - PH-HB-P07 Procedura wykonywania prac niebezpiecznych innych niż wykonywanych na urządzeniach, instalacjach i sieciach gazowych należących do systemu przesyłowego eksploatowanego przez Operatora Gazociągów Przesyłowych GAZ-SYSTEM S.A.. 5. Przedstawienie oceny ryzyka zawodowego dla poszczególnych stanowisk pracy. 6. Przeprowadzenie Oceny Ryzyka Zawodowego uwzględniającej zagrożenia występujące na danym obiekcie/terenie. 7. Przeprowadzenie Instruktaży stanowiskowych i zaznajomienie pracowników z zagrożeniami przed rozpoczęciem wykonywanej pracy za pisemnym poświadczeniem. 8. Wykonywanie określonych prac przez pracowników posiadających odpowiednie uprawnienia kwalifikacyjne. 9. Stosowanie środków ochrony zbiorowej i indywidualnej przed zagrożeniami mogącymi wystąpić podczas wykonywanych prac. 10. Zgłaszanie informacji o zaistniałych Zdarzeniach (w tym m.in.: wypadkach przy pracy, pożarach, wybuchach, chorobach zawodowych, oraz innych niebezpiecznych zdarzeniach) przedstawicielom GAZ-SYSTEM S.A. 11. Właściwe oznakowanie i ogrodzenie miejsca wykonywanej pracy. 12. Usuwanie wszelkich uchybień w zakresie BHP, stwierdzonych w trakcie działań kontrolnych, w terminach uzgodnionych w Protokole z kontroli stanu BHP, sporządzonym zgodnie z Procedurą monitorowania bezpieczeństwa i higieny pracy w Operatorze Gazociągów Przesyłowych GAZ- SYSTEM S.A. PH-HB-P04. Broszurę należy dołączyć do instrukcji zabezpieczeń stanowiącej załącznik do pisemnego polecenia na wykonanie prac gazoniebezpiecznych/niebezpiecznych

Część IIZałaczmi`zz Pamiętaj o obowiązku monitorowania środowiska pracy w przestrzeniach zagrożonych wybuchem. Pomiar stężenia tlenu i metanu należy prowadzić urządzeniami posiadającymi aktualne świadectwo kalibracji Pamiętaj o obowiązku korzystania ze środków ochrony indywidualnej. Pamiętaj o obowiązku przeprowadzenia i ciągłego monitorowania Oceny Ryzyka Zawodowego na poszczególnych stanowisk pracy. Pamiętaj o obowiązku zgłaszania każdego wypadku przy pracy i choroby zawodowej. Pamiętaj, że wszyscy pracownicy muszą posiadać aktualne badania lekarskie i aktualne szkolenia z zakresu bhp. Pamiętaj, że wszyscy pracownicy muszą posiadać odpowiednie do wykonywanej pracy uprawnienia i kwalifikacje. Broszurę należy dołączyć do instrukcji zabezpieczeń stanowiącej załącznik do pisemnego polecenia na wykonanie prac gazoniebezpiecznych/niebezpiecznych

Część IIZałaczmi`zz Szczegółową informację o zagrożeniach charakterystycznych dla danego obiektu, na którym prowadzone są prace przekazuje przedstawiciel GAZ-SYSTEM S.A. CZĘŚĆ I wypełniania na etapie ustalania warunków dotyczących realizacji Zadania Lp. ZAGROŻENIA DLA ZDROWIA I ŻYCIA WYSTĄPUJĄCE NA TERENIE OBIEKTU NALEŻĄCEGO DO GAZ-SYSTEM S.A.: Rodzaj zagrożenia 1. Wybuch mogący powstać w wyniku zapłonu mieszaniny gazu ziemnego z powietrzem. (Mieszanina gazu ziemnego z powietrzem przy stężeniu 5-15% stanowi mieszankę wybuchową. Pamiętaj o ciągłym pomiarze stężenia metanu podczas wykonywanych prac gazoniebezpiecznych.) DOSTAWY USZCZELEK. (nazwa obiektu lub Zadania) Oznakowanie Zagrożenia Dotyczy/ Nie dotyczy (TAK/NIE) NIE Uwagi 2. Występowanie atmosfery wybuchowej. (Szczególną ostrożność zachowaj przebywając w strefach zagrożonych wybuchem. Pamiętaj o stosowaniu odzieży antyelektrostatycznej i trudnopalnej, pomiarze środowiska pracy oraz zakazie używania telefonów komórkowych.) 3. Rozszczelnienie medium pod wysokim ciśnieniem. (Pamiętaj o niebezpieczeństwie stwarzanym przez medium pod wysokim ciśnieniem. Przy pracy z armaturą stosuj zasadę ograniczonego zaufania. Upewnij się że jest bezpiecznie, przyjmij bezpieczną pozycję do wykonywanej pracy.) 4. Wyparcie tlenu z przestrzeni pracy przez wydobywający się z ewentualnych nieszczelności gaz ziemny. (Pamiętaj o obowiązku ciągłego pomiaru stężenia tlenu.) 5. Upadek z wysokości lub na tym samym poziomie w wyniku nieszczęśliwego zdarzenia lub nieprawidłowego wykonania pracy. (Upadki z wysokości są jednymi z najczęstszych przyczyn wypadków ciężkich i śmiertelnych. Pamiętaj o stosowaniu właściwych zabezpieczeń zarówno w przypadku pracy na wysokości jak i w wykopach. Pamiętaj o obowiązku okresowych przeglądów środków ochrony zabezpieczających przed upadkiem podczas pracy na wysokości.) 6. Kontakt z płomieniem bądź elementami o wysokiej temperaturze. (Zachowaj szczególną ostrożność podczas prac z otwartym ogniem, stosuj się do przepisów przeciwpożarowych.) NIE NIE NIE TAK NIE Broszurę należy dołączyć do instrukcji zabezpieczeń stanowiącej załącznik do pisemnego polecenia na wykonanie prac gazoniebezpiecznych/niebezpiecznych

Część IIZałaczmi`zz Lp. 7. Rodzaj zagrożenia Kontakt z niebezpiecznymi substancjami chemicznymi. (Karty charakterystyki użytkowanych przez pracowników substancji i mieszanin muszą być dostępne w miejscu wykonywanej pracy) Oznakowanie Zagrożenia Dotyczy/ Nie dotyczy (TAK/NIE) NIE Uwagi 8. Kontakt z wirującymi częściami maszyn. (Pamiętaj o stosowaniu prawidłowych osłon i zabezpieczeń w strefach niebezpiecznych maszyn. Należy wykonywać okresowe przeglądy i badania maszyn i urządzeń zgodnie z obowiązującymi przepisami.) 9. Wypadki komunikacyjne. (Obiekty GAZ-SYSTEM S.A. zlokalizowane są na terenie całego kraju. Częstą przyczyną wypadków komunikacyjnych jest: nieprzestrzeganie przepisów ruchu drogowego, prowadzenie pojazdów po użyciu środków obniżających sprawność psychomotoryczną, niezachowanie właściwej ostrożności, zły stan techniczny pojazdów, przemęczenie kierowców i nieuwaga pieszych. PAMIĘTAJ! Twoje zachowanie na drodze wpływa również na bezpieczeństwo innych.) 10. Porażenie prądem elektrycznym - wysokie napięcie. (Zagrożenia są związane z możliwością porażenia prądem elektrycznym, pożaru, wybuchu, olśnienia oczu wywołanego łukiem powstającym przy zwarciu elektrycznym, itp. Stosuj odpowiednie środki ochrony, pamiętaj, że pracownicy muszą posiadać odpowiednie uprawnienia kwalifikacyjne do wykonywanej pracy. Zabezpiecz wyłącznik zasilania przed przypadkowym włączeniem.) 11. Hałas i drgania w środowisku pracy. (Hałas i drgania mogą wpływać niekorzystnie na nasze zdrowie. Pamiętaj praca w hałasie może również powodować dyskomfort, przemęczenie nerwowe, trudności w koncentracji, co w efekcie może skutkować zaistnieniem zagrożenia wypadkowego. Podczas pracy z urządzeniami wibracyjnymi należy posiadać odpowiednie uprawnienia kwalifikacyjne i stosować adekwatne do wykonywanej pracy środki ochrony.) 12. Obsypanie ścian wykopu. (Zawsze zabezpieczaj ściany wykopu, zapewnij bezpieczne zejścia/wyjścia, używaj sprzętu do asekuracji podczas pracy w wykopach. Podczas wykonywania robót ziemnych stosuj się do obowiązujących Norm i Przepisów. Pamiętaj o zachowaniu szczególnej ostrożności.) NIE TAK NIE NIE NIE Informacje o zagrożeniach przekazał: Data i podpis Odpowiedzialnego za eksploatację/ Administratora obiektu/ osoby wyznaczonej Broszurę należy dołączyć do instrukcji zabezpieczeń stanowiącej załącznik do pisemnego polecenia na wykonanie prac gazoniebezpiecznych/niebezpiecznych

Część IIZałaczmi`zz CZĘŚĆ II wypełniania na etapie uzgadniania polecenia na wykonanie prac Numer Instrukcji bezpieczeństwa pożarowego/dokumentu zabezpieczenia przed wybuchem*.... *jeśli dotyczy Inne zagrożenia oraz wskazówki dotyczące bezpieczeństwa pracy charakterystyczne dla danego obiektu: Informacje o zagrożeniach przekazał: Data i podpis Odpowiedzialnego za eksploatację/ Administratora obiektu/ osoby wyznaczonej Oświadczam, że zostałem poinformowany o zagrożeniach i zobowiązuje się do uwzględnienia zagrożeń i adekwatnych do nich środków profilaktycznych w instrukcji zabezpieczeń stanowiącej załącznik do pisemnego polecenia na wykonanie prac nr... Data i podpis Nadzorującego pracę Dane kontaktowe do przedstawicieli Pionu BHP i PPOŻ w Oddziale. (Nazwa Oddziału).. (Imię i nazwisko, nr telefonu, adres e-mail) Przestrzeganie zasad bezpieczeństwa nie spowalnia pracy, ale każdy wypadek TAK! Broszurę należy dołączyć do instrukcji zabezpieczeń stanowiącej załącznik do pisemnego polecenia na wykonanie prac gazoniebezpiecznych/niebezpiecznych

Załącznik nr 2 Informacja o zaistniałym Zdarzeniu...... Wykonawca Miejscowość, dnia Informacja o zaistniałym Zdarzeniu Informuję, że w dniu:. o godzinie:... Doszło do Zdarzenia 1) : Incydentu: pojedynczy/zbiorowy/ciężki/śmiertelny* Pożaru Wybuchu W czasie realizacji Zadania., 1. Miejsce Zdarzenia...... 2. Skrócony opis Zdarzenia (przyczyna, okoliczności, przebieg, skutek):.......... 3. W związku z zaistniałym Zdarzeniem zostały podjęte działania przez zewnętrzne jednostki TAK/NIE *, takie jak 1) : Policja Pogotowie ratunkowe Państwowa Straż Pożarna Państwowa Inspekcja Pracy Prokuratura... podpis przedstawiciela Wykonawcy/Nadzorującego pracę * niepotrzebne skreślić 1)zaznaczyć właściwe Wydanie 1 Wersja 2 Strona 1 z 1

Załącznik nr 2 do OPZ Odbiorca: Operator Gazociągów Przesyłowych Gaz-System S.A. Oddział Rembelszczyzna Ul. Jana Kazimierza 578, Rembelszczyzna 05-126 Nieporęt Dostawca: PROTOKÓŁ ODBIORU DOSTAWY nr.. nr/d-ń/m-c/rok (Wypełnia Odbiorca) Podstawa dostawy (nr Umowy): z dnia Miejsce dostawy: ul. Jana Kazimierza 578, Rembelszczyzna, 05-126 Nieporęt Data dostawy: Pozostałe dokumenty (załączone do protokołu): 1. Świadectwo odbioru 2.1 2. Świadectwo odbioru 2.2 3. Świadectwo odbioru 3.1 4. Potwierdzenie dokumentujące ilość dostarczanego asortymentu. 5. Informacja o zaistniałym wypadku. 6. Inne Uwagi: Imię i Nazwisko osoby dostarczającej dostawę Imię i Nazwisko osoby odbierającej dostawę

Załącznik nr 3 do OPZ Odbiorca: Operator Gazociągów Przesyłowych Gaz-System S.A. Oddział Rembelszczyzna Ul. Jana Kazimierza 578, Rembelszczyzna 05-126 Nieporęt Dostawca: PROTOKÓŁ ODBIORU KOŃCOWEGO z dnia.. /d-ń/m-c/rok (Wypełnia Odbiorca) Podstawa dostawy(nr umowy): z dnia Pozostałe dokumenty (załączone do protokołu): 1. Protokół odbioru dostawy nr. 2. Protokół odbioru dostawy nr. 3. Informacja o zaistniałym wypadku. 4. Inne Uwagi: Imię i Nazwisko osoby dostarczającej dostawę Imię i Nazwisko osoby odbierającej dostawę