. (pieczęć potwierdzająca wpływ wniosku do UM) Załącznik Nr 1 do Gminnego Programu Grantowego WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY W RAMACH GMINNEGO PROGRAMU GRANTOWEGO UWAGI DLA WYPEŁNIAJĄCYCH: I. Przed wypełnieniem wniosku należy zapoznać z Regulaminem Gminnego Programu Grantowego stanowiącego Załącznik Nr 1 do Zarządzenia 126/2015 z dnia 22 września 2015r. II. Wielkość rubryk we wniosku może być modyfikowana w zależności od potrzeb wnioskodawcy, III. Wszystkie punkty we wniosku muszą być wypełnione. IV. Wniosek należy wypełnić czytelnie: długopisem lub elektronicznie. CZĘŚĆ I INFORMACJE PODSTAWOWE 1
1. Wnioskodawca (nazwa sołectwa): Sołectwo Ostromice 2. Tytuł przedsięwzięcia: ADAPTACJA POMIESZCZENIA PIWNICY NA CELE UŻYTECZNO-SPOŁECZNE OSTROMICKA SIŁOWNIA 3. Okres realizacji przedsięwzięcia: Od (należy przyjąć datę złożenia wniosku) 01-11-2015 Do (należy przyjąć datę złożenia sprawozdania z realizacji przedsięwzięcia) 18-12-2015 CZĘŚĆ II OPIS PRZEDSIĘWZIĘCIA 4. Charakterystyka przedsięwzięcia: Przedsięwzięcie inwestycyjne obejmuje przebudowę i zmianę sposobu użytkowania istniejącego pomieszczenia niewykorzystywanej piwnicy na miejsce spotkań integracyjnych. Prace obejmują: -poprowadzenie nowej instalacji co -poprowadzenie nowej instalacji elektrycznej -wylanie nowej posadzki -montaż stolarki okiennej 2
Jest to kolejny etap prac prowadzonych przez nasze Sołectwo. Do tej pory dzięki wsparciu Urzędu Miejskiego w Wolinie(poprzednia edycja grantu) wykonano szereg prac i zakupiono niezbędny materiał. 5. Cele przedsięwzięcia: 3
Celem przedsięwzięcia jest podniesienie wartości majątku Sołectwa Ostromice poprzez zaadoptowanie na cele użyteczne niewykorzystywanej do tej pory piwnicy. Piwnica stanie się miejscem aktywnym poprzez stworzenie w niej siłowni. Stworzenie siłowni jest odpowiedzią na potrzeby mieszkańców, którzy chcą mieć takie miejsce. Wspólna praca przy tym przedsięwzięciu przyczyni się do scalenia więzi, pozwoli na wydobycie drzemiącego potencjału w uczestnikach projektu. Poprawi relacje międzypokoleniowe. A uprawianie sportu wpłynie na kondycje zdrowotne naszych mieszkańców. Młode osoby zaangażowane projekt nauczą się odpowiedzialności i podejmowania decyzji. Nauczą się pracy w grupie i dobrze rozumianego przywództwa. Poprawi się estetyka naszej Świetlicy. 6. Adresaci przedsięwzięcia: x Dzieci (3-13 lat) x młodzież (14-24 lat) x dorośli (pow. 24 lat) 4
7. Miejsce przeprowadzenia przedsięwzięcia 8. Planowana ilość uczestników przedsięwzięcia Świetlica Wiejska w Ostromicach -piwnica 8-12 osób 9. Harmonogram przedsięwzięcia wraz z ustaleniem osób odpowiedzialnych za realizację czynności Rodzaj czynności Termin Osoba odpowiedzialna Kontakt z Urzędem Miejskim w Wolinie Przygotowanie dokumentacji sprawozdawczej (sprawozdania, zdjęcia, listy obecności) Przez cały okres realizacji przedsięwzięcia Przez cały okres realizacji przedsięwzięcia Prace hydrauliczne 01-11-2015 do 10-11- 2015 Prace elektryczne 10-11-2015 do 15-11- 2015 Prace ziemne i betoniarskie(dokończenie) 01-11-2015 do 15-11- 2015 Szlifowanie ścian 01-11-2015 do 15-11- 2015 Bogdan Jaroslaw Czaplicki Bogdan Jaroslaw Czaplicki Ryszard Rybarczyk Bogdan Kusiaż Ryszard Rybarczyk Fabian Majewski Grzegorz Rybarczyk Bogdan Czaplicki 5
CZĘŚĆ III BUDŻET PRZEDSIĘWZIĘCIA 1) Wnioskowana kwota grantu nie może przekroczyć wartości 1500,00 zł brutto oraz 50% wartości całkowitej przedsięwzięcia. 2) Grant może być wykorzystany wyłącznie na koszty merytoryczne związane z realizacją przedsięwzięcia. 3) Wnioskodawca musi zagwarantować wkład własny na poziomie min. 50% wartości całkowitej przedsięwzięcia, w postaci wkładu własnego finansowego (np. zakup materiałów, poczęstunku, itp.) lub niefinansowego (np. praca wolontariuszy, użyczenie sprzętu lub lokalu, itp.). 10. Budżet Lp. Kategoria kosztów Rodzaj dokumentu finansowego (umowa zlecenia, rachunek, faktura VAT) Wartość całkowita brutto (zł) Grant (zł) Źródła finansowania Wkład własny niefinansowy (zł) finansowy (zł) Użyczenie sprzętu (młot pneumatyczny ) Z firmy LM Wind Power Blades 8godz x 10 zł 1. 2. Wywóz gruzu i ziemi (pokrywa Stowarzyszenie Przyszłość Ostromic) 10 godz x 5zł Umowa wynajmu 80 zl 80 zl Umowa zlecenie 50zł 50 zł 3. Zakup niezbędnego materiału (kosztorys w załączniku ) Faktura VAT 1500 zł 1500 zl Umowa 4. Praca wolontariuszy wolontarystyczna 2880 zł 2880 6
10 zł x 6 godz x 8 osób x 6 dni 5. 6. Usługa hydrauliczna(z funduszu Sołeckiego Faktura VAT 1000zł 1000 zł 7. Suma: 5510 1500 2960 1050 7
11. Wnioskowana wysokość grantu: Całkowita wartość przedsięwzięcia (uwzględniająca wkład własny oraz kwotę wsparcia z Gminy Wolin): 5510 Kwota: Wysokość wnioskowanego grantu (maksymalnie 1500,00 zł): 1500 Kwota:.. (data, podpis i pieczęć Wnioskodawcy) 8