WNIOSEK. organizatora o zorganizowanie stażu dla absolwenta bezrobotnego niepełnosprawnego w ramach programu JUNIOR. 1. Nazwa pracodawcy/siedziba/:...

Transkrypt

1 Powiatowy Urząd Pracy w Międzychodzie Załącznik Nr 1. /pieczęć firmowa pracodawcy/ Powiatowy Urząd Pracy w Międzychodzie WNIOSEK organizatora o zorganizowa stażu dla absolwenta bezrobotnego pełnosprawnego w ramach programu JUNIOR 1. Nazwa pracodawcy/siedziba/: tel.: Miejsce prowadzenia działalności /adres/: NIP:... REGON:... PKD: Forma prawna organizatora: Rodzaj działalności oraz data rozpoczęcia Liczba zatrudnionych pracowników w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy w miesiącu poprzedzającym złoże wniosku Imię i nazwisko osoby upoważnionej do reprezentowania pracodawcę Liczba osób odbywających staż na dzień złożenia wniosku:. 1

2 9. Imię i nazwisko bezrobotnego /PESEL/ Okres odbywania stażu /4 m-ce/ Po zakończeniu stażu pracodawca: zatrudni na czas określony określony /podać jaki/.. zatrudni z powodu Wymagania dotyczące kandydata na staż: - poziom wykształcenia... - predyspozycje psychofizyczne i zdrowotne minimalne kwalifikacje zbędne do podjęcia stażu godziny odbywania stażu: od... do... - godziny pracy, ilość zmian... - miejsce odbywania stażu /adres/ Dane dotyczące współpracy z Powiatowym Urzędem Pracy w Międzychodzie Informacja o wcześjszym korzystaniu z formy stażu /w ciągu ostatnich dwóch lat/: Lp. 1. Numer umowy Liczba bezrobotnych przyjętych na staż/czas trwania stażu Liczba bezrobotnych zatrudnionych po zakończeniu stażu /pieczątka i podpis pracodawcy/ 2

3 Załączniki do wniosku: 1.Program stażu. - Załącznik nr 2 2.Oświadcze Pracodawcy - Załącznik nr 3 3. Oświadcze Pracodawcy o pomocy de minimis- Załącznik nr 4 4. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis- Załącznik nr 5 6. Sprawozdania finansowe za okres 3 lat obrachunkowych (bieżący rok oraz 2 poprzedzające go lata obrotowe), sporządzane zgod z przepisami o rachunkowości albo dokumenty pozwalające ocenić sytuację finansową przedsiębiorcy za okres 3 lat obrotowych np. bilans czy rachunek zysków i strat, dokumenty finansowe określające dochody i wydatki przedsiębiorcy, rozlicze PIT, podatkowa księga przychodów i rozchodów, zaświadcze z banku o sta konta, polisy ubezpieczeniowe, dotyczące ruchomości przedsiębiorcy itp. 7. W przypadku, gdy wskazane przez organizatora miejsce odbycia stażu jest inne niż siedziba firmy należy przedstawić dokument potwierdzający miejsce prowadzonej działalności. 3

4 Powiatowy Urząd Pracy w Międzychodzie Załącznik Nr 2 PROGRAM STAŻU 1. Nazwa zawodu lub specjalności..... /klasyfikacja zawodów i specjalności dostępna jest na stro internetowej 2. Nazwa komórki organizacyjnej i stanowiska pracy Imię, nazwisko, stanowisko oraz wykształce opiekuna bezrobotnego Zakres zadań zawodowych, który będą wykonywać bezrobotni odbywający staż: 5. Rodzaj uzyskiwanych kwalifikacji lub umiejętności zawodowych uzyskiwanych przez bezrobotnego: 6. Sposób potwierdzenia nabytych kwalifikacji lub umiejętności zawodowych : Okres odbywania stażu od. do.... /wypełnia Powiatowy Urząd Pracy/ Akceptuje:. /Doradca zawodowy/ Zatwierdza: /Dyrektor Powiatowego Urzędy Pracy/ /pieczątka i podpis pracodawcy/ 4

5 Powiatowy Urząd Pracy w Międzychodzie Załącznik. Nr 3 OŚWIADCZENIE PRACODAWCY Świadomy odpowiedzialności karnej z art KK Kto składając zezna mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje prawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 oświadczam że: 1. Nie zalegam w dniu złożenia wniosku z wypłacam w termi wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacam w termi składek na ubezpiecze społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy oraz Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych, 2. Nie posiadam zadłużeń z tytułu zobowiązań podatkowych i cywilnoprawnych, 3. Nie znajduję się w sta likwidacji lub upadłości oraz przewiduję złożenia wniosku o otwarcie postępowania upadłościowego ani likwidacyjnego, 4. Nie zostałem w okresie 365 dni przed dm złożenia wniosku skazany prawomocnym wyrokiem za narusze praw pracowniczych i jestem objęty postępowam wyjaśniającym w tej sprawie. 5. Nie otrzymałem / otrzymałem* dofinansowa ze środków PFRON na to samo zada z innego tytułu Ustawy o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudniu osób pełnosprawnych z dnia 27 sierpnia 1997 roku (tj. z 2011r. Dz. U. Nr 127 poz. 721, z późn. zm.), w tym rówż w ramach programów PFRON; 6. W przypadku otrzymania dofinansowania ze środków PFRON na cele określone w ustawie, o której mowa w pkt 5, dotrzymałem / dotrzymałem* warunków umowy lub złożyłem / złożyłem dokumentów rozliczających przyznane dofinansowa. 7. Zobowiązuje się poinformować zwłocz Urząd o każdej zmia w zakresie informacji zawartych we wniosku o zawarcie umowy w sprawie wypłaty premii dla pracodawców z tytułu odbycia stażu przez pełnosprawnego absolwenta w ramach programu Junior program aktywizacji zawodowej absolwentów pełnosprawnych.... data. /Gł. Księgowy, inna osoba prowadząca dokumentację finansową/.. /pieczątka i podpis pracodawcy/ 5

6 Załącznik nr 4 Powiatowy Urząd Pracy w Międzychodzie. (pieczęć firmowa). (miejscowość i data) OŚWIADCZENIE PRACODAWCY o pomocy de minimis Świadomy, iż zezna prawdy lub zataje prawdy, zgod z art Kodeksu karnego podlega karze pozbawienia wolności do lat 3, jako Pracodawca oświadczam że: w ciągu bieżącego roku kalendarzowego oraz dwóch poprzedzających go lat kalendarzowych poprzedzających złoże wniosku o wypłatę premii z tytułu odbycia stażu za pełnosprawnego Absolwenta - otrzymałem / otrzymałem* środków stanowiących pomoc publiczną de minimis. W przypadku otrzymania pomocy publicznej de minimis należy wypełnić poniższe zestawie oraz dołączyć kopię zaświadczeń o otrzymanej pomocy L.p. Organ udzielający pomocy Podstawa prawna 1. Dzień udzielenia pomocy Wartość pomocy w euro Nr programu pomocowego, decyzji lub umowy Łącz.. /podpis i pieczęć pracodawcy/ * potrzebna skreślić

7 Załącznik nr 5 Załącznik do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 r. (poz. 311) Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis A. Informacje dotyczące wnioskodawcy 1. Imię i nazwisko albo nazwa 2. Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby 3. Identyfikator gminy, w której wnioskodawca ma miejsce zamieszkania albo siedzibę 1) 4. Numer identyfikacji podatkowej (NIP)... 1) Należy wpisać siedmiocyfrowe oznacze nadane w sposób określony w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 15 grudnia 1998 r. w sprawie szczegółowych zasad prowadzenia, stosowania i udostępniania krajowego rejestru urzędowego podziału terytorialnego kraju oraz związanych z tym obowiązków organów administracji rządowej i jednostek samorządu terytorialnego (Dz. U. Nr 157, poz. 1031, z późn. zm.). 2

8 5. Forma prawna 2) przedsiębiorstwo państwowe jednoosobowa spółka Skarbu Państwa spółka akcyjna albo spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, w stosunku do których Skarb Państwa, jednostka samorządu terytorialnego, przedsiębiorstwo państwowe lub jednoosobowa spółka Skarbu Państwa są podmiotami, które posiadają uprawnia ie, jak przedsiębiorcy dominujący w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochro konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.) inna forma prawna (podać jaka) 6. Wielkość wnioskodawcy, zgod z załącznikiem I do rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego które rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólnego rozporządzenia w sprawie wyłączeń blokowych) (Dz. Urz. UE L 214 z , str. 3) 2) : 1) mikroprzedsiębiorstwo 2) małe przedsiębiorstwo 3) śred przedsiębiorstwo 4) przedsiębiorstwo inne niż wskazane w pkt Klasa działalności, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc de minimis, zgod z rozporządzem Rady Ministrów z dnia 24 grudnia 2007 r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) (Dz. U. Nr 251, poz. 1885, z późn. zm.) 8. Data utworzenia... 2) Zaznaczyć właściwą pozycję znakiem X. 3

9 B. Informacje dotyczące sytuacji ekonomicznej wnioskodawcy 1) Czy, w przypadku spółki akcyjnej, spółki z ograniczoną odpowiedzialnością oraz spółki komandytowo-akcyjnej, wysokość pokrytych strat przewyższa 50 % wysokości kapitału zarejestrowanego 3), w tym wysokość straty w ciągu ostatnich 12 miesięcy przewyższa 25 % wysokości tego kapitału? 2) Czy, w przypadku spółki jawnej, spółki komandytowej, spółki partnerskiej oraz spółki cywilnej, wysokość pokrytych strat przewyższa 50 % wysokości jej kapitału według ksiąg spółki, w tym wysokość straty w ciągu ostatnich 12 miesięcy przewyższa 25 % wysokości tego kapitału? 3) Czy wnioskodawca spełnia kryteria kwalifikujące go do objęcia postępowam upadłościowym? 4) Czy wnioskodawca spełnia kryteria kwalifikujące go do objęcia postępowam naprawczym 4)? dotyczy dotyczy 5) W przypadku zaznaczenia odpowiedzi innych niż twierdzące w pkt. 1-4, należy dodatkowo określić, czy w odsieniu do okresu ostatnich 3 lat poprzedzających dzień wystąpienia z wnioskiem o udziele pomocy de minimis: a) wnioskodawca odnotowuje rosnące straty? b) obroty wnioskodawcy maleją? c) zwiększeniu ulegają zapasy wnioskodawcy lub wykorzystany potencjał do świadczenia usług? d) wnioskodawca ma nadwyżki produkcji 5)? e) zmjsza się przepływ środków finansowych? f) zwiększa się suma zadłużenia wnioskodawcy? g) rosną kwoty odsetek od zobowiązań wnioskodawcy? h) wartość aktywów netto wnioskodawcy zmjsza się lub jest zerowa? i) zaistniały inne okoliczności (podać jakie) wskazujące na trudności w zakresie płynności finansowej?... 3) Wysokość strat należy obliczać w odsieniu do sumy wysokości kapitałów: zakładowego, zapasowego, rezerwowego oraz kapitału z aktualizacji wyceny. 4) W rozumieniu ustawy z dnia 28 lutego 2003 r. Prawo upadłościowe i naprawcze (Dz. U. z 2009 r. Nr 175, poz. 1361, z późn. zm.). 5) Dotyczy wyłącz producentów. 4

10 6) Czy pomimo wystąpienia okoliczności wymienionych w pkt. 5, wnioskodawca jest w sta odzyskać płynność finansową? Jeśli, to w jaki sposób? 7) Czy wnioskodawca należy do grupy kapitałowej? W przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzącej, należy dodatkowo wskazać: a) czy trudności wnioskodawcy mają charakter wewnętrzny? dotyczy b) czy na trudną sytuację wnioskodawcy miały wpływ decyzje podmiotu dominującego dotyczące alokacji kosztów w ramach grupy kapitałowej? dotyczy c) czy trudności wnioskodawcy mogą być przezwyciężone przez grupę? dotyczy 5

11 C. Informacje dotyczące prowadzonej działalności gospodarczej, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc de minimis Czy wnioskowana pomoc de minimis dotyczy działalności: 1) w sektorze rybołówstwa i akwakultury 6)? 2) w dziedzi produkcji podstawowej produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej? 3) w dziedzi przetwarzania i wprowadzania do obrotu produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej? 4) w sektorze węglowym 7)? 5) w sektorze transportu drogowego 8)?, jeśli to: a) czy pomoc będzie przeznaczona na nabycie pojazdów wykorzystywanych do świadczenia usług w zakresie drogowego transportu towarowego? b) czy zapewniona jest rozdzielność rachunkowa działalności prowadzonej w sektorze transportu drogowego i pozostałej działalności gospodarczej prowadzonej przez wnioskodawcę (w jaki sposób)? 6) Objętych rozporządzem Rady (WE) nr 104/2000 z dnia 17 grudnia 1999 r. w sprawie wspólnej organizacji rynków produktów rybołówstwa i akwakultury (Dz. Urz. WE L 17 z , str. 22, z późn. zm.; Dz. Urz. UE Polskie wyda specjalne rozdz. 4, t. 4, str. 198). 7) Zgod z definicją zawartą w rozporządzeniu Rady (WE) nr 1407/2002 z dnia 23 lipca 2002 r. w sprawie pomocy państwa dla przemysłu węglowego (Dz. Urz. WE L 205 z , str. 1, z późn. zm.; Dz. Urz. UE Polskie wyda specjalne rozdz. 8, t. 2, str. 170). 8) W rozumieniu art. 4 pkt 1 i 2 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym (Dz. U. z 2007 r. Nr 125, poz. 874, z późn. zm.). 6

12 D. Informacje dotyczące pomocy otrzymanej w odsieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis 9) Lp. 1. Dzień udzielenia pomocy Podmiot udzielający pomocy Podstawa prawna udzielenia pomocy informacje podstawowe informacje szczegółowe Numer programu pomocowego, pomocy indywidualnej Forma pomocy Wartość otrzymanej pomocy Przeznacze pomocy nominalna brutto 1 2 3a 3b 3c 3d 3e 4 5 6a 6b ) Należy wypełnić zgod z instrukcją stanowiącą załącznik do Formularza informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis. 6

13 Jeżeli w tabeli wykazano otrzymaną pomoc inną niż pomoc de minimis, należy dodatkowo wypełnić pkt 1-8 poniżej: 1) opis przedsięwzięcia:... 2) koszty kwalifikujące się do objęcia pomocą w wartości nominalnej i zdyskontowanej oraz ich rodzaje:... 3) maksymalną dopuszczalną intensywność pomocy:... 4) intensywność pomocy już udzielonej w związku z kosztami, o których mowa w pkt 2:... 5) lokalizacja przedsięwzięcia:... 6) cele, które mają być osiągnięte w związku z realizacją przedsięwzięcia:... 7) etapy realizacji przedsięwzięcia:... 8) data rozpoczęcia i zakończenia realizacji przedsięwzięcia:... Dane osoby upoważnionej do przedstawienia informacji: imię i nazwisko nr telefonu data i podpis stanowisko służbowe 7

14 ZGŁOSZENIE KRAJOWEJ OFERTY PRACY OTWARTA ZAMKNIĘTA OFERTĘ ZGŁASZA PRACODAWCA AGENCJA ZATRUDNIENIA I. Informacje dotyczące pracodawcy 1.Nazwa pracodawcy Numer statystyczny pracodawcy (REGON) 5. NIP 4. Podstawowy rodzaj działalności wg PKD 6. Forma prawna 7. Imię i nazwisko pracodawcy/osoby do kontu Nazwisko i imię... Stanowisko 2. Adres siedziby pracodawcy Ulica Miejscowość - Forma kontu Telefon Faks. .. strona internetowa 8. Liczba zatrudnionych pracowników II. Informacje dotyczące krajowej oferty pracy 9. Nazwa zawodu 11. Nazwa stanowiska Kod zawodu 14. Miejsce wykonywania pracy Rodzaj umowy: umowa o pracę umowa - zlece; umowa o dzieło; umowa agencyjna; umowa na zastępstwo; umowa o pracę tymczasową; inne Dodatkowe informacje 18. Okres zatrudnia w przypadku pracy na podstawie umowy o pracę. 12.Liczba wolnych miejsc zatrudnia: w tym dla osób pełnosprawnych 13. Liczba kandydatów 16. Zasięg upowszechniania oferty: 1) wybrane kraje EOG.. 2) inne Urzędy Pracy. 19. System i rozkład czasu pracy : podstawowy równoważny ruch ciągły przerywany zadaniowy inny 20. Wymiar czasu pracy 21. Wysokość proponowanego wynagrodzenia brutto 22. System wynagrodzenia (miesięczny, godzinowy, akordowy, prowizyjny). 23. Data rozpoczęcia zatrudnia Data ważności oferty Wymagania oczekiwania pracodawcy Poziom wykształcenia.. Doświadczenia zawodowe.. Uprawnia/Umiejętności.. Znajomość języków obcych Poziom znajomości j. obcych Kandydat z państwa EOG. (zaznaczając kandydat z państwa EOG - wypełnić załącznik nr 1) 26. Ogólny zakres obowiązków... Oświadczam, że w okresie 365 dni przed dm zgłoszenia oferty pracy zostałem ukarany lub skazany prawomocnym wyrokiem za narusze przepisów prawa pracy i jestem objęty postępowam dotyczącym 8

15 naruszenia przepisów prawa pracy. W/w oferta została zgłoszona w innym Powiatowym Urzędzie Pracy. Wyrażam zgodę na upublicznia danych umożliwiających identyfikację pracodawcy Nie wyraża zgody na upublicznia danych umożliwiających identyfikację pracodawcy.. pieczątka i czytelny podpis III. Adnotacje Urzędu Pracy 27. Data przyjęcia zgłoszenia 28. Data odwołania zgłoszenia 1. Realizacja oferty pracy 29. Częstotliwość kontów PUP z pracodawcą w celu aktualizacji oferty pracy 1) co 3 dni 2) raz w tygodniu 3) co 2 tygod... Osoba odpowiedzialna za realizację oferty pracy podpis z pieczątka imienną Data przedłożenia oferty Imię i nazwisko Rodzaj klienta (bezrobotny, poszukujący, pełnosprawny) Wynik skierowania Tak Nie Odmowa Zatrud 2. Propozycje przedstawione pracodawcy w przypadku braku kandydatów: a) zmiana wymagań b) zmiana formy realizacji oferty na otwartą... c) przekaza oferty w celu realizacji do:. d) dostosowa kwalifikacji i umiejętności do wymagań pracodawcy poprzez szkole.. e) pomoc w doborze kandydatów przy udziale: doradcy zawodowego Specjalisty do spraw rozwoju zawodowego 9