KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU I. INFORMACJE DOTYCZĄCE WYPOCZYNKU 1. Forma wypoczynku: o kolonia o zimowisko o obóz o biwak o półkolonia o inna forma wypoczynku 2. Termin wypoczynku: 29.07 06.08.2017 r 3. Adres wypoczynku, miejsce lokalizacji wypoczynku: Ośrodek Kolonijny Bosman, ul. Arciszewskiego 21, 78-100 Kołobrzeg. Trasa wypoczynku o charakterze wędrownym:... Nazwa kraju w przypadku wypoczynku organizowanego za granicą... Kielce, 10.07.2017 r (miejscowość, data)... (podpis organizatora wypoczynku II.WNIOSEK RODZICÓW O SKIEROWANIE DZIECKA NA OBÓZ 1. Imię i Nazwisko dziecka.... 2. Adres zamieszkania..... 3. PESEL.. 4. Data i miejsce urodzenia.. 5. Tel. kontaktowy..6. Adres e-mail... 7. Imię i Nazwisko opiekuna/opiekunów dziecka.... 8. Adres opiekuna/opiekunów w czasie pobytu dziecka na koloniach. oraz tel.. 1
III.INFORMACJA OPIEKUNA/RODZICÓW O DZIECKU I JEGO ZDROWIU: 1. Choroby przewlekłe lub inne: astma, padaczka, choroby reumatyczne, choroby nerek i inne...... 2. Dolegliwości lub objawy, które występują ostatnio u dziecka: omdlenia, drgawki z utratą przytomności, częste bóle głowy, zaburzenia równowagi, częste wymioty, krwotoki z nosa, ataki duszności, bezsenność, przewlekły kaszel, szybkie męczenie się....... 3.Dziecko jest uczulone lub nie może stosować leków (podać nazwę leku, pokarmu itp.... 4.Dziecko przyjmuje stale leki (podać lek i dawkę)... 5.Jak znosi: jazdę autokarem: dobrze/źle: lot samolotem: dobrze/źle 6. Dziecko jest: nieśmiałe, ma trudności w nawiązywaniu kontaktów, nadpobudliwe, inne informacje o usposobieniu i zachowaniu dziecka...... 7.Inne uwagi o zdrowiu dziecka...... IV.INFORMACJĘ O SZCZEPIENIACH I PRZEBYTYCH CHOROBACH ORAZ STANIE ZDROWIA DZIECKA Wypełnia lekarz na podstawie aktualnej książeczki zdrowia dziecka: ( Może wypełnić rodzic. Prosimy o dołączenie ksera szczepień z książeczki zdrowia dziecka ) Przebyte choroby zakaźne (podać rok) odra. ospa...różyczka świnka.inne.... Szczepienia ochronne: Tężec.....Błonnica...Dur inne. 2
Wyrażam zgodę na udział w obozie piłkarskim w Kołobrzegu (imię i nazwisko dziecka) UWAGI:............ Podpis i pieczęć Lekarza V.INFORMACJA O STANIE ZDROWIA DZIECKA W CZASIE POBYTU NA PLACÓWCE WYPOCZYNKU (dane o zachorowaniach, urazach, leczeniu itp.)... Podpis lekarza lub pielęgniarki VI.UWAGI I SPOSTRZEŻENIA WYCHOWAWCY- INSTRUKTORA O DZIECKU PODCZAS POBYTU W PLACÓWCE WYPOCZYNKU....................... Podpis wychowawcy-instruktora 3
VII. WYRAŻAM ZGODĘ W razie zagrożenia życia lub zdrowia dziecka zgadzam się na jego leczenie szpitalne, zabiegi diagnostyczne, operacje. Stwierdzam, że podałem/am wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc w zapewnieniu mu właściwej opieki w czasie pobytu na kolonii/obozie.... Udzielam prawa wielokrotnego wykorzystywania zdjęć z wizerunkiem mojego dziecka przez Świętokrzyską Akademię Sportu ul. Zagnańska 84/b, 25-528 Kielce bez konieczności każdorazowego ich zatwierdzenia. Zgoda obejmuje wykorzystanie, utrwalania, obróbkę i powielanie wykonywanych zdjęć, za pośrednictwem dowolnego medium, a także przetwarzanie danych osobowych zgodnie z ustawą z dn.29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.). Zdjęcia będą wykorzystywane na oficjalnej stronie internetowej www.primosport.pl, www.akademiakorona.pl oraz stronach internetowych partnerów samorządowych oraz w materiałach promocyjnych. Wyrażam zgodę na wysyłanie drogą elektroniczną ofert handlowych i usługowych przez Świętokrzyską Akademię Sportu. *W przypadku braku zgody dziecku nie będą robione zdjęcia indywidualne oraz grupowe i wizerunek dziecka nie będzie publikowany w codziennych fotorelacjach z obozu.... Wyrażam zgodę na podawanie leków przez wychowawcę mojemu dziecku w razie zaistniałej potrzeby.......... Miejscowość i data Podpis mamy/opiekuna Podpis taty / opiekuna 4
REGULAMIN OBOZU : I. Uczestnik kolonii/obozu ma prawo: a. do udziału we wszystkich zajęciach programowych, a poprzez swoich przedstawicieli uczestniczyć w opracowywaniu programu b. wyrażać publicznie swoje poglądy oraz zwracać się ze wszystkimi problemami do wychowawcy c. do radosnego wypoczynku oraz pochwał i wyróżnień ze strony wychowawców II. Uczestnik kolonii/obozu zobowiązany jest: a. przestrzegać regulaminu obozu/ośrodka oraz stosować się do poleceń wychowawców. b. zabrać ze sobą legitymację szkolną oraz książeczkę zdrowia. c. uczestniczyć we wszystkich zajęciach programowych o ile nie został zwolniony z tych zajęć przez wychowawcę lub lekarza d. punktualnie stawiać się na zajęciach i aktywnie w nich uczestniczyć e. dbać o czystość i porządek oraz powierzone mienie w czasie wyjazdu f. mieć szacunek do kolegów, wychowawców i innych osób g. przestrzegać ogólnych zasad bezpieczeństwa m.in.: dot. kąpieli i ruchu drogowego h. informować kadrę kolonii o każdej chorobie lub złym samopoczuciu i. Uczestnik (lub jego rodzice/ opiekunowie) ponosi odpowiedzialność finansową za szkody wyrządzone przez niego podczas podróży lub pobytu na miejscu III. Organizator nie ponosi odpowiedzialności za kradzieże i zniszczenie cennych rzeczy posiadanych przez uczestników kolonii. Ja niżej podpisany akceptuję powyższe warunki uczestnictwa mojego dziecka na obozie sportowo piłkarskim w Kołobrzegu.......... Miejscowość i data Podpis mamy/opiekuna Podpis taty/ opiekuna Kartę kwalifikacyjną prosimy zszyć w jedną całość. Kartę oddajemy podczas wyjazdu na obóz. 5