Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

Transkrypt

1 Załącznik nr 2 FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS (zgod z rozporządzem Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis) Część A Informacje dotyczące wnioskodawcy 1. Imię i nazwisko albo nazwa: 2. Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby 3. Identyfikator gminy, w której wnioskodawca ma miejsce zamieszkania albo siedzibę 1) 4. Numer identyfikacji podatkowej (NIP) 5.Forma prawna 2) przedsiębiorstwo państwowe jednoosobowa spółka Skarbu Państwa spółka akcyjna albo spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, w stosunku do których Skarb Państwa, jednostka samorządu terytorialnego, przedsiębiorstwo państwowe lub jednoosobowa spółka Skarbu Państwa są podmiotami, które posiadają uprawnia ie, jak przedsiębiorcy dominujący w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochro konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.) inna forma prawna (podać jaka) 1) Należy wpisać siedmiocyfrowe oznacze nadane w sposób określony w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 15 grudnia 1998 r. w sprawie szczegółowych zasad prowadzenia, stosowania i udostępniania krajowego rejestru urzędowego podziału terytorialnego kraju oraz związanych z tym obowiązków organów administracji rządowej i jednostek samorządu terytorialnego (Dz. U. Nr 157, poz. 1031, z późn. zm). 2) Zaznaczyć właściwą pozycję znakiem X. 1

2 6.Wielkość wnioskodawcy, zgod z załącznikiem I do rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego które rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólnego rozporządzenia w sprawie wyłączeń blokowych) (Dz. Urz. UE L 214 z , str. 3) 2) : 1) mikroprzedsiębiorstwo 2) małe przedsiębiorstwo 3) śred przedsiębiorstwo 4) przedsiębiorstwo inne niż wskazane w pkt Klasa działalności, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc de minimis, zgod z rozporządzem Rady Ministrów z dnia 24 grudnia 2007 r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) (Dz. U. Nr 251, poz. 1885, z późn. zm.) Data utworzenia. 2) Zaznaczyć właściwą pozycję znakiem X. 2

3 Część B Informacje dotyczące sytuacji ekonomicznej wnioskodawcy 2a) 1. Czy, w przypadku spółki akcyjnej, spółki z ograniczoną odpow iedzialnością oraz spółki komandytow o-akcyjnej, w ysokość pokrytych start przew yższa 50% w ysokości kapitału zarejestrow anego 3) w tym w ysokość starty w ciągu ostatnich 12 miesięcy przew yższa 25% w ysokości tego kapitału? 2. Czy, w przypadku spółki jaw nej, spółki komandytow ej, spółki partnerskiej oraz spółki cyw ilnej, w ysokość pokrytych strat przew yższa 50 % w ysokości jej kapitału w edług jej ksiąg spółki, w tym w ysokość straty w ciągu ostatnich 12 miesięcy przew yższa 25% w ysokości tego kapitału? TAK NIE Nie dotyczy 3. Czy w nioskodaw ca spełnia kryteria kw alifikujące go do objęcia postępow am upadłościow ym? 4. Czy w nioskodaw ca spełnia kryteria kw alifikujące go do objęcia postępow am napraw czym 4)? 5. W przypadku zaznaczenia odpow iedzi innych niż tw ierdzące w pkt 1-4, należy dodatkow o określić, czy w odsieniu do okresu ostatnich 3 lat poprzedzających dzień w ystąpienia z w nioskiem o udziele pomocy de minimis: a. w nioskodaw ca odnotow uje rosnące straty? b. obroty w nioskodaw cy maleją? c. zw iększeniu ulegają zapasy w nioskodaw cy lub w ykorzystany potencjał do św iadczenia usług? d. w nioskodaw ca ma nadw yżki produkcji )? e. zmmjsza się przepływ środków finansow ych? f. zw iększa się suma zadłużenia w nioskodaw cy? g. rosną kw oty odsetek od zobow iązań w nioskodaw cy? h. w artość aktyw ów netto w nioskodaw cy zmjsza się lub jest zerow a? i. zaistniały inne okoliczności (podać jakie) w skazujące na trudności w zakresie płynności finansow ej?. 6. Czy pomimo w ystąpienia okoliczności w ymienionych w pkt 5, w nioskodaw ca jest w sta odzyskań płynność finansow ą? Jeśli, to w jaki sposób? Czy w nioskodaw ca należy do grupy kapitałow ej? W przypadku zaznaczenia odpow iedzi tw ierdzacej, należy dodatkow o w skazać: a. czy trudności w nioskodaw cy maja charakter w ew nętrzny? b. czy trudną sytuację w nioskodaw cy miały w pływ na decyzje podmiotu dominujacego dotyczace alokacji kosztów w ramach grupy kapitałow ej? c. czy trudności w nioskodaw cy mogą być przezw yciężone przez grupę? Jeśli, to w jaki sposób? a) Punkty 5-7 dotyczą mikro-, małych i średnich przedsiębiorstw, o których mowa w art. 2 załącznika I dorozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego które rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólnego rozporządzenia w sprawie wyłączeń blokowych), ubiegających się o pomoc publiczną udzielaną na warunkach określonych w tym rozporządzeniu. Punkty 1 i 2 dotyczą przedsiębiorstw, o których mowa wyżej, istjących krócej niż 3 lata (od dnia ich utworzenia do dnia złożenia wniosku o udziele pomocy publicznej). 3

4 Część C Informacje dotyczące prowadzonej działalności gospodarczej, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc de minimis Czy wnioskowana pomoc de minimis dotyczy działalności: 1) w sektorze rybołówstwa i akwakultury 6)? 2) w dziedzi produkcji podstawowej produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej? 3) w dziedzi przetwarzania i wprowadzania do obrotu produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej? 4) w sektorze węglowym 7)? 5) w sektorze transportu drogowego 8)?Jeśli to: a) czy pomoc będzie przeznaczona na nabycie pojazdów wykorzystywanych do świadczenia usług w zakresie drogowego transportu towarowego? b) czy zapewniona jest rozdzielczość rachunkowa działalności prowadzonej w sektorze transportu drogowego i pozostałej działalności gospodarczej prowadzonej przez wnioskodawcę (w jaki sposób)? 6) Objętych rozporządzem Rady (WE) nr 104/2000 z dnia 17 grudnia 1999 r. w sprawie wspólnej organizacji rynków produktów rybołówstwa i akwakultury (Dz. Urz. WE L 17 z , str. 22, z późn. zm.; Dz. Urz. UE Polskie wyda specjalne rozdz. 4, t. 4, str. 198). 7) Zgod z definicją zawartą w rozporządzeniu Rady (WE) nr 1407/2002 z dnia 23 lipca 2002 r. w sprawie pomocy państwa dla przemysłu węglowego (Dz. Urz. WE L 205 z , str. 1, z późn. zm.; Dz. Urz. UE Polskie wyda specjalne rozdz. 8, t. 2, str. 170). 8) Zgod z art. 2 pkt 29 rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego które rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólnego rozporządzenia w sprawie wyłączeń blokowych). 4

5 CZĘŚĆ D OŚWIADCZENIE O NIEOTRZYMANIU POMOCY DE MINIMIS NA KOSZTY KWALIFIKUJACE SIĘ DO OBJĘCIA POMOCĄ DE MINIMIS W RAMACH PROJEKTU Oświadczam, że (imię i nazwisko, miejsce zamieszkania i adres albo firma, siedziba i adres podmiotu ubiegającego się o pomoc) otrzymał/a pomocy de minimis na te same koszty kwalifikujące się do objęcia pomocą de minimis, na pokrycie których wnioskuję o pomoc de minimis w ramach uczestnictwa w projekcie pt.: PROFESJONALNE ZESPOŁY SPRZEDAŻOWE MAŁYCH SKLEPÓW WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO Dane osoby upoważnionej do podpisania oświadczenia: Imię i nazwisko nr telefonu data podpis stanowisko służbowe 5