A. Informacje dotyczące wnioskodawcy

Transkrypt

1 Załącznik do rozporządzenia Rady Ministrów z (Dz.U.Nr 53 poz.311) (instrukcja jak wypełnić formularz podana kolorem czerwonym) A. Informacje dotyczące wnioskodawcy 1. Imię i nazwisko albo nazwa wnioskodawcy. 2. Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby wnioskodawcy. 3. Identyfikator gminy, w której wnioskodawca ma miejsce zamieszkania albo siedzibę 1) 1) Należy wpisać siedmiocyfrowe oznacze nadane w sposób określony w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 15 grudnia 1998 r. w sprawie szczegółowych zasad prowadzenia, stosowania i udostępniania krajowego rejestru urzędowego podziału terytorialnego kraju oraz związanych z tym obowiązków organów administracji rządowej i jednostek samorządu terytorialnego (Dz. U. Nr 157, poz. 1031, z późn. zm.) Gmina Miasto Sierpc ma identyfikator Numer identyfikacji podatkowej (NIP) wnioskodawcy. 5. Forma prawna 2) przedsiębiorstwo państwowe jednoosobowa spółka Skarbu Państwa spółka akcyjna albo spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, w stosunku do których Skarb Państwa, jednostka samorządu terytorialnego, przedsiębiorstwo państwowe lub jednoosobowa spółka Skarbu Państwa są podmiotami, które posiadają uprawnia ie, jak przedsiębiorcy dominujący w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochro konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.) inna forma prawna (podać jaka)... 2) Zaznaczyć właściwą pozycję znakiem X. 6. Wielkość wnioskodawcy 3), zgod z załącznikiem I do rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego które rodzaje za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólnego rozporządzenia w sprawie wyłączeń blokowych) (Dz. Urz. UE L 214 z , str. 3) 2) : 1) mikroprzedsiębiorstwo 2) małe przedsiębiorstwo 3) śred przedsiębiorstwo 4) przedsiębiorstwo inne niż wskazane w pkt 1-3 3) Wielkość przedsiębiorcy określona na podstawie art ustawy z dnia o swobodzie działalności gospodarczej (j.t.z 2010r. Dz.U.Nr 220 poz.1447) gdzie: art.104) za mikroprzedsiębiorcę uważa się przedsiębiorcę, który w co najmj jednym z dwóch ostatnich lat obrotowych zatrudniał średniorocz mj niż 10 pracowników oraz osiągnął roczny obrót netto ze sprzedaży towarów, wyrobów i usług oraz operacji finansowych przekraczający równowartości w złotych 2 milionów euro, lub sumy aktywów jego bilansu sporządzonego na koc jednego z tych lat przekroczyły równowartości w złotych 2 milionów euro. art.105) za małego przedsiębiorcę uważa się przedsiębiorcę, który w co najmj jednym z dwóch ostatnich lat obrotowych zatrudniał średniorocz mj niż 50 pracowników oraz osiągnął roczny obrót netto ze sprzedaży towarów, wyrobów i usług oraz operacji finansowych przekraczający równowartości w złotych 10 milionów euro, lub sumy aktywów jego bilansu sporządzonego na koc jednego z tych lat przekroczyły równowartości w złotych 10 milionów euro. art.106) za średgo przedsiębiorcę uważa się przedsiębiorcę, który w co najmj jednym z dwóch ostatnich lat obrotowych zatrudniał średniorocz mj niż 250 pracowników oraz osiągnął roczny obrót netto ze sprzedaży towarów, wyrobów i usług oraz operacji finansowych przekraczający równowartości w złotych 50 milionów euro, lub sumy aktywów jego bilansu sporządzonego na koc jednego z tych lat przekroczyły równowartości w złotych 43 milionów euro. Zaznaczyć właściwą pozycję znakiem X

2 7. Klasa działalności, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc de minimis, zgod z rozporządzem Rady Ministrów z dnia 24 grudnia 2007 r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) (Dz. U. Nr 251, poz. 1885, z późn. zm.) 8. Data utworzenia firmy B. Informacje dotyczące sytuacji ekonomicznej wnioskodawcy należy kolejno przeczytać każdy punkt i właściwe zaznaczyć X 1) Czy, w przypadku spółki akcyjnej, spółki z ograniczoną odpowiedzialnością oraz spółki komandytowo-akcyjnej, wysokość pokrytych strat przewyższa 50 % wysokości kapitału zarejestrowanego 4), w tym wysokość straty w ciągu ostatnich 12 miesięcy przewyższa 25 % wysokości tego kapitału? 4) Wysokość strat należy obliczać w odsieniu do sumy wysokości kapitałów: zakładowego, zapasowego, rezerwowego oraz kapitału z aktualizacji wyceny. 2) Czy, w przypadku spółki jawnej, spółki komandytowej, spółki partnerskiej oraz spółki cywilnej, wysokość pokrytych strat przewyższa 50 % wysokości jej kapitału według ksiąg spółki, w tym wysokość straty w ciągu ostatnich 12 miesięcy przewyższa 25 % wysokości tego kapitału? dotyczy dotyczy Nie 3) Czy wnioskodawca spełnia kryteria kwalifikujące go do objęcia postępowam upadłościowym? 4) Czy wnioskodawca spełnia kryteria kwalifikujące go do objęcia postępowam naprawczym 5)? 5) W rozumieniu ustawy z dnia 28 lutego 2003 r. - Prawo upadłościowe i naprawcze (Dz. U. z 2009 r. Nr 175, poz. 1361, z późn. zm.). 5) W przypadku zaznaczenia odpowiedzi innych niż twierdzące w pkt 1-4, należy dodatkowo określić, czy w odsieniu do okresu ostatnich 3 lat poprzedzających dzień wystąpienia z wnioskiem o udziele de minimis: a) wnioskodawca odnotowuje rosnące straty? b) obroty wnioskodawcy maleją? c) zwiększeniu ulegają zapasy wnioskodawcy lub wykorzystany potencjał do świadczenia usług? d) wnioskodawca ma nadwyżki produkcji 6)? 6) Dotyczy wyłącz producentów. e) zmjsza się przepływ środków finansowych? f) zwiększa się suma zadłużenia wnioskodawcy? g) rosną kwoty odsetek od zobowiązań wnioskodawcy? h) wartość aktywów netto wnioskodawcy zmjsza się lub jest zerowa? i) zaistniały inne okoliczności (podać jakie) wskazujące na trudności w zakresie płynności finansowej?... 6) Czy pomimo wystąpienia okoliczności wymienionych w pkt 5, wnioskodawca jest w sta odzyskać płynność finansową? dotyczy - 2 -

3 Jeśli, to w jaki sposób? ) Czy wnioskodawca należy do grupy kapitałowej? W przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzącej, należy dodatkowo wskazać: a) czy trudności wnioskodawcy mają charakter wewnętrzny? dotyczy b) czy na trudną sytuację wnioskodawcy miały wpływ decyzje podmiotu dominującego dotyczące alokacji kosztów w ramach grupy kapitałowej? dotyczy c) czy trudności wnioskodawcy mogą być przezwyciężone przez grupę? dotyczy C. Informacje dotyczące prowadzonej działalności gospodarczej, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc de minimis Czy wnioskowana pomoc de minimis dotyczy działalności: 1) w sektorze rybołówstwa i akwakultury 7)? 7) Objętych rozporządzem Rady (WE) nr 104/2000 z dnia 17 grudnia 1999 r. w sprawie wspólnej organizacji rynków produktów rybołówstwa i akwakultury (Dz. Urz. WE L 17 z , str. 22, z późn. zm.; Dz. Urz. UE Polskie wyda specjalne, rozdz. 4, t. 4, str. 198). 2) w dziedzi produkcji podstawowej produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej? 3) w dziedzi przetwarzania i wprowadzania do obrotu produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej? 4) w sektorze węglowym 8)? 8) Zgod z definicją zawartą w rozporządzeniu Rady (WE) nr 1407/2002 z dnia 23 lipca 2002 r. w sprawie państwa dla przemysłu węglowego (Dz. Urz. WE L 205 z , str. 1, z późn. zm.; Dz. Urz. UE Polskie wyda specjalne, rozdz. 8, t. 2, str. 170). 5) w sektorze transportu drogowego 9)?, 9) W rozumieniu art. 4 pkt 1 i 2 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym (Dz. U. z 2007 r. Nr 125, poz. 874, z późn. zm.). jeśli to: a) czy pomoc będzie przeznaczona na nabycie pojazdów wykorzystywanych do świadczenia usług w zakresie drogowego transportu towarowego? b) czy zapewniona jest rozdzielność rachunkowa działalności prowadzonej w sektorze transportu drogowego i pozostałej działalności gospodarczej prowadzonej przez wnioskodawcę (w jaki sposób)?

4 UWAGA: Poważ pomoc z gminy na dofinansowa kosztów kształcenia młodocianego pracownika (zwana pomocą de minimis) może być przyznana podmiotom gospodarczym za wyjątkiem podmiotów gospodarczych znajdujących się w trudnej sytuacji ekonomicznej (zgod z art. 1 punkt 1 podpunkt h rozporządzenia Komisji (WE) nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006 r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu do de minimis (Dz. Urz. WE L 379/5 z ) nijszy FORMULARZ win być wypełniony staran i zawierać tylko dane prawdziwe pod groźbą odpowiedzialności karnej za składa fałszywych zeznań, wynikającej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. Nr 88 poz. 553 ze zm.). Do czasu przekazania przez wnioskodawcę wszystkich dokumentów, zaświadczeń, oświadczeń, informacji pomoc może być udzielona (art.37 ust.7 ustawy z r. o postępowaniu w sprawach dotyczących publicznej j.t. z 2007r.Dz.U. Nr 59 poz.404)

5 D. Informacje dotyczące otrzymanej w odsieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis 10) UWAGA! Tabelę wypełnia ten wnioskodawca-przedsiębiorca, który otrzymał na mocy umowy z OHP pomoc na refundację wynagrodzeń tego konkretnego pracownika młodocianego, którego wniosek o dofinansowa dotyczy. Jeśli pracodawca podpisał z OHP umowy o dofinansowa wynagrodzenia dla danego młodocianego wpisuje pod tabelą: Nie otrzymałem z OHP z tytułu dofinansowania młodocianego pracownika i tu imię i nazwisko ucznia. Lp. 1. Dzień udzielenia Podmiot Podstawa prawna udzielenia Numer programu Forma Wartość otrzymanej udzielający informacje informacje pomocowego, podstawowe szczegółowe nominalna brutto indywidualnej 1 2 3a 3b 3c 3d 3e 4 5 6a 6b 7 Przeznacze Wpisuje się datę zawarcia umowy z OHP Wpisać pełną nazwę oddziału OHP i jego dane adresowe Wpisać Ustawa z 20 kwietnia 2004r.o promocji zatrudnia i instytucjach rynku pracy Dz.U.Nr 99 poz.1001 z późn.zm.) Wpisać Art.12 Wpisać: Rozporządze MPiPS z 26 kwietnia 2007r. w sprawie refundowania ze środków Funduszu Pracy wynagrodzeń wypłacanych młodocianym pracownikom (Dz. U. Nr 77 poz.518 z późn.zm.) Wpisać: Program X 134/2010 Wpisać: Refundacja Wpisać jaką kwotę otrzymał pracodawca w ramach refundacji wynagrodzenia dla młodocianego za cały okres kształcenia w zł Wpisa tę samą kwotę co w rubryce 6a Wpisać: Pomoc szkoleniowa a14 10) Należy wypełnić zgod z Instrukcją wypełniania tabeli w części D formularza informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis 5

6 Jeżeli w tabeli w części D wykazano otrzymaną pomoc inną niż pomoc de minimis, należy dodatkowo wypełnić pkt 1-8 poniżej: 1) opis przedsięwzięcia: Wpisać:. wykształce osoby młodocianej 2) koszty kwalifikujące się do objęcia pomocą w wartości nominalnej i zdyskontowanej oraz ich rodzaje:.. zł W tym miejscu należy wpisać rzeczywistą wartość kosztów w złotówkach posionych przez cały okres kształcenia przez pracodawcę na tego konkretnego młodocianego pracownika, o którego dofinansowa ubiega się wnioskodawca. Katalog kosztów kwalifikowalnych, które pracodawca może sobie rozliczyć określa paragraf 6 ust.2 rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z 26 kwietnia 2007r. w sprawie refundowania ze środków Funduszu Pracy wynagrodzeń wypłacanych młodocianym pracownikom w brzmieniu: 6 ust.2: Do kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą zalicza się: - wynagrodzenia i obowiązkowe składki na ubezpieczenia społeczne osób prowadzących szkole (może to być rówż pracodawca jeśli to on szkolił młodocianego) - koszty podróży osób prowadzących szkole i uczestników szkolenia, w tym koszty zakwaterowania; - inne wydatki bieżące, w tym w szczególności wydatki na materiały bezpośrednio związane ze szkolem młodocianego - amortyzację narzędzi i wyposażenia w zakresie, w jakim są wykorzystywane wyłącz na potrzeby szkolenia młodocianego - koszty usług konsultacyjnych i doradczych związanych ze szkolem. UWAGA: każdy wydatek ujęty w kosztach kwalifikowanych do objęcia pomocą w formie dofinansowania dla danego młodocianego pracownika musi być udowodniony u pracodawcy dokumentami księgowymi (np. koszt egzaminu faktura, koszt zakupionej odzieży ochronnej faktura, koszt amortyzacji dokument wystawiony przez główną księgową, oficjalny dokument określąjący stawkę godzinową wynagrodzenia osoby szkolącej i liczby godzin szkolenia danego młodocianego itp.). Osoba otrzymująca pomoc publiczną winna przechowywać dokumenty źródłowe i udostępniać osobom kontrolującym przez okres 10 lat. 3) maksymalną dopuszczalną intensywność : % O intensywności mówi 8 rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z 26 kwietnia 2007r. w sprawie refundowania ze środków Funduszu Pracy wynagrodzeń wypłacanych młodocianym pracownikom. W przypadku drobnych rzemieślników mikroprzesiebiorców intensywność maksymalna udzielonej wynosi 80% kosztów kwalifikowalnych. 4) intensywność już udzielonej w związku z kosztami, o których mowa w pkt 2: % Intensywności już udzielonej DLA KONKRETNEGO UCZNIA liczy się następująco: kwotę z tabeli w części D wysokość refundacji przez OHP wynagrodzeń młodocianego pracownika w zł należy podzielić przez wartość posionych przez pracodawcę kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą (z punktu 2) i pomnożyć przez 100% wysokość refundacji przez OHP wynagrodzeń młodocianego pracownika w zł x 100% wartość posionych przez pracodawcę kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą w zł 5) lokalizacja przedsięwzięcia: Wpisać adres i nazwę miejsca, gdzie odbywała się nauka zawodu:. 6) cele, które mają być osiągnięte w związku z realizacją przedsięwzięcia: Wpisać:...wykształce młodocianego pracownika w zawodzie: i tu nazwę zawodu... 7) etapy realizacji przedsięwzięcia: Wpisać:... dotyczy... 8) data rozpoczęcia i zakończenia realizacji przedsięwzięcia: Wpisać z umowy z młodocianym daty obowiązywania umowy o dokształca:... Dane osoby upoważnionej do przedstawienia Informacji: imię i nazwisko nr telefonu data i podpis stanowisko służbowe 6