nr ref: DOA-ZP-VIII.271.35.2017 Załącznik nr 2 do SIWZ Wzór formularza ofertowego Formularz ofertowy W odpowiedzi na ogłoszenie w procedurze przetargowej prowadzonej w trybie przetargu nieograniczonego na Budowę boiska wielofunkcyjnego na terenie Szkoły Podstawowej nr 189 w Łodzi ul. Kossaka 19, przedkładamy niniejszą ofertę 1. ZAMAWIAJĄCY: Miasto Łódź - Urząd Miasta Łodzi ul. Piotrkowska 104, 90-926 Łódź 2. WYKONAWCA: Niniejsza oferta zostaje złożona przez 1 : Lp. Nazwa(y) i adres(y) Wykonawcy(ów) NIP REGON 1 2 3. DANE KONTAKTOWE WYKONAWCY 2 : [wszelka korespondencja prowadzona będzie wyłącznie na n/w adres / faks / e-mail] Osoba do kontaktów Adres korespondencyjny Nr telefonu Nr faksu Adres e-mail 4. OŚWIADCZENIA Ja(my) niżej podpisany(i) oświadczam(y), że: 4.1. zapoznałem(liśmy) się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia (w tym ze wzorem umowy) i nie wnosimy do niej zastrzeżeń oraz przyjmuję(emy) warunki w niej zawarte; 4.2. gwarantuję(emy) wykonanie niniejszego zamówienia zgodnie z treścią SIWZ, wyjaśnieniami do SIWZ oraz wprowadzonymi do niej zmianami; 4.3. w przypadku uznania mojej(naszej) oferty za najkorzystniejszą zobowiązuję(emy) się zawrzeć umowę w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego; 4.4. składam(y) niniejszą ofertę [we własnym imieniu] / [jako Wykonawcy wspólnie ubiegający się o udzielenie zamówienia] 3 ; 4.5. nie uczestniczę(ymy) jako Wykonawca w jakiejkolwiek innej ofercie złożonej w celu 1 Wykonawca modeluje tabelę powyżej w zależności od swego składu. 2 Wykonawcy wspólnie ubiegający się o udzielenie zamówienia wskazują dane pełnomocnika (lidera), z którym prowadzona będzie wszelka korespondencja. 3 niepotrzebne skreślić 1
nr ref: DOA-ZP-VIII.271.35.2017 udzielenia niniejszego zamówienia; 4.6. uważam(y) się za związanego(ych) niniejszą ofertą przez okres 30 dni od momentu upływu terminu złożenia ofert; 4.7. zobowiązuję(my) się do wykonania przedmiotu zamówienia w terminie określonym w SIWZ i we wzorze umowy; 4.8. akceptuję(emy) warunki płatności określone przez Zamawiającego we zworze umowy, 4.9. oświadczam(y), że wszystkie informacje podane w załączonych do oferty oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawieniu informacji 4.10. zamierzam(y) powierzyć podwykonawcom następujące części zamówienia: Lp Firma podwykonawcy Część zamówienia 1 2 5. CENA OFERTY [Cena brutto winna zawierać wszelkie koszty, jakie Wykonawca poniesie w związku z realizacją zamówienia. Wyliczenie ceny brutto musi być dokonane zgodnie z wytycznymi zawartymi w pkt. 13 SIWZ] Składamy ofertę na wykonanie przedmiotu zamówienia w zakresie określonym w SIWZ. 5.1. gwarantuję(emy) wykonanie niniejszego zamówienia zgodnie z treścią SIWZ, wyjaśnień do SIWZ oraz zmiany jej treści, 5.2. informuję(emy), że wybór mojej (naszej) oferty będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego, w związku z czym wskazuję(emy) nazwę (rodzaj) towaru/usługi, których dostawa/świadczenie będzie prowadzić do jego powstania oraz ich wartość bez kwoty podatku VAT(wg załącznika nr 11 i 14 do ustawy z dnia 11 marca 2004 r. o podatku od towarów i usług (Dz. U. z 2016 r. poz. 710 ze zm.)) Tak,(jeśli tak, proszę wskazać nazwę i wartość bez kwoty podatku VAT towaru/usługi Nie Uwaga: Brak zaznaczenia przez Wykonawcę powyższej informacji i niewypełnienie wskazanych pól rozumiane będzie przez zamawiającego jako informacja o tym, że wybór oferty Wykonawcy nie będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego. 2
nr ref: DOA-ZP-VIII.271.35.2017 5.3. cena mojej (naszej) oferty wynosi: cena ryczałtowa oferty brutto.. PLN (z podatkiem VAT, bez uwzględnienia pozycji VAT na towary i usługi wykazane w pkt. 5.2) w tym: VAT 23 % kwota VAT: PLN (od kwoty oferty netto pomniejszonej o wartości wykazane w pkt. 5.2) kwota ryczałtowa oferty netto....pln (z uwzględnieniem pozycji towarów i usług wykazanych w pkt 5.2) 5.4. KARTA OCENY KRYTERIUM GWARANCJA I RĘKOJMIA NA WYKONANE ROBOTY Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego realizowanego w trybie przetargu nieograniczonego na Budowę boiska wielofunkcyjnego na terenie Szkoły Podstawowej nr 189 w Łodzi ul. Kossaka 19 oświadczam (oświadczamy), że zobowiązuję się (zobowiązujemy się) do wydłużenia gwarancji i rękojmi ponad wymagany przez Zamawiającego okres 60 miesięcy Wydłużymy okres gwarancji i rękojmi o 24 miesiące (łączny okres gwarancji i rękojmi do 84 miesiące). Wydłużymy okres gwarancji i rękojmi o 18 miesięcy (łączny okres gwarancji i rękojmi do 78 miesięcy). Wydłużymy okres gwarancji i rękojmi o 12 miesięcy (łączny okres gwarancji i rękojmi do 72 miesiące). Wydłużymy okres gwarancji i rękojmi o 6 miesięcy (łączny okres gwarancji i rękojmi do 66 miesięcy). Nie wydłużam okresu gwarancji i rękojmi. Oferuję 60 miesięcy okresu gwarancji i rękojmi tj. minimalny okres gwarancji i rękojmi wymagany przez Zamawiającego w Opisie przedmiotu zamówienia. W przypadku, kiedy Wykonawca nie zaznaczy żadnego z kwadratów lub zaznaczy więcej niż jeden kwadrat w kryterium oceny - Gwarancja i rękojmia na wykonane roboty Zamawiający przyjmie, że Wykonawca nie oferuje wydłużenia okresu gwarancji i rękojmi i udziela 60 miesięcznej gwarancji i rękojmi na wykonane roboty licząc od dnia odbioru końcowego, a w ww. kryterium oceny otrzyma 0 pkt. 6. Na podstawie 10 ust. 2 rozporządzenia Ministra Rozwoju z dnia 26 lipca 2016 r. w sprawie rodzajów dokumentów, jakich może żądać zamawiający od Wykonawcy w postępowaniu o udzielenie zamówienia (Dz. U. z 2016 r. poz. 1126) wskazuję nazwę i numer postępowania (oznaczenie sprawy) o udzielenie zamówienia publicznego oraz oświadczenia lub dokumenty, o których mowa w 2, 5 i 7 rozporządzenia, które znajdują się w posiadaniu zamawiającego, w szczególności oświadczenia lub dokumenty przechowywane przez zamawiającego zgodnie z art. 97 ust. 1 ustawy Pzp, w celu potwierdzenia okoliczności, o których mowa w art. 25 ust. 1 pkt 1 i 3 ustawy Pzp. 3
nr ref: DOA-ZP-VIII.271.35.2017 (należy wypełnić, jeżeli oświadczenia lub dokumenty, o których mowa w 2, 5 i 7 ww. rozporządzenia Ministra Rozwoju znajdują się w posiadaniu Zamawiającego, w szczególności oświadczenia lub dokumentów przechowywane przez Zamawiającego zgodnie z art. 97 ust. 1 Pzp) Nazwa postępowania Numer postępowania (oznaczenie sprawy) Określenie oświadczeń lub dokumentów 4 7. Pozostałe dane Wykonawcy/ Wykonawców* Czy wykonawca jest mikroprzedsiębiorstwem bądź małym lub średnim przedsiębiorstwem? TAK NIE Uwaga: *zaznaczyć odpowiednie. Przez Mikroprzedsiębiorstwo rozumie się: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 10 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 2 milionów EUR. Przez Małe przedsiębiorstwo rozumie się: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 50 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 10 milionów EUR. Przez Średnie przedsiębiorstwa rozumie się: przedsiębiorstwa, które nie są mikroprzedsiębiorstwami ani małymi przedsiębiorstwami i które zatrudniają mniej niż 250 osób i których roczny obrót nie przekracza 50 milionów EUR lub roczna suma bilansowa nie przekracza 43 milionów EUR. Powyższe informacje są wymagane wyłącznie do celów statystycznych. 8. Wykaz załączników i dokumentów przedstawianych w ofercie przez Wykonawcę(ów):... str. nr.... str. nr.... str. nr.... str. nr.... str. nr.... str. nr. 4 Oświadczenia lub dokumenty, o których mowa w 2, 5 i 7 rozporządzenia Ministra Rozwoju z dnia 26 lipca 2016 r. w sprawie rodzajów dokumentów, jakich może żądać zamawiający od wykonawcy w postępowaniu o udzielenie zamówienia (Dz.U. z 2016 r. poz. 1126), które znajdują się w posiadaniu zamawiającego, w szczególności oświadczenia lub dokumentów przechowywanych przez zamawiającego zgodnie z art. 97 ust. 1 Pzp, w celu potwierdzenia okoliczności, o których mowa w art. 25 ust. 1 pkt 1 i 3 Pzp. 4
nr ref: DOA-ZP-VIII.271.35.2017 Załącznik nr 3 do SIWZ (składają wszyscy Wykonawcy) Oświadczenie Wykonawcy Składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych DOTYCZĄCE SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU WYKONAWCA: Niniejsza oferta zostaje złożona przez: Lp. Nazwa(y) Wykonawcy(ów) Adres(y) WYKONAWCY(ów) Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na Budowę boiska wielofunkcyjnego na terenie Szkoły Podstawowej nr 189 w Łodzi ul. Kossaka 19, prowadzonego przez Miasto Łódź - Urząd Miasta Łodzi, 90-926 Łódź, ul. Piotrkowska 104, oświadczam, co następuje: 1. INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez zamawiającego w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia i ogłoszeniu o zamówieniu. 5
nr ref: DOA-ZP-VIII.271.35.2017 2. INFORMACJA WYKONAWCY W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW, NA WARUNKACH OKREŚLONYCH W ART. 22 UST. 1 USTAWY PZP Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia i ogłoszeniu o zamówieniu, polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: 1. (wskazać podmiot) w następującym zakresie: (określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu) 2. (wskazać podmiot) w następującym zakresie: (określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu) 6
Załącznik nr 4 do SIWZ (składają wszyscy Wykonawcy) Oświadczenie Wykonawcy składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA WYKONAWCA: Niniejsza oferta zostaje złożona przez: Lp. Nazwa(y) Wykonawcy(ów) Adres(y) WYKONAWCY(ów) Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na Budowę boiska wielofunkcyjnego na terenie Szkoły Podstawowej nr 189 w Łodzi ul. Kossaka 19, prowadzonego przez Miasto Łódź - Urząd Miasta Łodzi, ul. Piotrkowska 104, 90-926 Łódź oświadczam, co następuje: 1. OŚWIADCZENIE WYKONAWCY O BRAKU PODSTAW WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt 12-23 ustawy Pzp oraz art. 24 ust. 5 pkt. 1 ustawy Pzp. 7
2. WYKAZANIE PRZEZ WYKONAWCĘ, ŻE PODJĘTE ŚRODKI SĄ WYSTARCZAJĄCE DO WYKAZANIA JEGO RZETLENOŚCI W SYTUACJI, GDY WYKONAWCA PODLEGA WYKLUCZENIU NA PODSTAWIE ART. 24 UST. 1 PKT 13-14, 16-20 I UST. 5 PKT 1 USTAW PZP Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art.. ustawy Pzp. (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 i ust. 5 pkt 1 ustawy Pzp) Jednocześnie oświadczam, że w związku z tym, iż, podlegam wykluczeniu na podstawie ww. artykułu, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp przedstawiam następujące dowody na to, że podjęte przeze mnie środki są wystarczające do wykazania mojej rzetelności: 1.., 2.., 3.., (należy podać dowody, że podjęte środki są wystarczające do wykazania rzetelności Wykonawcy) 3. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODMIOTU, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA Oświadczam, że wobec niżej wymienionego/ych podmiotu/tów, o którym/ych mowa w art. 22a ust. 1 ustawy Pzp, na którego/których zasoby powołuję się w celu potwierdzenia spełnienia warunków udziału w postępowaniu, nie zachodzą podstawy wykluczenia, o których mowa w art. 24 ust. 1 pkt 13-22 oraz ust. 5 pkt. 1 ustawy Pzp: 1. (podać pełną nazwę/firmę, adres) 2. (podać pełną nazwę/firmę, adres) 3.. (podać pełną nazwę/firmę, adres) 8
Załącznik nr 5 do SIWZ (składają wszyscy Wykonawcy) Dokument, który wykonawca zobowiązany jest złożyć w terminie 3 dni od dnia zamieszczenia na stronie internetowej Zamawiającego informacji, o której mowa w art. 86 ust. 5 ustawy Pzp. Oświadczenie o przynależności lub braku przynależności do grupy kapitałowej 1. ZAMAWIAJĄCY: Miasto Łódź - Urząd Miasta Łodzi ul. Piotrkowska 104, 90-926 Łódź 2. WYKONAWCA: Niniejsza oferta zostaje złożona przez: Lp. Nazwa(y) Wykonawcy(ów) Adres(y) WYKONAWCY(ów) Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego realizowanego w trybie przetargu nieograniczonego na Budowę boiska wielofunkcyjnego na terenie Szkoły Podstawowej nr 189 w Łodzi ul. Kossaka 19, w trybie art. 24 ust. 11 ustawy Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2164 ze zm.) oświadczam/my, że: należę/ymy do grupy kapitałowej (w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów Dz. U. z 2015 r. poz. 184 ze zm.), o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy, w skład której wchodzą następujące podmioty: * Lp. 1 2 3 Podmioty należące do grupy kapitałowej nie należę/ymy do grupy kapitałowej (w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007r. o ochronie konkurencji i konsumentów Dz. U. z 2015 r. poz. 184 ze zm.), o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy *. * Zaznaczyć odpowiedni kwadrat. 9
Załącznik nr 6 do SIWZ Wykaz robót budowlanych 1. ZAMAWIAJĄCY: Miasto Łódź - Urząd Miasta Łodzi ul. Piotrkowska 104, 90-926 Łódź 2. WYKONAWCA: Niniejsza oferta zostaje złożona przez: Lp. Nazwa(y) Wykonawcy(ów) Adres(y) WYKONAWCY(ów) Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego realizowanego w trybie przetargu nieograniczonego na Budowę boiska wielofunkcyjnego na terenie Szkoły Podstawowej nr 189 w Łodzi ul. Kossaka 19, oświadczam (oświadczamy), że w celu oceny spełniania warunku określonego w pkt 5.1.3. SIWZ wykazuję (wykazujemy) następujące roboty: Lp Nazwa, rodzaj i zakres (robót) wykonanych samodzielnie lub przez podmiot udostępniający zdolność techniczną lub zawodową Miejsce wykonania boiska wielofunkcyjnego Okres wykonania robót do (d,m,r) Nazwa i adres podmiotu, na rzecz którego roboty zostały wykonane 1 robota budowlana, polegająca na budowie lub przebudowie boiska wielofunkcyjnego z nawierzchnią poliuretanową wykonana w ramach kontraktu. Oświadczam/y* że: poz.. wykazu stanowi zdolność techniczną lub zawodową Wykonawcy składającego ofertę, poz.. wykazu jest zdolnością techniczną lub zawodową oddaną do dyspozycji przez inny/inne* podmiot/y*, na potwierdzenie czego załączam/my* pisemne zobowiązanie tego/tych* podmiotu/ów* do oddania do dyspozycji swoich zasobów. * Niepotrzebne skreślić niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów) 10
Załącznik nr 7 do SIWZ Wykaz osób 1. ZAMAWIAJĄCY: Miasto Łódź - Urząd Miasta Łodzi ul. Piotrkowska 104, 90-926 Łódź 2. WYKONAWCA: Niniejsza oferta zostaje złożona przez: Lp. Nazwa(y) Wykonawcy(ów) Adres(y) Wykonawcy(ów) NIP REGON Oświadczam/my, że niżej wymieniona osoba będzie uczestniczyć w realizacji zamówienia pn.: Budowę boiska wielofunkcyjnego na terenie Szkoły Podstawowej nr 189 w Łodzi ul. Kossaka 19 i posiada wymagane doświadczenie i uprawnienia opisane w pkt 5.1.3.2 SIWZ: Imię i nazwisko Zakres wykonywanych czynności / kwalifikacje zawodowe / uprawnienia Podstawa dysponowania osobą Kierownik robót posiadający: uprawnienia budowlane bez ograniczeń do kierowania robotami w specjalności konstrukcyjnobudowlanej oraz co najmniej 3 - letnie doświadczenie na stanowisku kierownika robót / budowy dysponuję* będę dysponował* * niepotrzebne skreślić Oświadczam/y że: poz.. wykazu stanowi zdolność techniczną lub zawodową Wykonawcy składającego ofertę, poz.. wykazu jest zdolnością techniczną lub zawodową oddaną do dyspozycji przez inny/inne podmiot/y, na potwierdzenie, czego załączam/my zobowiązanie tego/tych podmiotu/ów do oddania do dyspozycji swoich zasobów. 11
Uwagi: 1. Przez stwierdzenie dysponuję należ rozumieć stosunek prawny wiążący wykonawcę z osobą (umowa z zakresu prawa pracy; np. umowa o pracę, mianowanie, wybór, umowa cywilnoprawna np. umowa zlecenia, zobowiązanie do współpracy np. osoby prowadzącej własną działalność gospodarczą). 2. Przez stwierdzenie będę dysponował należy rozumieć sytuację, kiedy podmiot trzeci zamierza udostępnić swój potencjał kadrowy. Zobowiązanie innego podmiotu musi być złożone w formie oryginału. 3. Uprawnienia, o których mowa powyżej powinny być zgodne z ustawą z dnia 7 lipca 1994r. Prawo budowlane (tj. Dz. U. z 2016 r. poz. 290) oraz Rozporządzeniem Ministra Infrastruktury i Rozwoju z dnia 11 września 2014 r. w sprawie samodzielnych funkcji technicznych w budownictwie (Dz. U. z 2014 r. poz.1278) lub ważne odpowiadające im kwalifikacje, nadane na podstawie wcześniej obowiązujących przepisów upoważniające do kierowania robotami budowlanymi w zakresie objętym niniejszym zamówieniem. 4. W przypadku Wykonawców zagranicznych, dopuszcza się również kwalifikacje, zdobyte w innych państwach, na zasadach określonych w art. 12 a ustawy Prawo budowlane, z uwzględnieniem postanowień ustawy z dnia 22 grudnia 2015 r. o zasadach uznawania kwalifikacji zawodowych nabytych w państwach członkowskich Unii Europejskiej (Dz. U. 2016, poz. 65). 5. Dopuszcza się uprawnienia równoważne (w zakresie koniecznym do wykonania przedmiotu zamówienia) dla osób, które posiadają uprawnienia uzyskane przed dniem wejścia w życie ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane lub stwierdzenie posiadania przygotowania zawodowego do pełnienia samodzielnych funkcji technicznych w budownictwie i zachowały uprawnienia do pełnienia tych funkcji w dotychczasowym zakresie. 12
Załącznik nr 8 do SIWZ Wzór umowy Wzór umowy stanowi odrębny załącznik pdf 13