Pełna nazwa podmiotu prowadzącego działalność gospodarczą / imię i nazwisko oraz numer Pesel w przypadku osoby fizycznej Imię i nazwisko osób reprezentujących/stanowisko służbowe Siedziba i adres albo miejsce zamieszkania i adres Oznacze formy prawnej prowadzonej działalności Miejsce wykonywania działalności Symbol podklasy rodzaju prowadzonej działalności określony zgod z Polską Klasyfikacją Działalności (PKD) Numer telefonu, fax, e-mail Data rozpoczęcia działalności gospodarczej Numer identyfikacji podatkowej NIP Pozycja rejestru zgłoszeń Numer w krajowym rejestrze podmiotów gospodarki narodowej REGON Powiatowy Urząd Pracy Łódź-Wschód 93-121 Łódź, ul. Częstochowska 40/52 Wniosek o refundację ze środków Funduszu Pracy podmiotowi prowadzącemu działalność gospodarczą kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla bezrobotnego skierowanego przez Powiatowy Urząd Pracy Łódź-Wschód na zasadach określonych w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 roku o promocji zatrudnia i instytucjach rynku pracy (tj. Dz.U.2013.674 j.t. z późn. zm.) oraz rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012 r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz.U.2012.457). 1. Wnioskowana kwota kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowisk/ka pracy dla skierowanych/ego przez Powiatowy Urząd Pracy Łódź-Wschód bezrobotnych/ego podlegająca refundacji ze środków Funduszu Pracy: a)... -... zł b)... -... zł c)... -... zł d)... -... zł e)... -... zł (nazwa i liczba stanowisk) (wnioskowana kwota refundacji) 2. Łączna kwota kosztów wyposażenia lub doposażenia... stanowisk/a pracy podlegająca refundacji:... (słow złotych...). 3. Adres miejsca wykonywania pracy przez skierowanego/ych bezrobotnego/ych:
4. Kalkulacja wydatków dla poszczególnych stanowisk pracy oraz źródła ich finansowania: Lp. Wyszczegól wydatków środki własne środki z FP inne źródła Stanowisko: Razem Stanowisko: Łączne wydatki z poszczególnych źródeł Razem
5. Szczegółowa specyfikacja wydatków dotyczących wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy, w szczególności na zakup środków trwałych, urządzeń, maszyn, w tym środków zbędnych do zapewnia zgodności stanowiska pracy z przepisami bezpieczeństwa i higieny pracy oraz wymogami ergonomii. Lp. Specyfikacja wydatków (brutto) Kwota Rodzaj dokumentu 1 potwierdzającego posie wydatku Przedmity: N nowe / U - używane Razem 6. Uzasad posienia planowanych wydatków: 1 Faktura lub rachunek wraz z dowodami zapłaty
7. W przypadku uwzględnia wniosku o refundację ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowisk pracy dla skierowanych bezrobotnych kwotę refundacji prosimy przekazać na rachunek bankowy: (nazwa banku, nr rachunku, kwota środków) 8. Na wyposażonych lub doposażonych stanowiskach pracy zatrudnimy bezrobotnych w liczbie podanej w pkt 1 o następujących kwalifikacjach, specjalnościach oraz dodatkowych umiejętnościach: Lp. Stanowisko pracy Liczba Kwalifikacje, umiejętności i doświadcze zawodowe zbędne do wykonywania pracy, jakie powinni spełniać skierowani bezrobotni Rodzaj pracy jaka będzie wykonywana przez skierowanego bezrobotnego/ych 9. Proponowana forma zabezpieczenia zwrotu refundacji:...
10. Podmiot ubiegający się o refundację ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego przez Powiatowy Urząd Pracy Łódź-Wschód bezrobotnego oświadcza, że: a) w dniu złożenia wniosku zalega/ zalega* z wypłacam w termi wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacam w termi składek na ubezpiecze społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz Fundusz Emerytur Pomostowych, b) w dniu złożenia wniosku zalega/ zalega *z opłacam w termi innych danin publicznych, c) w dniu złożenia wniosku posiada/ posiada* uregulowanych w termi zobowiązań cywilnoprawnych, d) prowadzi działalność gospodarczą w rozumieniu przepisów o swobodzie działalności gospodarczej, przez okres co najmj 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku, z tym że do okresu prowadzenia działalności gospodarczej wlicza się okresu zawieszenia działalności gospodarczej, e) w okresie 2 lat przed dm złożenia wniosku był/ był* karany za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.) lub ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (Dz. U. Nr 197, poz. 1661, z późn. zm.), f) rozwiązał/ rozwiązał* stosunku pracy z pracownikiem w drodze wypowiedzenia dokonanego przez podmiot, bądź na mocy porozumienia stron z przyczyn dotyczących pracowników w okresie 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku oraz że dokona/ dokona* tych czynności w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia otrzymania refundacji, g) zmjszył/ zmjszył* wymiaru czasu pracy pracownika w okresie 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku oraz że dokona/ dokona* tych czynności w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia otrzymania refundacji, h) będzie zatrudniał na wyposażonym lub doposażonym stanowisku/ach pracy skierowanego bezrobotnego/nych w pełnym wymiarze czasu pracy przez okres 24 m-cy, i) utrzyma przez okres 24 miesięcy stanowisko/a pracy utworzone w związku z przyznaną refundacją, j) w dniu złożenia wniosku zatrudnia pracowników, k) w roku, w którym ubiega się o pomoc, oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat otrzymał pomocy de minimis/otrzymał pomoc de minimis w wysokości *, l) otrzymał pomocy publicznej w odsieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ubiega się o przyzna pomocy de minimis,/otrzymał pomoc publiczną w odsieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ubiega się o przyzna pomocy de minimis, ze wskazam daty udzielenia, wysokości i przeznaczenia pomocy:*...... ł) prowadzi/ prowadzi* działalności gospodarczej w sektorze transportu drogowego, m) prowadzi/ prowadzi* jednocześ działalności gospodarczej w sektorze transportu drogowego oraz innej działalności gospodarczej, W przypadku odpowiedzi twierdzącej: posiada/ posiada* rozdzielność rachunkową działalności prowadzonej w sektorze transportu drogowego zapobiegającą ewentualnym przypadkom subsydiów krzyżowych, a udzielona pomoc de minimis przeznaczona będzie wyłącz na działalność inną niż działalność w sektorze transportu drogowego, n) o fakcie zmiany w/w informacji, co do których składa oświadczenia, powiadomi Urząd przed datą zawarcia umowy o refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego. 11. Do zawarcia umowy dołączyć należy: 1) zaświadcze z Zakładu Ubezpieczeń Społecznych o zaleganiu z opłacam składek na ubezpiecze społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy oraz Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz Fundusz Emerytur Pomostowych oraz Fundusz Emerytur Pomostowych, 2) zaświadcze z Urzędu Skarbowego o zaleganiu z podatkami, 3) deklarację ZUS DRA za ostatni miesiąc. ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU O REFUNDACJĘ KOSZTÓW WYPOSAŻENIA LUB DOPOSAŻENIA STANOWISKA PRACY DLA SKIEROWANEGO BEZROBOTNEGO 1) aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sądowego wraz z ewentualnymi umowami i statutami *, 2) zaświadczenia o udzielonej pomocy de minimis jakie podmiot otrzymał w roku, w którym ubiega się o pomoc, oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat (jeżeli otrzymał wcześj ą pomoc), 3) Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis 4) - bilans oraz rachunek zysków i strat za ostat dwa lata obrotowe w przypadku podmiotów sporządzających bilans, lub - roczne rozliczenia podatkowe za ostat dwa lata, wraz z dowodem przyjęcia przez urząd skarbowy 5) tabela określająca miesięczne obroty za bieżący rok kalendarzowy (załącznik nr 1 do wniosku). Świadoma/y odpowiedzialności karnej z art. 233 1 Kodeksu Karnego za składa fałszywych zeznań oświadczam, że dane podane w powyższym wniosku są prawdziwe., dnia podpis i pieczątka podmiotu lub osób uprawnionych do jego reprezentowania */potrzebne skreślić
Załącznik nr 1. (nazwa zakładu pracy) Miejscowość, data.. (adres zakładu pracy) Miesięczne obroty firmy za bieżący rok kalendarzowy MIESIĄC PRZYCHÓD KOSZTY DOCHÓD/STRATA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 SUMA... (pieczątka i podpis Pracodawcy) W przypadku wystąpienia straty proszę podać z jakiego powodu nastąpiła.
OfPr/.../... StPr/.../... I. Informacje dotyczące pracodawcy 1. Nazwa pracodawcy ZGŁOSZENIE OFERTY PRACY / INFORMACJA O WOLNYM MIEJSCU ZATRUDNIENIA LUB INNEJ PRACY ZAROBKOWEJ...... 3. Numer statystyczny pracodawcy 4.Podstawowy rodzaj działalności wg EKD (REGON) 2. Adres siedziby pracodawcy ulica... kod pocztowy - 5. NIP 6. Forma własności 1) prywatna 2) publiczna 7. Forma prawna działalności 1) osoba fizyczna 2) osoba prawna (sp z o.o, SA, inna) 3) spółka osobowa (jawna, komandytowa) 4) stowarzysze, fundacja 8. Osoba wskazana do kontu z pracodawcą nazwisko i imię... gmina... telefon... faks... e-mail... strona internetowa... 9. Liczba zatrudnionych pracowników stanowisko... telefon... II. Informacje dotyczące zgłoszonego miejsca zatrudnia lub wykonywania innej pracy zarobkowej 10. Nazwa zawodu...... 11.Kod zawodu 12. Nazwa stanowiska............ 13. Liczba wolnych miejsc zatrudnia w tym dla osób pełnosprawnych 14. Wnioskowana liczba kandydatów 15. Adres miejsca wykonywania pracy...... 18. Rodzaj umowy 1) na czas określony 2) na czas określony 3) na okres próbny 4) na zastępstwo 20. Wysokość wynagrodzenia (kwota brutto) 16. Dodatkowe informacje (możliwość zakwaterowania)...... 5) umowa zlece 6) umowa o dzieło 7) umowa o pracę tymczasową 8) inne... 21. System wynagradzania (miesięczny, godzinowy, akord, prowizji) 17.Zasięg ogłaszania informacji o ofercie pracy 1) tylko terytorium Polski 2) terytorium Polski i państwa EU/EOG 19. System i rozkład czasu pracy 1) jednozmianowa 2) dwie zmiany 3) trzy zmiany 4) ruch ciągły 5) inne... 22. Data rozpoczęcia pracy W godzinach od...do... od...do... od...do......... 23. Wymagania oczekiwania pracodawcy Wykształce... kierunek/ specjalność... staż pracy... umiejętność specjalności... III. Adnotacje urzędu pracy... 24. Charakterystyka lub rodzaj wykonywanej pracy......... 20. Numer pracodawcy 21. Data przyjęcia zgłoszenia 22. Numer oferty pracy 24. Data odwołania oferty pracy 25. Pracownik rejestrujący ofertę / 26. Aktualizacja... 23. Sposób przyjęcia oferty 1) pisem 2) faks 3) E-mail (z podpisem elektronicznym) 4) inna forma...... OTWARTA umożliwia identyfikację pracodawcy ZAMKNIĘTA zawiera danych umożliwiających identyfikację pracodawcy, realizacja z udziałem pośrednika pracy
1. Udzielono pracodawcy informacji o możliwości realizacji oferty pracy w formie zawierającej dane umożliwiające identyfikację pracodawcy zawierającej dane umożliwiające identyfikację pracodawcy 2. Poinformowano pracodawcę o pozytywnych i negatywnych stronach każdej z w/w form Oświadcze Pracodawcy Oświadczam, iż w okresie do 365 dni przed dm zgłoszenia oferty pracy zostałem skazany prawomocnym wyrokiem za narusze praw pracowniczych lub jestem objęty postępowam wyjaśniającym w tej sprawie. Oświadczam, iż tej oferty pracy w tym samym czasie zgłosiłem/am do innego powiatowego urzędu pracy....... podpis pracodawcy podpis pracownika PUP W ewidencji PUP Łódź-Wschód figurują / figurują osoby spełniające wymagania określone w ofercie pracy. REALIZACJA OFERTY PRACY Lp Data wystawienia skierowania Imię Nazwisko Kandydat zatrudniony Tak Nie Data i podpis osoby odpowiedzialnej za realizację... Sposób realizacji oferty: Nabór prowadzony przez pośredników Tablica ogłoszeń Giełda pracy internet Prasa Kont e-mail Przekaza do upowszechnia w innym powiatowym urzędzie pracy Brak możliwości realizacji oferty w ewidencji PUP figuruje osoby spełniające wymagania pracodawcy
FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS A. Informacje dotyczące wnioskodawcy 1. Imię i nazwisko albo nazwa...... 2. Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby...... 3. Identyfikator gminy, w której wnioskodawca ma miejsce zamieszkania albo siedzibę 1... 4. Numer identyfikacji podatkowej (NIP)... 5. Forma prawna 2 przedsiębiorstwo państwowe jednoosobowa spółka Skarbu Państwa spółka akcyjna albo spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, w stosunku do których Skarb Państwa, jednostka samorządu terytorialnego, przedsiębiorstwo państwowe lub jednoosobowa spółka Skarbu Państwa są podmiotami, które posiadają uprawnia ie, jak przedsiębiorcy dominujący w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochro konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.) inna forma prawna (podać jaka) 6. Wielkość wnioskodawcy, zgod z załącznikiem I do rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego które rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólnego rozporządzenia w sprawie wyłączeń blokowych) (Dz.Urz. UE L 214 z 9.08.2008, str. 3) 2 : 1) mikroprzedsiębiorstwo 2) małe przedsiębiorstwo 3)śred przedsiębiorstwo 4) przedsiębiorstwo inne niż wskazane w pkt 1-3 7. Klasa działalności, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc de minimis, zgod z rozporządzem Rady Ministrów z dnia 24 grudnia 2007 r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) (Dz. U. Nr 251, poz. 1885, z późn. zm.)......... 8. Data utworzenia...... 1 Należy wpisać siedmiocyfrowe oznacze w sposób określony w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 15 grudnia 1998 r. w sprawie szczegółowych zasad prowadzenia, stosowania i udostępniania krajowego rejestru urzędowego podziału terytorialnego kraju oraz związanych z tym obowiązków organów administracji rządowej i jednostek samorządu terytorialnego (Dz. U. Nr 157, poz. 1031, z późn. zm.). 2 Zaznaczyć właściwą pozycję znakiem X.
B. Informacje dotyczące sytuacji ekonomicznej wnioskodawcy 2a 1) Czy, w przypadku spółki akcyjnej, spółki z ograniczoną odpowiedzialnością oraz spółki komandytowo-akcyjnej, wysokość pokrytych strat przewyższa 50 % wysokości kapitału zarejestrowanego 3, w tym wysokość straty w ciągu ostatnich 12 miesięcy przewyższa 25 % wysokości tego kapitału? 2) Czy, w przypadku spółki jawnej, spółki komandytowej, spółki partnerskiej oraz spółki cywilnej, wysokość pokrytych strat przewyższa 50 % wysokości jej kapitału według ksiąg spółki, w tym wysokość straty w ciągu ostatnich 12 miesięcy przewyższa 25 % wysokości tego kapitału? 3) Czy wnioskodawca spełnia kryteria kwalifikujące go do objęcia postępowam upadłościowym? 4) Czy wnioskodawca spełnia kryteria kwalifikujące go do objęcia postępowam naprawczym 4? dotyczy dotyczy 5) W przypadku zaznaczenia odpowiedzi innych niż twierdzące w pkt 1-4, należy dodatkowo określić, czy w odsieniu do okresu ostatnich 3 lat poprzedzających dzień wystąpienia z wnioskiem o udziele pomocy de minimis: a) wnioskodawca odnotowuje rosnące straty? b) obroty wnioskodawcy maleją? c) zwiększeniu ulegają zapasy wnioskodawcy lub wykorzystany potencjał do świadczenia usług? d) wnioskodawca ma nadwyżki produkcji 5? e) zmjsza się przepływ środków finansowych? f) zwiększa się suma zadłużenia wnioskodawcy? g) rosną kwoty odsetek od zobowiązań wnioskodawcy? h) wartość aktywów netto wnioskodawcy zmjsza się lub jest zerowa? i) zaistniały inne okoliczności (podać jakie) wskazujące na trudności w zakresie płynności finansowej?...... 6) Czy pomimo wystąpienia okoliczności wymienionych w pkt 5, wnioskodawca jest w sta odzyskać płynność finansową? Jeśli, to w jaki sposób?............ 2aNie dotyczy wnioskodawców ubiegających się o pomoc de minimis udzielaną na podstawie art. 34a ustawy z dnia 8 maja 1997 r. o poręczeniach i gwarancjach udzielanych przez Skarb Państwa oraz które osoby prawne (Dz. U. z 2012 r. poz. 657, z późn. zm.) oraz wnioskodawców będących osobami fizycznymi, które do dnia złożenia formularza rozpoczęły prowadzenia działalności gospodarczej. 3 Wysokość strat należy obliczać w odsieniu do sumy wysokości kapitałów: zakładowego, zapasowego, rezerwowego oraz kapitału z aktualizacji wyceny. 4 W rozumieniu ustawy z dnia 28 lutego 2003 r. - Prawo upadłościowe i naprawcze (Dz. U. z 2009 r. Nr 175, poz. 1361, z późn. zm.). 5 Dotyczy wyłącz producentów.
7) Czy wnioskodawca należy do grupy kapitałowej? W przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzącej, należy dodatkowo wskazać: a) czy trudności wnioskodawcy mają charakter wewnętrzny? dotyczy b) czy na trudną sytuację wnioskodawcy miały wpływ decyzje podmiotu dominującego dotyczące alokacji kosztów w ramach grupy kapitałowej? dotyczy c) czy trudności wnioskodawcy mogą być przezwyciężone przez grupę? dotyczy C. Informacje dotyczące prowadzonej działalności gospodarczej, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc de minimis Czy wnioskowana pomoc de minimis dotyczy działalności: 1) w sektorze rybołówstwa i akwakultury 6? 2) w dziedzi produkcji podstawowej produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej? 3) w dziedzi przetwarzania i wprowadzania do obrotu produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej? 4) w sektorze węglowym 7? 5) w sektorze transportu drogowego 8?, jeśli to: a) czy pomoc będzie przeznaczona na nabycie pojazdów wykorzystywanych do świadczenia usług w zakresie drogowego transportu towarowego? b) czy zapewniona jest rozdzielność rachunkowa działalności prowadzonej w sektorze transportu drogowego i pozostałej działalności gospodarczej prowadzonej przez wnioskodawcę (w jaki sposób)?...... 6 Objętych rozporządzem Rady (WE) nr 104/2000 z dnia 17 grudnia 1999 r. w sprawie wspólnej organizacji rynków produktów rybołówstwa i akwakultury (Dz. Urz. WE L 17 z 21.01.2000, str. 22, z późn. zm.; Dz. Urz. UE Polskie wyda specjalne, rozdz. 4, t. 4, str. 198). 7 Zgod z definicją zawartą w rozporządzeniu Rady (WE) nr 1407/2002 z dnia 23 lipca 2002 r. w sprawie pomocy państwa dla przemysłu węglowego (Dz. Urz. WE L 205 z 02.08.2002, str. 1, z późn. zm.; Dz. Urz. UE Polskie wyda specjalne, rozdz. 8, t. 2, str. 170). 8 W rozumieniu art. 4 pkt 1 i 2 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym (Dz. U. z 2007 r. Nr 125, poz. 874, z późn. zm.).
D. Informacje dotyczące pomocy otrzymanej w odsieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis 9 Lp. 1. Numer programu Wartość otrzymanej Podstawa prawna udzielenia pomocy Podmiot udzielający pomocowego, Forma pomocy pomocy informacje pomocy pomocy informacje podstawowe nominalna brutto szczegółowe indywidualnej 1 2 3a 3b 3c 3d 3e 4 5 6a 6b 7 Dzień udzielenia pomocy Przeznacze pomocy 2. 3. 4. 5. 9 Należy wypełnić zgod z instrukcją stanowiącą załącznik do Formularza informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis.
Jeżeli w tabeli wykazano otrzymaną pomoc inną niż pomoc de minimis, należy dodatkowo wypełnić pkt 1-8 poniżej: 1) opis przedsięwzięcia:... 2) koszty kwalifikujące się do objęcia pomocą w wartości nominalnej i zdyskontowanej oraz ich rodzaje:... 3) maksymalną dopuszczalną intensywność pomocy:... 4) intensywność pomocy już udzielonej w związku z kosztami, o których mowa w pkt 2:... 5) lokalizacja przedsięwzięcia:... 6) cele, które mają być osiągnięte w związku z realizacją przedsięwzięcia:... 7) etapy realizacji przedsięwzięcia:... 8) data rozpoczęcia i zakończenia realizacji przedsięwzięcia:... Dane osoby upoważnionej do przedstawienia informacji: imię i nazwisko nr telefonu data i podpis stanowisko służbowe