Załącznik nr 4 do Zarządzenia Nr /17 Prezydenta Miasta a z dnia 2017 r.. Wypełnia Referat Komunikacji Społecznej Data wpłynięcia do RKS: Wezwano do uzupełnienia: (TAK/NIE. Co było powodem?) Wpisano na listę projektów pod nr: Formularz zgłoszeniowy do projektu budżetu obywatelskiego 2018 w u (pieczątka i podpis osoby rejestrującej) 1. TYTUŁ ZADANIA 2. WNIOSKUJĄCY (Dane niezbędne w celu ewentualnego uzupełnienia wniosku, jego procedowania i udzielenia odpowiedzi. Potwierdź na końcu zgodę na przetwarzanie danych.) Zgłaszając wniosek jednocześnie wyrażam zgodę na publikowanie mojego imienia i nazwiska oraz adresu e-mail. 3. DZIELNICA (jeśli projekt ogólnomiejski proszę wpisać OGÓLNOMIEJSKI ) 4. OPIS ZGŁASZANEGO ZADANIA WRAZ Z UZASADNIENIEM KONIECZNOŚCI REALIZACJI ZADANIA (Co ma zostać wykonane, jakie działania powinny być podjęte; opis problemu, cel realizacji zadania, w jaki sposób realizacja wpłynie na mieszkańców, jakie spodziewane są korzyści.) Maks. 1000 znaków. Wnioskodawca nie może zgłosić jako projektu wyłącznie dokumentacji technicznej. Opis będzie publikowany na stronie www.gdansk.pl oraz w panelu do głosowania. 1
5. LOKALIZACJA (Wpisz dokładny adres lub numer dzialki i opisz lokalizację lub obszar. Wpisz informację o ewentualnych załącznikach. Upewnij się, że teren lub obiekt jest własnością miasta i nie jest w planach sprzedaży). Ważne! W przypadku inwestycji przynajmniej część tej inwestycji musi znajdować się w dzielnicy zaznaczonej w punkcie 3! 5. 1. ZAŁĄCZNIK (Załącz zdjęcia lub mapy z dokładnym wskazaniem i zaznaczeniem lokalizacji lub obszaru). 6. SZACOWANY PRZEZ CIEBIE KOSZT ZADANIA I JEGO SKŁADNIKI (Skorzystaj z Cennika miejskiego, ile kosztuje miasto? www.gdansk.pl/cennik) Ważne! W trakcie weryfikacji projektu kosztorys zostanie uzupełniony o koszt wykonania oznakowania graficznego 7. CZY PROJEKT GENERUJE KOSZTY UTRZYMANIA W KOLEJNYCH LATACH? (Rodzaj oraz szacunkowa wysokość kosztów utrzymania efektu realizacji projektu np. koszty sprzątania, energii, wody, bieżących remontów, konserwacji). 2
8. WYKAZ OSÓB POPIERAJĄCYCH WNIOSEK (minimum 15 osób) (osoby popierające projekt dzielnicowy muszą mieszkać na terenie dzielnicy, która podana jest w punkcie 3. Przy projektach ogólnomiejskich granice dzielnic nie mają znaczenia). Zgłaszając lub popierając wniosek wyrażam zgodę na przetwarzanie i wykorzystywanie moich danych osobowych wyłącznie na potrzeby konsultacji społecznych projektu Budżet Obywatelski 2018 w u realizowanych przez Urząd Miejski w u. Oświadczam i przyjmuję do wiadomości, że: - administratorem tak zebranych danych jest Prezydent Miasta a, - mam prawo dostępu do treści swoich danych osobowych oraz ich poprawiania, -moja zgoda może być odwołana w każdym czasie, jednak jej brak może uniemożliwić dalsze procedowanie wniosku. TYTUŁ ZADANIA Imię i nazwisko Adres Podpis 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 3
TYTUŁ ZADANIA 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. Czytelny podpis wnioskodawcy 4
TYTUŁ ZADANIA 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. Czytelny podpis wnioskodawcy 5