PRZYCZYNY WYPADKU według metody TOL T Wypadek przy pracy Przyczyna bezpośrednia powodująca uraz O L T przyczyny pośrednie o charakterze technicznym O - przyczyny pośrednie związane z organizacją pracy L przyczyny pośrednie spowodowane nieprawidłowym zachowaniem człowieka
Punkt 5 Protokołu ustaleń okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy W tym punkcie zobowiązani jesteśmy do podania przyczyn wypadku przy pracy. Właściwe ustalenie okoliczności wypadku w poprzedzającym 4 punkcie protokołu umożliwi nam ustalenie jakie przyczyny spowodowały, że doszło do danego wypadku przy pracy. ZAPAMIĘTAJ!!! Nie ma takich samych wypadków. Każdy wypadek powodują inne przyczyny. Nic dwa razy się nie zdarza i nie zdarzy W. Szymborska
Metoda TOL W wielu przypadkach zespół powypadkowy ustalając przyczyny i okoliczności wypadku przy pracy najczęściej stosuje metodę analizy czynników technicznych, organizacyjnych i ludzkich tzw. metodę TOL. W tej metodzie przyjmuje się, że na każdy wypadek przy pracy maja wpływ przyczyny techniczne (T), organizacyjne (O), i ludzkie (L). PRZYCZNA WYPADKU To wszelkie braki i nieprawidłowości, które pośrednio przyczyniły się do powstania wypadku, związane z: czynnikami materialnymi, czyli przyczyny techniczne, organizacja pracy lub organizacją stanowiska pracy, czyli przyczyny organizacyjne, pracownikiem, czyli przyczyny ludzkie
Przyczyna bezpośrednia Dokonując ustaleń przyczyn wypadku przy pracy wg metody TOL zakłada się, iż do urazu doprowadziła przyczyna bezpośrednia, czyli ostatnie zdarzenie poprzedzające powstanie urazu (wydarzenie powodujące uraz ), która powstała na skutek szeregu przyczyn pośrednich. Pośrednie przyczyny wypadku Bezpośrednia przyczyna wypadku URAZ Przykład: Sprzątaczka podczas mycia okna stosowała drabinę, w której górny szczebel był uszkodzony. Podczas wchodzenia spadła i doznała złamania kręgosłupa. Bezpośrednią przyczyną doznanego urazu jest UPADEK NA POSADZKĘ (ostatnie zdarzenie powodujące uraz)
Przyczyny pośrednie Jak już wskazano na wstępnie to: To wszelkie braki i nieprawidłowości, które pośrednio przyczyniły się do powstania wypadku, związane z: czynnikami materialnymi, czyli przyczyny techniczne, organizacja pracy lub organizacją stanowiska pracy, czyli przyczyny organizacyjne, pracownikiem, czyli przyczyny ludzkie. Przykład ww. wypadku sprzątaczki: Przyczyna bezpośrednia: Upadek na posadzkę. Przyczyny pośrednie: Techniczne (T): ukryte wady materiałowe czynnika materialnego; niedostateczna konserwacja czynnika materialnego, niedotrzymanie wymaganych parametrów technicznych itp. Organizacyjne (O): brak nadzoru; dopuszczenie do pracy czynnika materialnego bez wymaganych kontroli, przeglądów; wykonywanie pracy pomimo niewłaściwego zaopatrzenia w narzędzia. Ludzkie (L): używanie nieodpowiedniego do danej pracy czynnika materialnego; niedostateczna koncentracja uwagi na wykonywanej pracy.
Wiemy już czym jest metoda TOL i jak przy jej wykorzystaniu określić przyczyny wypadku przy pracy. Zapamiętaj!!! Do wypadku przy pracy dochodzi na skutek przyczyny bezpośredniej, która ma szereg przyczyn pośrednich. Dla ułatwienia znalezienia właściwej przyczyny pośredniej technicznej, organizacyjnej i ludzkiej warto posłużyć się Kartą statystyczną wypadku przy pracy (Z-KW) opisem do jej uzupełnienia. Na kolejnych slajdach znajdziemy przykładowe przyczyny techniczne, organizacyjne i ludzie wg Karty statystycznej wypadku przy pracy. W tym celu posłużymy się opisem do wypełnienia Z-KW dla pozycji 27 Przyczyny wypadku
Możliwe przyczyny techniczne - T Wady konstrukcyjne lub niewłaściwe rozwiązania techniczne i ergonomiczne czynnika materialnego : Wady konstrukcyjne czynnika materialnego będące źródłem zagrożenia 001 Niewłaściwa struktura przestrzenna czynnika materialnego 002 Nieodpowiednia wytrzymałość czynnika materialnego 003 Niewłaściwa stateczność czynnika materialnego 004 Brak lub niewłaściwe urządzenia zabezpieczające 005 Brak lub niewłaściwe środki ochrony zbiorowej 006 Niewłaściwe elementy sterownicze 007 Brak lub niewłaściwa sygnalizacja zagrożeń 008 Niedostosowanie czynnika materialnego do transportu, konserwacji lub napraw 009 Inne, niewymienione lub nieokreślone nieprawidłowości projektowo-konstrukcyjne 019 Dalej do technicznych zaliczymy niewłaściwe wykonanie czynnika materialnego; wady materiałowe, czynnika materialnego, niewłaściwa eksploatacja czynnika materialnego.
Możliwe przyczyny organizacyjne - O Nieprawidłowy podział pracy lub rozplanowanie zadań 101 Niewłaściwe polecenia przełożonych 102 Brak nadzoru 103 Niewłaściwa koordynacja prac zbiorowych 104 Wykonywanie, z polecenia osób sprawujących nadzór, prac nie wchodzących w zakres obowiązków pracownika 105 Brak instrukcji posługiwania się czynnikiem materialnym 106 Dopuszczenie do pracy czynnika materialnego bez wymaganych kontroli, przeglądów 107 Tolerowanie, przez osoby sprawujące nadzór, odstępstw od przepisów i zasad bezpieczeństwa i higieny pracy 108 Niedostateczne przygotowanie zawodowe pracownika 109 Brak lub niewłaściwe przeszkolenie w zakresie bezpieczeństwa i higieny pracy 110 Tolerowanie, przez osoby sprawujące nadzór, stosowania niewłaściwej technologii 111 Dopuszczenie do pracy pracownika z przeciwwskazaniami lekarskimi lub bez badań lekarskich 112 Wykonywanie pracy w zbyt małej obsadzie osobowej 113 Wykonywanie prac pomimo niewłaściwego zaopatrzenia w narzędzia, surowce 114 Inne, niewymienione lub nieokreślone nieprawidłowości związane z ogólną organizacją pracy 119 Dalej do organizacyjnych zaliczymy niewłaściwą organizacje stanowiska pracy.
Możliwe przyczyny ludzkie - L Brak lub niewłaściwe posługiwanie się czynnikiem materialnym przez pracownika Używanie nieodpowiedniego do danej pracy czynnika materialnego 141 Wykonywanie pracy ręcznie zamiast przy użyciu czynnika materialnego 142 Użycie czynnika materialnego podczas przebywania osób w strefie zagrożenia 143 Niewłaściwe zabezpieczenie czynnika materialnego (np. niezaciągnięcie hamulca na postoju) 144 Udostępnienie przez pracownika czynnika materialnego osobie nie upoważnionej 145 Użycie czynnika materialnego niezgodnie z jego przeznaczeniem 146 Niewłaściwe uchwycenie, trzymanie czynnika materialnego 147 Wadliwe zainstalowanie, zamocowanie, zawieszenie czynnika materialnego przez pracownika 148 Inne, niewymienione lub nieokreślone nieprawidłowości w posługiwaniu się czynnikiem materialnym 159 Dalej do przyczyn ludzkich zaliczymy nieużywanie sprzętu ochronnego przez pracownika, niewłaściwe samowolne zachowanie się pracownika, stan psychofizyczny pracownika, nieprawidłowe zachowanie się pracownika.
Przykład: Pracownik zatrudniony na stanowisku kelnera idąc po mokrej podłodze, która byłą wyłożona płytkami poślizgnął się i upadł w wyniku czego złamał prawą rękę. Mokra podłoga - O Tolerowanie przez nadzór nieosuszania podłogi i poruszania się po niej pracowników - O Poślizgnięcie się i upadek pracownika Złamanie ręki Nie zachowanie przez pracownika należytej ostrożności - L W tym przypadku nie wystąpiła przyczyna techniczna - T
Przykład: Pracownik zatrudniony na stanowisku magazyniera z wykorzystaniem wózka paletowego ręcznego bez napędu chemicznego, w dniu zdarzenia został poproszony przez bezpośredniego przełożonego o przewiezieniu materiałów o wadzę 600 kg. Na wyznaczone miejsce. W trakcie transportu pracownik doznał urazu kręgosłupa oraz najechał wózkiem na stopę. Ponieważ pracownik nie posiadał odpowiedniego obuwia ochronnego doznał również urazu prawej stopy. Niedostosowanie czynnika materialnego do transportu - T Niewłaściwe polecenie przełożonego - O Przeciążenie układu mięśniowo szkieletowego na skutek ciągnięcia ładunku przekraczając ego normy, najechanie wózkiem na stopę. Uraz kręgosłupa i prawej stopy Używanie nieodpowiedniego do danej pracy czynnika materialnego - L
ZAPAMIĘTAJ!!! podejmowanie skutecznych działań prewencyjnych i zapobieganie ponownemu występowaniu wypadku przy pracy jest możliwe tylko wówczas, jeżeli badanie tego wypadku doprowadzi do identyfikacji i wyeliminowania jego przyczyn tj. przyczyny bezpośredniej i pośrednich.